Текст книги "Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей"

Бедренная вена. Интактный сосуд имеет тонкую (до 1 мм) стенку и эхонегативный просвет. В бедренную вену в верхней трети бедра впадает глубокая вена под углом 30–40. Последовательно можно проследить вену на протяжении 8-10 см. При дуплексном сканировании над всеми сегментами определяется допплеровский сигнал, т. е. появление шума во время выдоха и машинальное уменьшение его во время вдоха. Форсированное дыхание приводит к окрашиванию антеградного кровотока в синий цвет. При продольной проекции датчика визуализируются клапаны, которые расположены на 1,0–1,5 см дистальнее глубокой вены бедра. Еще дистальнее на 5–6 см расположена вторая клапанная структура, которая наблюдается только в 40 % случаев. Створки клапана во время вдоха сходятся в просвете вены, при выдохе они расходятся, прилегая к стенке (рис. 37).

Рис. 37. Сканограмма бедренной вены с несостоятельным клапаном (а) и несостоятельный перфорант (б)

Подколенная вена. Используются датчики 7,5-10 МГц. Пациент обследуется на животе или сетке, при этом нога сгибается в коленном суставе. В таком положении сосудистый пучок приближается к кожным покровам. Венозные клапаны в бедренно-подколенном сегменте вены расположены на границе ее впадения в гунтеров канал. Допплеровский сигнал синхронизирован с дыханием. Изменения при пробе Вальсальвы идентичны таковым на бедренной вене. Повышение давления гасится состоятельными клапанами на бедре. Целесообразно всем больным проводить компрессионные пробы.

Суральные вены парные и дренируют венозные сплетения икроножной мышцы. Впадают в подколенную вену на уровне суставной щели. При проведении пробы Вальсальвы и проксимальной компрессионной пробы указанные вены расширяются, иногда удается увидеть створки клапанов. Рефлюкс по суральным венам, как считают многие, является причиной ночных судорог.

Глубокие вены голени хорошо определяются на уровне ахиллова сухожилия. О состоянии функции клапанов можно судить на основании проведения компрессионных проб. Так, проксимальная компрессия приводит к дилатации берцовых вен в 1,5–2 раза. Клапаны в большинстве случаев приобретают четкий характер. Если ретроградный кровоток отсутствует, то при цветовом кодировании просвет сосуда остается эхонегативным. Декомпрессия приводит к выраженному антеградному кровотоку, просвет окрашивается в яркий синий цвет. Допплеровский шум в этот момент усиливается.

При дистальной компрессии первоначально появляется синее окрашивание кровотока с усилением допплеровского сигнала. После устранения компрессии просвет сосуда становится эхонегативным и почти исчезает допплеровский сигнал.

Большая подкожная вена выглядит как трубка диаметром 5–7 мм с тонкими стенками. Стенки дают выраженный эхосигнал с гомогенным эхонегативным сигналом. В преустье определяется остиальный клапан. Створки его синхронно колеблются при дыхании. Проба Вальсальвы смыкает клапаны. Варикозное изменение большой подкожной вены может наступить не только у феморально-сафенного устья, но и в перфорантах. Это выявляется пробой Вальсальвы.

Малая подкожная вена в норме 3–5 мм в диаметре, хотя устье впадения в подколенную вену может быть различным (табл. 9). Состояние клапанного аппарата определяется с помощью компрессионных проб.

Таблица 9. Варианты впадения малой подкожной вены в подколенную

Перфорантные вены. Они визуализируются в виде белесоватых пластинок толщиной 2–3 мм, дающих яркий отраженный эхосигнал. При проведении компрессионных проб стимулированный антеградный кровоток усиливается после устранения компрессии.

Оценка полученных данных УЗИ при патологии венозной системы нижних конечностей. Всякие изменения спонтанного кровотока, появление дилатации вен, локальная дилатация всегда указывают на препятствие оттоку венозной крови в результате сдавления вен, флеботромбоза и др.

Венозные клапаны удается визуализировать, при этом створки клапанов имеют вид двух полосок (1–2 мм). В глубоких венах голени труднее всего выявить клапаны глубоких вен (табл. 10). Наблюдение за клапанами в норме уже было описано выше. Если при допплерографии о их функции судят по записям кривых кровотока, то при сканировании удается наблюдать за ними в функциональном состоянии.

При пробе Вальсальвы клапаны смыкаются. Причем проксимальнее их образуются баллонообразные выпячивания.

