Текст книги "Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний"

Так же все начиналось тогда в аэропорту. Он прошел обследование, и выяснилось, что из четырех сосудов, в которых ему восстановили кровоток, два опять закупорились.

«Раньше я думал, что мое тело – мое главное богатство, – сказал мне Раджив с некоторой тоской в голосе. – Но теперь оно мой враг».

Очень часто, чтобы начать что-то делать, нам нужно дождаться трагедии. Очень часто люди задумываются о страховке от наводнений уже после того, как у них затопило половину подвала. Я давно сбился со счета, сколько мне в жизни попадалось людей, которые бросали курить лишь после того, как съездили на каталке скорой помощи в больницу с инфарктом. Пусть кажется, что эта болезнь случается как гром среди ясного неба, – на самом деле она незаметно назревает десятками лет. Но людей трудно взбудоражить и мотивировать факторами риска вроде повышенного давления, поскольку они не вызывают ощутимого сиюминутного дискомфорта – в отличие, скажем, от перелома ноги.

Ограниченное употребление соли, избавление от лишнего веса и умеренные занятия физкультурой помогают некоторым снизить давление, но для большинства одного этого мало. К счастью, в современном мире у нас больше возможностей контролировать свое давление, чем было когда-либо раньше, и, поскольку почти все препараты для снижения давления существуют уже достаточно давно и относятся к категории непатентованных лекарственных средств, разориться на лечении гипертензии вряд ли кому-то удастся. Но многие люди вообще не любят принимать лекарства. Как показало эпохальное исследование SPRINT, чем сильнее нам удается снизить давление, тем для нас лучше (если, конечно, это делается безопасным образом), а значит, каждый пациент должен хорошенько обсудить со своим врачом, к какому результату они должны стремиться, причем сделать это нужно не в момент кризиса, а желательно задолго до того, как какая-нибудь бляшка в его сердце или мозге вдруг надумает разорваться.

Однако артериальное давление лишь один из множества факторов риска, предвещающих нам заболевание сердца. Возможно, главную угрозу не только продолжительности, но и качеству нашей жизни представляет то, что мы отправляем себе в рот. Мы слышали эту фразу миллион раз, но в случае с сердечно-сосудистыми заболеваниями она актуальна как никогда: «Мы то, что мы едим».

Параллельно с исследованиями гипертензии развивалась другая история, отмеченная не менее знаменательными моментами триумфа, которые выпадали и на долю медиков, что стояли у постелей своих пациентов, и на долю ученых, что трудились в своих лабораториях, – это история исследования холестерина как основного компонента атеросклероза. Как и в случае с повышенным давлением, в этой истории было много тупиков, но и много скоростных магистралей. Мало какие лекарства имеют столь противоречивые оценки, как статины – средства для снижения уровня холестерина. Не проходит и дня, как эти самые часто выписываемые в США препараты объявляют одновременно избавителями от всех наших болезней и виновниками всех наших бед. И как в любой захватывающей истории, здесь есть свои вероломные злодеи, сеятели паники, ловкачи-шарлатаны и, конечно, супергерои.

Глава 4
Ты то, что ты ешь

Как часто сердцам суждено разбиваться,

Пока к ним мудрость не придет.

САРА ТИСДЕЙЛ. Избранные стихотворения

Однажды ночью Брэндон, молодой человек 20 с небольшим лет, живший без хлопот и забот, вдруг почувствовал, что ему не хватает воздуха. Он приехал в маленькую провинциальную больницу своего родного городка в Северной Каролине. В отделении неотложной помощи его сразу отправили на электрокардиограмму, и едва самописец начал выписывать кривую электрической активности сердца, врач взял телефон и позвонил туда, где, как он знал, точно можно было рассчитывать на поддержку.

