Текст книги "Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний"

До эпохи Гарвея сам ход жизни воспринимался как линейный, из точки А в точку Б, без возврата. Питательные вещества, полученные из пищи в кишечнике, превращались в кровь и направлялись к тканям, где усваивались и пропадали навсегда. Но в это же время жил Коперник, который заявил, что Земля вовсе не статична – она постоянно вращается вокруг Солнца. И в этом круговом движении было что-то столь разумное и изящное, что не могло не тронуть душу Гарвея.

Чтобы проверить свою гипотезу о том, что кровь в теле движется по кругу и что артерии, уводящие ярко-алую кровь от сердца, на самом деле соединены с венами, подводящими темную кровь обратно к сердцу, он разработал такой простой, но изящный эксперимент, что любой ребенок восьми лет может не только повторить его, но и верно интерпретировать результат[33]33
  Aird W. C. Discovery of the Cardiovascular System: From Galen to William Harvey. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2011;9 Suppl 1:118–29.


[Закрыть].

Сердце проталкивает насыщенную кислородом кровь в артерии. У артерий толстые стенки, что позволяет им выдерживать давление от сердечных сокращений и передавать эти сокращения дальше по всей своей длине. Вены, напротив, проводят кровь при низком давлении, поскольку они не связаны напрямую с камерой, выполняющей функцию насоса, и имеют, по наблюдениям Гарвея, клапаны, которые не позволяют крови течь обратно к тканям. Артерии и вены соединены микроскопическими сосудами под названием «капилляры», которые выглядят как сомкнутые пальцы, обхватывающие ткани своей паутинкой. Именно через эти тонкостенные капилляры кровь доставляет в ткани кислород и забирает из них двуокись углерода – соединение, образующееся после того, как кислород в ходе окисления углерода создает запасы энергии в организме.

Гарвей туго завязал жгут на локтевом сгибе человека – так туго, что передавил и артерию, проводящую кровь до кисти, и вену, по которой кровь идет обратно. От этого кровь начала скапливаться на пульсирующем участке артерии выше жгута, а биение в той же артерии ниже, на запястье, пропало.

Затем Гарвей повторил эксперимент, но на этот раз жгут был не таким тугим и пережимал только вену. В данном случае у человека по-прежнему ощущался пульс на запястье, поскольку артериальная кровь проходила в нижнюю половину руки. Но так как по вене кровь не могла вернуться от запястья к сердцу, она начинала скапливаться там, вызывая отек.

Доказав таким образом, что артерии и вены связаны между собой и что по артериям кровь движется от сердца к пальцам, а по венам – обратно, Гарвей поставил еще один невероятно простой эксперимент, чтобы доказать, что сердце действительно находится в центре всей этой системы[34]34
  Там же.


[Закрыть]. Гарвей перевязал вены, входящие в сердце еще живой рыбы. Сердце рыбы почти сразу опорожнилось, поскольку оно продолжало толкать кровь вперед, но на обратном пути кровь скапливалась в районе лигатуры и не шла дальше. Далее Гарвей взял змею и пережал ей аорту – большую артерию, выходящую из сердца. Ее сердце тут же отекло и раздулось, и этот эффект пропал, как только Гарвей отпустил зажим. Конечно, человеческое сердце не совсем такое, как сердца рыб и змей, но в их устройстве достаточно сходств, чтобы считать выводы из этих экспериментов верными и для людей.

Вот так при помощи жгута и зажима Гарвей просто и понятно доказал, что вся кровь в организме безостановочно путешествует по одной большой замкнутой системе: круг за кругом, непрерывно, что у людей, что у животных, – и гонит ее вперед сердце, машинист этого безумного поезда.

