Текст книги "Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение"

Глава 2
Горло

Глотка
Анатомия

Горло – народное обозначение куска шеи, где расположены две трубки: глотка и гортань. Да, это два разных органа, привыкайте. Дальше – еще больше открытий.

ГЛОТКА представляет собой трубочку в шее, что тянется от носа до пищевода. Нужна она для того, чтобы глотать и дышать. Теоретически глотке можно найти еще кучу всяких применений, но это основные. Глотка, в свою очередь, подразделяется на носо-, рото– и гортаноглотку.

 Отделы глотки

НОСОГЛОТКА тянется от основания черепа до нёба. По ней воздух из полости носа попадает в нижние дыхательные пути. Также носоглоткой мы можем регулировать тембр голоса. Именно здесь располагаются хоаны, аденоиды и устья слуховых труб, о которых мы говорили ранее.

Дальше проваливаемся в РОТОГЛОТКУ. Тут уже повеселее. Идет она от нёба до дна ротовой полости. Ротоглоткой мы уже можем не только дышать, но и глотать. И этот отдельный участок самый интересный для нас в плане всяких напастей и того, что ими на самом деле не является. Именно здесь педиатры разглядывают пугающую красноту, именно здесь расположены великие и ужасные небные миндалины.

 Ротоглотка

Итак, по порядку. Задняя и боковые стенки ротоглотки представлены мышцами, фасциями, жировой клетчаткой и прочим скучным ливером. Спереди же она сообщается с полостью рта через отверстие – зев. Границами зева выступают передние и задние дужки (по бокам) и нёбная занавеска (сверху). Эта самая занавеска, или мягкое небо, посередине комкается в характерную пипку, именуемую небным язычком. А между дужками находятся те самые небные миндалины, вот уже полтора-два века не дающие покоя народу и врачебной братии на отдельных территориях.

И здесь мы должны вернуться к глоточному кольцу Вальдейера[14]14
  В славянофильской среде принято называть кольцом Пирогова или Пирогова – Вальдейера. Пирогов, безусловно, важный и заметный в медицинской науке господин, но, должен заметить, к открытию и описанию лимфоидного кольца имеет весьма опосредованное отношение.


[Закрыть], которое уже упоминали, болтая об аденоидах. На всякий случай напомню: состоит оно из язычной миндалины (расположена в районе корня языка), двух глоточных, или небных (они уютненько прячутся между небными дужками), двух трубных (расположены вблизи устьев слуховых труб) и носоглоточной миндалин.

Вся эта гоп-компания нужна нам для формирования иммунного ответа. Но не обманитесь. Непосредственно борьбой с инфекцией миндалины занимаются крайне неохотно. Они по большей части – аналитический отдел, который мацает всяких возбудителей – запоминает их форму, размер, особые приметы и докладывает в центральные органы иммунной системы (у ребенка – в тимус). К тому же миндалины – вполне взаимозаменяемы, так что потеря одной из них (или двух в случае небных миндалин) не ведет к сколько-нибудь значимым последствиям для организма: остальные способны взять на себя ее (их) заботы.

И наконец, ГОРТАНОГЛОТКА. Нижний и самый скучный отдел глотки. Просто беспонтовая трубка позади гортани, переходящая в пищевод.

Диагностика

Итак, как посмотреть в горло и, главное, что там увидеть. С РОТОГЛОТКОЙ в принципе все понятно. Открываем рот, прижимаем язык шпателем, рассматриваем. С разной степенью эффективности.

 Осмотр ротоглотки (мезофарингоскопия)

С НОСОГЛОТКОЙ сложнее. Есть дедовский метод с зеркальцем, которое нужно завести за мягкое нёбо, и что-то там постараться разглядеть. Честно говоря, у меня складывается впечатление, что никто никогда таким способом так ничего толком и не увидел. Если только на кадавре[15]15
  Кадавр (лат. сadavre – «труп», «мертвое тело») – устар., ирон. «труп», «мертвец»; медицинский наглядный экспонат, изготовленный из трупа человека для обучения медиков в анатомическом театре.


[Закрыть]. Очень удачном кадавре.

