Текст книги "Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение"

Уф. Тут нужна отдельная книга. Ибо у нас в стране опасность хронического тонзиллита возведена в ранг поистине хтонического ужаса. Нет ни волоска, ни клеточки в организме, которых не коснулась бы данная зараза. Из-за нее и почки не работают, и сердце останавливается, и беременность прерывается, и прыщи вылезают, и сифилис развивается. И это лишь ничтожная часть приписываемых хроническому тонзиллиту последствий. А учитывая, что в границах СНГ трудно найти человека, которому не штамповали бы данный диагноз, странным кажется сам факт высокой выживаемости населения указанных территорий. То ли советский дух еще не сломлен, то ли что-то нечисто.

Сомнения закрадываются в тот момент, когда узнаешь, что западная медицина диагноз этот, мягко говоря, игнорирует. А если уж откровенно, и вовсе считает, что такой болезни нет. И знаете, здравый смысл и качество имеющихся исследований почему-то склоняют автора сего труда к аналогичной точке зрения.

Итак, в первую очередь, романоязычные супостаты не признают православного термина «хронический тонзиллит», подменяя его богомерзким «рецидивирующий бактериальный тонзиллофарингит». Как мы видим, новое наименование не указывает на хронический характер воспаления. Давайте разбираться.

Что вообще подразумевается под хроническим тонзиллитом с точки зрения ортодоксальной медицины? Это хронический инфекционно-аллергический воспалительный процесс в небных миндалинах, приводящий к поражению других систем и органов. Людским языком, небные миндалины считаются рассадником инфекции, которая благополучно путешествует по организму, наводя суету и всячески дебоширя.

По мнению отечественных мыслителей, отрава может заползти куда угодно. Вызвать аритмию, пиелонефрит, ревматоидный артрит, прыщи (сейчас не шучу, есть исследования), гинекологические заболевания, хронический простатит и т. д. Проблема в том, что никакого адекватного механизма воздействия миндалин на простату (это я условно, экстраполируйте на любую патологию) не описано. Какие-то «токсины», какая-то мифическая «инфекция» – принимайте как данность и не выпендривайтесь.

Если кто-то начинает вам вдруг затирать про «токсины» или вы встречаете этот термин в литературе/статье, не имеющей никакого отношения к токсикологии (науке, изучающей воздействие на человека различных ядовитых веществ), не ведитесь – в 99,9 % вам втирают какую-то дичь.

Определение и трактовка, кстати, крайне удобные. Хронический тонзиллит в итоге можно подвести под какую угодно болезнь. Так как его признаки – куча эпонимических симптомов[20]20
  Эпонимический симптом (болезнь, синдром) – симптом, названный по имени описавших его авторов. Например, менингеальные симптомы Брудзинского.


[Закрыть], доводящих до истерики студентов медицинских вузов, – при должном упорстве можно найти у абсолютно любого человека. Я практически уверен, что и вам, да-да, вот вам, в детстве тоже его «диагностировали».

Обратимся же теперь к информации от необразованных потомков англосаксов и прочих вестготов. Мало того что они совершенно русофобским образом не признают существование хронического тонзиллита, так еще современные исследователи дерзко постулируют факт, что хроническое воспаление есть нормальное состояние небных миндалин – видите ли, работают они так. Варвары, что с них взять.

Но если ненадолго завязать с балагурством, подобная трактовка кажется более рациональной. Термин «хронический тонзиллит» неспроста вытеснен «рецидивирующим бактериальным тонзиллофарингитом». Уже в самом названии заключена суть проблемы: дело не в воображаемой хронической инфекции, а в реакции организма на череду острых инфекций. Становится интереснее, не правда ли?

Сейчас мы рассмотрим довольно сложный патогенетический механизм, приготовьтесь.

Есть такая бацилла – β-гемолитический стрептококк группы А. Обычный среднепоганистый зверек, живет у всех людей во рту, при благоприятных для него условиях может вызывать бактериальные осложнения вирусных инфекций. Тот самый бактериальный тонзиллофарингит («ангину»), например. Лечится антибиотиками, прекрасно ко всему чувствителен – казалось бы, есть букашки и повреднее.

