Текст книги "Комментарий к нормативным правовым документам, регулирующим порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека"

6.1.8. ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

Ушиб шейного отдела спинного мозга морфологически проявляется внутримозговым кровоизлиянием или размозжением его ткани. Симптоматика определяется неврологическими нарушениями ниже уровня поражения: потеря чувствительности, парезы или параличи мышц, арефлексия ниже уровня поражения, нарушения функции дыхания, сердечной деятельности и функции тазовых органов. Диагностике помогают исследования ликвора, спондилография, миелография.

Экспертиза тяжести вреда здоровью проводится с обязательным участием невролога или нейрохирурга.

6.1.9. рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость, или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

Раны грудной клетки, проникающие в плевральную полость, или в полость перикарда, или в клетчатку средостения подлежат обязательному хирургическому лечению. В ходе первичной хирургической обработки производится ревизия раневого канала, устанавливается направление раневого канала, факт наличия или отсутствия повреждения пристеночной плевры или сердечной сорочки, глубина проникновения раневого канала в средостение. Если ранение проникает в плевральную полость или полость перикарда, то такое повреждение оценивается как опасное для жизни даже при сохранении целости легких и (или) сердца. Факт проникновения ранения в плевральную полость подтверждается наличием признаков подкожной эмфиземы, а также пневмотораксом или гемопневмотораксом, выявляемыми рентгенологически или при пункции полости плевры.

6.1.10. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард, или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы, или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы;

Травматические отрывы сердца, легкого или трахеи, как правило, завершаются смертельным исходом и при экспертизе живых лиц не встречаются. Ушиб и сотрясение сердца оцениваются в зависимости от наличия или отсутствия угрожающего жизни состояния.

Изолированные травматические отрывы бронхов практически не образуются. Обычно они сочетаются с разрывом легочной ткани и обширными кровоизлияниями в ткань легкого, которые диагностируются по легочному кровотечению, гемопневмотораксу, эндобронхиальному кровотечению и аспирации крови.

Характерные признаки закрытого разрыва трахеи или бронха: расстройство внешнего дыхания, пневмоторакс, эмфизема средостения, подкожная эмфизема, гемоторакс и кровохарканье. Инструментальная диагностика– рентгеноскопия, бронхоскопия, бронхография, рентгенография. Как правило, требуется хирургическое вмешательство, в ходе которого характер травмы трахеи или бронха уточняется.

Травматический гемоперикард, или пневмоторакс, или гемопневмоторакс устанавливаются клинически, рентгенологически, а также получением воздуха и крови при пункции плевральной полости или только крови при пункции полости перикарда. Объективной диагностике содействуют также торакоскопия, ультразвуковое исследование, KT и МРТ.

О разрывах сердца судят по состоянию пострадавшего: растерянный вид, бледность, холодный пот, остекленевший взгляд, обморочное или полуобморочное сознание, признаки темпонады сердца (снижение систолического давления на вдохе на 15 мм рт. ст., ослабление пульса на вдохе, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления, резкое ослабление сердечных тонов, «отсутствие» пульсаций тени сердца при рентгеноскопии, наличие полоски воздуха и горизонтальный уровень жидкости между тенью сердца и перикарда (гемопневмоперикард), изменения ЭКГ). Прямым подтверждением гемоперикарда является получение крови при пункции полости перикарда.

Разрыв диафрагмы диагностируется по совокупности клинических и рентгенологических симптомов.

Грудной лимфатический проток начинается на уровне второго поясничного позвонка, проходит вдоль позвоночника на передней поверхности тел позвонков позади аорты до седьмого шейного позвонка, поворачивает вперед и влево и впадает в левый венозный угол, образуемый слиянием внутренней яремной и левой подключичной вен. Опасным для жизни является повреждение лимфатического грудного протока на участке грудной клетки, т. е. от входа аорты в грудную полость через диафрагму и до впадения в венозный угол. Повреждения грудного протока могут быть в виде полного разрыва стенки и его полного перерыва. Закрытое повреждение лимфатического грудного протока обычно сочетается с переломами тел грудных позвонков, поэтому при подозрении на разрыв (или перерыв) грудного протока должен детально рентгенологически обследоваться грудной отдел позвоночника.

