Текст книги "Головная боль у детей. Диагноз и лечение"

Из спинного мозга выходят два вида корешков: передние (radix ventralis) и задние (radix dorsalis). Передние корешки проводят двигательные импульсы из спинного мозга на периферию тела к мышцам. Задние корешки проводят чувствительный раздражитель от периферии тела к спинному мозгу и далее к головному.

Передний и задний корешки одного уровня и одной стороны соединяются, образуя спинномозговой нерв (n. spinalis), который является, таким образом, смешанным. Каждая пара спинномозговых нервов (правый и левый) соответствует определенному участку – сегменту – спинного мозга. Следовательно, в спинном мозге насчитывается такое же количество сегментов, сколько пар спинномозговых нервов – 31—33.

Возрастные особенности спинного мозга касаются как его топографии, так и строения. Во второй половине внутриутробного периода рост спинного мозга отстает от роста позвоночного столба. В детском возрасте рост спинного мозга продолжает отставать. Длина спинного мозга за весь период роста увеличивается в 2,7 раза, преимущественно за счет грудных сегментов. Масса спинного мозга возрастает в 6—7 раз. Серое и белое вещество спинного мозга растут неравномерно, объем серого вещества увеличивается в 5 раз, а объем белого – в 14 раз.

Законченность строения наблюдается уже у плода до рождения. Это объясняется усиленной целенаправленной активностью конечностей новорожденного. Увеличение размеров нейронов спинного мозга наблюдается у детей в школьные годы. Следовательно, двигательная способность младшего школьника в значительной степени зависит от спинного мозга.

Анатомия мозговых оболочек (Meninges)

Мозговые оболочки – это соединительнотканные структуры, покрывающие головной и спинной мозг. Различают твердую оболочку (dura mater, pachymeninx), паутинную (arachnoidea) и сосудистую, или мягкую (vasculosa, pia mater). Паутинную и мягкую оболочки объединяют под общим названием «лептоменинкс» (leptomeninx).

Твердая мозговая оболочка является фиброзной мембраной, прилегающей изнутри к костям черепа. Она образует отростки, выступающие в полость черепа и разделяющие внутричерепные структуры:

– серп большого мозга (falx cerebri), разъединяющий полушария головного мозга,

– серп мозжечка (falx cerebelli), вдающийся в заднюю вырезку мозжечка,

– намет мозжечка (tentorium cerebelli), отделяющий затылочные доли головного мозга от мозжечка,

– диафрагму седла (diaphragma sellae) натянутую между его бугорком и спинкой и ограничивающую сверху полость седла.

Между твердой мозговой оболочкой и костями свода черепа имеется щелевидное эпидуральное пространство, заполненное эпидуральной жидкостью. Внутренняя поверхность оболочки (со стороны субдурального пространства) выстлана эндотелием.

Крупными венозными коллекторами твердой оболочки головного мозга являются венозные синусы. Функция синусов – отведение крови от головного мозга и сосудистой сети твердой мозговой оболочки. Они связаны с венами костей и мягких тканей черепа и частично дренируют их. Основные артерии твердой мозговой оболочки – средняя, передняя и задняя оболочечные артерии (аа. meningeae: medii, anterior, posterior). Иннервация твердой мозговой оболочки осуществляется ветвями V, VI, IX – XII пар черепных нервов, симпатическими волокнами периартериальных сплетений.

Очень важно знать, что в твердой мозговой оболочке наблюдается наивысшая концентрация болевых рецепторов в организме человека, в то время как в самом мозге болевые рецепторы отсутствуют.

Паутинная оболочка (arachnoidea encephali) натянута над извилинами головного мозга, но не заходит в борозды, вследствие чего образуются подпаутинные цистерны, наполненные спинномозговой жидкостью. Паутинная оболочка разделяет субдуральное и субарахноидальное пространства. В оболочке нет кровеносных сосудов. Через паутинную оболочку, обладающую высокой проницаемостью, осуществляется отток цереброспинальной жидкости из субарахноидального пространства в субдуральное.

В паутинной оболочке не бывает самостоятельного воспалительного процесса, а только совместно с мягкой или твердой оболочками.

