Текст книги "Два взгляда на один невроз. Записки кризисного психолога"

Глава 5
Кишечник – Мозг. Как они взаимосвязаны с точки зрения заболеваний психики

Мозг и, если шире, нервное «обустройство» человека создали его могущество как личности и как вида, обеспечив его уникальную для сообщества живых организмов экспансию в среде обитания.

В то же самое время мозг человека являются источником или по крайней мере коморбидным усилителем большинства его болезней и недомоганий, таких, как сердечно-сосудистые заболевания, эндокринные нарушения, болезни желудочно-кишечного тракта, неврологические заболевания и, наконец, нарушения нормальной работы психики.

Последнее уверенно выходит на лидирующие места в печальном списке причин инвалидизации населения трудоспособного возраста. И речь идет не только о тяжелых заболеваниях шизоаффективного спектра, эпилепсии, биполярных аффективных расстройствах, но прежде всего о депрессивных нарушениях и тревожных расстройствах. Они без надлежащего лечения достаточно быстро прогрессируют, почти всегда соматизируются и дают смертность по популяции, превышающую таковую от, например, пневмонии (доковидные данные).

С начала второй половины XX века становится ясно, что шизоаффективные расстройства тесно завязаны на нарушениях дофаминового баланса в лимбической системе головного мозга. В 1969 г. упомянутый в предыдущей главе наш великий соотечественник И. П. Лапин вместе со своим аспирантом Г. Ф. Оксенкругом в знаменитой публикации в журнале «Ланцет» связал депрессивное расстройство с дефицитом серотонина в синаптических щелях серотониновых нейронов.

С тех пор знания в этой области постоянно углубляются и модифицируются, переходя от начальных, достаточно примитивных моделей психических заболеваний ко все более сложным и учитывающим все большее количество параметров.

Однако в основе представлений о них все равно остается понимание главенствующей роли нейромедиаторов, передающих (или тормозящих) сигналы в нейронной сети. Хотя последние данные свидетельствуют о неоцененной вначале гигантской роли «ненейронных» клеток мозга: микроглии, олигодендроцитов и т. д. Тем не менее и в случае учета их огромного вклада понимание глобальной роли нейромедиации не меняется. Она по-прежнему остается решающей при сохранном или нарушенном состоянии человеческой психики.

Итак, в поле зрения ученых, исследующих психические и неврологические нарушения, кроме серотонина и дофамина, постоянно находятся такие нейромедиаторы как гамма-аминомасляная кислота, глутамин, ацетилхолин, норадреналин, гистамин, глицин, эндорфины, энкефалины и десятки других молекул, как природных, так и созданных искусственно, способных принимать активное участие в управлении процессами передачи сигналов в нейронной (и не только)сети.

Предпринимаются не только теоретические исследования, но и практическое создание молекул, способных корректировать указанные процессы уменьшая или даже прекращая болезненные проявления, происходящие при их нарушении. Созданы и постоянно расширяются целые классы лекарств, такие как нейролептики, антидепрессанты, анксиолитики, нормотимики, ноотропы и т. д.

Исследования ведутся безостановочно, что определяется как распространенностью заболеваний, так и коммерческой значимостью хорошо зарекомендовавших себя препаратов. Достаточно сказать, что те же антидепрессанты – лидеры фармацевтического рынка по объемам продаж.

Успехи столь направленной работы есть. Например, сегодня созданы и создаются так называемые многорецептбрные психотропы, таргетно воздействующие не на один, а сразу на несколько нейромедиаторов. Это увеличивает лечебный эффект и снижает побочные явления.

Однако и трудности остаются, например, с транспортом нужных лекарственных молекул в мозг, чему мешает гематоэнцефалический барьер. И, конечно, главной проблемой, несмотря на достигнутые успехи, являются побочные эффекты от приема психотропных препаратов, также связанные с воздействием на «нетаргетные» синапсы. Достаточно сказать, что в психиатрии наблюдается наименьший в медицине комплайенс, то есть приверженность пациента лечению, а также – самая частая смена препарата при лечении либо отказ от приема препаратов вообще.

Видимо, именно в связи со всем вышесказанным становится понятным гигантский интерес и лавинообразное нарастание научных исследований и публикаций, посвященных так называемой оси «кишечник – мозг».