Повреждения вилочковой железы возможно выявить лишь у подростков, пока не произошло обратное развитие этой железы.

6.1.11. множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу «реберного клапана»;

Множественные двусторонние переломы ребер предполагают наличие переломов не менее двух левых и не менее двух правых ребер. Анатомически целость каркаса грудной клетки выражается его неповрежденностью. Поэтому для отнесения переломов ребер к опасным для жизни достаточно установить наличие не менее чем по два травмированных ребра с каждой стороны, при этом нарушение анатомической целости каркаса грудной клетки происходит бесспорно.

Второй вариант предусматривает множественные (два и более) односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям в сочетании с образованием подвижного участка грудной стенки по типу «реберного клапана». Отличительная особенность этого варианта заключается в том, что «реберный клапан» образуется в том случае, если повреждаются два и более смежных ребра, причем каждое из них повреждается не менее чем по двум анатомическим линиям. В этом случае при вдохе поврежденная часть грудной клетки втягивается, а при выдохе – выбухает. Это приводит к нарастающей дыхательной недостаточности и создает угрозу жизни человека.

6.1.12. перелом грудного отдела позвоночника: перелом тела или дуги одного либо нескольких грудных позвонков с нарушением функции спинного мозга;

Признак представляет собой сочетание перелома тела или дуги грудного позвонка с нарушением функции спинного мозга (исключение составляют переломы поперечных и остистого отростков позвонка). Согласно этому признаку достаточно лишь перелома одного грудного позвонка. Все остальные переломы двух и более грудных позвонков оцениваются как тяжкие при их сочетании с нарушением функции спинного мозга.

Признак не оговаривает степень нарушения функции спинного мозга: «спинальный шок» или «симптомы раздражения» спинного мозга. «Спинальный шок» характеризуется тетра– или параплегией, арефлексией, анестезией по проводниковому типу, приапизмом, нарушением функции тазовых органов и вегетативной функции (потоотделения, гемодинамики, кожной температуры, пиломоторных рефлексов и т. д.).

«Симптомы раздражения» спинного мозга: «ломота в костях», пароксизмальный характер болей (кратковременные или многодневные болевые приступы), гипестезия или анестезия, тактильная парестезия (онемение, одеревенелость, «ползание мурашек», «протекание электрического тока»), спастический синдром, защитные рефлексы в форме двигательных синергии, нарушение мочеиспускания и др.

6.1.13. вывих грудного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе со сдавлением спинного мозга;

Повреждение является опасным для жизни при наличии только вывиха грудного позвонка или только разрыва межпозвонкового диска в сочетании со сдавлением грудного отдела спинного мозга. Симптоматика сдавления спинного мозга совпадает с неврологическими признаками «спинального шока», который достигает наибольшей выраженности в момент травмы из-за изменения конфигурации позвоночного канала при смещении (вывихе) позвонка либо при выпадении в позвоночный канал травмированного межпозвонкового диска. Можно выделить переднее, заднее и боковое сдавление спинного мозга и их сочетания.

Помимо неврологической симптоматики резкое изменение конфигурации позвоночного канала доказывается рентгенологически, KT или МРТ.

6.1.14. ушиб грудного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

Ушиб спинного мозга (гематомиелия) диагностируется по совокупности следующих симптомов, свидетельствующих о нарушении его функции: параличи и парезы с гипотонией мышц, арефлексия, расстройство чувствительности (болевой, глубокой и температурной при сохранении тактильной), расстройство функции тазовых органов, кровь в ликворе. Морфологически ушиб спинного мозга может проявляться подоболочечными и внутримозговыми кровоизлияниями, от объема и повторности которых зависит тяжесть состояния пострадавшего.