Я был занят в отделении кардиологической интенсивной терапии, когда услышал рингтон, от которого у меня всегда холодела душа. Это был предустановленный рингтон на телефоне, который врач, дежуривший в отделении интенсивной терапии, должен был постоянно носить с собой, – позвонить на него по короткому номеру могли практически из любого отделения неотложной помощи в радиусе нескольких сотен миль вокруг. Звонивший врач сказал мне, что у Брэндона, скорее всего, перикардит – воспаление оболочки, окружающей сердце, – состояние, которое, как правило, возникает после вирусной инфекции и легко излечивается безрецептурными противовоспалительными препаратами вроде ибупрофена. Факс – до сих пор частое явление в больницах – начал медленно выводить на бумаге ЭКГ Брэндона. Я посмотрел ее и согласился, что тут, скорее всего, и правда случай перикардита. На ЭКГ не было ничего такого, что позволило бы предположить инфаркт или какое-то иное опасное для жизни состояние. Я сказал врачу из отделения неотложной помощи прислать к нам Брэндона на скорой. Он ответил, что пациент будет на месте примерно через полчаса.

Немного погодя двери отделения неотложной помощи распахнулись, и в ослепительном свете фар скорой Брэндона ввезли на каталке внутрь. Я ждал его – хотел посмотреть, все ли в порядке, а потом передать его в руки врача, наблюдавшего пациентов в палатах. Но когда я увидел его, стало ясно, что он не проходит ключевой прогностический тест в современной медицине – тест на внешний вид.

Выглядел Брэндон плачевно. Ему было холодно, но он был весь в поту. Я попросил медсестру подключить его к кардиографу, и, когда на бумаге начала появляться кривая ЭКГ, меня охватило такое чувство, будто эту кривую выводит ангел смерти. На этой ЭКГ, нисколько не похожей на ту, что была сделана в больнице, отчетливо виднелись элементы, которые мы называем дугами Парди. Эти дуги показывают, что в какой-то части сердца ток крови полностью перекрылся. Как правило, это означает, что у человека обширный инфаркт, с наибольшей долей вероятности вызванный разрывом атеросклеротической бляшки в одной из коронарных артерий, из-за которого она совершенно перестала пропускать кровь.

Медлить было нельзя: как только я увидел эти изменения ЭКГ, я понял, что у Брэндона острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST – классический случай с полным прекращением тока крови в одной из коронарных артерий. Не задумываясь, я тут же попросил одну из медсестер связаться с лабораторией катетеризации сердца. Она позвонила оператору, который немедленно отправил срочное сообщение всей бригаде, сидевшей по домам с пейджерами под рукой. Хотя все эти пейджеры, думаю, сработали одновременно и все члены бригады пошли за ключами от машин и поехали прямиком в больницу, только один из них позвонил мне еще по пути. Это был кардиолог, который должен был, собственно, проводить операцию. Бригада прибыла на место, и через несколько минут Брэндона повезли в лабораторию катетеризации сердца. Одного взгляда на рентгеновский снимок хватило, чтобы подтвердить наши опасения: свежий тромб полностью перекрыл устье его левой передней нисходящей артерии, снабжающей кровью всю переднюю стенку сердца до самой его верхушки. Специалист по интервенционной кардиологии пропустил через тромб проволоку, а затем ввел в то место, где разорвалась бляшка, миниатюрный стент и при помощи маленького баллона развернул там похожую на паутинку металлическую конструкцию.

Кровь потекла снова, и дуги Парди исчезли, но сердце Брэндона уже было сильно повреждено. Тот его участок, который должна была снабжать пострадавшая артерия, почти не сокращался, потому что значительная часть мышцы отмерла. Сердце настолько остро реагирует на нехватку кислорода, что может уже через несколько минут начать безвозвратно разрушаться. Давление у Брэндона рухнуло, и было ясно, что у него развивается крайне серьезная сердечная недостаточность. Тогда бригада интервенционной кардиологии ввела другой, большой баллон и поместила его у самого основания крупной артерии, выходящей из сердца, – аорты. Этот баллон, длиной от пупка до середины груди, начал пульсировать внутри аорты. Когда сердце Брэндона сокращалось, выталкивая кровь в аорту, баллон сдувался, втягивая кровь и проталкивая ее в аорту – тем самым он уменьшал сопротивление, которое приходилось преодолевать сердцу. Когда сердце расслаблялось и наполнялось кровью, баллон надувался, толкая кровь обратно к сердцу, чтобы она потекла по коронарным артериям, берущим начало ровно в том месте, где аорта выходит из сердца. Это помогало улучшить ток крови в коронарных артериях. Как только этот внутриаортальный баллонный насос заработал, у Брэндона повысилось давление, и его перевели из лаборатории катетеризации сердца в отделение интенсивной терапии.

