Текст книги "Головная боль. Освободиться и забыть. Навсегда"

2.2. Головная боль: типы и симптомы

Головные боли разделяются на первичные и вторичные. К вторичным относятся головные боли, обусловленные какими-либо заболеваниями нервной системы или внутренних органов.

Вторичные головные боли могут быть проявлением патологии мозга, расстройств периферической нервной системы (радикулопатии, нейропатии). Они возникают при заболеваниях глаз и ушей, гриппе, повышении кровяного (артериальная гипертензия), внутричерепного давления (ликворная гипертензия, псевдоотек мозга), кровоизлияниях в головной мозг, опухолях мозга, менингитах, глистах, глаукоме, резком прекращении приема кофе и при сотнях других причин.

К счастью, только в небольшом количестве случаев головные боли – это признак тяжелого заболевания, требующего экстренной операции или интенсивного лечения в больнице. Для большинства людей головная боль, хотя она и может развиться в мучительное состояние, рассматривается как обычное явление жизни.

Среди первичных головных болей чаще всего встречаются два типа – сосудистые (вазомоторные) головные боли (в том числе мигрень) и головные боли напряжения.

Кроме указанных двух основных типов первичных головных болей встречается несколько десятков других.

Современная классификация головной боли чрезвычайно сложна. Это во многом обусловлено тем, что медицинская наука даже на данном этапе не может назвать точных причин и механизмов развития некоторых видов головной боли.

Настоящая классификация была предложена в 1988 г. Международным обществом по изучению проблем головной боли. Она включает в себя 14 основных классов.

1. Головная боль мышечного напряжения является, по-видимому, самой распространенной, при современном врачебном подходе она должна диагностироваться у 50—80% больных. Возникает при чрезмерном и постоянном напряжении мышц головы и шеи, ощущается как распространенная тупая, но не пульсирующая боль. Головные боли напряжения могут быть эпизодическими (менее 15 приступов головной боли в месяц или менее 180 эпизодов в год) или хроническими, что встречается намного чаще.

Чаще всего люди страдают головной болью этого типа в возрасте 20—40 лет. Каждый шестой из них испытал первый приступ еще до наступления десятилетнего возраста. Обычно течение заболевания благоприятное, но если приступы недостаточно эффективно лечатся и повторяются до 30 лет, то эпизодическая головная боль напряжения переходит в хроническую. При отсутствии правильного лечения хроническая головная боль напряжения может сопровождать всю жизнь.

Нередко головная боль напряжения обнаруживается и у родственников больных. Если принять к сведению длительность и постоянство протекания (у 2/3 больных она бывает ежедневно, а у других является непрерывной на протяжении нескольких месяцев, а возможно, и лет), то становится понятным важность проблемы.

Наиболее характерными для больных при этом типе головной боли являются жалобы на наличие тяжести, скованности и сдавления в виде «каски» или «обруча» вокруг головы, ощущение несуществующего головного убора, который стягивает голову или давит на нее. Нередко больные ощущают нечто постороннее в области лба, темени или затылка, покалывания, «ползание мурашек». Довольно часто пациенты указывают на наличие чисто лобной боли с чувством давления вокруг и позади глаз. Дополнительно может появляться чувство тяжести или давления в своде черепа. Характерны жалобы на «невозможность свободно думать», или что «голова стала слишком тяжелой для тела».

Головная боль напряжения может не иметь четкой локализации, у большинства больных она отмечается с двух сторон, с возможной иррадиацией (распространением) в височные области, лицо, а иногда в плечи и шею. Иногда это односторонние боли, периодически меняющие свою локализацию. Головная боль напряжения может сопровождаться склонностью к тревоге, депрессии и фобиям, не усугубляется физической активностью или приемом алкоголя. Состояние тревоги, внутреннего беспокойства, напряженности часто сочетается с нарушением сна: затрудненное засыпание, частые пробуждения, отсутствие ощущения бодрости после ночного сна, раннее пробуждение. У отдельных больных во время боли может отмечаться плохая переносимость яркого света и громких звуков, а также тошнота и даже рвота, что затрудняет дифференциальную диагностику с мигренью.

2. Сосудистая головная боль возникает при острых (инсульты, кровоизлияния) или хронических формах недостаточности мозгового кровотока (атеросклероз мозговых сосудов), при неправильном строении сосудистой стенки (например, при сформировавшейся аневризме), при пониженном или, наоборот, повышенном артериальном давлении.