6.1.15. рана живота, проникающая в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов;

Проникающие в полость брюшины раны возникают от действия острых предметов (чаще всего колющих и колюще-режущих), огнестрельных снарядов (пуль, дроби, картечи и др.), осколков взрывных устройств и т. д. Проникающие в полость брюшины раны живота являются прямым показанием к оперативному вмешательству, в ходе которого и выявляется факт нарушения целости пристеночной брюшины, что и является доказательством проникающего характера ранения. Если диагноз проникающего в полость брюшины ранения своевременно не был поставлен, то в раннем периоде косвенным признаком проникающего в брюшную полость ранения может быть ограниченный или разлитой перитонит.

Для доказательства проникающего характера ранения применяется специальная методика – вульнерография – контрастирование раневого канала. Водорастворимый контраст (10 мл) вводят непосредственно в раневой канал и выполняют рентгенографию в двух проекциях: попадание контраста в полость брюшины свидетельствует о проникающем характере ранения, а наличие контраста только в подкожной жировой клетчатке и мышечной ткани – о сохранении целости пристеночной брюшины.

6.1.16. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов брюшной полости: селезенки или печени, или (и) желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой кишки, или ободочной кишки, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и (или) тонкой кишки, органов забрюшинного пространства (почки, надпочечника, мочеточника);

Этот пункт предусматривает три вида повреждений: размозжение, отрыв и разрыв ткани полого или паренхиматозного органа живота или забрюшинного пространства. Каждое из этих повреждений сопровождается кровоизлиянием в окружающие повреждения ткани. Само по себе кровоизлияние в ткань органа может быть лишь проявлением одного из трех вышеприведенных видов повреждений, но само по себе формально не является повреждением, предусмотренным п. 6.1.16. Поэтому обнаружение кровоизлияния является обстоятельством, диктующим необходимость определить его происхождение: размозжение, отрыв, разрыв.

Надрыв ткани паренхиматозного органа – степень разрыва его ткани – должен рассматриваться как тяжкий вред здоровью. Разрыв стенки полого органа – это сквозное нарушение целости всех слоев, образующих его стенку.

Заподозрить повреждение внутреннего органа живота позволяют синдромы внутреннего кровотечения или перитонита или их сочетание.

Общие симптомы: сильные боли по всему животу с наибольшей выраженностью в области поврежденного органа, тошнота, рвота, защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, при перкуссии «исчезновение» печеночной тупости, появление притупления в отлогих местах живота, подкожная эмфизема, при кровопотере – бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащение пульса, падение артериального давления, вынужденная поза (при изменении позы пострадавший вновь принимает изначальную позу, причиняющую ему наименьшие страдания, например коленно-локтевое положение при повреждении поджелудочной железы или на корточках при внутрибрюшинном разрыве прямой кишки). При повреждении желудка или 12-перстной кишки наблюдается кровь в рвотных массах, при повреждении прямой кишки – кровь в каловых массах, кровь в моче может свидетельствовать о повреждении почек, прекращение мочеиспускания – о разрыве мочевого пузыря.

Эти и другие признаки позволяют лишь заподозрить повреждение внутреннего органа. Доказательство достигается применением инструментальных методов: рентгенографии живота, ультразвукового исследования, лапароскопии, лапароцентеза с использованием поискового катетера или перитонеоскопии.

6.1.17. рана нижней части спины и (или) таза, проникающая в забрюшинное пространство с повреждением органов забрюшинного пространства: почки, или надпочечника, или мочеточника, или поджелудочной железы, или нисходящей и (или) горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, или восходящей и нисходящей ободочной кишки;

Основным квалифицирующим признаком является повреждение одного или нескольких органов, перечисленных в п. 4.6.1.17.