Давно известно, что человеческий организм является местом обитания не принадлежащих ему клеток, «чужих» микроорганизмов, которых, тем не менее, примерно на порядок больше, чем собственно клеток человеческого тела. Такое выверенное эволюцией «сожительство» само по себе наводит на мысль, что оно необходимо как носителю, так и «обитателям». Тем более что по соотношению количества клеток не совсем понятно, кто здесь носитель, а кто – «приглашенный» симбионт.

При первых же исследованиях выяснилось, что, например, биота кишечника является продуцентом огромного количества химически активных веществ, в том числе обладающих нейромедиаци-онными свойствам. Эта гигантская по количеству «работников» фабрика продуцирует во вполне заметных количествах весь набор «стандартных» нейромедиаторов, количество которых фармацевты привыкли регулировать известными препаратами: дофамин, норадреналин, гамма-аминомасляная кислота, серотонин, далее по списку.

Гематоэнцефалический барьер и в этом случае работает, однако продуцируемые нейромедиаторы вполне могут контактировать с нейронами прямо в кишечнике, куда, например, приходят волокна блуждающего нерва. Кроме того, некоторые штаммы микроорганизмов способны продуцировать прекурсоры нейромедиаторов, например, триптофан, который способен преодолеть гематоэнцефалический барьер и уже непосредственно в аксоне нейрона серотонинергической системы превратиться в нейромедиатор серотонин.

Обнаружение подобных возможностей микроорганизмов внутри человеческого тела раскрывает совершенно новые горизонты создания терапевтических психофармакологических препаратов.

Ими могут быть наборы пробиотиков, содержащих те или иные штаммы необходимых микроорганизмов. Или пребиотики, обеспечивающие указанным штаммам условия для активного размножения и соответственно – усиления терапевтического воздействия на психику больного.

Несомненно, на пути исследователей и практических врачей еще встанут тысячи проблем, требующих детального изучения. Однако уже сегодня ясно, что активнейшее исследование всего, что скрывается под обозначением «ось «кишечник-мозг», абсолютно перспективно и сулит человечеству находки, сравнимые с революционными открытиями в психофармакологии середины-конца прошлого века.

Из этого текста можно извлечь и вполне конкретные, практически применимые рекомендации. Раз в нас живут такие полезные, хоть и невидимые глазу, жители, то можно попытаться им как-то помогать в их благородной деятельности. Например, поить и кормить, они ведь живые. Поить – водой, кормить – клетчаткой. Мы еще будем об этом говорить. Приведу лишь один пример с доверительницей, страдавшей довольно серьезным тревожным расстройством. В первой же беседе выяснилось, что она воообще уже много лет не пьет воду в чистом виде. В итоге после изменения водного баланса ей стало лучше не только соматически (с кишечными проблемами), но и психологически. Причем – очень быстро.

Глава 6
Как выбрать психолога (или врача)

Процесс выбора врача или психолога – центральный вопрос лечения, а главное – его успешности. Так как его правильно выбирать?

Здесь мы имеем только два основных варианта:

1 вариант

Никак, если:

– ситуация скоропомощная;

– находишься в чужом городе;

– сидишь без денег;

– заболевание легкое, никакой крутой помощи не надо, а нужен, например, просто больничный лист.

2 вариант

Максимально ответственно, если:

– решаешь плановую медицинскую проблему;

– предстоит что-то серьезное;

– ищешь доктора надолго, например, на сопровождение своих детей или для постоянной помощи родителям.

Поделюсь примерами из личного опыта. Заодно скажу спасибо врачам, полвека поддерживающим меня и моих близких.

Первым вспомню хирурга Балашихинской райбольницы Владимира Ивановича Антоненко. Я еще ребенок, ему уже за тридцать, с опытом военно-морского хирурга, с дальними походами на кораблях. Отсюда, наверное, и уверенность в своих силах, и очень быстрая чистая работа, что уменьшает операционную травму.

И сам он был быстрый, весь чистый, промытый какой-то, в белом докторском костюме и сандалиях, с его вечной присказкой «Не боись, все починим». Конечно, он знал, что надо говорить «не бойся». Но «не боись» с ударением на букве «и» звучало как-то успокаивающе и обнадеживающе.