 Осмотр носоглотки (эпифарингоскопия)

Наш бро – ЭНДОСКОП. От этого проныры не скроется ничего: ни инородное тело, ни полип, ни аденоиды, ни опухоль. Однозначный лайк и подписка.

Но самое интересное не как, а что. Что мы можем увидеть в ротоглотке и главное, насколько увиденное важно для нас?

Исходя из опыта коллег-перфекционистов, я постарался вывести формулу «идеального» горла. Итак, цвет слизистой не ярче цветка сакуры. Поверхность слизистой гладкая, как альпийское озеро в безветренную погоду. Желательно, чтобы в нем отражалось лицо смотрящего. Небные миндалины аккуратные и гладкие, словно жемчужины с ланкийского побережья. Любые отклонения от золотого сечения – грязь, тлен, разложение и хворь. И вот вы уже на пожизненном заточении в физиотерапевтическом кабинете или подсажены на иглу «тонзилора». Но оправдано ли такое стремление к совершенству?

Человеческий организм, со всей его непостижимо слаженной работой, все-таки штука изменчивая. Поэтому загонять его в рамки евклидовой геометрии – занятие как минимум неблагодарное, а уж если быть честным, и вовсе глупое.

КРАСНОЕ ГОРЛО. Вообще ни о чем не говорит. А что значит «красное»? Какой диапазон красного в системе RAL мы должны воспринимать как сигнал беды? Да и разные отделы глотки могут иметь совершенно разную окраску. У многих людей передние небные дужки, например, более насыщенного оттенка, чем другие отделы глотки. И такие люди (особенно дошкольного возраста) часто становятся заложниками маниакального желания участкового терапевта/педиатра добиться идеального лососевого оттенка слизистой.

Ваш покорный слуга регулярно вызволяет из подобной кабалы детей, которые месяцами не допускаются к посещению детского сада из-за того, что педиатр никак не может справиться с «красным» горлом. И это при отсутствии любой другой симптоматики и ребенке, скачущем по кабинету не хуже среднего мустанга.

В действительности же цвет ротоглотки может меняться по несколько раз в день, в зависимости от функциональной активности слизистой. Если нет других симптомов, оттенок не имеет особого значения.

РЫХЛОЕ ГОРЛО. Вот этот признак вообще за гранью добра и зла. Сомневаюсь, что существует некая шкала «гладкости» слизистой оболочки. На задней стенке глотки порой появляются лимфоидные фолликулы – маленькие лимфоузелки, способные увеличиваться по мере необходимости. С некоторой степенью условности назовем их шрамами от перенесенных инфекций. Их может быть много, а может не быть вообще, но главное – данный признак не имеет никакого значения.

Ну и вечный камень преткновения – НЕБНЫЕ МИНДАЛИНЫ. Вот тут больная врачебная фантазия позволяет настолько привязать пациента к медицинскому учреждению, что спасти его от излишне ретивого доктора – задача не для средних умов.

 Те самые лимфоидные фолликулы aka «рыхлое горло». Абсолютно безвредные образования

Каких только эпитетов не присваивают этим двум комочкам лимфоидной ткани. Большие – плохо, маленькие – и того хуже; с глубокими лакунами – беда бедовая, с мелкими лакунами – вообще хана. Куда ни кинь, везде трагедия. На грани фарса.

 Гипертрофия небных миндалин

Размер и форма небных миндалин не имеют никакого значения и не свидетельствуют об их патологии. Да, чрезмерно большие миндалины могут доставлять определенные проблемы, но далеко не всегда. Единственное исключение – крупные небные миндалины, поверхность которых гладкая, как скорлупа куриного яйца. Вот тут нужно насторожиться. Второй момент: если одна из миндалин внезапно увеличилась. Тут тоже нужно задуматься и понаблюдать. Остальное – бред, непонимание анатомии, физиологии и прочих не самых бесполезных для думающего врача наук. Даже налет на небных миндалинах далеко не всегда признак какой-то беды. Состояние пациента оценивается комплексно, а не по одному сомнительному признаку.