Но как человечество отреагирует на истину после столетий непоколебимых заблуждений? К тому времени, когда Гарвей проводил свои опыты, труды и теории Галена стали чуть ли не священными и их не подвергали сомнению даже светлейшие из умов. Что будет, если люди узнают, что все их убеждения не просто слегка отклоняются от истины, а категорически не соответствуют ей во всех возможных смыслах? История Гарвея очень поучительна, так как, если вы оптимист, вы увидите здесь неизбежную победу истины и ее повсеместное принятие. В своем обращении 1906 г. сэр Уильям Ослер сказал: «Ни одно событие в истории науки так замечательно не демонстрирует постепенное выявление истины – через этапы обретения, краткий период обладания в тайне и блистательный период сознательного владения, – как открытие циркуляции крови»[35]35
  Osler W. Tercentenary of the Death of William Harvey 1. The Growth of Truth. British Medical Journal. 1957;1:8 1–1263.


[Закрыть]. Но если вы пессимист, вы подумаете о том, какая у ложных убеждений крепкая хватка – особенно когда так многие заинтересованы в том, чтобы они сохранялись.

Гарвей, который на момент публикации своего труда был очень влиятельным человеком, осознавал, что он тоже не застрахован от расплаты за такую смелость. В «Анатомическом исследовании» он написал: «То, что осталось сказать о количестве и источнике крови, которая течет таким образом, относится к вещам столь новым и неслыханным, что я не только боюсь нанести себе вред, вызвав ненависть отдельных лиц, но и содрогаюсь оттого, что все человечество может превратиться в моего врага, – настолько привычка и обычай стали нашей второй натурой. Однажды посеянная доктрина пустила глубокие корни и завоевала уважение в обществе, ибо старые воззрения всегда оказывают сильное влияние на людей».

У Гарвея появились некоторые сторонники, но число его противников, находившихся в каждом уголке европейского континента, было значительно больше[36]36
  Lubitz S. A. Early Reactions to Harvey’s Circulation Theory: The Impact on Medicine. Mount Sinai Journal of Medicine. 2004;71:274–80.


[Закрыть]. Рене Декарт положительно оценил теорию Гарвея в своем «Рассуждении о методе» (1637), но притом был убежден, что кровь движется не из-за сердечных сокращений, а из-за естественного, вложенного Богом в сердце тепла, под действием которого кровь расширяется и бежит по сосудам[37]37
  French R. William Harvey’s Natural Philosophy. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 1994.


[Закрыть]. Объединяло всех оппонентов Гарвея то, что никто из них не ставил экспериментов, чтобы опровергнуть его заявления. А один из тех, кто все же решил проверить открытия Гарвея опытным путем, пришел к тем же выводам и стал впоследствии сторонником его теории[38]38
  Lubitz. Early Reactions.


[Закрыть]. Но благодаря близости Гарвея к королевской семье и высокому положению в Королевской коллегии врачей его теория все же нашла признание еще при жизни автора. Кроме того, Гарвей был человеком осторожным: он опубликовал книгу во Франкфурте, а не в Англии, чтобы не вызывать гнев своего непосредственного окружения. Он также принял большинство теологических постулатов того времени и использовал для обеспечения собственной безопасности свои политические связи. В итоге он отделался легче, чем Галилей, которого Папа обвинил в ереси и посадил под домашний арест.

Однако величайшим достижением Гарвея было, пожалуй, не столько само открытие, сколько то, каким образом он к нему пришел. Его истинным даром потомкам было внедрение искусства эксперимента и наблюдения в сферу медицинского образования и медицинских исследований. Многие молодые врачи стали под влиянием Гарвея повторять его опыты и со временем укоренили традицию порождения новых знаний посредством экспериментальной проверки гипотез. Но хотя эта традиция соблюдается по сей день, многое из того, за что выступал Гарвей, сейчас, похоже, опять оказалось под угрозой. В западном мире вообще и конкретно в США зашевелились давно дремлющие в общественном сознании антиинтеллектуализм и презрение к науке. Прорывные научные идеи подвергаются нападкам не только со стороны тех, для кого стипендия лишь удобное подспорье, но и со стороны ученых, чьим финансовым или интеллектуальным интересам эти идеи противоречат. На ум тут же приходят исследования климата: это та сфера, где многие из корыстных целей и вследствие укорененных предрассудков пытаются свернуть науку с верного пути. Только в наши дни в ход идут не вилы, а бурные дискуссии в Twitter и новые правительственные законы. И хотя кровопролитие в этой борьбе, к счастью, случается редко, она создает чувствительную помеху распространению знаний.