Встречался я с ним нередко, поскольку не избегал приключений, иногда – неприятных. Наша семья приходила к нему не только с хирургией, а вообще с любыми проблемами по здоровью. Он обдумывал их суть, выдавал свое коронное «Не боись, починим», и вел нас к тому специалисту, в котором не сомневался. И обычно все в лучшем виде «чинили».

Второй врач, о котором хочу рассказать, появился в нашей жизни безо всяких рекомендаций.

Новогодняя ночь на 1986 г. нам с женой запомнилась надолго. Наша семимесячная дочка недавно перенесла пиелонефрит, и мы тряслись над каждым ее чихом. И вот высокая температура и сильная боль в ухе! Сразу стало не до гостей, мы кинулись к рекламным газетам – тогда уже появилась возможность пригласить частного врача. Денег в семье было безобразно мало, но уж очень мы перепугались.

Первые трое, до кого удалось дозвониться, категорически отказались – Новый год же! Семейный праздник.

Четвертая согласилась. Так мы познакомились с Нелли Наумовной Лавентман, Доктором (специально с большой буквы пишу), ставшей ангелом-хранителем нашей семьи почти на 30 лет.

Она уже тогда была сильно немолода, приехала на такси прямо от праздничного стола, от своих детей и мужа. Вошла, сильно прихрамывая (след от автокатастрофы), тщательно вымыла руки, переоделась в свежайший белый халат. Потом разложила многочисленные инструменты из объемистого саквояжа на постеленную стерильную марлю и… замерла, внимательно разглядывая нашу плачущую малышку.

Минута. Две. Пять. Я не выдержал – «может начнем?». «Нельзя, – спокойно ответила она. – инструменты не согрелись, лишнее расстройство для девочки». Тут только я сообразил, что железяки ее не просто так разложены, а поближе к настольной лампе, заливавшей все вокруг не только светом, но и теплом.

Она и дальше никуда не спешила. Погугукала и поулыбалась с малышкой, дала ей ухватиться ручонкой за неострую железку. В общем, вошла в доверительный контакт с пациентом и его близкими.

Далее детальный осмотр (она всегда осматривала не только ухо, но и все тело ребенка), диагноз – острый отит. Все необходимые процедуры – введение в ушко марлевой турунды, на которую капать лекарство; очищение носика; процедуру закапывания (оказалось, надо на боку, а не на спине) – сначала провела сама. Потом проверила нас и поправила ошибки. Показала, как правильно ставить компресс. Наконец, все подробно расписала на бумаге и опять же заставила нас все пересказать.

Уехала под утро, уже сильно в новом году, оставив за спиной сразу заснувшую девочку и успокоенных родителей.

Она еще десятки раз выручала нас, наших близких, наших друзей и друзей друзей. Всегда безотказная, всегда спокойная и уверенная. Когда заходила в комнату со своим саквояжем, сразу становилось легче. С пяти лет, рассказывала она, мечтала стать врачом, и ни разу не надоело.

Впрочем, однажды я увидел ее неспокойной. С той же дочкой приехал к ней, только через 15 лет. Мы опасались ангины, а Нелли Наумовна умела ловко и безболезненно мазать горло какой-то смесью, которую ей специально, по ее рецепту готовили в аптеке. Вроде и горло не так уж болело, и температура была небольшой, но Нелли не произнесла привычных слов – мол, «все нормально, родители, не паникуйте».

Точнее, про «не паникуйте», конечно, сказала. И про «все будет хорошо» тоже. Но посоветовала прямо от нее ехать в больницу – госпитализироваться! «Но что хоть с ней? – спросил я. Не знаю, – ответила она. – Давайте в больницу».

В общем, уехали мы в больницу. Уже через несколько часов состояние дочки резко ухудшилось, начались трудности с дыханием, но мы успели вовремя. Потом уже был диагностирован мононуклеоз в тяжелой форме.

Это, наверное, и есть инстинкт врача, интуиция, рожденная знаниями и опытом.

Третий доктор – человек, которого я считаю своим учителем, Эрик Исаакович Минскер, известный московский психиатр. Он помог тысячам людей, его доброта и отзывчивость всегда были очевидны всем. Тоже врач, от появления которого пациенту сразу становится легче. Но я хочу вспомнить тяжелый момент из его биографии. К сожалению, через подобное приходится пройти многим врачам, имеющим дело с тяжелыми психическими заболеваниями.