Заболевания

Да, именно так. Никаких фарингитов и тонзиллитов отдельно. Слизистая глотки – единая система. Она не может в одном месте воспалиться, а в другом – нет. И никакой «ангины», я вас умоляю, от нее и до «сенной лихорадки»[16]16
  «Сенной лихорадкой» раньше называли поллиноз, аллергию на цветочную пыльцу.


[Закрыть] недалеко.

Самый частый возбудитель острого тонзиллофарингита – вирус. Да-да, снова. Который? Имя ему – легион. Да и какая, в сущности, разница? Все равно не лечится. Никак. Вообще. Совсем. Даже фурацилином.

Симптомы слишком известны, чтобы их называть. Но я назову. Боль в горле различной интенсивности. Температура и покраснение слизистой оболочки глотки – проявления факультативные. Могут быть, а могут и не быть. Налет на небных миндалинах или других лимфоидных структурах глотки. Да-да, вы не ослышались. Налет на небных миндалинах не следствие бактериального процесса. Особенно этим грешит мононуклеоз (о нем ниже). Причем вся эта бяка не обязательно сопровождается насморком.

 Варианты острого тонзиллофарингита

Универсального признака, отличающего бактериальный тонзиллофарингит от вирусного, не существует. В сотый раз повторюсь, что оценивать ситуацию нужно комплексно. Иначе можно, как всегда, накормить антибиотиками без надобности. А это, мягко говоря, неполезно.

Есть модифицированная шкала МАСIsaac или CENTOR, которая позволяет оценить состояние больного в баллах, чтобы в дальнейшем принять решение о происхождении тонзиллофарингита:

• Cough absence (отсутствие кашля);

• Exudate (гнойный налет на небных миндалинах);

• Nodus (увеличение шейных лимфатических узлов);

• Temperature (температура тела выше 38 градусов);

• Young OR adult (3–14 лет – добавляем балл, старше 45 лет – отнимаем балл).

За каждый критерий начисляем по одному баллу. От 0 до 2 баллов – вероятнее вирусная инфекция. От 3 до 5 баллов – напрягаемся, вполне вероятна бактериальная природа недуга.

Хорошим подспорьем в этом вопросе является стрептатест – экспресс-способ определения стрептококковой природы заболевания. Действует быстро, с высокой степенью чувствительности. Одна проблема: бактериальный тонзиллофарингит может вызываться не только стрептококками, но и множеством других бактерий.

Неплохим (но не стопроцентным!) способом верификации будет также общий анализ крови и определение в ней уровня С-реактивного белка (маркера воспалительного процесса). Но, опять же, вне клинической картины он бесполезен.

Ну, и его величество посев. Сеют у нас все кому ни попадя. И даже что-то высевают. И даже это потом лечат. Да, теоретически взять посев из горла можно, есть вероятность – при соблюдении всех правил забора материала (а это происходит очень редко), – что будет идентифицирован именно возбудитель. Но, скорее всего, мы получим просто какую-то из бацилл, что постоянно сидят в нашем горле и особо ни на что не влияют.

Но это все уже докторские заморочки, их этому учили, пускай и разбираются. А наше дело маленькое: попрыскать, пополоскать, чтобы быстрее прошло, а там авось и к врачу очередь подойдет. Глядишь, и послушать можно будет, что он там нажужжит.

Итак, расчехляем наши баночки-коробочки. Фурацилин – есть! Мирамистин – есть! Хлоргексидин, раствор Люголя, каметон, леденцы-пастилки – вот они, родимые. Щас ка-а-ак вдарим по супостату, к завтрему ни вириончика[17]17
  Вирион – полноценная вирусная частица, состоящая из нуклеиновой кислоты и белковой оболочки и находящаяся вне живой клетки.


[Закрыть] не останется.

Расчехлили? А теперь сгребаем все в одну кучу и с глубоким вздохом и тоской по потраченным сантикам отправляем в мусорный пакет. А вы думали, я к вам тут шутки шутить пришел?

Местное лечение при воспалительных заболеваниях глотки неэффективно. Спросите у какого-нибудь европейца, где в его захолустье достать хлоргексидин. Вероятнее всего, после этого вам придется долго и нудно объяснять местной полиции, что вы не собирались взрывать близлежащий собор, а хотели горло подлечить.