Все это время, пока его жизнь висела на волоске, я думал: «Отчего у двадцатиоднолетнего парня без каких-либо проблем со здоровьем вдруг случился инфаркт, да еще и такой серьезный?» Виноват в этом, как выяснилось позже, был холестерин.

Все, все в наши дни знают о вреде холестерина. Я вырос в Пакистане, и все вокруг меня уже тогда знали, что холестерин – это плохо. Очень-очень плохо. Когда мы с братьями и сестрами были детьми и на ужин нам подавали курицу «карахи» с янтарно-желтым слоем масла сверху, мы понимали, что есть ее вредно, потому что в этом масле сплошной холестерин. А самые продвинутые из нас знали не только о плохом холестерине, но и о хорошем.

Когда я пошел учиться на кардиолога, почти все мое окружение немедленно захотело поговорить со мной о холестерине. Чтобы вы понимали: я знаю уровень холестерина всех членов своей семьи и даже некоторых дальних родственников. Откровения на тему холестерина случаются в моей жизни в любое время, в любом месте и порой принимают неожиданный оборот.

Однажды мы с женой ужинали в городе Роли с другой супружеской парой, у которой, как и у нас, была маленькая дочка. Мы выбрали ливанский фьюжн-ресторан и не были разочарованы. Я до сих пор с нежностью вспоминаю их пушистый хлеб с оливковым маслом. Но когда нам принесли основные блюда, наш друг сказал мне, что у него есть проблема: он сдал анализ на холестерин и показатель оказался слишком высоким. Я не поверил, что там может быть серьезный повод для беспокойства: друг был стройным, поджарым и регулярно занимался спортом. Он открыл результаты на мобильном телефоне и передал их мне. Я взял телефон, готовясь включить свой увещевательный тон и сказать ему, чтобы спокойно наслаждался едой.

Но когда я увидел результаты, я был в шоке. Его уровень плохого холестерина превышал норму почти в два раза. Я спросил, обращался ли он к врачу после того, как получил эти результаты, но он ответил, что никуда с ними не ходил. Мне очень хотелось сказать ему, что тут нет ничего страшного, – но сделать этого я не мог. Пришлось констатировать, что ситуация серьезная и ему, скорее всего, нужно подбирать лекарства – причем, вероятно, на всю оставшуюся жизнь. Похоже на то, что у него генетическая предрасположенность к очень высокому уровню холестерина – болезнь, которая называется «семейная гиперхолестеринемия», та же самая, от которой страдал Брэндон и которая довела его до сердечного приступа.

Кебабы, которые он заказал, остались нетронутыми. Я пытался убедить его, что все будет хорошо, и он делал вид, что верит, но не верил. В итоге доедать его ужин пришлось мне. Есть такие люди, которым плевать на любые факторы риска, – но есть и прямые их противоположности. Одна из этих противоположностей – мой тесть. После инфаркта он стал таким бдительным, что в некотором смысле превратился в идеального пациента. Он следит за тем, что ест, регулярно занимается спортом и принимает лекарства. Его главный вопрос ко мне: не слишком ли низкий у него уровень плохого холестерина?

Вот что интересно: хотя очень многие аспекты медицины и здоровья существуют исключительно за пределами общественного дискурса, холестерин фигурирует в нем наравне с маммографией и мазком Папаниколау. Как только речь заходит о холестерине и препаратах для его снижения – статинах, все хотят поделиться своим мнением и принять активнейшее участие в общем разговоре.

В этом многоголосии становится все труднее отделить сигнал от шума. В новостях то и дело появляется противоречивая информация о возможных плюсах и минусах статинов и наилучших способах изменить свой рацион так, чтобы снизить риск сердечно-сосудистого заболевания. Сегодня жиры – это плохо, завтра – хорошо. Сегодня статины вызывают деменцию, завтра их испытывают на способность противодействовать распространению деменции. Как отыскать истину в потоке твитов? Чьему голосу можно доверять, особенно если речь идет о еде и фармацевтике – сферах, где всегда крутятся огромные деньги, утекающие в бездонные карманы? Почти во всем, что касается медицины, холестерина и статинов, присутствует гигантская проблема под названием #fakenews – и ее никак не свалишь на русскую армию троллей.