Его пациентка, еще школьница, заболела перед экзаменами в вуз. Достаточно тяжелая форма психического расстройства. Он весьма успешно ее лечил, в итоге она закончила престижный вуз, вышла замуж, устроилась на работу.

После рождения ребенка – опять обострение и тяжелейшая депрессия. Эрик Исакович был в курсе всех новинок, сам привозил ей только появившиеся за рубежом лекарства. И вновь ремиссия. Довольно длительная и глубокая.

Так и жили: хороший период, потом не очень, но, с помощью Эрика Исаковича, вновь переход в хороший.

Не самый лучший, наверное, вариант, если есть выбор. Но точно не худший при тяжелом диагнозе: когнитивные показатели не падали, а ремиссии были достаточно длинными.

Потом случилось ухудшение. В общем, по сценарию, ставшему привычным. Лекарства опять помогли, эпизод стал уходить, девушка (женщина уже, более четверти века прошло с момента манифестации заболевания) стала быстро оживать.

И так, к несчастью, бывает: на выходе из депрессивного эпизода имеется нехороший «синусоидальный» хвост, своего рода аффективные «качели». То хорошо, то вдруг плохо. Когда плохо – наваливаются тоска и усталость от болезни. А силы, которых совсем не было в разгар эпизода, уже появились…

Короче, поманила несчастную женщину раскрытая балконная дверь, недоглядели на 15 минут, и совсем немного она не дожила до уже близкого светлого периода.

В общем, Эрик Исакович пришел на похороны. И хоть было видно, как ему тошно, держался хорошо, помогая родителям, пережившим своего ребенка.

Мне было его очень жаль, как и настрадавшуюся его пациентку. Но… мы не выбираем свои болезни, а вот свои профессии – выбираем.

Ладно, вспомнил тех, кому хотел отдать дань уважения и признательности. А теперь перейдем к правилам выбора врача (или психолога, что близко), обещанным в начале.

На самом деле – они просты и очевидны:

– Сбор отзывов и рекомендаций о выбранном специалисте.

– Лучше не ориентироваться на интернет-отзывы, там много рекламы и самохвальства.

Идеальны отзывы от знакомых, которым доверяете и которые получили качественную помощь. Еще лучше, если они – медики по профессии, то есть знают предмет достаточно глубоко.

– Личное впечатление от контакта с выбранным специалистом.

Если не чувствуете эмпатии с его стороны, то лучше продлить поиски. Понятно, что вы у него не единственный. Однако душевное тепло, идущее от доктора, тоже лечит.

В случае с выбором психолога, возможно, это вообще главный пункт. Еще можно представить, что к вам на час заскочит чудо-хирург и, вовсе с вами не общаясь, блестяще выполнит какую-то чудо-манипуляцию. Но невозможно представить, что вам реально поможет психолог, которому на вас наплевать. Только эмпатия. И только взаимная.

– Ознакомление с планом лечения, его вариантами и обоснование выбора окончательного варианта доктором.

Немножко непривычно? Разве врач обязан докладывать больному такие подробности? На самом деле – обязан, потому что вы даете медучреждению ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ на ваше лечение в нем. Значит, вас должны информировать. А еще есть опасность, что вас собираются лечить по устаревшим методикам и неоптимальными препаратами. В случае с психологом этот пункт также абсолютно актуален. Если он не в состоянии объяснить, какие методики и почему использует, то вряд ли такой специалист вам поможет. Если же он не жалеет времени на объяснение пациенту сути лечения, то такой «просвещенный» пациент или доверитель имеет гораздо больше шансов поправить свое здоровье.

Глава 7
Может ли работа с психологом принести вред?

Сразу прошу прощения за провокационное название главы. И отвечу на вопрос: да, конечно, может.

В таком ответе нет ничего обидного для профессии психолога в целом. Ровно так же вред может нанести врач, педагог, водитель автомобиля, фитнес-тренер – далее по списку.

Смысл в том, чтобы попытаться проанализировать механизм нанесения возможного вреда. И, соответственно, найти пути его минимизации, а еще лучше – полного предотвращения.

