Текст книги "Стоп-инфаркт. Как читать ЭКГ и заботиться о сердце"

В начале этого раздела мы уже ознакомились с понятиями синусовая тахикардия и синусовая брадикардия. Эти нарушения ритма возникают в синусовом узле, то есть связаны с нарушением автоматизма, но не связаны с нарушением проводимости и возбудимости. Тахикардии, связанные с подавлением функции синусового узла – это предсердная и желудочковая тахикардия. О них читайте в разделе Возбудимость…/Как уловить экстрасистолию. Суточное мониторирование по Холтеру. Добавим только, что при нарушении проводимости характерны не только кратковременные пароксизмальные тахикардии (как и при нарушении возбудимости), но и постоянные не синусовые тахикардии, которые длятся более полугода.

Сейчас же мы будем говорить о наиболее угрожающих аритмиях, вызванных нарушением проводимости сердца: мерцанием и трепетанием сердечных отделов.

Мерцательная аритмия

На латыни мерцательная аритмия называется красноречиво: «сумасшествие сердца». Медики древности нарекли ее так, еще не зная, что при этой патологии нарушается эффективный синусовый ритм и сердце не может в достаточном объеме выталкивать кровь. Предсердия работают не только не синхронно, но совершенно беспорядочно, они трепещут и «мерцают». Вслед за предсердиями начинают неритмично и ускоренно сокращаться желудочки.

Группа риска

Мерцательная аритмия (мерцание, или фибрилляция предсердий), к сожалению, знакома многим постоянным пациентам кардиологов не понаслышке. У 40–50 летних людей мерцательная аритмия случается не часто, после 60 лет опасность повышается во много раз. А в пожилом возрасте каждый десятый испытал приступ мерцательной аритмии, что связано с постоянным усугублением патологии сосудов и сердца. Гипертония часто является основой для фибрилляции предсердий, поскольку повышенное давление приводит к растяжению камер сердца и предсердий.

Повышение функции щитовидной железы (тиреотоксикоз) и злоупотребление алкоголем могут привести к трепетанию предсердий в молодом возрасте. Наследственный фактор тоже играет немаловажную роль.

Для развития аритмии пусковым механизмом часто становится нарушение электролитного баланса.

Если во время гриппа или острой респираторно-вирусной инфекции больной много потеет, но не восполняет потерю жидкости питьем, организм быстро теряет калий. Такой дисбаланс в принципе увеличивает риск аритмий и в том числе риск мерцательной предсердной аритмии!

Симптомы мерцательной аритмии

Субъективные ощущения при фибрилляции предсердий очень разнятся. Пожилые больные могут не ощущать дискомфорт. Трепетание предсердий определяется по ЭКГ случайно.

У других пациентов ЧСС достигает 200 ударов, появляется слабость вплоть до обморока. Иногда в течение нескольких дней человек игнорирует беспричинную усталость, одышку, ощущение тревоги и обращается за помощью, только если почувствует тупую боль в грудной клетке или резкое снижение артериального давления.

Если фибрилляция предсердий появляется приступообразно, ее называют пароксизмальной мерцательной аритмией.

Последствия и осложнения

При мерцательной аритмии несинхронно сокращаются камеры сердца, кровь в них может застаиваться. Это создает условия для образования сгустков, которые при сокращении сердца могут быть выброшены в кровь. Последствия зависят от того, удастся ли вовремя диагностировать осложнение и растворить кровяной сгусток. Иначе он превратится в тромб, перекрывающий какой-либо сосуд.

Прием значительного количества алкоголя во много раз повышает опасность проявления мерцательной аритмии.

Существует печальная статистика роста госпитализации мужчин молодого и среднего возраста с приступами мерцательной аритмии после новогодних праздников. Бессонная ночь и неумеренное употребление алкоголя выводят синусовый узел из строя и создают условия для нарушения проводимости сердца.

В большинстве случаев врачам удается снять приступ, поскольку кровеносные сосуды молодых мужчин не изношены. Однако есть повод задуматься о здоровом образе жизни!