Мягкая оболочка (vasculosa pia mater) выстилает как извилины, так и борозды головного мозга, прилегая непосредственно к пограничной глиальной мембране мозга. В иннервации мягкой мозговой оболочки принимают участие III – XII пары черепных нервов.

Пространство между паутинной и мягкой (сосудистой) оболочками (субарахноидальное пространство) дифференцировано на систему ликвороносных каналов, которые распространяются по бороздам больших полушарий. Они служат руслом цереброспинальной жидкости.

Оболочки спинного мозга являются продолжением мозговых оболочек, покрывающих большие полушария головного мозга, мозжечок и продолговатый мозг.

Твердая мозговая оболочка спинного мозга, которая тоньше твердой оболочки головного мозга, образует футляр для всего спинного мозга. Он, постепенно суживаясь, заканчивается на уровне S2-S3.

В местах выхода корешков спинномозговых нервов из позвоночного канала твердая мозговая оболочка вместе с паутинной формирует фиброзные влагалища, переходящие в эпиневрий спинномозговых нервов.

Субдуральное пространство спинного мозга является продолжением субдурального пространства вышележащих отделов ЦНС.

Паутинная оболочка спинного мозга более тонкая, чем паутинная оболочка головного мозга. Она также разделяет субдуральное и субарахноидальное пространства. В нижних отделах субарахноидальное пространство расширяется с образованием конечной цистерны, где располагаются корешки конского хвоста (cauda equina).

Мягкая оболочка имеет волокнистую структуру. Артерии и вены мягкой оболочки спинного мозга расположены на ее наружной поверхности.

Оболочки головного и спинного мозга составляют единое целое, покрывающее весь мозг (головной и спинной). Этим объясняется тот факт, что повреждение оболочек в любом месте вызывает одни и те же симптомы (например, головная боль возникает при поражении оболочек как головного, так и спинного мозга).

Важнейшая роль мозговых оболочек состоит в защите мозга от таких опасностей, как инфекция и травмы.

Возрастные особенности оболочек мозга.

Твердая мозговая оболочка у новорожденных и детей имеет то же строение, что и у взрослого, но у детей толщина твердой оболочки и ее площадь меньше, чем у взрослых. Венозные синусы относительно шире, чем у взрослого человека. У детей отмечаются особенности сращения твердой мозговой оболочки с черепом. До 2 лет оно бывает прочным, особенно в области родничков и борозд, а затем происходит сращение с костью, как и у взрослого человека.

Паутинная оболочка головного мозга в возрасте до 3 лет имеет два листка, разделенных пространством. Грануляции паутинных оболочек развиваются только около 10 лет. У детей особенно широкие субарахноидальное пространство и cisterna cerebellomedullaris. В мягкой оболочке после 4—5 лет выявляются пигментные клетки.

Количество спинномозговой жидкости также увеличивается с возрастом: у новорожденных оно составляет 30—35 мл, в 6 лет – 60 мл, в 50 лет – 150—200 мл, в 70 лет – 120 мл.

Обследование неврологического статуса пациента

При неврологическом осмотре определяют общемозговые симптомы: головная боль, ее локализация, характер, длительность, зависимость от положения тела больного. Наличие головокружения, тошноты или рвоты. На эти вопросы больной или его родители отвечают врачу в соответствии с приведенным ниже вопросником.

1. Жалуетесь ли вы на головные боли?

Да. Нет

2. Как давно начались головные боли?

Неделя, Две недели, Месяц, Несколько месяцев,

Год, Несколько лет и более.

3. Как часто появляются головные боли?

Каждый день, Раз в неделю,

Несколько раз в неделю, Раз в месяц, Изредка.

4. Страдает ли кто-либо в семье головными болями?

Мать, Отец, Бабушкадедушка со стороны матери,

Бабушкадедушка со стороны отца, Сестра (сёстры),

Брат (братья).

5. В какое время суток появляются головные боли?

Утром сразу после подъема,

Через короткое время после подъема,

Днем во время учебы, После учебы,

К вечеру, Ночью во время сна.