Физиологический рефлекс и его важность в оценке состоятельности клапанного аппарата. Имеется в виду ретроградный кровоток в определенный промежуток времени до полного закрытия клапана.

Таблица 10. Наиболее частая визуализация венозных клапанов

Так, при закрытии клапана в бедренной вене в норме он равен 0,5 с в вертикальном положении пациента и 1,5 с – в горизонтальном. Оценку рефлюкса по подколенной вене проводят с помощью формулы

Рефлюксиндекс = t_p A_p/t+A,

где А – максимальная амплитуда антеградного кровотока (см); А_р – максимальная амплитуда ретроградного кровотока (1 см/с); t – продолжительность антеградной волны (1 с) t_p – продолжительность ретроградной волны крови (1с).

Клапанной недостаточности подколенной вены соответствует индекс – рефлюкс, превышающий 0,40. Следует сказать, что этими расчетами редко пользуются специалисты по ультразвуковой диагностике.

Цветовое допплеровское картирование и эхоконтрастное ангиосканирование применяются редко из-за отсутствия в клиниках дорогостоящей аппаратуры.

Внутрисосудистое ангиосканирование. Проведение этого исследования предусматривает введение в просвет сосуда гибкого высокочастотного датчика. Чаще всего это осуществляется во время операции путем пункции притоков магистральных вен с помощью специального интрадьюссера. Методика не нашла широкого применения, но многие считают ее целесообразной при проведении научных исследований.

Плетизмография. Данная методика широко используется в научных целях.

Фотоплетизмография, светоотраженная реография, окклюзионная плетизмография. Эти исследования используется при физиологических исследованиях.

Флеботонометрия позволяет оценить ряд параметров функционирования мышечно-венозной помпы, состоятельность клапанного аппарата глубоких венозных стволов. Методика исследования заключается в следующем: тонкой иглой пунктируется одна из вен тыла стопы или один из притоков большой подкожной вены у внутренней лодыжки. Игла фиксируется в коже. Через катетер ее присоединяют к электроманометру или мингографу. На уровне пункции устанавливают линию отсчета или нулевую точку на датчиках. Порядок исследования осуществляется в определенной последовательности:

1) измеряется давление в горизонтальном положении;

2) измеряется давление в вертикальном положении;

3) фиксируется давление во время ходьбы на месте (60 шагов в 1 мин);

4) определяется давление после наложения на верхнюю треть голени жгута, сдавливающего поверхностные вены.

Сопоставление полученных данных проводится по следующим показателям, которые представлены В.И. Прокубовским, В.Ю. Богачевым, С.А. Капрановым в монографии “Флебология” под редакцией В.С. Савельева: давление в горизонтальном и вертикальном положениях пациента, величина давления при сокращении мышечно-венозной помпы и ее расслаблении в начале и в конце ходьбы, время возврата давления к исходному уровню, значение разницы давления при сокращении и расслаблении мышечно-венозной помпы. Установлено, что у здоровых людей при окклюзионной пробе венозное давление не превышает 70 мм вод. ст. Если имеется венозная недостаточность, эта величина гораздо выше. Увеличение показателя на 20 % приводит к появлению первых симптомов хронической венозной недостаточности: быстрая утомляемость, судороги в ногах, особенно в ночное время.

Волометрия, или измерение объема конечности, больше играет роль в научных исследованиях. В таких же целях используются методы определения микроциркуляции (прижизненная капилляроскопия, оксиметрия, термография, лазерная допплерография). К сожалению, при диагностике варикозной болезни не в полной мере применяются радионуклидные методы обследования.

Рис. 38. Флебограмма. Сплетения перфорантных вен под язвой и в ее краях

Внутривенную флебографию бедренных вен используют для определения функционального состояния клапанного аппарата (рис. 38). Обычно проводят антеградный или ретроградный методы исследования. Суть состоит в следующем.

Антеградную флебографию производят через пункцию подколенной или большеберцовой вены, иногда через пункцию тыльной вены стопы.

Ретроградную флебографию проводят путем пункции бедренной вены. Она заключается в следующем. Больного укладывают на спину, ноги – на ширине плеч в несколько ротированном положении. Определяют пульсацию артерий на 1–1,5 см ниже паховой связки. Отступив медиальнее на 1 см, иглой Сельдингера пунктируют бедренную вену по направлению венозного кровотока под углом 40–45. После извлечения мандрена из иглы появляется кровь. По просвету иглы в проксимальном направлении вводят проводник размером до 10 см. При проведении процедуры иглу передвигают в просвет вены на 1,5–2 см. При необходимости в просвет вены по проводнику после извлечения иглы проводят рентгеноконтрастный катетер, т. е. выполняют типичную катетеризацию вены по Сельдингеру (рис. 39).

