Текст книги "Полное наглядное пособие по терапии принятия и ответственности"

Часть II
Начало

Глава 5
Идем к успеху

Начнем сначала

Примерно половина проблем, с которыми я сталкиваюсь, когда провожу супервизию, возникают, потому что терапевты начинают проводить АСТ, плохо подготовившись к сессии. Если мы уделим достаточно времени подготовке и планированию сессии, начиная с самого раннего этапа, мы добьемся гораздо лучших результатов. Так что в этой и в следующей главах я предложу множество способов, как это сделать. (Ну и, конечно, вы можете изменять и приспосабливать их под свой стиль работы, как и всё в этой книге.)

Начальная сессия

В АСТ приходят терапевты из самых разных направлений, и поэтому их идеи о том, как выглядит первая сессия, могут очень различаться. Например, многие терапевты любят проводить «вводную сессию» или «подготовительную сессию», прежде чем перейти к первой сессии «активной терапии». Обычно сюда включают сбор анамнеза, заполнение опросников, специальные диагностические процедуры, например проверку психического состояния, и подписание терапевтического контракта. Тем не менее практикующие краткосрочную психотерапию предпочитают не проводить подготовительную сессию, вместо этого они переходят к активным интервенциям сразу, как только встретят клиента. У обоих подходов есть преимущества и недостатки, и здесь не место их обсуждать, так что если тот вариант, который вы сейчас используете, приносит вам тот результат, к которому вы стремитесь, продолжайте в том же духе. В этой книге я рассматриваю в качестве начальной сессии самую первую встречу клиента и терапевта, то есть я исхожу из предположения, что никакой подготовительной сессии не было. Так что если вы работаете по-другому, преобразуйте все последующие предложения так, чтобы получилась подготовительная сессия, или «растяните» первую сессию на две.

В идеале цели начальной сессии таковы:

• установить раппорт;

• получить информированное согласие;

• собрать анамнез;

• обозначить поведенческие цели.

Если у нас достаточно времени, мы можем также:

• провести краткое практическое упражнение;

• дать простое «домашнее задание».

С высокофункциональными клиентами или с теми, проблема которых носит ограниченный характер, мы часто можем выполнить все эти задачи в ходе одной сессии. Но с низкофункциональными клиентами или с теми, истории которых сложны, а проблемы многочисленны, это часто выливается в две или более сессий.

Кроме того, не следует забывать, что, если у вашего клиента за плечами долгая череда травм или повторяющихся эпизодов насилия и предательства в близких отношениях, вы можете столкнуться со значительной нехваткой доверия. Если это так, вам может захотеться потратить две-три сессии на сбор анамнеза и установление раппорта, продвигаясь медленно и отведя достаточно времени на построение доверительных отношений.

В главе 6 мы рассмотрим сбор анамнеза и обозначение поведенческих целей, а в главе 7 исследуем краткие практические упражнения и варианты простых домашних заданий, которые вы можете использовать в любой сессии, начиная с первой. В этой главе мы сосредоточимся на построении раппорта и получении информированного согласия.

Построение раппорта и путешествие к «радуге»

Терапевтические отношения в АСТ занимают важное место. И один из лучших способов укрепления этих отношений – воплощать АСТ в своей работе. Когда мы полностью присутствуем в моменте работы с клиентом, открыты любому эмоциональному содержанию, отделены от своих личных суждений и действуем в соответствии с основными терапевтическими ценностями контакта, сострадания, заботы и помощи, мы естественным образом стимулируем подлинные отношения, наполненные теплотой, любовью и открытостью. На самом деле, когда мы полностью направляем наше открытое, сопереживающее и любопытное внимание на другое человеческое существо, это уже само по себе лечит.

При встрече с каждым конкретным клиентом бывает полезным спросить себя: я вижу «радугу» или «стену»? Радуга – это уникальное и прекрасное творение природы. Мы не видим в ней проблемы или препятствия, скорее уж мы восхитимся ею и будем благодарны за ее присутствие. Можем ли мы так же относится к своим клиентам? Можем ли мы по-настоящему оценить их уникальность и то счастье, которое нам выпало, – работать на таком глубоком уровне с другими человеческими существами?

Когда клиент застрял глубоко, то есть до невероятной степени погружен в слияние и избегание, терапия часто продвигается с большим трудом и стоит на месте. Неудивительно, что терапевт видит в этом вызов. Когда мы работаем с клиентами, которые совсем застряли, и никаких подвижек не наблюдается, наш разум обычно сразу же начинает выносить суждения. И если эти суждения цепляют нас «на крючок», мы начинаем воспринимать клиента как «стену»: стоит тут на нашем пути, не дает нормально работать, сплошные неудобства с ним.