6. Приходилось ли уходить из школы из-за усиления головной боли?

Да. Нет.

7. В какое время суток усиливаются головные боли?

Утром, Днем, Вечером, Ночью,

После занятий спортом, От усталости,

В длительной поездке, Другое ________________

8. Бывают ли симптомы, предваряющие головную боль?

Помутнение зрения, Блики перед глазами,

Полосы перед глазами, Необычный запах,

Необычные звуки в ушах, Другое ________________

9. Характер головных болей:

Давящие, Стучащие, Колющие, Жгучие,

Другое ________________

10. В какой части головы бывают боли?

Лоб, Виски, Затылок.

11. Происходит ли что-то особенное перед появлением головных болей?

Температура, Очень сильная головная боль, Рвота, Понос.

12. Были ли в период головных болей:

Боли в животе, В спине, В шее, В глазах, Головокружения,

Понос, Тошнота, Рвота?

13. Сопровождаются ли головные боли:

Тошнотой, Рвотой, Головокружением, Болью в глазах, Двоением в глазах, Ощущением онемения в: лице, конечностях?

14. Мешают ли во время головной боли:

Сильный шум, Яркий свет, Какой-то запах?

15. Показатели артериального давления:

Нормальное, Высокое, Низкое.

16. Проводилась ли проверка глазного дна?

Да. Нет.

17. Были ли обнаружены изменения на глазном дне?

Да. Нет

18. Были ли нарушения в анализах крови?

Да. Нет. Не проверяли.

19. Были ли нарушения в анализах мочи?

Да. Нет. Не проверяли.

20. Были ли изменения на снимках пазух носа?

Да. Нет. Не делали.

21. Проходят ли головные боли в положении лежа?

Да. Нет.

22. Помогают ли лекарства от головной боли?

Да. Нет.

23. Ослабевает ли головная боль после:

Рвоты, Сна?

Другое_______

24. Проводились ли такие проверки, как КТ или МРТ головы?

Да. Нет.

25. Обнаружены ли какие-либо изменения?

Да. Нет.

Симптомов поражения мозговых оболочек при менингите описано много. Исследования менингеальных симптомов обычно производится при положении больного лежа на спине. При исследовании детей обязательно присутствие родителей. После проверки всех симптомов желательно попросить кого-то из родителей лечь на кушетку и пройти такую же проверку. Так родители на собственном опыте убеждаются, что те позы, которые они принимают без всякого труда, вызывают у их ребенка определенные затруднения.

Ригидность мышц затылка может быть выражена в слабой, умеренной и сильной степенях. Исследования этого симптома производятся при пассивном и активном движении головы, голову пациента сгибают вперед и пытаются коснуться подбородком груди. При слабой степени этот симптом проявляется болями в шее, лбу и эпигастрии при пассивном наклоне головы вперед, до прикосновения подбородка к груди. При умеренной степени подбородок не достигает груди, а при сильной – голова запрокинута назад и нет возможности ее наклона вперед.

Симптом Кернига определяется следующим образом: нога сгибается под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, после чего исследующий пытается разогнуть ее в коленном суставе. При этом наступает рефлекторное сокращение сгибателей и боль, препятствующая разгибанию.

При определении симптома Кернига одновременно с ним проявляется нижний симптом Брудзинского – сгибание противоположной ноги в коленном суставе и подтягивание ноги к животу. А также иногда появляется симптом Эдельмана, состоящий в тыльном разгибании большого пальца ноги.

Брудзинским описан еще лобковый симптом – сгибание ног в коленных суставах при надавливании на лобок. Однако его не рекомендуется проверять у детей.

Симптом Гийена – сдавливание четырёх мышц бедра больного с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах противоположной ноги.

Очень демонстративен так называемый симптом треножника. При просьбе к пациенту сидеть на кушетке либо на полу с прямой спиной и выпрямленными ногами, у него возникают боли в спине и ногах, и он не в состоянии сидеть прямо. При просьбе опереться на руки сзади, боли исчезают, и он в состоянии выпрямить спину и ноги.