Итак, основная масса пшикалок-полоскалок-рассасывалок – это препараты с антисептиками, веществами, которые при нанесении на какую-либо поверхность должны с достойным лучшего применения хладнокровием причинять страдания и неудобства обитающей там микроживности. Обратите внимание, ключевое слово здесь – «поверхность». Как мы помним, инфекция предполагает проникновение возбудителя под эпителий, то есть под поверхность. Если мы говорим о вирусах, это вообще внутриклеточные паразиты. Антисептики же не проникают ни под эпителий, ни тем более внутрь клетки. Поэтому их применение – исключительно постсоветская традиция, не имеющая под собой ни патофизиологических, ни каких-либо иных рациональных оснований.

Вторую, чуть менее обширную группу составляют препараты с антибиотиками местного действия (самый известный – грамицидин). История та же, что с фрамицетином в носу. Большинство инфекций глотки имеют вирусную природу. Антибиотики им, простите, до фени. А бактериальные инфекции глотки развиваются, как мы сказали, под эпителием. Куда антибиотик из леденца никак не проникнет. Даже если и проникнет, то не сможет создать концентрации, сколь-нибудь чувствительной для мелких интервентов.

А что вы хотели? Да, только что я отсек четыре пятых всех лекарств для «лечения» горла в аптеке. Но, с другой стороны, сколько семейного бюджета вам сэкономил? Берем себя в руки, успокаиваем негодование дыхательной гимнастикой, проходим все стадии принятия с минимальными потерями и продолжаем получать информацию, как действительно одолеть боль в горле.

Итак, основная мысль, которую вам необходимо усвоить: боль в горле – это, как бы безумно ни звучало, тоже боль и ее вполне можно снимать обезболивающими. Наиболее предпочтительные варианты:

• парацетамол – 1 г;

• ибупрофен – 400 мг;

• диклофенак – 50–100 мг.

Дозировки указаны для взрослых. У детей рассчитываются по весу. Диклофенак противопоказан до 18 лет.

Да, все элементарно. Ежели душа просит что-нибудь брызнуть или рассосать, есть спреи и леденцы с бензидамином и флурбипрофеном. Обезболивающий эффект менее длительный, не столь выражен, но он хотя бы есть.

В принципе идея с леденцами не так уж и плоха. Рассасывание конфетки позволяет несколько облегчить состояние. Правда, леденец может быть любой – от барбариски до чупа-чупса. А еще лучше (вот сейчас держитесь за воздух) рассосать кубик льда. Или съесть мороженое. Нет, я в своем уме. Холодное никак не вредит горлу, напротив, оно способно избавить вашу ротоглотку от болевых ощущений на какое-то время.

Желание пополоскать можно удовлетворить использованием слабого раствора обычной советской поваренной соли (1/2 чайной ложки на стакан воды). И полощите, сколько душеньке угодно. Облегчение наступит по нескольким причинам.

1. Так называемый принцип доминанты. Сам процесс полоскания – это сложный двигательный акт, задействующий большое число мышц. А значит, и участков в головном мозге. Это возбуждение перетягивает на себя часть импульсов с зон мозга, отвечающих за восприятие боли, тем самым снижая выраженность болевого синдрома.

2. Полоскание дает какое-никакое увлажнение слизистой. А, как мы помним из первой главы, увлажнять слизистую во время воспаления – отличная идея.

Собственно, на этом арсенал борьбы с болью в горле заканчивается. Вопрос в том, а нужно ли больше?

Другое дело, если до нас добрался бактериальный тонзиллофарингит. Тут все однозначно: кушаем антибиотики и выздоравливаем.

Жутко неприятная штука. До недавнего времени считался (да и до сих пор считается большинством схоластически настроенных врачевателей) осложнением стрептококкового тонзиллофарингита. Если вкратце, зловредные миазмы сквозь капсулу небной миндалины проникают в толщу мягких тканей за ней, устраивая там Адъ и Израиль с гноем и воспалением. Просто, но не изящно. Мы же с вами так и любим, правда?