По мере того, как мы приближались к более точному пониманию физиологической функции сердца и ее значения для нас, параллельно происходил еще один, не менее важный процесс: переосмысление той роли, которую сердце играет в художественном, литературном, социальном и религиозном дискурсе. Роль сердца всегда выходила за рамки его биологической функции. И по сей день для большинства людей оно означает нечто большее, чем бездумный насос, равнодушно гоняющий кровь по нашему телу, – оно олицетворяет самую суть человеческой жизни с мириадами ее проявлений во всех культурах и в каждом моменте человеческой истории.

Метафорическое сердце, которое ветра перемен, казалось, веками обходили стороной, после «Анатомического исследования» Гарвея уже никогда не стало прежним. Гарвей изменил представления о сердце не только медиков и биологов, но и поэтов, философов и романистов, которые стали совсем иначе воспринимать и его роль в нашей жизни, и те качества, которые оно олицетворяет. Из органа, снабжающего организм теплом, оно превратилось в мышечный насос, гоняющий кровь по телу. Иная функция требовала и иного характера. В своей книге «Язык сердца, 1600–1750 гг.» (The Language of the Heart, 1600–1750) Роберт Эриксон замечает, что если Галеново сердце имело «в значительной степени воспринимающую или “фемининную” функцию», поскольку оно принимало и согревало кровь, то сердце Уильяма Гарвея вследствие своих ритмичных расширений и сокращений выполняло «более эякуляторную или “маскулинную” функцию»[39]39
  Erickson R. The Language of the Heart, 1600–1750. Philadelphia, PA: University of Pennsylvania Press 1997.


[Закрыть]. Своими научными открытиями и комментариями Гарвей породил «подспудную аллегорию эротической и божественной гармонии между сердцем-мужем и телом-женой».

Если раньше сердце считалось ключом к пониманию не только человеческой, но и божественной природы, то теперь в нем все чаще видели труженика, шестеренку, движущую ленту конвейера. Новые сведения о нервной системе заставили людей признать, что мозг не просто прокладка между ушами. В 1871 г. Чарльз Дарвин снял корону с сердца и решительно передал ее мозгу, назвав его важнейшим из всех органов. Для многих сердце стало не больше чем мулом, который плетется в грязи и тащит за собой свою повозку, не задавая лишних вопросов. В своем эссе «Болезнь как метафора» (1978) Сьюзен Зонтаг написала: «Сердечное заболевание предполагает слабость, неисправность механического свойства».

И сейчас, когда мы уже давно идем по пути плодотворного прорабатывания теории кровообращения, мы понимаем, что века ошибок и неверных заключений должны послужить нам уроком и заставить спросить себя: «Какие из наших нынешних убеждений могут в будущем оказаться эквивалентом невидимых пор Галена? Как вообще понять, с чего начинать свой поиск?» Чтобы разобраться с этим, давайте взглянем на наши современные сведения о сердце – на тот портрет, который создавался столетиями, к которому в равной степени приложили руку и ученые, и художники и который по сей день остается столь же загадочным и необъяснимым, как улыбка Моны Лизы.

Сердце располагается за ребрами, немного левее грудины, обращенное узким концом вниз и влево. В человеческом теле много важных органов, но лишь некоторые защищены так же хорошо, как оно. Размером сердце со сжатый кулак, и в отличие от всех других органов оно не знает отдыха: сердце должно постоянно сокращаться, постоянно двигаться, и, чтобы обеспечить ему для этого максимально комфортные условия, природа окружила его тонким фиброзным мешком с двойной стенкой под названием «перикард». Этот мешок содержит около 30 мл прозрачной жидкости, которая называется «перикардиальная жидкость». Перикард выполняет несколько функций. Он смазывает сердце, позволяя ему биться с наименьшими энергозатратами. Он также защищает сердце от внешних инфекций, которые могут возникнуть в ближайших к нему тканях. В отличие от сердца, которое плавает в своей оболочке, как плод в утробе матери, перикард соединяется с тканями и костями и таким образом удерживает сердце на одном месте, не позволяя ему скакать по всей грудной клетке. И наконец, благодаря своей неэластичности перикард не позволяет сердцу расширяться сверх меры.