Чтобы понять настоящее и предсказать будущее, нужно для начала обратиться к прошлому. История холестерина – это, по сути, история науки вообще. Это путешествие, отмеченное волнующими рывками в будущее, которые то и дело пресекались сокрушительными столкновениями и порой удручающими откатами в прошлое.

Хотя высокий холестерин вкупе с атеросклерозом повинен в гибели миллионов людей, для ученых он всегда был неиссякаемым источником вдохновения. Каждый год публикуется более 10 000 научных работ, в которых он упоминается. Биологам и химикам, которые занимались его исследованием, уже вручены 13 Нобелевских премий и как минимум еще одна сейчас на подходе. Из чего можно сделать два вывода: о том, что эта одна-единственная молекула имеет колоссальное значение для здоровья человека, и о том, что даже при таком количестве исследований она до сих пор вызывает в нас больше недоумения, чем понимания.

Выдающийся французский ученый Франсуа Пултье де ла Саль первым выделил холестерин в 1758 г.[112]112
  Nes W. D. Biosynthesis of Cholesterol and Other Sterols. Chemical Reviews. 2011;111:6423–51.


[Закрыть] Что интересно, де ла Саль не занимался заболеваниями сердца. Его предметом изучения были желчные камни: он проводил эксперименты по их растворению в теплом спирте. Желчные камни состоят по большей части из кристаллов холестерина, и де ла Саль поначалу думал, что это какая-то разновидность воска. Сам термин «холестерин» появился благодаря другому французскому исследователю в 1815 г.: он объединил слова chole, означающее «желчь» – это жирная жидкость, наполняющая желчный пузырь, – и stereos, которое переводится как «твердый». Более 30 лет спустя, в 1847 г., во время рутинного вскрытия взгляд немецкого патологоанатома привлекла «желтовато-белая жирная масса» в стенке аорты 84-летнего человека[113]113
  Rifkind B. Drug Treatment of Hyperlipidemia. Boca Raton, FL: CRC Press; 1991.


[Закрыть]. Это была атеросклеротическая бляшка, и тот патологоанатом, Юлиус Фогель, был не первым, кто ее нашел. Когда анатом Якоб Вепфер умер в 1695 г., его вскрытие, по любопытному стечению обстоятельств, провел его собственный зять, тоже анатом по имени Иоганн Конрад Бруннер[114]114
  Thoraco-Abdominal Aorta: Surgical and Anesthetic Management. Edited by Roberto Chiesa, Germano Melissano, Alberto Zangrillo. Milan: Springer Science & Business Media, 2011.


[Закрыть]. Бруннер обнаружил, что аорта тестя вся испещрена атеросклеротическими бляшками, и записал, что на вид она «похожа на гнилой фрукт»[115]115
  Stamler J. Lectures on Preventive Cardiology. New York: Grune & Stratton, Inc.; 1967.


[Закрыть]. Однако именно Фогель выяснил, что цвет этих бляшек объясняется тем, что изнутри они заполнены холестерином.

Знания об атеросклерозе и холестерине продолжали множиться. Рудольф Вирхов, выдающийся немецкий ученый и врач-патологоанатом, в 1858 г. заявил: «В некоторых особенно тяжелых случаях размягчение проявляется даже в артериях не как следствие истинного жирового перерождения, но как прямой результат воспаления»[116]116
  Virchow R. Cellular Pathology as Based Upon Physiological and Pathological Histology. Philadelphia: JB Lippincott; 1863.


[Закрыть]. Это значит, что и 150 лет назад воспаление, атеросклероз и холестерин воспринимались как звенья одной цепи. Правда, в умозаключении Вирхова была одна фатальная ошибка: он полагал, что скапливание холестерина в атеросклеротических бляшках внутри сосудов – абсолютно пассивный процесс, естественный результат старения, а не патологический процесс, который активно провоцируется потреблением холестерина с пищей. И, подойдя так близко к разгадке, Вирхов все же не связал холестерин с заболеваниями сердца. В итоге причинно-следственная связь между сердечно-сосудистыми заболеваниями и холестерином была установлена лишь спустя еще одно столетие. Более того, в начале XX в. чистый холестерин сплошь и рядом употребляли как средство для лечения целого ряда недугов, в том числе туберкулеза, желтухи и анемии[117]117
  Benlian P. Genetics of Dyslipidemia. Milan: Springer Science & Business Media; 2001.