Эпизод 1.

Начну с примера (почти выдуманного, но довольно типичного, поскольку он собран из нескольких реальных историй).

Есть семья, семейный стаж пусть будет 17 лет. Семья многодетная, четверо детей. Рука об руку прошли через многое. В частности – тяжелая болезнь старшего ребенка, который так до конца от нее и не оправился, постоянно требуя серьезного ухода и лечения. Зато весьма эмпатийный и умный.

Пятнадцать лет выплачивали ипотеку, и теперь комфортная большая квартира в их полной собственности. Было материально нелегко, в том числе и потому, что жене с таким детсадом не до работы вне дома. Мужу приходилось растягивать рабочий день до 12 часов и более. А поскольку он IT-специалист, то, работая дома, волей-неволей участвовал и в домашних делах. Он не жаловался, только постепенно как-то потерял свою юношескую живость, которая в свое время так привлекала будущую жену. Собственно, она и выбрала его из многих претендентов именно из-за какой-то легкости характера и постоянной готовности к чему-то новому. Короче, с ним никогда не было скучно.

До поры до времени.

А вот году этак на 15-м совместной жизни жене вдруг впервые пришла в голову мысль, что все как-то немного… поднадоело, что ли. Вроде добиваются поставленных целей, дети растут, ипотека выплачивается, муж зарабатывает, несмотря на кризис, неплохо. И даже ковидом успели переболеть без последствий.

Но…

Вот это «но» все портило.

А что дальше-то? Что нового будет в их жизни? Пятый ребенок? Шестой? С таким настроением – не хочется, хотя детей они оба любят, как и должны любить своих детей родители.

На работу пойти? И зарабатывать, чтобы едва на няню хватило? Профессии-то толком нет, диплом уже чуть не паутиной покрылся. Пыталась говорить с мужем, обсудить с ним свои опасения и сомнения – он не понимает. Не видит проблем. Деньги есть, дети растут, что еще ей надо? Секс перестал быть крутым? Ну так и они уже давно не подростки, чтобы мечтать о сексе. Говорить вместе не о чем? Но они всегда рядом и уж точно тепло друг к другу относятся, такую беду вместе пережили.

В общем, не понимал муж проблемы жены. Типа – с жиру бесится. Так прямо не говорил, однако это подразумевалось.

А жене становилось все печальнее. Будущее померкло и особо к себе не влекло. Жизнь стала пресной и скучной, да еще и количество рутинных ежедневных забот не убавлялось.

И пошла героиня нашего рассказа к психологу. И объяснила ей уверенным голосом женщина-психолог, что отношения у них с мужем «токсичные», что он ее «обесценивает», что «нарушает ее законное право на самоактуализацию и самореализацию». То есть является ее главной помехой на пути к счастью.

С мужем почему-то беседовать не стала. Наверное, потому, что – помеха.

А тут мужчина на горизонте появился. Старый знакомый, но общение с ним давным-давно прервалось, поскольку выбор девушки был сделан не в его пользу. Да и тесных отношений у них раньше не было. Просто она ему нравилась сильно.

Встретились случайно, цели изменить мужу женщина себе не ставила. Поначалу и не изменяла. Просто беседовали. По телефону. Потом стали специально встречаться в кафешках и в парке. Вот он ею точно интересовался. И комплименты не забывал предъявить. И цветы преподнести (муж разве что на 8 Марта приходил с букетом). Беседовали они на самые разные темы, отнюдь не бытовые. И это тоже оказалось очень приятным занятием.

А потом стало холодно, и однажды они закончили встречу в теплом отеле. Муж ничего не подозревал, она и раньше каждый день уходила по семейным делам, а он работал на дому и параллельно следил за младшим, дошкольником, и старшим, который был на домашнем обучении из-за последствий болезни.

Жену после случившегося мучила совесть, но это чувство в какой-то мере уравновешивалось обидой на мужа. И, чего скрывать, удовольствиями, которых давно уже не испытывала. Новый мужчина был непривычно приятен и в беседе, и в постели. Новые ощущения, новая жизнь.

Потом все раскрылось. Город маленький, спрятаться сложно. Народ посудачил, мужа добрые люди ввели в курс.