А вот более въедливые западные коллеги говорят, что тут дело в железах Вебера – группе малых слюнных желез, расположенных рядом с небной миндалиной. Воспаление в ее толще может заблокировать отток слюны из выводных протоков этих желез. Тем самым в них создаются условия для активного роста микрофлоры и нагноения. Организм, пытаясь ограничить распространение заразы, создает вокруг сей вакханалии плотную капсулу. А когда у нас имеется капсула с гноем, мы называем ее абсцессом.

Для отдельного индивида это будет означать мучительную одностороннюю боль в горле, проблемы с открыванием рта, глотанием, в запущенных случаях – затрудненное дыхание, лихорадку и прочие, не менее воодушевляющие симптомы.

 Паратонзиллярный абсцесс справа

Лечение не самое приятное. Когда абсцесс уже сформирован, мы видим в горле красную плотную шарообразную припухлость с одной стороны. Видим мы ее через еле приоткрытую ротовую щель. Выбора не остается. Скальпель наголо и вскрываем сие безобразие в месте наибольшего выбухания. Самое противное, что нормально обезболить эту зону чаще всего не получается. Но вскрыть – полдела. Затем нужно тонким зажимом раздвинуть края разреза, разрушить возможные перегородки внутри абсцесса, короче говоря, знатно поковыряться в воспаленных тканях. Это занимает считаные секунды, но для пациента будет казаться вечностью.

Дальше назначаем антибиотики и приглашаем мученика науки на разведение краев абсцесса на следующий день. Тем самым мы эвакуируем остатки гноя и прочей воспалительной гадости из полости гнойника.

Но если мы застали этот шабаш в зачаточном периоде и у больного имеется только изолированный отек небной дужки с одной стороны без формирования абсцесса – смело шарашим антибиотиками, пытаясь уберечь пациента от последующей экзекуции. Многим помогает.

Порой абсцесс принимает систематический (рецидивирующий) характер, в этом случае небные миндалины следует удалять. Причем современные зарубежные авторы склоняются к мнению, что можно удалять сразу, не отходя от кассы, вместе с абсцессом без его непосредственного вскрытия. Однако таких взглядов придерживаются не все.

Это что за покемон? Не обманитесь названием, к вирусу герпеса (как любят считать лечащие ее ацикловиром педиатры) не имеет никакого отношения. Это острое респираторное заболевание, вызываемое энтеровирусами[18]18
  Энтеровирусы – группа РНК-содержащих вирусов, проникающих в организм человека преимущественно через желудочно-кишечный тракт и вызывающих разнообразные по клиническим проявлениям заболевания.


[Закрыть] (часто – вирусами Коксаки).

 Энтеровирусный тонзиллофарингит

Чертовски отвратительное состояние. Адская боль в горле. Возможна выраженная лихорадка. На мягком нёбе и (реже) слизистой полости рта появляются язвы, что во многих случаях приводит к бездумному назначению антибиотиков.

Не лечится ничем. Обезболиваем и снижаем температуру. Ждем, когда пройдет.

А если эти язвы все появляются и появляются? Буквально каждый месяц? Да еще и с высокой температурой? А педиатр все пичкает и пичкает антибиотиками, даже не вспоминая, что есть.

Periodic Fever with Aphtous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis – периодическая лихорадка с афтозным стоматитом, фарингитом и лимфаденитом. Переводя с русского на врачебный, это аутовоспалительный синдром, который сопровождается повторяющимися эпизодами лихорадки, распространенным стоматитом (язвами в полости рта), увеличением шейных лимфоузлов, болью в горле. Чаще всего проявляется в возрасте 2–5 лет, но может одолевать и взрослое тело. В основе, предположительно, лежат генетические факторы: врожденное нарушение в работе иммунной системы, связанное с избыточным синтезом медиаторов воспаления.

PFAPA-синдром нужно отличать от периодической болезни, или семейной средиземноморской лихорадки, – неведомого недуга, поражающего многострадальные народы Средиземноморья, евреев-сефардов, армян. Тоже относится к группе аутовоспалительных заболеваний.