[Закрыть].

Оставаясь практически неизвестным за пределами своей страны, один русский ученый в начале XX в. совершил гигантский скачок в будущее и произвел множество открытий, на которые у остального мира ушло еще почти полвека. Это был Николай Аничков – патолог, сделавший начиная с 1913 г. серию революционных наблюдений в ходе опытов на кроликах, которых он кормил сплошным холестерином[118]118
  Konstantinov I. E., Mejevoi N., Anichkov N. M. Nikolai N. Anichkov and His Theory of Atherosclerosis. Texas Heart Institute Journal. 2006;33:417–23.


[Закрыть]. Аничков проследил дальнейший путь холестерина и его связь с атеросклерозом от момента самого зарождения этой болезни. Аничков обнаружил, что еще до того, как в сосудах появляются первые видимые признаки поражения, в них вторгаются лейкоциты, которые превращаются там в жировые пенистые клетки – предвестники жировых отложений. Он выяснил, что холестерин попадает в стенки сосудов из крови и что чем больше в ней холестерина, тем больше холестериновых бляшек может образоваться. Холестерин, которым Аничков кормил кроликов, был растворен в подсолнечном масле, при этом если у всех этих кроликов появились обширные атеросклеротические поражения, то с кроликами, которые питались подсолнечным маслом без добавленного холестерина, этого не случилось. И главное: Аничков также заметил, что на ранних стадиях атеросклероз можно обернуть вспять, если сократить потребление холестерина с пищей. К сожалению, хотя 13 ученых получили Нобелевские премии за исследования, так или иначе связанные с холестерином, главный первооткрыватель, Николай Аничков, остался ни с чем.

Хотя Аничков опубликовал свои работы на немецком и впоследствии английском языках, ему было сложно пошатнуть общепризнанную в то время «гипотезу старения», гласившую, что атеросклероз – это неизбежный аспект старения, а не приобретенное заболевание, которое можно усугубить чрезмерным потреблением холестерина. Данная гипотеза подразумевала, что людям остается лишь затаиться в ожидании неминуемого удара, что атеросклероз неизбежен и врачи могут лишь наблюдать за его развитием, но не пытаться его предотвратить. Медицина капитулировала перед болезнью – более того, она капитулировала перед догмой.

Чтобы преодолеть этот статус-кво, нужен был кто-то, обладающий небывалой научной проницательностью и мощными амбициями, подкрепленными силой воли, которая позволила бы ему пойти наперекор общепризнанному мнению. Этим человеком оказался Энсел Киз. Киз, проживший 100 с лишним лет, стал центральной фигурой в ожесточенной дискуссии о том, что мы едим и как это на нас влияет, которая продолжается по сей день. Для многих он герой, который использовал эмпирические данные для спасения миллионов жизней, но противники считали его мошенником и обвиняли в непоследовательности. Кем же он был на самом деле?

Энсел Киз практически в одиночку перевернул общественные представления о холестерине. Киз родился в 1904 г. и с очень раннего возраста считался своего рода гением[119]119
  Vanitallie T. B. Ancel Keys: A Tribute. Nutrition & Metabolism (London). 2005;2:4.


[Закрыть]. Когда ему было 18, он продемонстрировал самый высокий IQ среди примерно тысячи своих сверстников в Калифорнии. Он бросил школу и успел поработать в шахте, на лесозаготовках и на лайнере, выполнявшем рейсы в Китай, а потом вернулся, получил степень магистра и защитил две диссертации: одну по биологии, в Калифорнийском университете в Беркли, а другую по физиологии, в Королевском колледже в Кембридже.

Киз начал с того, что выиграл контракт на разработку знаменитого «рациона К» для десантников: набора из печенья, шоколада и сыровяленой колбасы – 3200 калорий, втиснутых в маленький пакетик, который легко помещается в кармане.