У пожилых людей, сосуды которых поражены атеросклерозом (об атеросклерозе читайте в Главе 4 Стенокардия и атеросклероз коронарных сосудов), велика опасность закупорки сосудов головного мозга. Поэтому при мерцательной аритмии вместе с антиаритмическими препаратами назначают антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь).

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий – это нарушение ритма, которое практически всегда связано с существующими патологиями сердечной мышцы: ревматическая болезнь, миокардиты, митральные пороки сердца, хроническая ишемическая болезнь сердца (читайте обо всех этих патологиях в следующих главах книги), фиброзные изменения в области синусового узла (то есть в месте впадения полых вен в правое предсердие).

Трепетание проявляется регулярными (ритмичными) сокращениями предсердий с частотой до 350 в минуту. На рис. 10 запечатлена запись трепетания предсердий.

Рис. 10. Запись ЭКГ при трепетании предсердий

Профилактикой данной аритмии может служить только своевременное лечение основного заболевания сердца. Тем более, что время для этого почти всегда есть. Посмотрите на таблицу и убедитесь, что «молодым» данный вид аритмии назвать, к счастью, нельзя!

Таблица 1

Частота возникновения мерцательной аритмии

Мерцание (фибрилляция) желудочков

Такое грозное нарушения ритма, как мерцание, или фибрилляция желудочков сердца, без оказания срочной кардиологической помощи приводит к смерти. Запуском мерцания желудочков является желудочковая тахикардия, о которой можно почитать в разделе Возбудимость…/Как уловить экстрасистолию. Суточное мониторирование по Холтеру. Мерцание желудочков всегда связано с тяжелой сердечной патологией. Тяжесть аритмии обусловлена отсутствием полноценного сокращения всех камер сердца, которое приводит к низкому кровоснабжению жизненно важных органов. А также высоким риском остановки сердца.

И более мы не будем говорить об этой аритмии только потому, что она не является первичным нарушением, не может наступить внезапно. При адекватном лечении сердечной болезни врач обязательно предупредит фибрилляцию желудочков.

Случается так, что при записи ЭКГ на профилактическом медосмотре в заключении врач пишет «блокада». А при этом человек и не подозревал, что болен, субъективные ощущения отсутствовали. Но чаще всего при блокадах сердца имеет место нарушение (замедление) сердечного ритма и ощущения «выпадения» ударов пульса.

Блокады, то есть нарушение проведения импульса по нормальным проводящим путям, могут возникать при любых поражениях сердечной мышцы (миокарда). К таким поражениям относятся стенокардия, миокардит, кардиосклероз, гипертрофия отделов сердца. Ни одну из этих патологий мы не оставим без внимания в последующих главах.

У спортсменов блокада может случиться при чрезмерных нагрузках на сердечную мышцу. Существует и наследственная предрасположенность к блокадам. Те больные, которым уже знакомо это нарушение, знают о такой классификации.

• Блокада 1 степени – импульсы проводятся с существенным опозданием.

• Блокада 2 степени, неполная – часть импульсов не проводится.

• Блокада 3 степени, полная – импульсы совершенно не проводятся. Если импульсы на желудочки не проводятся, ЧСС может снизиться до 30 в минуту и ниже. Когда интервал между сокращениями достигает нескольких секунд, наступает «сердечный обморок», возможны судороги. Без медицинской помощи, к сожалению, такая блокада приведет к смерти.

Внутрипредсердной блокадой называют нарушение проведения импульса по предсердным проводящим путям, часто это ведет к несинхронной работе правого и левого предсердий. Состояние не так опасно, как блокада желудочков. Блокады отдельных веток проводящей системы сердца в принципе не требуют специального лечения, они лишь указывают на определенную патологию. При успешном лечении сердечной патологии такой симптом как блокада 1 или 2 степени уходит. Или же его нацеленно снимают лекарственные препараты.