Лечится PFAPA-синдром либо глюкокортикостероидами (преднизолон, дексаметазон), либо моноклональными антителами. Также есть данные об эффективности удаления небных миндалин (тонзиллэктомия). Но последнее – под серьезным вопросом.

Проклятье для одних оториноларингологов и благословение для других. Благословение для тех, кто любит лечить. Методов, способов, препаратов и прочих путей к спасению пациента столько, что поток благодарностей льется на врачевателя нескончаемым золотым дождем. До того момента, как пациент начинает подозревать, что все припарки, примочки и промывания почему-то не работают. Вот тогда приходит очередь врача, для которого подобный диагноз – проклятье. Так как он знает: чем больше способов лечения заболевания существует, тем меньше вероятность, что оно хоть как-то лечится. И вообще является заболеванием.

Хронический фарингит, скорее всего, не является. Все больше данных в пользу того, что это просто состояние слизистой оболочки глотки взрослого человека. Существующие классификации, подразделяющие фарингит на атрофический, гранулезный, катаральный и Ктулху-еще знает-какой – псевдоакадемические потуги седеющей профессуры набить себе лайков в резюме. Или на мемориальную табличку, зависит от возраста.

Слизистая глотки – это первый барьер, бесстрашно принимающий на себя как внешние угрозы (микробы, курение, воздушные поллютанты, прочую дрянь), так и внутренние, из недр организма (проблемы с ЖКТ, полостью носа). Все это и порождает условия для «изнашивания» слизистой оболочки, перехода ее в состояние повышенной готовности. Она, как закалившийся в боях паладин, становится суровой, жесткой, плотной, бескомпромиссной.

Горло взрослого человека не может не давать о себе знать. Оно всегда будет где-то першить, где-то колоть, где-то жечься, где-то вызывать ощущение кома. Это живая, активная и меняющаяся система. И сделать с этим вы ничего не можете. Если горло уже перешло в стадию фарингита, обратно его не вернешь, хоть заполощи (последнее, кстати, способно даже усугублять симптомы).

«Чудище это обло, озорно, стозевно и лаяй». Поэтому и симптомы самые разные: боль, першение, покашливание, жжение, зуд, ощущение инородного тела и прочее, и прочее. В самых немыслимых и причудливых сочетаниях. Самой разной интенсивности и продолжительности.

Как я уже говорил, способов лечения масса. Бесконечные полоскания растворами разного уровня химозности, смазывание глотки и близлежащих структур маслами, тинктурами, мазями. Промывание закоулков глотки разномастными девайсами. Не забудем также антибиотики, противогрибковые препараты и прочую фармакологию. Толк? Минимален. И это я еще оптимистично излагаю.

Потому что суть лечения хронического фарингита не в подавлении каких-то вымышленных инфекций, не в попытках восстановить и отштукатурить слизистую. Главное – убрать потенциальные повреждающие факторы как изнутри, так и извне.

Есть заболевания ЖКТ? Лечим. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ (заброс желудочного сока в пищевод и в глотку) – одна из основных причин, внимание, всех перечисленных выше симптомов.

Курение? Ну, родимые. Я тут не морализаторством заниматься пришел, так что, если курите, примите как данность, горло покоя вам не даст. Либо бросаем, либо привыкаем. Терциум нон датур[19]19
  Третьего не дано (лат).


[Закрыть], как говорят у нас в Кропоткине.

Неврологические, ревматологические, стоматологические проблемы тоже могут вызывать неприятные, снижающие качество жизни симптомы в глотке. Поэтому ищем виновников внутри и снаружи. Разбираемся с ними, и будет вам счастье.

А полоскать, мазать, мыть не надо. Во-первых, бесполезно. Во-вторых, полоскание антисептиками – это не только высушивание слизистой (что в отдаленной перспективе грозит усугублением симптоматики), но и нарушение стабильности в составе микрофлоры ротовой полости. Все помнят, что происходит, если стабильность нарушена? Из всех углов выползают всякие патогенные маргиналы и начинают активно раскачивать лодку. Возникает риск повреждения зубной эмали. А стоматология нынче штука недешевая.

В-третьих, горло и так неспокойно. Зачем в его слизистую инородными телами тыкать? Это травма. А травма провоцирует воспаление.