После Второй мировой войны исследования в области питания были целиком сосредоточены на том, как преодолеть дефицит питательных веществ и добиться, чтобы все годные к воинской службе мужчины постоянно сохраняли боеспособность. Киз руководил одним из самых громких исследований в области питания – Миннесотским голодным экспериментом, задачей которого было выявить последствия голода и наилучшие методы реабилитации голодавших людей[120]120
  Brozek J. Bibliographical Note on Behavioral Aspects: On the Margin of the 50th Anniversary of the Minnesota Starvation-Nutritional Rehabilitation Experiment. Perceptual Motor Skills. 1995;81:395–400.


[Закрыть]. Участие в эксперименте было предложено отказникам совести в качестве альтернативы военной службе: они могли либо отправиться на войну, либо согласиться на то, чтобы их преднамеренно морили голодом. В 1944 г. для участия в эксперименте были отобраны 36 белых мужчин – все они прошли массу дотошных тестов и были признаны физически и ментально здоровыми людьми. В ходе исследования, которое длилось один год, большинство этих мужчин довели до такого истощения, что они стали походить на заключенных концентрационных лагерей. Эксперимент также позволил сделать выводы о тяжких психологических последствиях голодания: почти все мужчины испытывали сильнейший эмоциональный стресс и депрессию, а один из них отрубил себе топором три пальца.

Однако, судя по тому, как события разворачивались после войны, – а именно судя по эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний, – стало ясно, что недостаточное питание не так опасно, как чрезмерное. Сам Киз, переехавший после эксперимента в Миннеаполис, начал особенно сильно замечать это по местным знакомым бизнесменам, многие из которых стали умирать в еще молодом возрасте от заболеваний сердца. При этом Киз сделал одно важное наблюдение: риск развития сердечно-сосудистого заболевания у участников его голодного эксперимента оказался очень невысоким[121]121
  Keys A. Human Atherosclerosis and the Diet. Circulation. 1952;5:115–8.


[Закрыть]. Его подозрения были подкреплены данными других ученых, которые обратили внимание на то, как мало распространены сердечно-сосудистые заболевания среди населения незападных стран, таких как Индонезия, Ливия или Китай. Правда, было непонятно, что провоцирует сердечно-сосудистые заболевания у жителей Запада: какая-то особенность среды или характер рациона. Во время собственных путешествий Киз и раньше отмечал, что сердечно-сосудистые заболевания меньше распространены в тех странах, где ниже уровень потребления холестерина. И потому, чтобы попытаться установить связь между рационом питания и сердечно-сосудистыми заболеваниями, в 1958 г. он начал один из самых амбициозных экспериментов своего времени – «Исследование семи стран»[122]122
  Keys A. Coronary heart disease in seven countries. 1970. Nutrition. 1997;13:250–2; discussion 49, 3.


[Закрыть].

В эпохальном исследовании Киза приняли участие более 12 000 мужчин в возрасте от 40 до 50 с небольшим лет из США, Финляндии, бывшей Югославии (Сербии и Хорватии), Нидерландов, Италии и Японии. Результаты были поразительными: Киз показал, что соотношение между уровнем холестерина в крови и сердечно-сосудистым заболеванием составляет практически 1:1, вне зависимости от того, где проживает испытуемый. Его данные подкрепили выводы Фремингемского исследования о том, что холестерин – это очень-очень плохо. Оказалось, что у японцев, например, и риск развития сердечно-сосудистого заболевания самый низкий, и уровень холестерина очень невысок. И хотя эти результаты перепроверялись еще полвека после начала эксперимента, каждый раз они однозначно указывали на прочную, неизменную связь между холестерином и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Последующие исследования выявили, что те японцы, которые переехали в США и перешли на более американизированный рацион, оказались столь же подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям, как и их новые сограждане[123]123
  Marmot M. G., Syme S. L. Acculturation and Coronary Heart Disease in Japanese-Americans. American Journal of Epidemiology. 1976;104:225–47.


[Закрыть]. Но оставался нерешенным один важный вопрос: является ли обнаруженная связь коррелятивной или причинно-следственной? Вызывает ли холестерин сердечно-сосудистое заболевание так же, как его вызывает курение?