Задачи исследования: 1) определение дистального уровня окклюзионного процесса в подвздошных венах и в нижней полой вене (антеградная флебография); 2) контрастирование бедренной вены для определения ее проходимости или функционирования клапанного аппарата (ретроградная флебография).

В плановой хирургии вен нижних конечностей играет большую роль ретроградная флебография, которая выполняется следующим образом.

После пунктирования или катетеризации вены (чаще всего при проведении научных исследований) иглу или катетер соединяют с удлинителем и шприцем (20 мл), заполненным 50 % раствором верографина или другого контрастного вещества. Больного заставляют выполнить пробу Вальсальвы: после глубокого вдоха, а затем напряжения брюшного пресса вводят контрастное вещество и проводят серию рентгеновских снимков (1–3). При наличии недостаточности клапанов контрастное вещество проходит в дистальные отделы вены. Выполнение этого исследования без пробы Вальсальва малоинформативно. Если необходимо выяснить сброс венозной крови в поверхностные вены по перфорантам, то достаточным является проведение вышеуказанной процедуры без пробы Вальсальвы. Для более контрастного получения вазограмм на бедро накладывается эластический бинт.

Рис. 39. Катетеризация бедренной вены по Сельдингеру (А – артерия; В – вена; П – паховая связка):

1 – пункция вены; 2 – проведение проводника в вену; 3 – проведение катетера в вену; 4 – подключение к катетеру шприца с контрастным веществом

Доступ через подколенные вены. По этой методике возможно определение антеградного и ретроградного кровотока бедренной и подвздошной вен. Задачи исследования те же, что и флебография через бедренную вену. Больных укладывают на живот. Под область коленного сустава подкладывают валик. Место пункции вены – точка, расположенная кнаружи от подколенной артерии. Пункция осуществляется иглой Сельдингера точно так же, как и бедренной вены. Глубина пункции вен – 1,5–2 см от поверхности кожи. Из иглы удаляется мандрен, подсоединяется насадка с удлинителем.

С помощью физиологического раствора определяется правильность нахождения иглы, далее контрастируется вена по Сельдингеру (подобно методике, описанной выше). Для определения функции клапанного аппарата бедренных вен на бедро целесообразно наложить эластический бинт и в момент проведения пробы Вальсальвы следует ввести 20 мл контрастного вещества. По этой методике возможно контрастирование клапанного аппарата подколенной и большеберцовых вен. Следует отметить, что эта методика применяется довольно редко, хотя в академических целях проведение ее имеет большое значение.

Внутривенная флебография берцовых вен. Доступ через заднюю большеберцовую вену выполняется венесекцией. Под местной новокаиновой анестезией (0,25 % раствор) выделяется задняя большеберцовая вена позади медиальной лодыжки. Вену берут на держалки и вскрывают в поперечном направлении. В просвет вводится катетер, через который в последующем поступает контрастное вещество. Применяется катетер типа 4 и 5 F. Проводятся те же пробы, что и при вышеприведенных методиках.

Доступ через тыльную вену стопы – самый распространенный метод контрастирования берцовых, подколенной и бедренной вен. Больного укладывают на спину, ноги сгибают в коленных суставах. Над лодыжками накладывают жгут. Иглой 0,5 мм пунктируют (иногда производят венесекцию) вену тыла стопы. Игла фиксируется к коже липким пластырем и соединяется со шприцем с помощью удлинителя. Обязательно на высоте пробы Вальсальвы определяют функцию клапанного аппарата в берцовых и бедренных венах.

С помощью флебографии можно получить следующие сведения о патологии венозного оттока, применяя те или иные комбинации исследований: 1) сброс венозной крови из глубоких вен в поверхностные при несостоятельности перфорантных вен; 2) проходимость глубоких вен; 3) признаки перенесенного в прошлом острого флеботромбоза – постфлебитический синдром; 4) нестоятельность клапанного аппарата вен глубокой системы; 5) косвенные признаки несосоятельности глубоких вен (их расширение или варикозные изменения).