Гипертонические головные боли обнаруживаются у людей с высоким кровяным давлением. Они обычно сильнее всего по утрам и затихают в течение дня. Боль носит сжимающий характер, иногда вызывает ощущение плотной повязки на голове.

3. Головная боль, связанная с несосудистыми внутричерепными заболеваниями возможна:

● при повышении или понижении внутричерепного давления;

● при раздражении мозговых оболочек (например, при менингите);

● при опухолевом процессе вещества головного мозга.

Симптомы включают прогрессивно усиливающуюся головную боль, которая часто сочетается с неукротимой рвотой, нарушениями речи и зрения, координации, равновесия, судорогами.

4. Кластерные головные боли слагаются из группы приступов, которые следуют друг за другом в разном количестве (от 5 до 50 приступов). Обычно подобному состоянию подвержены мужчины, особенно курящие. Так же как и мигреневые, кластерные боли локализованы (чаще в области глазницы) и носят односторонний характер. В отличие от мигрени эти боли носят жгучий или пульсирующий характер, не сопровождаются предварительной аурой (т. е. отсутствует период предвестников).

5. Головная боль, связанная с наличием черепно-мозговой травмы. Она может возникать в остром периоде после недавно перенесенной черепно-мозговой травмы или же как ее последствие (при развитии хронической травматической болезни головного мозга). Травматическая головная боль похожа на мигрень, но она стойко держится ежедневно и плохо поддается консервативному лечению.

6. Абузусная головная боль (головная боль при синдроме отмены) связана с неправильным применением лекарственных веществ, их передозировкой или быстрой отменой. Большинство современных лекарств имеет в списке побочных эффектов возможность возникновения головной боли.

Если вы часто употребляете вещества, которые вызывают сужение кровеносных сосудов, например кофе и другие напитки, содержащие кофеин, препараты эрготамина, бензодиазепины, барбитураты, это может привести к обратному эффекту. Сосуды начинают реагировать на эти вещества расширением, что приводит к головной боли, вместо того чтобы избавить от нее. Внезапная отмена дает такой же эффект. Поэтому любители кофе, пытающиеся отказаться от этой привычки, часто страдают головными болями. Самое правильное – постепенно снижать дозу вещества, вызывающего головную боль, но не прекращать его прием внезапно.

У пациентов, страдающих на протяжении длительного времени мигренью и другими видами головной боли и постоянно принимающих анальгетики, возникает так называемая анальгетик-индуцированная головная боль. Это боль невысокой интенсивности, очень продолжительная, несколько уменьшающаяся при приеме анальгетика и возобновляющаяся через короткое время до следующего приема. Ее появление говорит о сформированном патологическом замкнутом цикле приема препаратов.

Абузусные головные боли возникают также у заядлых курильщиков, наркоманов, после употребления алкоголя. Имеют пульсирующий характер, часто сопровождаются чувством тошноты.

7. Головная боль при общих инфекционных заболеваниях организма (вирусные и бактериальные инфекции), не связанных с поражением оболочек головного мозга. Это является следствием развития общеинтоксикационного синдрома, который возникает в результате попадания в кровь токсических продуктов жизнедеятельности вредных микроорганизмов.

8. Головная боль при заболеваниях шеи (например, при шейном остеохондрозе), патологии костей черепа, зубов, глаз, лор-органов (уха, ротовой и носовой полостей).

9. Головная боль при патологии ряда черепно-мозговых нервов: тройничного, языко-глоточного, промежуточного, блуждающего.

10. Головная боль при нарушении гомеостаза (т.е. равновесия внутренней среды организма). Возникает при самых разнообразных состояниях, сопровождающихся изменением нормальных параметров биохимического состава крови, спинно-мозговой жидкости и других биологических сред. Сопровождает гипоксические состояния, нарушения кислотно-основного равновесия, печеночную и почечную недостаточность, нарушение легочной вентиляции и др.

11. Различные виды головных болей. Сюда можно отнести холодовую головную боль, которая возникает у некоторых людей при выходе из теплого помещения на холод как проявление своеобразной холодовой аллергии.

Головная боль усилия появляется после некоторых видов физических нагрузок, включая секс. У некоторых людей кашель или смех также могут вызывать головную боль усилия.