У детей выявляются также менингеальные симптомы при надавливании на определенные точки на лице – верхний тригеминальный симптом: возникает непроизвольная гримаса при надавливании на супраорбитальную точку выхода тройничного нерва.

Симптом Бехтерева – непроизвольная гримаса при надавливании на скуловую кость.

Из головного мозга на лицо, шею и плечи выходят 12 пар черепно-мозговых нервов, которые иннервируют все образования этих отделов.

Обонятельный нерв (I пара), исследуют, давая пациенту понюхать различные запахи. Каждая ноздря исследуется отдельно. Различают следующие виды нарушения обоняния: аносмия – отсутствие обоняния, гипосмия – сниженное обоняние (может быть при различных заболеваниях полостей носа или носовых пазух), гиперосмия – повышенное обоняние, паросмия – извращенное обоняние.

Зрительный нерв (II пара), исследуется, как правило, офтальмологом. При его исследовании необходимо определить остроту зрения, величину зрительных полей и состояние глазного дна – диск зрительного нерва, его границы

Глазодвигательный нерв (III пара), Отводящий нерв (VI пара) и Блоковый нерв (IV пара) исследуют одновременно: устанавливают величину и симметричность глазных щелей и зрачков, объем движения глазных яблок, расположение их в орбите и мышечный тонус век. Опущение верхнего века называется птоз (ptosis).

Для исследования реакций зрачков на свет врач закрывает пациенту оба глаза своими ладонями, при этом глаза остаются открытыми, и быстрыми движениями отнимает свои кисти от глаз пациента, наблюдая при этом за состоянием зрачков. Сужение зрачков – миоз (miosis). Расширение зрачков – мидриаз (midriasis). Оба эти симптома появляются при различных заболеваниях нервной системы (например, миастения).

Кроме этих проверок существуют еще специфические проверки глаз на конвергенцию и аккомодацию. Двоение в глазах называется диплопия (diplopia).

У больных с поражением глазодвигательного нерва выявляют опущение века, расходящееся косоглазие, двоение в глазах, чаще при взгляде прямо, расширение зрачка. Для поражения блокового нерва характерно двоение в глазах при спуске по лестнице. При поражении отводящего нерва отмечается сходящееся косоглазие и ограничение взора кнаружи.

Из других двигательных расстройств глаз, обращают внимание на нистагм (nystagmus). Нистагм – это частые непроизвольные движения глазных яблок. Нистагм бывает врожденным, физиологическим (при наблюдении за быстро движущимся предметом), а также патологическим, возникающим при целом ряде заболеваний головного мозга и самих глаз.

Тройничный нерв (V пара) имеет три ветви: верхнюю – лоб, среднюю – щека и нос, нижнюю – подбородок. Тройничный нерв имеет чувствительные и двигательные волокна. Для его обследования проверяются виды чувствительности: тактильная, болевая, температурная, а также глубокая чувствительность.

Состояние Лицевого нерва (VII пара) определяют при осмотре лица и исследовании лицевой мускулатуры.

Для полноценного определения состояния Слухового нерва (VIII пара), отвечающего одновременно за слух и равновесие, необходимо исследование слуха на специальном аппарате, а равновесия в позе Ромберга и других пробах на равновесие.

Языкоглоточный нерв (IX пара) и Блуждающий нерв (X пара) исследуют одновременно, проверяя рефлексы глотания жидкости и пищи, глоточные рефлексы и состояние голоса.

Добавочный нерв (XI пара) иннервирует трапецевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы (m.sterno-cleido-mastoideus). Он проверяется при различных специальных поворотах головы.

Подъязычный нерв (XII пара) ответственен за положение языка и объем его движений во рту.

При осмотре определяют положение тела пациента, наблюдают за походкой. Определяют объем активных движений: предлагают больному сгибать все суставы. Если наблюдается ограничение активных движений в какой-то области, исследуют объем пассивных движений, что позволяет провести дифференциальный диагноз между поражением нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Одновременно исследуют состояние мышечного тонуса в симметричных группах мышц.