Флебография, как и ультразвуковая диагностика, является наиболее информативным методом исследования. При проведении флебографии могут наблюдаться осложнения: 1) ошибочная пункция и катетеризация артерии вместо вен; 2) образование подкожных гематом; 3) тромбоз венозных стволов (для профилактики этого осложнения в катетер вводят небольшие дозы гепарина, рекомендуется глубокое дыхание для быстрейшего удаления контрастного вещества); 4) отрывы катетера; 5) осложнения, связанные с введением контрастного вещества (нарушения сердечного ритма, вплоть до остановки сердца, возникновение чувства жара, рвоты, тошноты, анафилактического шока). Обязательным является введение пробной дозы (1,0 мл) контрастного вещества перед процедурой. Во время флебографии должен присутствовать анестезиолог-реаниматолог.

Профилактика и консервативное лечение варикоза и варикозной болезни

В следствие различия этиологии и патогенеза варикоза принципы его лечения многообразны. Конкретно это касается варикозной болезни как наиболее распространенного заболевания. О радикальности лечения всегда приходится говорить с большой осторожностью. Ликвидация артерио-венозного свища в какой-то мере подразумевает радикальность, но при множественных свищах она также сомнительна. Следует отметить, что основные принципы лечения варикозной болезни и постфлебитического синдрома очень близки, хотя конечные результаты различны. Это касается медикаментозного, хирургических методов лечения, компрессионной терапии. Поэтому на примере варикозной болезни и будут рассмотрены все основные принципы лечения. К хирургическим методам относятся не только радикальные, но малоинвазивные вмешательства.

По своей сути лечение варикозной болезни должно быть комплексным и включать три основных направления: 1) профилактику развития варикозной болезни; 2) максимальные мероприятия, направленные на ограничения прогрессирования патологического процесса; 3) “уд^аление “ варикозно измененных вен или исключение их из венозного кровотока и последующего прогрессирования заболевания, что проявляется развитием рецидива; 4) профилактику рецидива. Наиболее эффективны хирургические методы. Однако следует признать, что любое хирургическое вмешательство в самом большом объеме не является “радикальным”, так как патологический процесс в оставленных венах постоянно прогрессирует. В связи с этим мнение некоторых хирургов о том, что “сделаешь хорошо и рецидива не будет”, является ошибочным и, более того, самоуверенным. Опыт показывает, что через 10–15 лет после хирургического лечения у пациентов наступает в той или иной мере рецидив заболевания. Другой вопрос, в какой мере он проявляется: от единичных варикозных узлов до развития индурации тканей и образования трофических язв. Раннее выявление рецидива позволяет проводить малоинвазивные вмешательства в условиях поликлиники.

Медикаментозное лечение. Оно направлено прежде всего на максимальное блокирование прогрессирования патологического процесса в стенках вен и их клапанов:

1) уменьшение проявления варикозного расширения вен;

2) ослабление признаков хронической венозной недостаточности; 3) профилактику тромбоообразования; 4) лечение острого тромбофлебита; 5) лечение острого флеботромбоза.

Флеботоники и флебопротекторы. Они используются для решения первых двух задач. К этой группе относятся препараты растительного происхождения, выпускаемые в различных фармакологических формах. В Республике Беларусь на них выданы соответствующие лицензии.

Анавенол – оказывет противоотечное и венотонизирующее действие. В его состав входит дигидроэргокристин, который расширяет артериолы, повышая одновременно тонус вен за счет воздействия на их гладкую мускулатуру. Рутин и экскулин, входящие в состав этого препарата, снижают проницаемость и хрупкость капилляров. Дозировка – по 2 драже 3 раза в день. Может использоваться в жидкой форме аналогично эскузану по 20–25 капель внутрь 4 раза в день.

Гливенол близок к антигистаминным веществам. Оказывает капилляропротекторное действие, улучшает микроциркуляцию, повышает тонус вен, обладает противовоспалительной активностью. Антагонист брадикинина, серотонина, обладает антиаллергическим действием. Препарат следует принимать при лечении хронической венозной недостаточности, трофических язвах. Доза – 800 мг в сутки, курс лечения 1,5–2,0 месяца.

Гинкор-Форт оказывает ангиопротекторное действие, повышает венозный тонус, уменьшает действие гистамина, что проявляется снижением проницаемости сосудистых капилляров. Дозировка – по 1 капсуле 2 раза в сутки после еды. При выраженных венозных отеках целесообразно удвоить дозу в первые 2 недели. Дает положительный тест при допинг-контроле.