Но природа выкинула презабавный фортель: в клеточной стенке β-гемолитического стрептококка имеются участки, по своему белковому составу сходные с таковым в эндокарде (внутренняя выстилка сердца, из складок которой образованы сердечные клапаны) и почечных клубочках (один из важнейших элементов системы очистки крови – там образуется первичная моча). Следовательно, когда организм регулярно сталкивается с данным возбудителем, антитела, вырабатывающиеся против него, вдруг начинают атаковать жизненно важные структуры, вызывая два заболевания: острую ревматическую лихорадку (поражение клапанного аппарата сердца) и гломерулонефрит (воспаление почечных клубочков). Третье, реактивный артрит, – инфекционное поражение крупного сустава[21]21
  Не путайте с ревматоидным артритом – это другое заболевание! Связь между хроническим тонзиллитом и ревматоидным артритом опровергнута.


[Закрыть], которое, по сути, может развиться при любой бактериальной инфекции.

Получается, суть не в какой-то хронической инфекции, а в том, что при определенной частоте стрептококковых тонзиллофарингитов концентрация антител в крови достигает опасного порога, что, в свою очередь, грозит развитием аутоиммунного процесса – поедания организмом собственных тканей.

Но въедливые яйцеголовые западники на этом не остановились и выявили генетический дефект, обусловливающий такие состояния. То есть далеко не у всех людей частый контакт со стрептококком может вызывать перечисленные проблемы. Вот вам и простатит.

Однако при чем здесь небные миндалины? На них есть рецепторы, вожделенные стрептококком. Там он и околачивается, а при определенных условиях проникает в ткань небных миндалин, вызывая БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ. Не боль, не першение, не ощущение «кома в горле». Хороший, мощный тонзиллофарингит с гноем на миндалинах, температурой и адской болью в горле.

Это и есть главный симптом «хронического тонзиллита». Более того, единственный симптом. Хронический тонзиллит (для удобства используем этот устаревший термин) не проявляется болью, дискомфортом, першением и прочими покалываниями в горле. Хронический тонзиллит не проявляется болью в суставах, субфебрилитетом (постоянно повышенной температурой тела) и «пробками» в миндалинах. Хронический тонзиллит – это вообще не болезнь горла и миндалин. Как мы с вами выяснили, вполне правомерно назвать хронический тонзиллит системным, по сути, аутоиммунным заболеванием. Небные миндалины в его механизме играют всего лишь роль спускового крючка. Дальше все гадости организм творит с собой сам.

Сколько же бактериальных тонзиллофарингитов нужно перенести, чтобы прозападный ухо-горло-нос сжалился и заподозрил у вас «хронический тонзиллит»? Есть критерии Paradise[22]22
  Критерии были названы в честь американского врача и профессора педиатрии Джека Леона Парадиза, который их и сформулировал.


[Закрыть]:

• семь эпизодов бактериального тонзиллофарингита за один год;

• пять эпизодов бактериального тонзиллофарингита в год два года подряд;

• три эпизода бактериального тонзиллофарингита в год три года подряд.

Вот так все, оказывается, просто. В этом случае у вас, товарищ, проблема, которую нужно лечить. А лечится хронический тонзиллит всего одним способом – тонзиллэктомией. Миндалины надо удалить. Насовсем. Да, родненькие, вот так. А что вы хотели? Это вам не это! Тут туда-сюда не получится. Доказательная медицина, туды ее в качель.

В каких еще ситуациях лор грозит пациенту скальпелем? Рецидивирующие паратонзиллярные абсцессы, фактическое поражение органов-мишеней с анамнезом частых ангин (развитие острой ревматической лихорадки, гломерулонефрита, реактивных артритов на фоне частых бактериальных тонзиллофарингитов), выраженная гипертрофия небных миндалин (их увеличение) с развитием затруднения глотания или нарушений дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна). И – внимание! – стойкий неприятный запах изо рта. Да-да, вы не очитались. О запахе поговорим чуть ниже.

Главное, на этом остановиться. Периодическая боль, ощущение кома, першения в горле, частые ОРВИ, родильная горячка, мигрень и прочие гастриты не являются показанием к удалению небных миндалин.