Чтобы доказать, что холестерин вызывает сердечно-сосудистые заболевания, нужно провести эксперимент, в рамках которого одна группа будет потреблять больше холестерина, а другая – меньше, и потом посмотреть, какая из групп окажется здоровее. Звучит просто, но на деле это не так: заставить людей принимать какое-нибудь лекарство легче, чем заставить их изменить весь свой рацион. Поэтому проводить эксперименты с питанием крайне тяжело – если только ваши испытуемые не заключенные и не пленники.

Но у врачей лос-анджелесского госпиталя ветеранов возникла блестящая идея[124]124
  Dayton S., Pearce M. L., Goldman H., et al. Controlled Trial of a Diet High in Unsaturated Fat for Prevention of Atherosclerotic Complications. Lancet. 1968;2:1060–2.


[Закрыть]. При госпитале было общежитие для здоровых, но нуждающихся ветеранов, которые жили на казенные средства и питались исключительно в какой-то одной из двух госпитальных столовых. Ученые оставили меню одной столовой без изменений, а в другой ввели растительное масло вместо животных жиров, хотя в целом содержание жиров осталось прежним. В исследовании принимали участие 800 мужчин, которых на протяжении восьми лет наблюдали врачи, сами не подозревавшие о том, питается ли испытуемый в обычном или модифицированном режиме. В конце исследования, когда ученые сравнили данные по сердечным приступам, разницы между группами не обнаружилось, но в сочетании с данными по инсультам и заболеваниям артерий, которые привели к ампутации, – также частым последствиям атеросклероза – риски ветеранов с модифицированным рационом питания были на 31 % ниже. Однако поскольку в то время инсульты не считались связанными с холестерином – хотя сейчас мы знаем, что эта связь существует, – эти результаты не произвели ни на кого большого впечатления.

В то же время группа ученых в Финляндии, наблюдавшая пациентов двух крупных психиатрических больниц, провела схожий эксперимент, в рамках которого заменила животный жир в молоке на соевый[125]125
  Miettinen M., Turpeinen O., Karvonen M. J., Elosuo R., Paavilainen E. Effect of Cholesterol-Lowering Diet on Mortality from Coronary Heart-Disease and Other Causes. A Twelve-Year Clinical Trial in Men and Women. Lancet. 1972;2:835–8.


[Закрыть]. Эксперимент продолжался 12 лет, и на середине этого срока больница с обычным и больница с модифицированным рационом поменялись местами – но в любом случае у пациентов, которые употребляли растительный жир, был ниже уровень холестерина и случалось меньше сердечных приступов.

Результаты эксперимента с ветеранами и финского исследования были опубликованы соответственно в 1968 и в 1972 гг. Кажется, этих доказательств было достаточно, чтобы закрыть дело, – но как бы не так. На дворе был уже 1979 г., а Джордж Манн, врач-биохимик из Университета Вандербильта, в своем интервью журналу People еще выступал против «кардиологической мафии», называя связь между потреблением холестерина и сердечно-сосудистыми заболеваниями «зловредным сговором»[126]126
  Demaret K., Weinraub, J. Dr. George Mann Says Low Cholesterol Diets Are Useless, but the “Heart Mafia” Disagrees. People. January 22, 1979.


[Закрыть]. А рассуждая в издании The New England Journal of Medicine о научном консенсусе, поддерживающем эту связь, он написал, что «Галилея бы передернуло». Статья была озаглавлена Diet-Heart: The End of an Era («Сердце на диете: конец эпохи»)[127]127
  Mann G. V. Diet-Heart: End of an Era. New England Journal of Medicine. 1977;297:644–50.


[Закрыть]. Что же могло заставить подавляющее большинство врачей и обывателей, которые все еще стояли на перепутье, поверить в то, что холестерин и правда бывает смертельно опасен?

Постепенно нарастала гора доказательств – особенно в США, где в 1960-е гг. под влиянием ошеломительных свидетельств о связи холестерина с повышенным риском сердечных заболеваний и приступов и в том числе результатов, полученных в ходе Фремингемского исследования, Американская кардиологическая ассоциация стала выступать за диету с низким содержанием холестерина[128]128
  Dietary Fat and Its Relation to Heart Attacks and Strokes. Report by the Central Committee for Medical and Community Program of the American Heart Association. Journal of the American Medical Association. 1961;175:389–91.