Само сердце состоит из четырех камер: двух тонкостенных предсердий сверху и двух более крупных толстостенных желудочков снизу. Левое и правое предсердие разделяет тонкая перегородка – перегородка между левым и правым желудочками гораздо более толстая.

Две самые крупные вены организма – это верхняя и нижняя полые вены: одна идет от головы вниз, другая поднимается вверх от нижней части тела, обе они впадают в правое предсердие, направляя туда венозную кровь от всех органов. Через трехстворчатый клапан эта кровь перетекает из правого предсердия в правый желудочек. Клапаны сердцу нужны для того, чтобы не дать крови течь в обратном направлении, а перекачать ее туда, куда нужно. Правый желудочек, гораздо меньший по размеру, чем левый, выталкивает кровь в крупную легочную артерию, по которой кровь направляется к легким. Легочная артерия выходит из правого желудочка по направлению к голове и сразу же на выходе разделяется на правую и левую легочные артерии в форме буквы Т. Эти артерии продолжают ветвиться, как трещины на замерзшем озере, пока не превращаются в крошечные капилляры, оплетающие альвеолы – маленькие мешочки, в которых воздух из легких вступает в контакт с кровью, хотя и никак с ней не соприкасается. Эти капилляры, по которым теперь бежит яркая, насыщенная кислородом кровь, далее сливаются в тонкие венки, которые, сливаясь, в свою очередь, образуют четыре крупные легочные вены, несущие обогащенную кислородом кровь обратно к сердцу и впадающие в его левое предсердие. Затем эта кровь проходит через митральный клапан в левый желудочек – самую крупную и мощную часть сердца, ответственную за продвижение крови по всему телу (в отличие от правого желудочка, который гонит ее только в легкие). С каждым сокращением кровь выходит из левого желудочка через аортальный клапан в аорту, которая также разветвляется на сосуды и проводит ее во все уголки нашего тела.

Маленькие тонкостенные предсердия и большие мощные желудочки участвуют в ритмичных согласованных движениях, которые начинаются с первым ударом сердца и заканчиваются с его последним ударом. Когда предсердия, расслабляясь, расширяются, в них устремляется кровь – в правое предсердие кровь от всего тела, а в левое – от легких; в этот момент сокращаются желудочки, выталкивая кровь из сердца. Предсердия отделены от желудочков клапанами, которые отвечают за то, чтобы давление, создаваемое в желудочках во время их сокращения, называемого систолой, не выталкивало кровь обратно в предсердия, препятствуя их заполнению. Таким образом, предсердия отвечают за то, чтобы сердце было всегда заполнено кровью, и в этом заключается смысл их существования. После сокращения желудочков они расслабляются, расширяются и активно засасывают кровь из предсердий – через трехстворчатый клапан из правого и через митральный клапан из левого в правый и левый желудочки, соответственно. Для того чтобы максимально заполнить желудочки, предсердия сокращаются, пока желудочки находятся в расслабленном состоянии, то есть в диастоле. Такая последовательность сокращений и расслаблений позволяет идеально заполнить желудочки перед их сокращением. Поскольку же предсердия полны, когда сокращены желудочки, а желудочки полны, когда сокращены предсердия, постольку за время всего сердечного цикла объем сердца изменяется не более чем на 5 %. Эта поистине хореографическая согласованность движений предсердий и желудочков означает, что кровь в сосудистой системе все время и беспрерывно движется в одном направлении – через аортальный клапан в аорту, а через устья верхней и нижней полых вен в правое предсердие.