Раны нижней части спины и (или) таза, предусмотренные п. 6.1.17, представляют собой раневой канал, проникающий в забрюшинное пространство с обязательным повреждением какого-либо органа: почки, или надпочечника, или мочеточника, или поджелудочной железы, или нисходящей либо горизонтальной части 12-перстной кишки, или нисходящей ободочной кишки. Такие повреждения возникают в основном от действия острых предметов, осколков и огнестрельных снарядов. Указанные в п. 6.1.17 ранения являются прямым показанием к хирургическому вмешательству, в ходе которого выявляются реальный объем и характер ранения, объем и характер повреждения каждого органа.

6.1.18. перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника: тела, или дуги одного либо нескольких поясничных и (или) крестцовых позвонков с синдромом «конского хвоста»;

6.1.19. вывих поясничного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в поясничном, пояснично-крестцовом отделе с синдромом «конского хвоста»;

6.1.20. ушиб поясничного отдела спинного мозга с синдромом «конского хвоста»;

Опасным для жизни является вывих поясничного позвонка.

Ведущим признаком для отнесения других повреждений, приведенных в п. 6.1.18, 6.1.19 и 6.1.20, к опасным для жизни является наличие синдрома «конского хвоста», который проявляется параплегией, расстройством чувствительности от паховой складки, нарушением функции тазовых органов (в остром периоде – задержка мочеиспускания), нарушением двигательной функции в нижних конечностях с последующей гипо– и атрофией мышц.

Переломы тела или дуги поясничного позвонка, его вывих, травматический разрыв межпозвонкового диска и их последствия диагностируются на прямой и боковой спондилограммах, KT и МРТ, с помощью перидурографии или дискографии, ликвородинамических проб, миелографии, введением воздуха в субарахоидальное пространство, ангиографией, эндоскопией, люмбальной пункцией.

6.1.21. повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) тазовых органов: открытое и (или) закрытое повреждение мочевого пузыря, или перепончатой части мочеиспускательного канала, или яичника, или маточной (фаллопиевой) трубы, или матки, или других тазовых органов (предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока);

Общие симптомы травмы тазовых органов: разлитые боли по всему животу, наиболее сильные в его нижних отделах, признаки внутреннего кровотечения, симптомы перитонита, шок, коллапс, тошнота, рвота и др.

Признаки повреждения мочевого пузыря: боль в надлобковой области, иррадиирующая в промежность, половой член, прямую кишку; напряжение мышц в надпаховой области, кровь в моче; задержка мочи при частых позывах на мочеиспускание; ложная «кровавая» анурия; болезненность при ощупывании паховых областей и промежности. Истечение мочи в полость брюшины из разрыва мочевого пузыря приводит к развитию перитонита. При внебрюшинных разрывах стенки мочевого пузыря моча истекает в околопузырную клетчатку с образованием мочевых затеков и развитием гнойного воспаления клетчатки. Диагноз подтверждается цистоскопией, восходящей цистографией, лапароцентезом и лапароскопией, ультразвуковым исследованием, KT.

Основные симптомы поражения уретры: нарушение мочеиспускания, кровь в моче, гематома мошонки и (или) промежности, боль при мочеиспускании, безрезультатные позывы на мочеиспускание, пропитывание мочой окружающей клетчатки с образованием мочевых затоков, а в дальнейшем – гнойного воспаления клетчатки. Диагноз подтверждается уретроскопией, контрастной уретрографией с помощью катетера Фолея, KT.

Основные признаки разрыва матки: боль в животе, резкая болезненность при ощупывании матки, симптомы раздражения брюшины, симптомы внутреннего кровотечения (общая слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, беспокойство, тахикардия, ослабление тонов сердца, снижение артериального давления и др.). Разрывы беременной матки могут приводить к прерыванию беременности или гибели плода. Повреждение яичников и маточных труб сопровождается вышеперечисленными признаками, хотя и выраженными в несколько меньшей степени. Окончательный диагноз ставится после специального гинекологического обследования, лапароскопии, ультразвукового исследования и KT.