В таких ситуациях совершенно необходимо применить АСТ к самому себе: отцепиться от «крючка» своих суждений, и вместо этого с открытостью, признательностью и любопытством направить свое внимание на клиента.

Для того чтобы у вас хорошо получалось работать с АСТ, вам необходимо выстроить с клиентом отношения, полные сопереживания и уважения. Без этого все наши «интервенции» почти наверняка обречены на провал, неприятные последствия или обесценивание. Развитие и поддержание терапевтических отношений – это огромная тема, поэтому мы еще подробнее остановимся на ней в главе 30. Сейчас я хочу подчеркнуть лишь одно: постулат АСТ о категоричном равенстве клиентов и терапевтов, идею о том, что «мы все в одной лодке». Как и наши клиенты, мы, терапевты, легко попадаем в путы своего сознания, теряем контакт с настоящим и вовлекаемся в напрасные битвы со своими собственными мыслями и чувствами. Как и наши клиенты, мы снова и снова теряем контакт со своими ценностями и действуем себе во вред. Так же, как и они, мы боремся со многими аспектами человеческой жизни: разочарованием, отвержением, неудачей, предательством, потерей, одиночеством, конфликтом, болезнью, травмой, горем, возмущением, тревогой, незащищенностью и смертью. Поэтому признав, что клиенты и терапевты вместе, в одной команде, совершают вдохновляющее и болезненное человеческое путешествие по жизни, мы сможем многому научиться друг у друга.

Хорошим способом передать этот дух равенства является метафора «Две горы»[21]21
  Hayes, Strosahl & Wilson, 1999.


[Закрыть]. Многие терапевты пользуются ею на первой сессии.

Метафора двух гор

Терапевт: Знаете, многие люди обращаются к психотерапевту, будучи убеждены, что психотерапевт – это такое просвещенное существо, разрешившее все свои конфликты и полностью владеющее собой, – но это не так. Скорее похоже, как будто вы лезете на свою гору, а я – на свою. И из того места, где я стою на своей горе, мне видно вашу гору и то, что на ней находится, но вы не видите тех вещей, которые находятся рядом с вами.

Но мне бы не хотелось, чтобы вы думали, будто я достиг вершины своей горы и уселся там, такой расслабленный. На самом деле я тоже еще карабкаюсь вверх, совершаю ошибки и учусь на них. И на самом деле мы все похожи. До самого последнего дня своей жизни мы карабкаемся на гору. Штука в том, что вы можете улучшить свои навыки скалолазания и развить способность по достоинству ценить прелести путешествия. Именно этим мы и будем здесь заниматься.

Получение информированного согласия в АСТ

В какой-то момент начальной сессии нам предстоит получить информированное согласие клиента на проведение терапии принятия и ответственности, АСТ. Лично я предпочитаю делать это в первой половине сессии. Можно сказать что-то вроде: «Мне хочется узнать еще больше о том, как у вас дела, о ваших проблемах и о многом другом, и мы скоро продолжим разговор об этом, но можно сейчас мы посвятим пару минут беседе о том, какую именно терапию я провожу: что в нее входит, как много времени она занимает – чтобы вы решили, подходит ли она именно вам. Хорошо?»

Объяснение, что такое АСТ и что она предполагает

При получении информированного согласия на проведение АСТ я рекомендую как минимум обозначить следующие пункты. (И, пожалуйста, не забудьте адаптировать язык для нужд ваших клиентов и в соответствии с вашим собственным стилем.)

• АСТ – это крайне активная форма терапии и консультирования. Это не просто разговор о проблемах и чувствах клиента;

• идея в том, что мы работаем как команда, помогая вам построить ту жизнь, которую вы хотите прожить;

• значительная часть этого подхода состоит из обучения навыкам отцепления от трудных мыслей и чувств, обучения тому, как снизить их влияние и вернуть себе силу, чтобы они не смогли мотать вас из стороны в сторону, заставлять стоять на месте или приводить в уныние;

• этот подход также включает работу с ценностями: выяснение того, что для вас важно, к чему вы стремитесь в жизни, какие качества и сильные стороны вы хотите развить, и как вы хотите обращаться с собой и другими. Затем следует деятельность, направленная на решение проблем, преодоление трудностей и на все те вещи, которые делают жизнь лучше;

• я хочу, чтобы после каждой нашей встречи вы уходили с планом действий, легко применимым на практике, и использовали его, чтобы активно изменять свою жизнь;

• иногда я буду просить вас делать такие вещи, которые, вполне вероятно, вытащат вас из зоны комфорта: например, тренировать новые навыки, помогающие справиться с трудными мыслями и чувствами, но вам не обязательно выполнять то, что я говорю. Вы всегда можете отказаться делать то, что я предлагаю.