Важно понимать, что, хотя сердце в любой момент времени наполнено кровью, оно не извлекает из проходящего через него потока никакие питательные вещества. Сердце получает кислород из крови коронарных артерий, которые берут начало в устье аорты сразу за аортальным клапаном. Правая коронарная артерия выходит из аорты справа и снабжает кровью правый желудочек и бóльшую часть левого, а левая коронарная артерия разделяется на два крупных сосуда: переднюю нисходящую и огибающую ветви. Из этих двух передняя нисходящая ветвь обеспечивает кровью всю переднюю поверхность левого желудочка, от самого его верха до заостренного конца, который называется верхушкой, которую она огибает. Переднюю нисходящую ветвь можно назвать убийцей – не только потому, что из этих трех коронарных артерий она чаще всего закупоривается, вызывая инфаркт миокарда, но и потому, что ее окклюзия особенно опасна, так как эта ветвь охватывает на сердечной мышце самую большую территорию.

Болезнь может затронуть любую из описанных здесь составных частей сердца, от перикарда до проводящей системы, и, так или иначе, мы нашли способы обнаруживать, лечить, а в некоторых случаях и излечивать большую часть этих поражений. Прогресс в лечении болезней сердца – одно из самых впечатляющих достижений человечества.

Однако в действительности почти все то, что я тут описал, весь этот базис, на котором основан современный подход к лечению сердечно-сосудистых заболеваний, может быть тотальным заблуждением. История науки показывает нам, что ничего абсолютного в ней не бывает: мы можем лишь сказать, что за последние 50 лет добились более ощутимых успехов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, чем в какие-либо иные времена. Более того, история исследований сердца также показывает нам, насколько хрупок и уязвим научный прогресс. Древние цивилизации были так близки к построению теории кровообращения – им, возможно, не хватило одного жгута на руке, чтобы понять истинное устройство сердечно-сосудистой системы, – но на смену им пришли почти полторы тысячи лет мрака. Как может прогресс быть столь неустойчивым? Возможно, порой все происходит так, как произошло в случае с вакцинами: они настолько успешно предотвращают болезни вроде кори, полиомиелита, оспы и коклюша, что люди просто забыли, каких усилий они стоили и ради чего создавались. Порой палки в колеса прогресса вставляет дезинформация. До недавних пор сахарная и табачная промышленности активно мешали проведению исследований, которые давали понять, что курение сигарет и избыточное потребление сахара приносит вред. Наша история ясно показывает, что нужно всегда оставаться начеку и оберегать знания, которые мы наконец обрели после тысячелетий неудач и регресса.

Сама наука тоже рискует превратиться ровно в то, с чем она, по идее, должна бороться. Уильям Гарвей и другие ученые пытались изменить подход к исследованию реальности с помощью научного метода: они верили, что нужно не повторять одни и те же «истины», а самостоятельно проверять их эмпирическим путем. Но многие врачи и ученые цепляются за идеи, словно за религиозные тексты, которые нельзя подвергать сомнению, хотя именно такие настроения научный метод и должен был одолеть.

Однако сейчас у нас есть преимущество: свет современных методов исследования позволяет заглянуть в самые сокровенные уголки сердца. И для начала я предлагаю присмотреться к одним из самых крохотных сосудов человеческого тела. Сердце всегда полно крови, питающей весь организм, но кровь, необходимую ему самому, оно получает по коронарным артериям, в которые оно завернуто, словно камень в бумагу. И в этой важнейшей области человеческого тела сосудистая бляшка диаметром 1 мм может стать вопросом жизни и смерти.

Глава 3
Невидимый слон на груди

Но у сердца крепкая память,

и я не позабыл нашу расчудесную столицу…

АЛЬБЕР КАМЮ. Падение

Раджив возвращался на родину, в Непал. Лететь туда из Северной Каролины, где он теперь жил, было очень далеко. Раджив, по его собственному утверждению, «спал, спал и спал» всю дорогу от Атланты до Стамбула, где ему предстояли долгие девять часов до пересадки.

Набрав покупок в Duty Free, он взял себе кофе и пошел по аэропорту в поисках хорошего местечка, где можно будет присесть, воткнуть ноутбук в розетку и наверстать все упущенное за время перелета. И вот, найдя наконец тихий уголок, Раджив почувствовал знакомое неприятное ощущение глубоко в горле.