Детралекс, обладая венотонизирующим свойством, оказывает лимфогенное ангиотропное действие, снижает застой венозной крови, снимает довольно быстро отеки на голенях. Доза – по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение одного месяца утром и вечером после еды.

Мадекасол повышает пластичность сосудистой стенки вен, что приводит к уменьшению отеков, улучшению трофики тканей, особенно при восходящей форме варикозной болезни. Начинают прием по 6 таблеток в сутки, затем после недельного приема переходят на 1 таблетку в день в течение 4 недель.

Эскузан обладает капилляропротекторным свойством. В его состав входит экстракт семян конского каштана. Он оказывает противоотечное свойство. Особенно известен как антикоагулянт. Дозировка – по 15–20 капель (или 1 таблетка) 4 раза в день. Всасываемость эскузана происходит в полости рта, о чем следует уведомить пациента. Производные эскузана следует применять в сочетании с аскорутином (по 1 таблетке 3 раза в день), который потенцирует действие эскузана.

Имеющиеся препараты (найлекс, эрготем, возобрал, кальция добезилат) применяются реже, хотя обладают выраженным флебопротекторным действием, повышают тонус венозной стенки. Препараты следует применять после тщательного изучения показаний и противопоказаний. Назначаются они под строгим контролем лечащего врача.

Тонические лекарственные препараты. Стоимость препаратов этой группы для наружного применения значительно ниже, чем для внутривенного. Препарат проникает в поверхностные слои кожи. Практически все лекарственные средства этой группы назначаются для лечения острого тромбофлебита, трофических расстройств, для быстрейшего рассасывания послеоперационных гематом {гепариновая мазь, гепароид-лечева, эссавен-гель, венобет, гепатромбин, тромбофоб). В последнее время широко применяется новый препарат Лиотон-1000 в виде геля. В виде гелей выпускаются следующие веноактивные препараты: венитан, венорутон, гинкор-гель, мадекасол-гель, троксевазин-гель. Некоторые из них дают вено-, капилляропротекторный эффект. Гели наносятся тонким слоем на всю поверхность с выраженными изменениями.

Широко используются противовоспалительные мази: троксикам, кетопрфен, диклофенак, индометацин, фенилбутазон, фастум-гель.

Наиболее выраженным противовоспалительным свойством обладают мази, гели, содержащие глюкокортикоиды. Действие их сложное, подробно описано в соответствующей литературе. Глюкокортикоиды нормализуют капиллярную проницаемость, снимают интоксикацию, способствуют рассасыванию воспалительных инфильтратов. Чем активнее глюкокортикоид, тем больше выражено его действие. По степени возрастания действия это выглядит следующим образом: гидрокортизоновая, преднизолоновая мази, флуметазон, метилпреднизолона ацетат, клобезатола пропионат. Указанные препараты применяют, начиная с более слабых по действию. При экземах лучше использовать более сильные глюкокортикоиды на водорастворимых основах.

Согревающие содовые компрессы применяются (это подтверждено в наших клиниках) для ускорения рассасывания послеоперационных гематом. Методика заключается в следующем: в стакан теплой воды (200 г) с температурой 40–5 °C засыпается питьевая сода (десертная ложка -15,0 г), размешивается. Смачивается марлевая салфетка и обматывается оперированная конечность. Сверху марли накладывается целлофан или вощеная бумага и накрывается слоем марли. Затем накладывается нежная бинтовая повязка. Согревающий компресс следует применять с 3-го дня после операции на ночь. Как показали наши наблюдения, больные всегда отмечают ослабление болевого синдрома, уменьшение отечности. Рассасывание гематом проявляется изменением цвета кровяных подтеков с цианотичных (синяков) в желтый.

Флебосклерозанты. Все эти препараты объединяет один фактор – облитерация просвета вены, в которую вводится препарат.

Представителями детергентов являются фибровейн, тромбовар, этоксисклерол. В Республике Беларусь необходимо следить за лицензированием этих препаратов. К наиболее эффективным относится фибровейн. После введения он фиксируется к стенке вены в месте прокола, на 10–15 см разрушает эндотелий по току крови. За 1 с образуется десквамированная площадка сосуда. Трудно представить, что в этих местах не образуется тромб, как утверждают А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, С.Г. Леонтьев в книге “Флебология” (1999 г.). В ранее выпущенной ими монографии указывается, что основной процесс облитерации вены идет через тромбообразование и воспалительный процесс с последующим склерозированием вены (D. Fegan). Данные препараты являются наиболее эффективными для широкого применения.