Диагностика блокад

ЭКГ (электрокардиограмма) дает возможность оценить работу сердца только в момент исследования. А блокады могут возникать периодически – в этом коварство таких состояний! Чтобы выявить преходящие блокады, используют суточное мониторирование по Холтеру. Подробней о нем почитать можно в разделе Возбудимость – еще одна функция сердца/… Как уловить экстрасистолию. Суточное мониторирование по Холтеру.

Иногда для уточнения диагноза требуется эхокардиография. На этом виде исследования мы остановимся подробно после объяснения распространенной блокады ножек пучка Гиса.

Блокада ножек пучка Гиса

Если вы услышите от кардиолога сложное название «атриовентрикулярный узел», это обозначение предсердно-желудочкового узла на латыни (atrium – предсердие, а ventriculus – желудочек). Пучок проводящих волокон, идущих от предсердно-желудочкового узла, называют пучком Гиса, по имени известного немецкого анатома Вильгельма Гиса, иностранного члена Петербургской академии наук.

В конце XIX века доктор Гис исследовал микроскопическое строение сердца и описал 20-сантиметровый пучок проводящих волокон, заставляющий своевременно и синхронно сокращаться желудочки сердца.

Пучок Гиса разделяется на правую и левую ножки, идущие в обе половины сердца (рис. 11). Нарушения прохождения электрического импульса по длине пучка Гиса называют блокадами ножек пучка Гиса. Блокады отражаются на ЭКГ. Иногда они настолько искажают электрокардиограмму, что затрудняют диагностику патологии сердца.

Рис. 11. Проводящая система сердца

Блокада правой ножки пучка Гиса

Если человек чувствует себя хорошо, а электрокардиограмма фиксирует неполную блокаду правой ножки пучка Гиса, – это вариант нормы. Вероятней всего, кардиографический эффект, зафиксированный случайно или вызванный возбуждением нервной системы. При незначительных субъективных ощущениях больного можно предположить, что существуют так называемые электролитные нарушения. То есть в организме недостает микроэлементов калия и магния. Такую проблему легко устранить – врач назначит соответствующие препараты и посоветует употреблять в пищу сухофрукты, богатые калием (изюм, урюк, инжир).

Полная блокада правой ножки может быть вызвана врожденными или приобретенными пороками сердца (стенозом митрального клапана, например, читайте о нем в Главе 3. Изменения митрального клапана), ишемической болезнью сердца, острым инфарктом миокарда (об этих патологиях читайте в Главе 4). Полная блокада может встречаться у людей без заболеваний сердца, но причину состояния выявить придется, поскольку нормальную проводимость системы надо восстановить.

Блокада одной ножки пучка Гиса (левой или правой) не опасна для жизни. Поскольку импульс обходным путем все же заставит желудочки сердца сократиться.

Как самостоятельное проявление, не связанное с патологией сердца, блокада ножек пучка Гиса может быть выявлена только на ЭКГ. И чаще всего не требует никакого лечения.

Не стоит пугаться, что во время полной блокады правой ножки пучка Гиса правая половина сердца перестает работать! Возбуждение к ней передается окольным путем: спасительный импульс приходит из левой половины сердца. Сложность этой ситуации заключается в том, что сначала сокращается левый желудочек, а потом импульс сокращения медленно передается к правому желудочку. В норме желудочки должны сокращаться одновременно и быстро, а при неполной блокаде замедление проведения импульса малозаметно или вообще не существенно.

При высокой частоте сердечных сокращений иногда проявляется блокада правой ножки пучка Гиса, которую называют тахизависимая блокада (то есть зависимая от тахикардии). Как только будет снята тахикардия, уйдет и блокада сердца.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса (полная или неполная) всегда связана с поражением сердца. Она может свидетельствовать об инфаркте миокарда, кардиосклерозе, гипертрофии (увеличении) левого желудочка, о приобретенных пороках сердца, миокардите. Все эти заболевания описаны в последующих главах книги.

Другой причиной блокады может быть нарушение обмена кальция в организме и кальциноз (изменение клеточной структуры) проводящей системы сердца.

К сожалению, если обе ножки пучка Гиса будут полностью заблокированы, состояние приравнивается к блокаде 3 степени. Единственный способ устранения блокады в этом случае – имплантация кардиостимулятора.