[Закрыть]. Однако заявления, будто холестерин ни в коем случае не является причиной атеросклероза, многим по-прежнему казались более убедительными. В 1979 г. сэр Джон Макмайкл, один из наиболее влиятельных кардиологов Британии того времени, в своей статье для The British Medical Journal назвал рекомендацию сократить объемы потребляемого холестерина «пропагандой», заверил читателей, что атеросклероз – это проблема «износа», и предупредил, что «уменьшение содержания холестерина в крови за счет диет или лекарств может иметь негативные последствия»[129]129
  McMichael J. Fats and Atheroma: an Inquest. British Medical Journal. 1979;1:173–5.


[Закрыть].

Стало очевидно, что тут нужно беспрецедентно убедительное исследование: оно не только заставит критиков сдаться и бросить вилы на землю, но и произведет впечатление на равнодушные массы. Но показать эффект – любой эффект – от одного только изменения рациона всегда было и остается для клинических исследований крайне трудной задачей. Хотя у всех нас найдется дядюшка, который перестал принимать таблетки от давления после того, как начал употреблять меньше соли, или тетушка, которая теперь ест исключительно подслащенное стевией печенье и спокойно живет без препаратов для диабетиков, многие крупные клинические исследования с участием тысяч пациентов, в рамках которых ученые годами отслеживали любые изменения в организме испытуемых, традиционно заканчивались одним и тем же: никаких доказательств того, что изменение рациона дает существенный и длительный эффект, не обнаруживалось. Наконец, применение слепого метода – при котором как испытуемые, так и исследователи держатся в неведении, чтобы избежать предвзятости, – в случае с диетологическими экспериментами практически невозможно.

Национальные институты здравоохранения осознавали, что, если не удастся провести удачный опыт, то им не помогут никакие коррелятивные данные – сколько бы их ни набралось. Главная проблема заключалась в том, что все имевшиеся на тот момент препараты, снижавшие уровень холестерина, были недостаточно эффективными. Был, например, клофибрат – лекарство, которое существовало с 1930-х гг. и, по всей видимости, снижало уровень холестерина, хотя принцип его работы для всех оставался загадкой. Но эффект от него был очень слабым, и притом оно вызывало такие осложнения, как образование желчных камней, боли в желудке и повреждение мышечных тканей. Еще был ниацин – витамин группы В, который причинял пациентам всевозможный дискомфорт, в частности, вызывал раздражение, покраснение, зуд и покалывание кожи лица. В итоге ученые остановились на средстве под названием «холестирамин». Холестирамин вообще не всасывается организмом, но сам абсорбирует насыщенную холестерином желчь, которую естественным образом выделяет желчный пузырь, из кишечника. Это заставляет печень продуцировать больше желчи, а для ее синтеза необходим холестерин – следовательно, содержание холестерина в крови снижается.

Другой причиной, по которой выбор пал на холестирамин, было то, что он вызывает мало побочных эффектов, поскольку не всасывается в кишечнике. Но был у него и один большой минус: средство выпускалось в форме зернистого порошка, который нужно было разводить в воде, и пациенты должны были выпивать по два таких пакетика три раза в день. Так что со стороны ученых было несколько самонадеянно рассчитывать, что они смогут привлечь порядка 4000 мужчин, у которых никогда не было проблем с сердцем, но наблюдается повышенный уровень холестерина, и те будут семь лет подряд разводить эти пакетики, не зная, принимают ли они лекарство или плацебо, и не будучи уверенными в том, что это лекарство им в принципе может чем-то помочь[130]130
  Steinberg D. The Pathogenesis of Atherosclerosis. An Interpretive History of the Cholesterol Controversy, Part IV: The 1984 Coronary Primary Prevention Trial Ends It – Almost. Journal of Lipid Research. 2006;47:1–14.


[Закрыть]. В итоге им пришлось отслеживать полмиллиона мужчин, чтобы спустя несколько лет после начала вербовки все же получить свою выборку из 3800 мужчин.