Изменение мышечного тонуса: гипотония (пониженный мышечный тонус) отмечается при поражении двигательного мотонейрона (пирамидного пути) на различных уровнях, при патологии мозжечковых путей, передних корешков спинного мозга и т. д. Повышение мышечного тонуса – гипертония отмечается при поражении пирамидного тракта на различных уровнях, а также при поражении экстрапирамидной системы. При поражении пирамидного тракта отмечается повышение мышечного тонуса по спастическому типу, при этом у человека мышечный тонус повышается в руках – в сгибателях, а в нижних конечностях – в разгибателях и отводящих мышцах.

При наличии непроизвольных движений определяют их характер: атетоз, дрожание, торсионный спазм, судороги. Оценивают локализацию, стойкость, амплитуду гиперкинеза. Координаторную сферу исследуют с помощью координаторных проб (пальце-носовая, пяточно-коленная), устойчивость в позе Ромберга (простая, сенсибилизированная пробы), проверяют диадохокинез.

На верхней конечности исследуют рефлексы с двуглавой мышцы плеча, с трёхглавой мышцы плеча, рефлекс с перехода кисти к лучевому нерву.

Далее исследуют три пары брюшных рефлексов (верхний, средний и нижний), которые вызываются штриховыми раздражениями кожи живота параллельно реберной дуге, на уровне пупка и параллельно паховой складке.

На нижних конечностях наиболее постоянными рефлексами являются: коленный, ахиллов и подошвенный рефлексы.

Коленный рефлекс вызывается ударом неврологическим молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже надколенника. Исходное положение может быть различным: голени могут свисать с края кровати или опираться без усилий на поверхность, при этом врач поддерживает ноги в области коленных суставов. Для облегчения коленных рефлексов используют прием Ендрашика: пациент должен сцепить пальцы кистей и тянуть их в разные стороны (расслабляется бедренный нерв).

Ахиллов рефлекс вызывается нанесением удара молоточком по ахиллову сухожилию икроножной мышцы.

Подошвенный рефлекс вызывается нанесением штрихового раздражения по наружному краю стопы, при этом отмечается подошвенное сгибание пальцев стопы (седалищный нерв).

Далее проверяют наличие патологических рефлексов: на верхних конечностях рефлекс Россолимо (сгибание дистальной фаланги первого пальца кисти нередко в сочетании с дистальными фалангами остальных пальцев в ответ на короткие удары по кончикам 2—5 пальцев), Бехтерева (кивательные движения 2—5 пальцев при ударе молоточком по тылу кисти), Жуковского (кивательные движения 2—5 пальцев при ударе молоточком по ладонной поверхности), Гофманна (сгибание пальцев в ответ на щипковое раздражение дистальной фаланги 3 пальца).

На нижних конечностях исследуют наличие разгибательных и сгибательных патологических рефлексов. К сгибательным патологическим рефлексам относят рефлекс Россолимо (подошвенное сгибание пальцев в ответ на отрывистые удары по подушечкам пальцев), Бехтерева-Менделя (подошвенное сгибание пальцев в ответ на постукивание молоточком по тылу стопы в области 3—4 плюсневых костей), Жуковского (подошвенное сгибание 2—5 пальцев при ударе по подошве стопы ближе к пальцам).

К разгибательным – рефлекс Бабинского (тоническое разгибание большого пальца стопы, часто сочетающееся с веерообразным расхождением остальных пальцев в ответ на интенсивное штриховое раздражение наружной части подошвенной поверхности стопы), Оппенгейма (тоническое разгибание большого пальца стопы в ответ на раздражение передней поверхности голени), Гордона (тоническое разгибание большого пальца стопы при сдавливании икроножной мышцы), Шеффера (тоническое разгибание большого пальца стопы в ответ на сдавливание ахиллова сухожилия).

Проверяют пробы на наличие пирамидной недостаточности: проба Барре. Верхняя проба Барре: в положении сидя пациенту поднимают вытянутые верхние конечности чуть выше горизонтального уровня ладонями друг к другу и предлагают удерживать. Паретичная конечность постепенно опускается.

Нижняя проба Барре: больному в положении лежа на животе сгибают нижние конечности в коленных суставах под углом в 45 градусов и предлагают удерживать. Паретичная конечность постепенно опускается.