В последние месяцы – особенно часто во время занятий спортом – Раджив стал ощущать жжение в горле. «У меня и раньше возникало это неприятное чувство, но обычно оно быстро проходило», – рассказал мне он. Как правило, в такие моменты он пытался откашляться, и в большинстве случаев ему от этого становилось лучше: «Я сразу старался выкашлять мокроту, и раньше мне это помогало. Но в тот раз ничего не получилось».

Раджив дошел до туалета, чтобы как следует откашляться, но ему становилось только хуже и хуже: «Было такое чувство, как будто я тону… Хотя я вдыхал воздух огромными порциями, мне казалось, что я не в состоянии его выдохнуть».

Раджив не мог понять, что происходит. Ему было всего 40 с небольшим, к врачам он не обращался почти десять лет: «У меня даже гриппа не было и температура никогда не поднималась». Но в этот раз он понял, что дело плохо: «Я понимал, что, если я хочу выжить, нужно дышать как можно быстрее и глубже».

Однако звать на помощь он не торопился: «Я подумал, что сейчас кто-нибудь обязательно решит, что у меня приступ Эбола или чего-то в таком духе».

К тому же он все еще надеялся, что сейчас это пройдет, как раньше, и он спокойно полетит домой к родителям, однако вскоре самочувствие ухудшилось настолько, что выбора уже не оставалось: он едва мог стоять на ногах. Весь в поту и уже на грани паники, Раджив подошел к сотрудникам охраны, которые тут же вызвали подмогу. «Вскоре прибыла бригада скорой помощи и уложила меня на носилки. Мне надели кислородную маску, но, кажется, от нее мне лучше не стало».

Медики были очень обеспокоены и сказали Радживу, что его нужно везти в местную больницу. У Раджива, однако, не было турецкой визы. Врачи тут же связались с сотрудником иммиграционной службы, который выдал самую быструю визу за всю свою службу, и вскоре Раджив все-таки очутился в больнице.

У Раджива никогда не было болей в груди или любых других симптомов, которые он ассоциировал с заболеванием сердца. Он когда-то курил, но бросил уже много лет назад. «Моему отцу за 80, и он курит с 12 лет. А врач недавно сказал ему, что у него организм 20-летнего парня», – поделился он со мной. Кроме того, Раджива можно было назвать спортсменом: он регулярно играл в ракетбол и занимался в качалке. И даже кардиограмма, которую ему сделали в аэропорту, не показала никаких проблем с сердцем.

Но, как позже узнал Раджив, тогда в международной нейтральной зоне он так близко подошел к смерти, что уже чувствовал ее ледяное дыхание. Два дня специалисты не могли поставить диагноз. На третье утро Радживу сказали, что его переводят в кардиологическое отделение интенсивной терапии.

– Мне сказали, что у меня случился инфаркт миокарда.

– И вы поверили? – спросил я.

– Нет.

Под заболеванием сердца большинство подразумевают сердечный инфаркт – патологический процесс с таким ореолом мифической угрозы, что в обыденной речи его наименование встречается не реже, чем в лексиконе врачей. От заболеваний сердечно-сосудистой системы умирает каждый четвертый американец, при этом инфаркт миокарда – одно из самых пугающих проявлений неполадок с сердцем – ежегодно поражает около миллиона жителей США[40]40
  Benjamin E. J., Virani S. S., Callaway C. W., et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2018 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2018;137: e67-e492.


[Закрыть]. Инфаркты настолько распространены, что почти у каждого найдется знакомый, который его перенес. И по мере того, как инфекционные заболевания в современном мире становятся все более редкими, число инфарктов миокарда только растет. Однако параллельно с этим меняется и наше представление о том, что считать инфарктом. Во многих случаях выявить его возможно только при помощи анализа крови. Новые данные, которые мы получаем о сердце, меняют и наше представление об инфарктах, об их причинах, о том, как их лучше лечить и как сделать так, чтобы они вообще не происходили.