После того как все эти пункты названы, вам может пригодиться следующая метафора.

Метафора «нажать на паузу»

Метафора «нажать на паузу» не является необходимостью, но я настоятельно рекомендую ее, и сейчас дам краткое объяснение почему. В идеале ее стоит обсудить сразу после информированного согласия. Вот так:

Терапевт: Можно я иногда буду «нажимать на паузу»? То есть, если увижу, что вы делаете что-то, что может оказаться полезным и очень сильно помочь вам разобраться с проблемой и улучшить свою жизнь, я просто замедлю сессию и помогу вам заметить, что именно вы делаете?

Например, я попрошу вас сделать паузу или замедлиться, сделать пару вздохов и отметить, что вы думаете, чувствуете, говорите и делаете. Таким образом вы более отчетливо увидите, что с вами происходит в эти моменты, и мы можем вместе подумать над тем, как использовать это за пределами моего кабинета. Мы можем так сделать?

Можно я также буду «нажимать на паузу», если замечу что-то, что увеличивает проблему или ухудшает ситуацию, чтобы мы могли сразу этим заняться?

И, конечно же, эта техника работает в обоих направлениях: вы тоже можете «нажимать на паузу» в отношении меня в любое время, когда сочтете это нужным.

Такое взаимное согласие «нажимать на паузу» дает вам очень простую осознанную «интервенцию», к которой вы можете обратиться в любой момент, чтобы прервать проблемное поведение или подкрепить психологически гибкое поведение, когда оно появляется в ходе сессии.

Например, представьте себе, что клиент повышает голос, проявляет вербальную агрессию и принимает угрожающую позу. Терапевт может сказать: «Ммм, вы помните, я говорил, что могу в любой момент «нажать на паузу»? Мне кажется, сейчас как раз такой момент, когда это стоит сделать. Можно, мы сейчас просто сделаем паузу: вдохните, обратите внимание, как вы разговариваете, какой у вас тон, какие вещи вы говорите… Как вы сжали руки в кулаки? Можно я попрошу вас свериться с вашими ощущениями, отметить, что вы сейчас чувствуете? Я сам сейчас так сделал и чувствую страх».

Терапевт остановил поведение клиента и сейчас может провести различные «интервенции»: работать с заземлением и центрированием, заняться разделением с агрессивными мыслями, исследовать чувство гнева или отработать навыки ассертивности, и так далее.

Терапевт может разрешить проблему взаимодействия: «Сейчас мне не кажется, что мы – одна команда. Я чувствую, что наши отношения стали напряженными. Вы согласны, что мы попробуем разобраться, что происходит? Чтобы мы снова могли работать как одна команда?»

Теперь представьте себе, что обычно ваша клиентка рассеянна и не очень заинтересованна, но вдруг вы заметили, что ее что-то увлекло: она села прямо, вместо того чтобы развалиться в кресле, смотрит на вас, а не в пол, и вместо скуки у нее на лице любопытство. Это психологически гибкое поведение, которое вы хотите подкрепить. Если вы его проигнорируете, решите, что так и должно быть, или не сможете его прокомментировать, вы упустите хорошую возможность. Поэтому вам стоит сказать что-то вроде: «Можно мы «нажмем на паузу»? Я не могу не заметить, что сейчас вы ведете себя очень необычно. Пару минут назад вы сидели, откинувшись в кресле, и смотрели в пол. А сейчас – вы заметили, что вы сели по-другому и выглядите заинтересованной? Надо сказать, я чувствую значительную перемену; чувствую, что между нами появилась связь, что мы теперь – настоящая команда».

Практический совет. Нам никогда в точности не известно, что подкрепит поведение клиента, но мы можем предположить это. Когда мы помогаем клиенту обратить внимание на свое поведение и его положительный эффект, это, как правило, само по себе служит подкреплением, желательное поведение повторяется чаще. Но представьте себе, что клиент почувствовал стыд и неудобство и из-за этого отказался от такого поведения. Если так происходит, то наши слова оказались для клиента неприятным последствием, и нам надо прекратить использовать эту стратегию и попробовать другую.