Осмотические растворы типа 40 % раствора натрия салицилата, 1 % раствора фенола, 20 % раствора натрия хлорида применяются редко и в настоящее время. Они обладают склерозирующим эффектом, повреждая эндотелий, что приводит к тромбообразованию в течение от 30 мин до 4–5 суток. Облитерация наступает на расстоянии 3–5 см от места инъекции. Поэтому мы не рекомендуем пользоваться такими методиками.

Каррозивные препараты варикоцид, вистарин, вариглобин при внутривенном введении грубо повреждают не только эндотелий, но и мышечную оболочку, кроме того, плохо контролируется их действие. Вследствие этого их применение ограничено.

Препараты, применяемые при острых флеботромбозах. К ним относятся прежде всего прямые и непрямые антикоагулянты.

Гепарин и его низкомолекулярные формы – клаксан, фрагмин, фраксипарин. При назначении этих препаратов необходим контроль над состоянием гемостаза, чтобы вовремя откорректировать дозировку. Конечно, внутривенная инфузия предпочтительнее, однако на практике гепарин вводят подкожно в переднюю брюшную стенку из расчета 5-10 тыс. ед. 2 раза в сутки в течение 5–7 суток с постоянным снижением дозы.

Непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин) назначают за 3 дня до отмены гепарина. Срок введения этих препаратов до 3–6 месяцев для профилактики развития ретромбоза. Основным критерием введения и эффективности лечения является показатель индекса протромбина – его снижение на 45–65 %.

При болевых синдромах назначают внутрь противовоспалительные препараты: аспирин, вольтарен, бруфен. Препараты, рассасывающие тромбы (стрептокиназа, целиаза, урокиназа), чаще применяются при эмболиях легочной артерии в комплексе с другими средствами. Эти препараты активны только в свежих случаях тромбоза (до 3 суток), т. е. до развития воспалительной неспецифической реакции – флебита.

Гепарин нефракционированный – доза подбирается следующим образом. Массу тела умножают на 450 ед. При дробном внутривенном введении полученное число делится на 8, при подкожном – на 3.

Низкомолекулярный гепарин (глексан) вызывает меньше осложнений (геморрагические кровоизлияния) и действует более продолжительное время. Обычно вводят подкожно 2-40 мг 1 раз в сутки. При лечении острых флеботромбозов препарат назначается из расчета 1 мг/кг массы тела больного 2 раза в сутки подкожно.

Фраксипариндоза подбирается в зависимости от массы тела. Препарат водится подкожно 1–2 раза в день.

Фрагмин назначается подкожно. Противопоказанием является тромбоцитопения.

Появление гематом, кровохарканья, кровоточивости десен, гематурии, меноррагии указывает на передозировку гепарина и его производных. Но наиболее опасным осложнением служит тромбоцитопения, которая может быть длительной. В некоторых случаях тромбоцитопения может быть резко выраженной и послужить причиной смерти больного. Она развивается между 5-м и 31-м днями применения. Уровень тромбоцитов быстро снижается более чем на 30 %. По крайней мере, необходимо всегда помнить, что антикоагулянты не являются идеальными препаратами. Назначать и контролировать их действие необходимо с большой тщательностью.

Синкумар, варфарин – непрямые антикоагулянты, производные кумарина, не изменяют свертываемости при непосредственном соприкосновении с кровью. Назначать их следует при исключении витамина К и таких продуктов, как капуста, печень, кофе, салат, шпинат. Контроль действия осуществляется по показателям протромбиново-го времени.

Осложнения после использования непрямых антикоагулянтов довольно велики: геморрагии, кишечный дискомфорт, отек Квинке, багровые эритемы, гематомы, буллезный геморрагический некроз кожи, агранулоцитоз, нефрит и др.

Нестероидные противовоспалительные препараты.

Механизм их действия заключается в следующем: они проникают в очаг воспаления благодаря высокой проницаемости эндотелия сосудов при воспалительном процессе. Кроме того, эти препараты обладают обезболивающим эффектом.

Салициловая кислота (или аспирин) принимают внутрь по 1000-15 000 мг в день. К производным арилалкановой кислоты относят препараты фенопрофен, диклофенак.