Однако хотя мы добились невероятных успехов в преодолении последствий инфаркта миокарда, в наших знаниях о его причинах и способах его лечения остается много пробелов. Многие считают инфаркт современной проблемой, расплатой за сидячий образ жизни и переедание, но это далеко не так. Люди с древнейших времен хватались за грудь и надеялись, что свет не померкнет в их глазах навсегда.

Атеросклероз – вредоносный процесс формирования бляшек в кровеносных сосудах всего тела, приводящий к их сужению и порой катастрофическому закупориванию, – это основная причина инфарктов, инсультов, болезней нижних конечностей, чреватых ампутацией, и хронических заболеваний почек. Болезни сердца очень разнообразны, но чаще всего их проявления (как, например, при инфаркте миокарда) обусловлены атеросклерозом. Если сердечный приступ или инсульт случается как гром среди ясного неба, атакует свою жертву как выпрыгнувший из кустов голодный лев, атеросклероз делает свое дело неторопливо. Он может развиваться десятки лет, пока с головы до ног не стиснет несчастного своей удушающей хваткой и не начнет сдавливать его все сильнее и сильнее. Атеросклероз убивает больше людей, чем любое другое хроническое заболевание в мире. И хотя борьба с ним продолжается уже не первый день, мы, похоже, только сейчас начинаем понимать его истоки.

В прекрасный осенний день 23 сентября 1955 г. 64-летний мужчина играл в гольф на поле клуба Cherry Hills Country в Денвере, штат Колорадо[41]41
  President Eisenhower’s $14 Billion Heart Attack. 2016. www.ozy.com/flashback/president-eisenhowers-14-billion-heart-attack/65157.


[Закрыть],[42]42
  Lasby C. G. Eisenhower’s Heart Attack: How Ike Beat Heart Disease and Held On to the Presidency. Lawrence, KS: University Press of Kansas; 1997.


[Закрыть]. Последние несколько недель он был в отпуске, рыбачил в Скалистых горах, но работа никак не оставляла его в покое: его то и дело звали с поля в здание клуба – отвечать на телефонные звонки. Между партиями он перекусил гамбургером со сладким луком и вскоре, возле восьмой лунки, почувствовал несварение. Он бросил игру, а позже, уже в два часа ночи, проснулся от боли в груди. Врач решил, что это изжога, и дал ему морфина, отчего он уснул так крепко, что не просыпался до самого утра. На следующий день боль не прошла, и пациента отвезли в больницу, где наконец сделали электрокардиограмму и определили, что у пациента обширный инфаркт. Новости о случившемся быстро разлетелись во все концы. Это стало ударом для исторически крепкого фондового рынка США, который за два дня потерял $14 млрд.

За несколько десятилетий до того, как у Дуайта Эйзенхауэра, 34-го президента США, случился самый дорогой инфаркт миокарда в истории, в его сосудах поселился атеросклероз, который стал методично, по кирпичику строить ту коварную баррикаду, из-за которой Эйзенхауэр впоследствии оказался на волосок от смерти.

Микроскопические атеросклеротические бляшки появляются в кровеносных сосудах задолго до инфаркта[43]43
  Bentzon J.F, Otsuka F., Virmani R., Falk E. Mechanisms of Plaque Formation and Rupture. Circulation Research. 2014;114:1852–66.


[Закрыть]. Ток крови по сосудам в норме является ламинарным, то есть клетки крови движутся параллельно друг другу, как птицы, летящие в стае, – ровно и беспрепятственно. Однако в некоторых участках кровеносной системы на фоне увеличения скорости кровотока в местах сужений, разветвлений и изгибов сосудов ток крови становится не плавным, турбулентным. В результате создается усиленное давление на эндотелий – мембрану, выстилающую сосуды изнутри. Пехотинцы иммунной системы – лейкоциты – скапливаются под эндотелием и формируют воспалительный ответ, повреждая эндотелий. Со временем в поврежденных местах образуются заметные жировые отложения, и это уже первый сигнал о том, как события будут разворачиваться дальше. В развитых странах такие отложения можно обнаружить у большинства подростков – и дальше они медленно прогрессируют, становясь все более рельефными и занимая все больше места в просвете сосуда[44]44
  Strong J. P., Malcom G. T., McMahan C.A., et al. Prevalence and Extent of Atherosclerosis in Adolescents and Young Adults: Implications for Prevention from the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study. Journal of the American Medical Association. 1999;281:727–35.