Слово эхокардиография составлено из трех слов: «отголосок», «сердце» и «изображение». И оно совершенно точно характеризует метод исследования, который основан на улавливании ультразвуковых сигналов, отраженных от тканей и структур сердца. Сигналы эти преобразуются в изображение на мониторе. Исследование позволяет врачу оценить размеры сердца и его структур – желудочков, предсердий, межжелудочковых перегородок, толщину миокарда желудочков, предсердий. С помощью ЭХО (иными словами, УЗИ сердца) выясняют состояние сердечных клапанов, состояние перикарда и эндокарда внешней и внутренней сердечной оболочек соответственно (о всевозможных патологиях структур сердца читайте в следующих главах).

Измерения и специальные расчеты дают точное представление о массе сердца, его сократительной способности, объеме выбрасываемой крови. ЭХО используют во время операций на сердце – вводят через сосуды специальные зонды, которые позволяют следить за работой сердечных клапанов. Сегодня кардиологи располагают несколькими типами эхокардиографических исследований. Один тип позволяет проанализировать движение структур сердца (предсердий, желудочков, клапанов) в реальном времени. Другой позволяет определять скорость движение крови и турбулентность кровотока (допплер-эхокардиография). Считается, что ЭХО является полным, если применен допплеровский метод определения скорости кровотока на разных участках сердца и сосудов.

К сожалению, ЭХО нельзя провести больным, страдающим ожирением и эмфиземой легких (различные поражения легких, приводящие к их избыточному наполнению воздухом).

Что определяют с помощью допплер-эхокардиографии

Методика исследования сердца получила название от эффекта Допплера. Эффект открыт в области физики, и суть его такова. Если ультразвуковая волна отражается от движущейся структуры, частота волны изменяется: как только структура приближается к датчику, скорость увеличивается, при отдалении – уменьшается. И чем быстрее движется объект, тем больше изменяется частота волны.

В общем, ничего сложного, а для кардиологии много пользы! Ведь кровоток и является той самой структурой, скорость которой надо определить.

С помощью ЭХО можно диагностировать такие нарушения.

• Изменение толщины и нарушение движения клапанов, которые приводят к их стенозу, пролапсу, недостаточности (Глава 3/Приобретенные пороки сердца).

• Стеноз клапанов, обусловленный изменением створок, образованием спаек, утолщением или укорочением хорд (связующих элементов).

• Ревматические деформации, эндокардит (Глава 2 / Воспаление внутренней оболочки сердца).

• Врожденные пороки, кардиомиопатии (Глава 3 / Врожденные пороки сердца).

• Большинство новообразований (опухолей), захватывающих сердце и перикард (наружную оболочку сердца).

О чем расскажет биохимия крови при аритмиях

При устойчивой аритмии проводят общий анализ крови, чтобы определить содержание гемоглобина. При низком уровне гемоглобина дополнительно исследуют концентрацию железа в крови. Обязательно делают биохимический анализ крови на содержание таких электролитов, как калий, магний, кальций. Недостаток этих элементов в организме может провоцировать аритмию. При тяжелых приступах аритмии, стенокардии определяют содержание отдельных ферментов, органических ускорителей биохимических процессов. Это позволяет уточнить диагноз. А теперь последовательно разберем, что дает каждый показатель.

Гемоглобин

Гемоглобин – это красный железосодержащий пигмент крови, он является основной составляющей эритроцитов, красных кровяных телец. Гемоглобин доставляет кислород к клеткам организма, а углекислый газ несет на очистку. Пониженный гемоглобин при железодефицитной анемии провоцирует тахикардию, поскольку для нормального питания тканей кислородом сердцу приходится работать учащенно. Представьте себе, в каком затруднительном положении оказывается миокард, если он и сам страдает от недостатка кислорода.

В норме кровь мужчин содержит гемоглобин в количестве 130–160 г/л, у женщин показатель ниже 120–140 г/л (в новых нормах соответственно 12–14 и 13–16 г%).