6.1.22. рана стенки влагалища, или прямой кишки, или промежности, проникающая в полость и (или) клетчатку малого таза;

Решающим для отнесения повреждения к п. 6.1.22 является нарушение целости всей стенки влагалища или прямой кишки, или промежности в сочетании с нарушением целости пристеночной брюшины полости малого таза и (или) проникновением раны в клетчатку малого таза (при сохранении целости брюшины).

Раны стенки влагалища сопровождаются влагалищным и внутренним кровотечением. Гематома может распространяться на наружные половые органы и в клетчатку малого таза. Нарастающая гематома вызывает распирающую боль. Окончательная диагностика достигается специальным вагинальным или ректовагинальным обследованием.

Раны прямой кишки проявляются ректальным кровотечением, быстро развивающимся парапроктитом и перитонитом.

Раны влагалища, прямой кишки и промежности, проникающие в полость малого таза, являются прямым показанием к ревизии раневого канала и оперативному вмешательству, в ходе которого устанавливается повреждение пристеночной брюшины и проникновение ранения в нижний этаж полости брюшины – в полость малого таза, что, в конечном итоге, и создает непосредственную угрозу для жизни, являясь вредом здоровью, опасным для жизни человека.

6.1.23. двусторонние переломы переднего тазового полукольца с нарушением его непрерывности: переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей типа «бабочки»; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе: вертикальные переломы крестца, подвздошной кости, изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах: односторонние и двусторонние вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной стороне (перелом Мальгеня); диагональные переломы – вертикальные переломы в переднем и заднем отделах на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах;

К опасному для жизни вреду здоровью, создающему непосредственную угрозу жизни, относят любые переломы, нарушающие непрерывность тазового кольца. К п. 6.1.23 не относятся изолированные горизонтальные, косогоризонтальные переломы подвздошных костей, изолированные переломы одной из ветвей лобковых или седалищных костей.

Общие клинические симптомы переломов тазового кольца: пассивное положение пострадавшего, резкие боли в тазовом кольце при попытках движения ногами, асимметрия таза, ненормальная подвижность и крепитация осколков в области переломов, «укорочение» ног, асимметрия ягодичных складок, симптом Волковича (усиление болей в области таза при попытке ротации согнутых в коленях ног), симптом Маркса (усиление болей в местах переломов при нагрузках на тазовое кольцо в сагиттальном и фронтальном направлениях, вертикальном направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной кости). Выявляют переломы таза рентгенографией, KT.

6.1.24. рана, проникающая в позвоночный канал шейного, или грудного, или поясничного, или крестцового отдела позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга и «конского хвоста»;

Проникновение колотой, колото-резаной, пулевой, осколочной и т. п. раны в позвоночный канал происходит только в том случае, если повреждающий предмет нарушает целость твердой мозговой оболочки. Непосредственную угрозу жизни создает само проникновение ранения в позвоночный канал, независимо от прямого травмирования спинного мозга. Доказательством ранения, проникающего в позвоночный канал, могут быть результаты инструментальных исследований (рентгенографии, KT, MPT и миелографии), а также факт повреждения твердой мозговой оболочки, выявляемый при хирургической ревизии раневого канала.

6.1.25. открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв спинного мозга; размозжение спинного мозга;

При повреждении спинного мозга развивается синдром его перерыва: тетра– или параплегия с низким тонусом, арефлексией, анестезией по проводниковому типу, приапизмом, нарушением функции тазовых органов и вегетативных функций («спинальный шок»). Эти изменения могут быть обратимы в течение нескольких недель или месяцев. При необратимости изменений говорят о полном перерыве спинного мозга. Морфологически проявлением перерыва спинного мозга является его размозжение, гематомиелия, локальный поперечный некроз. Доказательства перерыва спинного мозга получают при неврологическом обследовании, рентгенографии, KT, MPT, миелографии, люмбальной пункции.