[Закрыть].

Возникшая таким образом неровность в сосуде еще сильнее нарушает ток крови, из-за чего эндотелий деформируется и повреждается дальше и под ним собирается все больше лишних клеток. У этих бляшек, как их называют, жировой центр (липидное ядро), но сверху они покрыты плотной оболочкой, так что содержимое бляшки всегда остается на месте. Зачастую в эти бляшки также поступает кальций – строительный материал наших костей и зубов – и цементирует их еще сильнее. Такие бляшки могут образовываться в любых сосудах тела, но, по всей видимости, они питают особую склонность к коронарным артериям сердца из-за турбулентного течения крови по обильно ветвящимся сосудам. Сужая просвет сосуда, который они поразили, эти бляшки ограничивают приток крови к тем или иным органам, но сами по себе они редко бывают смертельно опасными. Однако достаточно одного катастрофического события, чтобы они вмиг стали таковыми. Если по какой-то причине плотная фиброзная оболочка бляшки повредится, липидное ядро может выйти наружу и стать причиной грозного нарушения.

Как только организм обнаружит, что жировая сердцевина бляшки попала в кровь, он запустит на полную мощность механизм свертывания крови, то есть образования кровяного сгустка. Свертывание крови – естественная функция организма, которая защищает нас в случае травмы, не позволяя крови литься безостановочно. Однако в случае разрыва бляшки система свертывания получает ложный сигнал и коагулирует кровь там, где этого не стоило бы делать, поскольку это может привести к самым печальным последствиям.

Когда атеросклеротическая бляшка вскрывается в коронарной артерии, она провоцирует инфаркт миокарда – три четверти инфарктов происходит именно по этой причине[45]45
  Giuseppe Zoccai, Mariangela Peruzzi, Enrico Romagnoli. Is the Pathophysiology of Plaque Injury in Acute MI Changing? Revisiting Plaque Erosion vs. Rupture. 2016. www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/02/26/09/34/is-the-pathophysiology-of-plaque-injury-in-acute-mi-changing.


[Закрыть]. Когда то же самое случается в каком-нибудь сосуде мозга, это приводит к инсульту и утрате функций той части мозга, которую этот сосуд питал. И в целом разрыв бляшки – виновник множества внезапных смертей.

Почти у всех – если не у всех вообще – взрослых людей есть бляшки в каких-то из важнейших сосудов тела. Почему некоторые бляшки разрываются, а некоторые – нет и почему у одних людей это случается чаще, чем у других? Проблема в том, что разрыв бляшки редко возникает на тех участках сосудов, где этих самых бляшек больше всего, так что предсказать его очень трудно. И далеко не самые крупные бляшки, сильнее других преграждающие ток крови, оказываются самыми опасными. Почему же это происходит? Отчего тем тихим осенним днем бомба замедленного действия в сердце Эйзенхауэра вдруг решила рвануть?

Есть ряд особенностей, из-за которых некоторые бляшки более склонны к повреждению[46]46
  Stefanadis C., Antoniou C. K., Tsiachris D., Pietri P. Coronary Atherosclerotic Vulnerable Plaque: Current Perspectives. Journal of the American Heart Association. 2017;6.


[Закрыть]. Относительно тонкая фиброзная оболочка и большое число мертвых клеток в центре – самые явные черты таких кандидатов. Также спровоцировать разрыв бляшки могут некоторые факторы окружающей ее среды, такие как специфический характер тока крови на этом участке сосуда и конкретно вокруг самой бляшки.

Самой большой загадкой атеросклероза всегда была не его кульминация, когда люди вдруг опускаются на корточки, не в силах вдохнуть, заговорить и пошевелить руками или ногами, ничего перед собой не видя, а иногда просто падают на землю без сознания, – нет, самой большой загадкой было и остается начало заболевания: то, как здоровый эндотелий превращается в нечто совсем иное.