Тромбоцитарные дезагреганты. Эти препараты снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов, уменьшают ангиоспазм, улучшают микроциркуляцию. К ним относится дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал, агапурин, клофидогрель, клавикс) и, наконец, низкомолекулярные декстраны: реополиглюкин и другие аналоги.

Никотиновая кислота – это препарат широкого спектра действия, снимает ангиоспазм, осуществляет дезагрегацию тромбоцитов. Широко используется (внутривенно, внутрь) не только во флебологии, но и при лечении острой и хронической артериальной недостаточности. Является составным компонентом различных препаратов.

Препараты, созданные на основе простагландина ПГЕ. Представителем этой группы препаратов является вазопрессин. Он подавляет адгезивные свойства форменных элементов крови, защищает эпителиальные слои стенок сосудов, снимает спазм сосудов, повышает венозный тонус. Этот препарат может применяться при тяжелых формах хронической венозной недостаточности, особенно при индурации тканей и язвах на голенях и стопах. Выпускается в ампулах. Считаем, что его эффект связан прежде всего с улучшением кровоснабжения тканей при трофических расстройствах. Курс лечения длится до 1 месяца.

Актовегин используется для внутривенного или внутримышечного введения. Курс лечения – 10–15 инъекций внутримышечно по 5 мг ежедневно или через день. Внутривенно вводят 250 мл стандартного раствора со скоростью 2–3 мл/мин.

Солкосерил вводится капельно по 10–20 мл внутривенно ежедневно. При этом используют соответствующий базовый раствор или используют изотонический раствор натрия хлорида или реополиглюкина (250 мл). Внутримышечно вводится 5 мл солкосерила.

Указанных три препарата используются для улучшения микроциркуляции и кровоснабжения, что очень важно при трофических расстройствах. Улучшение кровоснабжения способствует активации грануляций, эпителизации, заживлению ран.

Медикаментозное лечение включает в себя целый комплекс мероприятий. Характер этого комплексного лечения зависит от ряда сопутствующих обстоятельств, и прежде всего от состояния артериального кровоснабжения конечностей.

Компрессионная терапия. Этот вид терапии должен применяться при любых формах варикозной болезни и варикоза, в различных группах, в том числе и при индурации тканей голени, наличии трофических язв. Принцип использования его троякий: 1) диагностическая процедура (было сказано выше) для выявления проходимости бедренных, подвздошных вен; 2) самостоятельное терапевтическое лечение; 3) вспомогательное лечение до и после хирургического вмешательства.

Копрессионная терапия подразумевает использование медицинских эластических компрессионных изделий (МЭКИ). Сведения о них хорошо представлены А.В. Покровским и С.В. Сапелкиным. Основная задача использования МЭКИ – ослабление проявления признаков хронической венозной недостаточности при варикозной болезни и варикозе (табл. 11).

Таблица 11. Основные эффекты компрессионной терапии на уровне макроциркуляции микроциркуляторного русла

Естественно, что указанные эффекты зависят от эластичности чулок или бинтов. Для этого используется коэффициент эластичности. Однако на практике подбор МЭКИ осуществляется по размерам окружности конечности или ее сегмента, а также по субъективным ощущениям самого больного. Чрезмерное давление на ткани вызывает неудобства и болевой синдром. Однако до снятия отеков этими жалобами следует пренебрегать. Эти отрицательные ощущения при ходьбе практически могут исчезать, что указывает на хороший лечебный эффект МЭКИ. Иногда приходится подбирать индивидуально МЭКИ, используя изделия ряда фирм. Предложен Европейский стандарт Gen/TC 205/WG2 (или RAL-GZ378). Нижний уровень давления эластики взят за основу – 15 мм рт. ст., но это введение оспаривается рядом авторов. Эластические бинты или чулки должны иметь двойную оплетку, чтобы эластика не касалась кожи пациента. Они должны использоваться в течение 6 месяцев. В последующем эластичность и давление на ткани падают. При назначении компрессионной терапии необходимо обучить пациентов пользоваться эластическими бинтами или чулками. Обычно утром бинтование начинают со стопы. При этом наибольшее натяжение на стопе. По мере наложения витков давление следует уменьшать. Последний виток на бедре фиксируется специальными застежками. Такой же принцип приемлем и для чулок, у которых такое ослабление предусмотрено производителем. Вечером перед сном эластические изделия снимаются. Показания к использованию компрессионной терапии относительны при всех группах варикозной болезни и варикоза.