Цель тонзиллэктомии состоит прежде всего в повышении качества жизни пациента. Нет, реже болеть респираторными инфекциями он не станет. Но он будет избавлен от бактериальных тонзиллофарингитов (если миндалины, конечно, удалят качественно). А это редукция тяжелого течения заболевания и уменьшение количества съедаемых антибиотиков. Во-вторых, иммунная система перестает стахановски продуцировать антитела к стрептококку, в связи с чем снижается их концентрация в крови и, как следствие, риск развития осложнений. Разумеется, также уходит неприятный запах изо рта, остановки дыхания во сне, etc.

Как проводится операция? Пациенту дается наркоз. При огромном желании пациента или его нахождении в захудалой тьмутараканской ЦРБ, где из анестезиологического пособия только первач Архипыча и три ампулы дореволюционного новокаина, могут удалить миндалины и под местной анестезией. Но удовольствие это ниже среднего что для пациента, что для врача.

Дальше определяемся с девайсом, которым будем отнимать у пациента самое дорогое. Обычно выбор стоит между скальпелем, электрокаутером и плазма-ножом. Разница будет заметна только вашему кошельку. Принцип простой: чем врач лучше владеет, тем пусть и режет. В глобальном плане лишь от этого хоть немного зависит вероятность осложнений и результат операции.

Не ведитесь на модное слово «лазер». Удаление небных миндалин лазером – дело невероятно неудобное. А раневая поверхность заживает очень и очень неохотно. В таких случаях мы имеем дело с чистым маркетингом. Никто в здравом уме проводить тонзиллэктомию лазером не станет.

Итак, с инструментом для экзекуции разобрались. С помощью него делаем разрез по передней небной дужке. Глазами хирурга открывается капсула миндалины – плотная полупрозрачная оболочка из соединительной ткани. Это очень важный этап операции: миндалину следует удалить вместе с капсулой, иначе останутся ее куски. Они могут взять на себя роль целой миндалины, что сведет на нет все усилия хирурга и мучения пациента.

Теперь хватаем зажимом миндалину за верхний полюс и отточенными движениями отрезаем капсулу от ложа. Самое противное, что здесь хирург рискует повредить снабжающие миндалину кровеносные сосуды и спровоцировать кровотечение. Быстренько такие сосуды замечаем и прижигаем. Если все плохо, прошиваем. Совсем плохо – сшиваем небные дужки вместе, механически сдавливая поврежденный сосуд, плюс создавая условия, чтобы образовывавшийся под дужками сгусток также сдавил кровоточащий участок.

 Удаление левой небной миндалины (тонзиллэктомия)

Повторяем все с противоположной стороны, выдыхаем и отправляем пациента в палату. Потому что теперь для него начинается самое интересное.

Послеоперационный период тонзиллэктомии жутко болезненный. Достаточно интенсивная боль в горле может ощущаться до трех недель. Самый выраженный отек тканей, а следовательно, и пик болевых ощущений наблюдаются примерно с 7 по 10 день после вмешательства. Эти же дни довольно опасны в плане вторичных послеоперационных кровотечений.

КРОВОТЕЧЕНИЕ – наиболее распространенное и самое серьезное осложнение после тонзиллэктомии. Чертова миндалина, мелкий кусочек лимфоидной ткани, кровоснабжается из бассейна внутренней сонной артерии, а это охренеть какой крупный сосуд. И невероятно важный. Чтобы вам было понятнее, он обеспечивает кровью бо́льшую часть нашей головушки. И да, лежит он в каких-то нескольких миллиметрах от миндалины.

Частенько после удаления небной миндалины видишь пульсацию внутренней сонной артерии сквозь ложе и понимаешь, по какому тонкому льду ты только что ходил.

Но слишком переживать не стоит. Частота послеоперационных кровотечений составляет в среднем 5,1–6,8 %, да и корригируются они достаточно быстро. Короче, овчинка стоит выделки. Но теперь вы понимаете, насколько важно осуществлять тонзиллэктомию строго по показаниям, без сомнительной самодеятельности со стороны врачей.

А если гланды большие? На заунывно-медицинском это называется ГИПЕРТРОФИЕЙ НЕБНЫХ МИНДАЛИН. Даже классификация есть. Первая степень – миндалина на треть выступает из-за небной дужки, вторая степень – на две трети, третья – небные миндалины касаются друг друга. Польза от такой классификации схожа с пользой от классификации аденоидов.