После тирады о «нажатии на паузу», приведенной выше, можно продолжить метафорой гитары, которая звучит так:

Метафора «гитары»

Терапевт: АСТ можно сравнить с игрой на гитаре. Нельзя научиться играть на гитаре, размышляя, как играть, читая или разговаривая про это. Единственный способ – это найти гитару и начать перебирать струны. Говоря о новых навыках – да, мы вместе будем отрабатывать их здесь в ходе сессий, и это поможет. Но то, что даст реальный результат – это ваши собственные тренировки вне этой комнаты. И снова, это как научиться играть на гитаре: если вы хотите добиться успехов, нужно больше практиковаться. Поэтому я буду просить вас взять ваши новые навыки с собой и пробовать их применять между нашими встречами.

Разделение с сомнениями

Теперь представьте себе, что ваш клиент выражает сомнение или неуверенность: «Я не думаю, что для меня это сработает». Эти мысли очень естественны, и становятся проблемой только тогда, когда клиент находится в слиянии с ними. Так что здесь перед нами отличная возможность затронуть темы принятия и разделения. Например, мы можем сказать: «Эта мысль очень естественна. Многие люди сначала сомневаются. И правда в том, что никто пока не нашел такой метод терапии, который гарантированно работал бы для всех на свете. Так что я не могу обещать, что для вас это сработает. Я могу сказать, что метод помог многим людям, и дать вам ознакомиться с научными статьями и результатами исследований, и так далее – но это все еще не дает гарантий, что метод поможет именно вам. Вообще-то, если вы когда-нибудь обратитесь за помощью к какому угодно специалисту, работающему с людьми: к врачу, зубному врачу, психологу, психотерапевту, да к кому угодно – и этот человек скажет, что он на сто процентов, абсолютно уверен, что «да, это сработает», я вам советую уйти оттуда и не возвращаться, потому что он либо врет, либо заблуждается».

Здесь клиент обычно улыбается или ухмыляется. Теперь мы можем заняться простым разделением, вот так:

Терапевт: «Конечно, я предполагаю, что вам это поможет, иначе я не стал бы с вами работать. Но вот мой прогноз. Ваш разум будет полон сомнений, по крайней мере пару первых сессий. Он будет говорить что-то вроде: «Это не сработает». И каждый раз, когда у вас появляются такие мысли, вы оказываетесь перед выбором: отступить и прекратить сессию, потому что ваш разум говорит, что это не поможет, или вы можете позволить разуму и дальше так говорить, а сами продолжите работать, стараясь сделать все как можно лучше».

Клиент: «Я понимаю».

Терапевт: «Даже если ваш разум говорит: «Это не поможет», мы продолжим»?

Клиент: «Конечно».

Заметьте, что в приведенном отрывке мы не подвергаем сомнению мысли клиента. Напротив, мы признаём, что они нормальны и естественны. И мы организуем такой контекст, в котором: а) клиент может иметь такие мысли (принятие); б) мысль присутствует, но она не может управлять поведением клиента (разделение). В главе 12 мы посмотрим, как дальше развить эту простую «интервенцию», когда клиент находится в слиянии с чувством безнадежности.

Как снизить риск при досрочном прекращении терапии?

Если вы знаете или подозреваете, что ваш клиент собирается досрочно прервать терапию, будет полезным сказать что-то вроде: «Иногда психотерапия напоминает американские горки. Но мы – одна команда, и я катаюсь на горках вместе с вами, в одной тележке. Иногда вы чувствуете импульс прекратить терапию. И это – абсолютно нормально, особенно когда вы сталкиваетесь с чем-то важным, с проблемой или испытанием. Так что, если вы вдруг почувствуете что-то подобное, вы же поделитесь со мной, чтобы мы вместе смогли работать с этими чувствами в ходе наших встреч? Потому что мне бы не хотелось, чтобы вы пропали, когда вы как раз стоите на пороге больших открытий».

Договор о количестве сессий

Сколько сессий АСТ потребуется клиенту? Ну а какой длины кусок веревки? Я наблюдал чудесные изменения после одной-единственной сессии АСТ, но у меня были и клиенты, с которыми я регулярно встречался на протяжении трех-четырех лет! Как правило, чем больше у вашего клиента проблем, чем они труднее и продолжительнее, чем сильнее их влияние на качество жизни, тем больше времени требуется для терапии клиенту. Тем не менее это не всегда так.

АСТ может проводиться в разных форматах, включая следующие:

• долгосрочная терапия. Например, один протокол АСТ для пациентов с пограничным расстройством личности рассчитан на сорок групповых сессий, каждая продолжительностью в два часа[22]22
  Brann, Gopold, Guymer, Morton & Snowdon, 2007.


[Закрыть];

• краткая терапия. Например, популярный протокол АСТ для клиентов с расстройствами тревожного спектра рассчитан на двенадцать часовых сессий[23]23
  Eifert & Forsyth, 2005.