6.1.26. повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма, артериовенозный свищ) крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен;

Общая клиническая диагностика повреждений крупных кровеносных сосудов основывается на факте сильного кровотечения непосредственно после ранения, признаках общей значительной кровопотери (жажда, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, ослабление пульса, падение артериального давления, одышка, тахикардия, иногда потеря сознания), расположении раневого канала в проекции топографии крупных кровеносных сосудов, «футлярной» гематоме по ходу кровеносного сосуда, ишемических болей в раненой конечности, ишемической контрактуре. Характер повреждения кровеносного сосуда (разрыв, отрыв, рассечение) устанавливается при хирургической ревизии зоны повреждения.

Для доказательства травматического происхождения аневризма должен быть доказан факт повреждения хотя бы одного из слоев сосудистой стенки (например, интимы) и исключения патологических изменений в зоне повреждения кровеносного сосуда. Повреждение интемы может привести к травматической окклюзии сосуда и прекращению кровообращения в его бассейне – такие повреждения оцениваются как опасные для жизни.

6.1.27. тупая травма рефлексогенной зоны: области гортани; области каротидных синусов; области солнечного сплетения; области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных;

Для отнесения повреждения к опасному для жизни по п.6.1.27 достаточно травмирования хотя бы одной из рефлексогенных зон.

Доказательство тупой травмы рефлексогенной зоны строится на совокупной оценке: а) событий, предшествовавших травме;

б) наличия наружных повреждений в проекции рефлексогенных зон;

в) клинической картины, зафиксированной непосредственно после травмы.

Травматическому воздействию, как правило, предшествует длительный или кратковременный конфликт, в ходе которого пострадавший испытывает эмоциональное перевозбуждение.

О факте такого воздействия на рефлексогенную зону судят по наличию в проекции хотя бы одной из этих зон (области гортани, синокаротидной зоны, солнечного сплетения, мошонки) наружных повреждений – ссадин, кровоподтеков, подкожных гематом. Однако особенности анатомического строения (например, податливость передней брюшной стенки) и длительное время от момента травмы до судебно-медицинского обследования пострадавшего могут быть причиной необнаружения наружных повреждений. Хотя «скрытые» подкожные кровоизлияния могут быть выявлены тепловизионными методами.

Клинически фиксируемое расстройство здоровья наступает немедленно после травмы: пострадавший останавливается («столбенеет»), руки опускаются, ноги подгибаются в коленных суставах, тело «обмякает», возможно падение плашмя или навзничь. Иногда наблюдаются кратковременные (5-10 секунд) координированные движения (несколько шагов, вялое сопротивление нападающему и т. п.), почти одновременно с этим развивается синдром коллапса: крайняя мышечная слабость, чувство холода и жажды, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сменяющаяся различной синюшностью всего тела, вены западают, тоны сердца типа «тиканья часов» или эмбриокардии, тахикардия (реже – брадикардия), пульс нитевидный, падение артериального и венозного давления, дыхание частое и поверхностное, иногда с хрипами или «бульканьем», дыхательные движения частые (тахипноэ), неравномерные по ритму и разные по глубине, выделение пены изо рта, сознание утрачивается, зрачки расширяются, двигательное возбуждение и тонические судороги, непроизвольные физиологические акты. Такое состояние, без оказания реанимационных пособий, нередко заканчивается смертью.

6.1.28. термические или химические, или электрические, или лучевые ожоги III–IV степени, превышающие 10 % поверхности тела; ожоги III степени, превышающие 15 % поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 20 % поверхности тела; ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;

Для отнесения ожогов к категории непосредственно угрожающих жизни необходимо установить: а) глубину ожогов и б) их площадь. Полноценная диагностика требует и определения происхождения ожогов: термические, химические, электрические, лучевые.