Размер небных миндалин в целом не имеет значения для организма человека. Все зависит от соотношения размеров гланд и окружающих тканей. В некоторых случаях (особенно у детей в сочетании с гипертрофией аденоидной ткани) увеличенные небные миндалины могут вызывать храп, а что еще серьезнее – остановки дыхания во сне. А это уже красные флаги по все берегам.

Ситуация двоякая. С одной стороны, крупные небные миндалины у большинства людей не создают никаких проблем, вне зависимости от возраста. Для тех, кому все-таки создают, предусмотрено только радикальное решение. Уменьшить гланды лекарствами нельзя. Остается хирургическое вмешательство. Здесь возможны два варианта: ТОНЗИЛЛОТОМИЯ (частичное удаление миндалин) и уже рассмотренная нами ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ (полное удаление).

Как ни странно, второй вариант предпочтительнее. Полное удаление небной миндалины сопряжено с меньшим риском кровотечения, так как «вгрызание» в ее ткань повреждает больше сосудов, в том числе крупных. Также следует помнить, что гланды – это орган, склонный к активной регенерации. И если мы оставим половину миндалины нетронутой, вполне возможно, что она со временем вернет себе прежний размер.

И нет, потеря небных миндалин никак не повлияет на здоровье пациента. Никакая инфекция «вниз» не пойдет, никаких бесконечных бронхитов мы не заработаем (см. «Что такое инфекция?»). И не забываем о глоточном кольце Вальдейера. Там достаточно миндалин, готовых взять на себя функции утраченных.

Вторая выдуманная проблема, идущая под ручку с мифическим хроническим тонзиллитом, – пробки в небных миндалинах. Адепты старорежимных доктрин связывают их с дьявольским гноем, что изничтожает организм, жует сердце, кусает суставы. Даже простату покусывает исподтишка. Вроде бы все логично: белое, дурнопахнущее – безобидные вещи такими не бывают.

Но вот беда, непривлекательные комочки в гландах никакого отношения к самому органу не имеют. Это просто остатки пищи. Вот так новость, да? При глотании они забиваются в лакуны миндалин и там под действием ферментов слюны приобретают творожистую консистенцию и гнилостный запах. Пробки не наносят ни малейшего вреда человеческому организму. По сути, это как грязь, забившаяся под ногти. Неэстетично, правда, но от такого не умирают. Обычно пробки самоликвидируются из лакун в процессе разговора, глотания или кашля.

 Пробки в небных миндалинах

В редких случаях они, правда, могут создавать некоторые проблемы, не связанные напрямую с соматическим здоровьем, а скорее лежащие в плоскости качества жизни. В первую очередь, речь идет о неприятном запахе изо рта. Из глубоких лакун в миндалинах пища эвакуируется медленнее, что может порождать соответствующее амбре. Кроме того, большое количество пищевых остатков, осевших на гландах, может начать давить на окружающие ткани, вызывая ощущение инородного тела и дискомфорта в горле. И наконец, иногда (довольно редко) пробки пропитываются солями кальция и превращаются в структуру вполне себе каменистой плотности.

Бороться с этим можно. Первый способ до смешного прост, но оптимален в большинстве случаев. Полощем горло после еды. Водой. Самой обыкновенной. Никаких антисептиков, иначе наживете проблемы с зубами, нарушая состав микрофлоры полости рта. Сокращения мышц вокруг небной миндалины приводят к выдавливанию из нее остатков пищи – ПРОФИТ!

Если же лакуны столь глубоки, что подобные манипуляции не помогают, теоретически небные миндалины можно однократно промыть. Вообще промывание гланд процедура максимально антинаучная. Единственный ее теоретический положительный эффект состоит в том, что вам действительно удалят остатки пищи из потаенных уголков. На время может помочь.

Ну и последний рубеж обороны. Если запах изо рта стоек да нечист – миндалины нужно удалить. Радикальное решение проблемы, которое в действительности вполне оправдывает средства. Помним, что качество жизни не менее значимо, чем соматическое здоровье. Да и одно без другого в принципе немыслимо.