[Закрыть], а одно опубликованное исследование АСТ против хронического стресса и боли основано на протоколе продолжительностью в восемь часов;

• очень краткая терапия. Например, одно опубликованное исследование терапии пациентов с хронической шизофренией описывает терапию продолжительностью три или четыре часа. Такая очень краткая «интервенция» привела почти к пятидесятипроцентному снижению повторных госпитализаций. Очевидно, что в случае очень кратких «интервенций» речь не идет о том, что клиент целиком и полностью освоил осознанный, направляемый ценностями способ существования и никогда не столкнется с новыми проблемами. Скорее мы имеем в виду, что мы довольно быстро можем преподать основные элементы АСТ: будь в настоящем, откройся, делай то, что важно, – и это приведет к значительным улучшениям. После этого клиент сам становится своим собственным АСТ-терапевтом, а жизнь продолжает подбрасывать ему проблемы и испытания, что, в свою очередь, дает ему возможность и дальше оттачивать свои навыки.

Довольно много руководств по АСТ предлагают вначале договориться на двенадцать сессий, но в этом числе нет ничего волшебного, и вы можете приспособить количество сессий к нуждам своих клиентов. К примеру, в Австралии, где я живу и работаю, нет такой открытости по отношению к терапии, как в США, поэтому вначале я обычно договариваюсь о шести встречах.

В этой точке мы сообщаем клиенту, что терапия – не просто легкая прогулка, в ней есть подъемы и спуски. Например, вы можете сказать: «Я должен подчеркнуть, что терапия не всегда идет гладко. Иногда вы совершаете огромный прыжок вперед, а иногда отходите на шаг назад. Так что вначале я обычно рекомендую шесть сессий, а потом мы можем посмотреть, как идет дело, и решить, нужно ли вам больше. И решать это вам, а не мне. Вам судить, есть ли прогресс. Истина в том, что некоторым шести сессий много, а для некоторых шесть встреч оказывается недостаточно. Тут все очень индивидуально. Но вы согласны начать с шести сессий?»

Насколько директивна АСТ?

Когда мы проводим АСТ, мы можем быть настолько директивны или недирективны, как нам захочется. Это зависит от функциональных возможностей клиента и требований ситуации. В работе с низкофункциональными клиентами с большим количеством проблем и значительными недостатками навыков владения (копинг-стратегий) нам обычно приходится быть весьма директивными: в начале каждой сессии нам надо предоставить четкую программу действий и постоянно возвращать клиента к ней, чтобы обеспечить овладение новыми навыками, прояснение ценностей, постановку целей и создание планов действий в ходе сессии. Но с высокофункциональными клиентами, обладающими внутренней мотивацией, мы можем быть гораздо менее директивными. Так что мы можем «дозировать» свою директивность в ходе каждой сессии, чтобы удовлетворять нужды конкретного клиента, сидящего перед нами. Тем не менее невозможно быть абсолютно недирективным, когда вы обучаете кого-то навыкам осознанности: вы даете инструкции, предложения и обратную связь, чтобы убедиться, что люди учатся и применяют свои новые навыки.

Развитие навыков

Если вы похожи на меня, то у вас есть склонность читать учебники и надеяться, что все «само уляжется» в голову так, что вы с легкостью продемонстрируете новые знания в ходе терапии. Ах, если бы это было так! Двух мнений быть не может: вам не удастся научиться АСТ, просто читая книгу. Так что я очень надеюсь, что вы выполняете упражнения из разделов по развитию навыков. В этой главе вам надо просто сделать следующее:

Прочесть все вышеприведенные отрывки из речи терапевта. Читайте их вслух, как будто вы – актер, отрабатывающий роль. Если вам совсем не хочется этого делать, прочтите их хотя бы мысленно.

Когда вы читаете каждый отрывок, переделывайте его, пересказывайте своими словами.

Лучше всего будет, если проделаете это несколько раз, пока речи терапевта не станут у вас от зубов отскакивать, так что при необходимости вы смогли бы быстро пересказать основные пункты своим коллегам, представителям других специальностей или людям, с которыми судьба столкнет вас на чемпионате мира по шахматам. Я не могу в достаточной мере выразить, насколько это важно: если вы не будете практиковаться вне терапии, вы, скорее всего, не вспомните это во время сессии.

Взять с собой

Основное послание этой главы: эффективно планируйте свои сессии. Это как фундамент для того дома, который вы собираетесь построить. Если фундамент так себе, ждите проблем при строительстве.

Неотъемлемой частью этого фундамента является информированное согласие, вы не можете позволить себе пропустить это. Так же как и создание прочного альянса: чтобы видеть в ваших клиентах «радугу», а не «стену»!