По глубине различают следующие степени ожогов:

I степень – поражение только эпидермиса, покраснение и отек кожи, жгучая боль;

II степень – глубокое поражение кожи с сохранением сосочкового слоя; эпидермис отслоен с образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, гиперемия кожи, участки гиперемии бледнеют при надавливании, что свидетельствует о сохранении кровообращения;

IIIа степень – частичный некроз кожи с поражением верхушек сосочкового слоя с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез; часть пузырей заполнена мутноватой геморрагической жидкостью, другая часть пузырей вскрыта, дно суховатое желтовато-бурое, сохранившиеся волосы выдергиваются безболезненно;

IIIб степень – полный некроз эпидермиса, дермы и частично подкожной клетчатки; ожоговая поверхность бурая или темно-бурая, сухая; ожоговая поверхность углублена по отношению к непораженной коже или ожоговым поверхностям I–II степени;

IV степень – некроз кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, суставов, костей; ожоговая поверхность черно-бурая, обнажены мышцы, сухожилия, кости.

Глубокими считают ожоги III–IV степени.

Площадь ожоговой поверхности определяется по «площади ладони», условно равной 1 % поверхности тела, и по «правилу девяток»: поверхность головы и шеи – 9 %, передней поверхности туловища – 9x2=18 %, задней поверхности туловища – 2x9=18 %, поверхности бедра – 2x9= 18 %, голени со стопой – 9 %, промежности – 1 %.

Ожоговая болезнь представляет собой совокупность нарушений функций различных органов и систем, вызванных ожогами и отличающихся развитием четырех последовательно сменяющих друг друга периодов: ожогового шока, ожоговой токсемии, ожоговой септико-токсемии и реконвалесценции. Ожоговый шок III–IV степени и ожоговый сепсис следует относить к угрожающим жизни состояниям.

Течение ожоговой болезни характеризуется закономерным развитием таких осложнений, как пневмония, сепсис, бактериальный шок, ожоговое истощение, острые (стрессовые) язвы желудочно-кишечного тракта с кровотечением или перфорацией стенки желудка или кишки, острый бескаменный холецистит, тромбоз брыжеечных сосудов, нефролитиаз.

Ожоги дыхательных путей диагностируются по клиническим проявлениям (отек голосовых связок и слизистой оболочки гортани и трахеи, затруднение внешнего дыхания, кашель, выделение мокроты с примесью черных частиц копоти и др.) и инструментально – путем ЛОР-обследования гортани, трахеоскопии.

6.1.29. отморожения III–IV степени с площадью поражения, превышающей 10 % поверхности тела; отморожения III степени более 15 % поверхности тела; отморожения II степени свыше 20 % поверхности тела;

По глубине различаются следующие степени отморожения:

I степень – расстройство внутрикожного кровообращения и иннервации без некроза кожи: кожа багрово-красная или синяя, отечная, «мраморного» вида; эти явления проходят через 3–7 дней;

II степень – некроз эпидермиса до базального слоя; пузыри с прозрачным содержимым на багрово-синюшной коже, дно пузырей розовое, болезненное; полное заживление через 2–3 недели;

III степень – некроз всей тощи кожи и частично подкожной клетчатки; пузыри с темным геморрагическим содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительное; заживление рубцами;

IV степень – некроз кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей, развивается влажная гангрена с гнойными осложнениями, сухая гангрена с патологической ампутацией пораженных частей (чаще всего периферических образований: фаланг, пальцев, стоп и т. д.).

Площадь отморожений измеряется так же, как и площадь ожоговых поверхностей.

6.1.30. лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью тяжелой или крайне тяжелой степени.

В клиническом течении острой лучевой болезни различают первичную реакцию, латентную фазу и период выраженных клинических симптомов.

Первичная реакция (от нескольких минут до 3–4 суток): тошнота, рвота, тяжесть в голове, резкая мышечная слабость, сонливость, умеренные изменения клеточного состава и биохимических свойств крови.