Калий

Калий принимает важное участие в целом ряде процессов, происходящих в наших органах и тканях. Среди этих процессов: нормализация сердечного ритма и поддержка нормального кровяного давления; регулировка водного баланса; влияние на работу мышц (в том числе миокарда) и нервных волокон. Запаса калия в организме нет – это надо помнить. Все вышеперечисленные функции в результате дефицита калия будут снижены. Впрочем, и избыток калия может спровоцировать желудочковую тахикардию. Однако чрезмерное накопление калия в крови связано не с бездумным перееданием калийсодержащих продуктов (это сухофрукты большей частью), а с неправильным обменом веществ. Если избыток обнаружится, тогда и потребуется коррекция потребления. Норма содержания калия 3,5–5,5 ммоль/л.

Кальций

О роли кальция в нашем организме можно говорить много. Кроме того что кальций – элемент костной ткани, он участвует в сокращении мышц, в свертывании крови, усвоении железа, регулирует сердечный ритм. Норма содержания кальция 2,2–2,55 ммоль/л.

Магний

Магний принимает деятельное участие в работе сердца. С его помощью контролируется антистрессовый механизм и предупреждаются сердечные приступы. Норма содержания магния 0,65–1,03 ммоль/л.

Если вам назначат исследование крови на содержание магния, к нему следует подготовиться. За неделю до забора крови прекращают прием магнийсодержащих препаратов, которые превентивно назначают при тахикардии. В день, предшествующий забору крови, надо исключить алкоголь и снизить физические нагрузки.

Железо

Ионы железа входят в состав гемоглобина крови. Основные процессы, в которых участвует железо – дыхание и кроветворение. Дефицит железа в составе гемоглобина носит название железодефицитная анемия. Для нее характерны одышка, сердцебиение, вялость мышц, многие другие проблемы. Норма содержания железа зависит от нормы гемоглобина (то есть учитывается возраст, пол и даже телосложение). Потребность в поступающем в организм железе у женщин в 2 раза превышает потребность у мужчин из-за менструальных кровопотерь. К слову, и функциональной тахикардии женщины подвержены гораздо чаще, чем мужчины. Нормы содержания железа 8,95–28,7 мкмоль/л (для мужчин) и 7,16–26,85 мкмоль/л (для женщин).

Подготовка к исследованию крови на содержание железа такова: если ранее были назначены железосодержащие препараты, за неделю до забора крови надо прекратить прием,

Глава 2. Переносим грипп на ногах? Нет, на сердце!

Сердечными патологиями люди страдают с древних времен. История медицинской науки располагает бесценной возможностью изучать египетские мумии. Их компьютерное исследование показало, что болезни сердца в Египте были распространены, несмотря на то, что в те времена жизнь проходила в гармонии с природой. Египетские лекари предугадали значение сердца в организме. В так называемом папирусе Эсберса (немецкого египтолога по имени Георг Эсберс), датируемом XVII веком до н. э., есть запись: «Начало тайн врача – знание хода сердца, от которого идут сосуды ко всем членам, ибо всякий врач, всякий жрец богини Сохмет, всякий заклинатель, касаясь головы, затылка, рук, ладони, ног, везде касается сердца. От него направлены сосуды к каждому члену…»

Но только спустя 12 веков великий Гиппократ описал строение сердца как мышечного органа. Он близко к реальности сформировал представление о сердечных желудочках и отходящих от сердца крупных сосудах.

Если сегодня от кардиолога вы услышите о волокнах Пуркинье или о предсердно-желудочковом пучке Гиса – это совсем недавняя история. В конце XIX века чешский физиолог Ян Евангелиста Пуркинье исследовал специфические мышечные волокна, которые проводят возбуждение по всему сердцу. Так была открыта проводящая система сердца. В течение последующих 50 лет были открыты водители ритма, о которых мы говорили в Главе 1 / Каждый человек испытывает аритмию. Интересно, что водитель ритма первого порядка (синусовый узел, о котором мы уже довольно много говорили) был открыт в последнюю очередь!