Он сначала как под грузовик попал. Уехал, впервые за много лет, на неделю к родителям, в другой город. Потом вернулся, заметно осунувшись. И после серьезных раздумий предложил жене все забыть и попытаться начать заново. Потому что связывало их гораздо больше, нежели разделяло. А чтобы понять, где он сам был неправ, обратился к психологу. Ну и за душевным облегчением, конечно.

Этот психолог советы не давал. Но помогал посмотреть на ситуацию с обеих сторон. И разными взглядами. Иногда говорил довольно неприятные вещи. Иногда, наоборот, успокаивающие. Плюс некоторые техники, направленные на совладание с депрессией и тревогой (почти непременными спутниками подобных ситуаций).

Потом он же беседовал с женой. Обсуждали ситуацию примерно с тех же позиций, что и с мужем. Психолог не учитель и уж точно не арбитр. Он – психолог. И в данном случае еще и медиатор, поскольку напрямую общаться этим двоим довольно сложно.

Например, он поинтересовался, есть ли какие-то совместные планы на будущее с новым мужчиной. Оказалось – нет. Это просто не обсуждалось. Им хорошо в моменте. Но ведь жизнь не заканчивается текущим моментом. Особенно когда в ней четверо детей, один из которых тяжело болен.

Или предложил поразмышлять психолог на тему о начале ее отношений с мужем. Ведь тот ей очень нравился! Недаром все его соперники сошли с дистанции. Может, есть смысл подумать, почему все разладилось? И можно ли это как-то поправить? Ведь если не понять механизма «разлюбления», то он сработает и в следующих отношениях.

Кстати, про самоактуализацию и самореализацию тоже говорили. Потому что это необходимая часть человеческого счастья (см., например: К. Рифф, шестифакторная модель психологического благополучия). Но это же и верхние ступени пирамиды потребностей (см. А. Маслоу). А к ним, между прочим, можно подняться, только оставив позади нижние.

Вот такая у нас приключилась первая история, собранная из пяти реальных.

Эпизод 2.

Жил-был строитель, хороший, толковый специалист. Не богач, но денег на семью зарабатывал, машина хорошая, квартира, дача. Дети любимые.

И работа тоже любимая. За тридцать лет ни разу не надоела. Малоэтажное строительство, ремонты.

Как-то случайно, или целенаправленно, попал на мотивирующий психологический мастер-класс. Вел его весьма харизматичный психолог-коуч. Обещал изменить его жизнь (и жизни еще шестидесяти небесплатно собравшихся в зале людей). Разумеется, в лучшую сторону. Потому что пока они ее безжалостно прожигают, в то время как способны на большее. Просто надо ставить серьезные цели и двигаться к ним большими шагами. Ведь если двигаться малыми – жизни может не хватить. Короче, надо волевым усилием выходить из зоны комфорта.

Всего две лекции посетил наш строитель. И действительно, они перевернули его жизнь. Во-первых, была поставлена достойная его личности цель: за 365 дней заработать 1 млн долларов. И ни центом меньше, потому что малые цели недостойны его личности. На ремонтах такое не получалось. Но огонь в сердце уже зажегся. Программа была разработана, бизнес-план построен – криптовалюта.

Курсы оплачены и пройдены. Собраны все ресурсы, под недостающие взят кредит. Когда все лопнуло и начались суды по квартире (один ребенок несовершеннолетний), зона комфорта для нашего героя стала совсем недосягаемой. А моей стартовой задачей как психолога стала помощь в совладании с тяжелейшей депрессией, усиливаемой чувством вины. Жена, кстати, повела себя очень мудро, рассматривая ситуацию как общую беду. Это очень помогло, особенно на остром этапе с серьезными суицидальными рисками.

Резюме

Психолог – не врач. Он не пользуется скальпелем, не выписывает сильнодействующие медикаменты (вообще никакие не выписывает, если для точности). Но при отсутствии опыта, ответственности и даже простой осторожности может наделать серьезных дел.

Значит ли это, что психологу не стоит доверять? Конечно, не значит. Просто к его выбору нужно относиться с таким же тщанием, как к выбору врача, педагога и вообще любого лица, от которого (стратегически!) зависит ваша материальная, физическая и духовная безопасность.

А может, даже с большим тщанием.