Гортань
Анатомия

Как я и предупреждал в начале главы, это совсем другая история. Гортань представляет собой трубчатый орган, состоящий из хрящей, соединительной ткани, мышц и связок. Можно сказать, что это связующее звено между глоткой и трахеей. Две главные ее функции – дыхательная и голосообразующая. Помимо этого, гортань защищает от попадания пищи в трахею.

Гортань – один из самых мерзопакостных органов в плане лечения и диагностики. Ее расположение и особенности физиологии оборачиваются истинным проклятьем для врача.

Каркасом гортани служат многочисленные хрящи.

Непарные:

• перстневидный;

• щитовидный;

• надгортанный.

Парные:

• черпаловидные;

• рожковидные;

• клиновидные (часто отсутствуют).

Вся эта арматура соединяется между собой при помощи связок и мышц, заучивание которых доводит среднестатистического студента-медика до нервных тиков с эпизодами непроизвольного мочеиспускания. Привожу список исключительно для ознакомления, осознания тщетности бытия и масштабов трагедии.

Связки:

• щитоподъязычная мембрана;

• щитоподъязычная связка;

• щитонадгортанная связка;

• подъязычно-надгортанная связка;

• голосовые связки;

• преддверные связки;

• перстенещитовидная связка;

• перстнетрахеальная связка;

• перстнеглоточная связка.

Мышцы:

• грудино-щитовидная;

• щитоподъязычная;

• грудино-подъязычная;

• лопаточно-подъязычная;

• шилоподъязычная;

• двубрюшная;

• подбородочно-подъязычная;

• черпалонадгортанная;

• щитонадгортанная;

• латеральная-перстнечерпаловидная;

• поперечная черпаловидная;

• косая черпаловидная;

• задняя перстнечерпаловидная;

• щиточерпаловидная;

• перстнещитовидная;

• голосовая.

Щитовидный и перстневидный хрящ – это остов гортани, ее основание. Надгортанник нужен, чтобы в акте глотания закрывать вход в гортань, не давая пищи попасть туда, где ее не ждут.

Черпаловидные хрящи приводят в движение голосовые складки. Да-да, именно складки. Они, в свою очередь, состоят из голосовых связок и голосовых мышц, покрытых слизистой оболочкой.

Между голосовыми складками расположена голосовая щель – пространство, через которое проходит воздух при дыхании и речи. В спокойном состоянии щель широко раскрыта и имеет форму равнобедренного треугольника. В процессе голосообразования (фонации) щель сужается, а голосовые складки начинают колебаться. Сужение голосовой щели позволяет регулировать высоту и громкость получаемого звука.

 Положения голосовых складок

Вообще, гортань устроена весьма хитро: в ней есть ложные (вестибулярные) голосовые складки, ложная голосовая щель, преддверие, подголосовое пространство… Но подробно описывать все это здесь я не вижу смысла. С практической точки зрения нас будут интересовать надгортанник и голосовые складки как основной плацдарм для проблем с гортанью.

Однако необходимо иметь в виду один анатомический нюанс – иннервацию гортани. Иначе говоря, то, какими нервными стволами регулируется ее деятельность. Орган этот иннервируется верхним и нижним гортанными нервами. Второй является продолжением возвратной ветви блуждающего нерва, которая довольно плотно соседствует со щитовидной железой. Поэтому операции на щитовидке (привет, доктор Хан) нередко заканчиваются повреждением нерва и парезом или параличом части гортани. Такое себе удовольствие.

Диагностика

Запоминаем следующее. Если у пациента имеется изменение голоса, а врач кроме «палочки» в рот пациенту ничего не засунул, он либо идиот, либо ленивая… натура. Потому что увидеть гортань без специальных девайсов невозможно: она прикрыта корнем языка.

Правда, иногда кусочек гортани увидеть все же удается, и это повергает смотрящего в неподдельный ужас. Таким трансцендентным переживаниям особенно подвержены мамы, у которых дети ну о-о_-очень хорошо умеют «показывать горло». Так как гортань ребенка короче, чем у взрослого, надгортанник может с хитрым прищуром выползать из-под корня языка при достаточном напряжении мышц глотки. Выглядит это как маленький ксеноморф. И эмоции вызывает соответствующие. Как только не кличут его – от паразита до опухоли. Совершенно незаслуженно, между прочим.

Простейший способ (простейший в плане технического оснащения, а не методики) – гортанное зеркало. Были у стоматолога? Вот, очень похоже на зеркало зубного врача, только угол изгиба немного другой. Хватаем ничего не подозревающего пациента за язык (да, прямо руками), тянем, а предварительно подогретое (для того чтобы не запотевало) на лампе накаливания или внутренней поверхности щеки самого страждущего зеркальце аккуратно вводим в ротоглотку, приподнимая мягкое небо. И пытаемся в отраженном свете от лобного рефлектора что-то разглядеть, пока бедолагу не вывернуло наизнанку.

 Осмотр с помощью гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия)

Чувствуете? Повеяло душком придорожного трактира, где-то в затылке раздался цокот копыт и скрип телеги, а во рту внезапно появился вкус чечевичной похлебки. Ну или сами нарисуйте какой-нибудь средневековый антураж, к которому этот метод осмотра гортани имеет непосредственное отношение. Мне кажется, недостатки его очевидны: рвотный рефлекс, сомнительное освещение, ограниченность визуализации площадью зеркала. Короче, все очень непросто и вообще не для каждого пациента применимо. Да и энергосберегающие лампы не так чтобы сильно нагреваются, а тем временем ламп накаливания у нас все меньше.

Вот тут хочу отвлечься и рассказать вам о чуде враждебной техники[23]23
  Это отсылка к «Тайне третьей планеты».


[Закрыть] – лобном рефлекторе Симановского. Тот самый инструмент, с которым, наряду с фонендоскопом, ассоциируется врач. Зеркало с отверстием посередине, крепящееся на голову. Задача его состоит в отражении света от рядом стоящей лампы для осмотра недр физиологических отверстий пациента. Скажу откровенно, получаемое таким образом освещение не заслуживает даже оценки «удовлетворительно». А некоторые с ним еще и оперировать умудряются! Поверьте, налобный фонарь, с которым ваш батя ползает в гараже, намного эффективнее. Не говоря уже о специализированных хирургических осветителях.

Несравнимо удобнее проводить эндоскопический осмотр. Он дает качественную картинку и доставляет пациенту меньше дискомфорта. Берем гибкий эндоскоп (ранее мы исследовали им аденоиды) и просто вводим его чуть глубже. И видим истину. При этом больной, кроме некоторого поскребывания в носу, ничего не чувствует. А врач не только имеет полный обзор гортани, но может при необходимости заглянуть под голосовые складки и выяснить, что творится там.

 Лобный рефлектор Симановского

Оценить подвижность голосовых складок как в первом, так и во втором случае лору помогает просьба пациенту произнести звук «и». В этот момент голосовые складки должны смыкаться. При наличии проблем какая-то будет отставать либо вообще не двигаться. Вот тут-то мы ее и подловим.

 Эндоскопическая картина гортани

Существует еще один хитрый метод диагностики – видеоэндостробоскопия, осмотр гортани в мерцающем свете[24]24
  При ларингоскопии в момент фонации, когда пациент тянет звук «э» или «и», голосовые складки вибрируют с частотой от 50 до 1024 Гц, но кажутся абсолютно статичными (стробоскопический эффект). Эта объясняется тем, что человеческий глаз способен воспринимать колебания частотой лишь до 16 раз в секунду. Стробоскоп позволяет сдвинуть частоту световых импульсов по отношению к движению голосовых складок – таким образом, их колебания становятся видимыми.


[Закрыть]. В рот пациента помещают эндоскоп, оснащенный стробоскопом. Пока пациент произносит звуки, ведется видеозапись. Затем движения голосовых складок оцениваются в замедленном воспроизведении. Стробоскопия позволяет детально оценить весь цикл голосообразования. Штука, безусловно, полезная, но узкоспециализированная и дорогая. Как вы понимаете, говорить об ее распространенности на территории Необъятной не имеет смысла.

И наконец, компьютерная томография. Нельзя сказать, что она идеально визуализирует гортань, но идентифицировать в окружающих тканях какую-нибудь патологию или новообразование с ее помощью можно. А если подкрепить КТ контрастом (препарат, светящийся под действием радиации), вполне реально диагностировать крайне опасные состояния.