12. Психалгии – головные боли психогенного и неврогенного характера. Возникают у людей специфического психо-эмоционального склада, при котором наблюдаются функциональные расстройства нервной регуляции в ответ на сильные или продолжительные неврогенные раздражители. Сопровождает состояния неврозов, истерии, неврастении, психастении и т. д.

13. Недифференцированные головные боли. Сюда относят все сомнительные случаи возникающих головных болей, когда нельзя точно установить причину и механизм развития. Подобный диагноз может поставить только опытный врач после проведения всех необходимых обследований.

14. И наконец, последний класс включает мигрени.

Название «мигрень» происходит от слова «гемикрания», означающего одностороннюю головную боль, хотя мигреневая головная боль может быть и генерализованной (разлитой). Мигреневая головная боль часто описывается в литературе как пульсирующая, усиливающаяся при физической активности. Сама по себе она не является угрозой для жизни, несмотря на яркую выраженность. Но зачастую при сильных приступах мигрени люди чувствуют себя очень плохо.

Приступы мигрени чаще начинаются в молодом возрасте и чаще у женщин. Обычно мигрень возникает в возрасте от 18 до 20 лет, но наиболее высокая частота описана примерно в возрасте 30—33 лет (до 80% случаев). В детском возрасте мигрень – весьма редкое явление, после 50 лет как самостоятельное заболевание практически не встречается (Мочалов, 2005).

Согласно современной международной классификации головных болей от 1988 г., о которой было уже сказано выше, в настоящее время выделяют 2 основные формы мигрени. Мигрень без ауры (т.е. простая, обычная мигрень), которой страдают около 80 % больных, и мигрень с аурой, или классическая, ассоциированная мигрень, возникающая только у 20 % взрослых больных.

Аурой, которая предваряет болевую атаку, называют комплекс неспецифических неврологических симптомов, предшествующих приступу боли или возникающих на высоте боли. Само слово aura в переводе с греческого означает «ветерок» или «дуновение». Аура может возникать в виде ощущения движения воздуха или предметов, иногда наблюдается расстройство зрения. Перед глазами больного появляются мелькающие пятна, вспышки, волнистые линии, круги, молнии. На картинах знаменитой монахини-прорицательницы Хильдегарды Бингенской, жившей в XII веке, запечатлены ее видения: огромные сияющие звезды и зубчатые линии, напоминающие контуры крепостных стен. Сегодня врачи считают эти видения типичным проявлением ауры при классической мигрени.

Неврологическая симптоматика, сопровождающая мигреневую ауру, может наблюдаться и при других заболеваниях, причем не только нервной системы. Важнейшее значение при диагностике имеют повторяемость мигреневой ауры, ее временные характеристики, сочетание с типичными мигреневыми головными болями и семейная отягощенность по мигрени. Для нее характерны:

1) полная обратимость симптомов ауры;

2) длительность симптомов не более 60 минут;

3) длительность светлого (т.е. бессимптомного) промежутка между аурой и головной болью не более 60 минут.

Критерии диагностики мигрени были определены Международным обществом по изучению головной боли в 1988 г.

1. Приступообразность головной боли.

2. Длительность приступа от 4 до 72 часов.

3. Головная боль имеет по крайней мере две характеристики из следующих:

а) преимущественно односторонняя локализация, чередование сторон, реже – двусторонняя;

б) пульсирующий характер;

в) средняя или значительная интенсивность головной боли (нарушает повседневную деятельность);

г) усиление при физической нагрузке.

4. Наличие хотя бы одного сопровождающего симптома:

а) тошнота;

б) рвота;

в) фонофобия (повышенная чувствительность к разнообразным звукам даже нормальной интенсивности);

г) фотофобия (т. е. светобоязнь).

При мигрени организм человека как бы отключается от питания. Во время приступа вы чувствуете, что у вас «сел аккумулятор». Апатия (вялость) – это распространенный симптом при мигрени. Вам может казаться, что время остановилось. При этом снижается активность желудочно-кишечного тракта, что замедляет процесс всасывания лекарственных препаратов в кровь, особенно если лечение проводится несвоевременно.

Течение приступов при мигрени без ауры может состоять из двух фаз.

Первая фаза – продромальные (предупредительные знаки) явления. Это проявляется в виде снижения настроения, аппетита, работоспособности. Появляются отеки, раздражительность, беспокойство, слезливость. Могут быть приступы тошноты и жажды. Продолжительность этих явлений обычно несколько часов. В то же время наличие продромальных симптомов не обязательно.

Вторая фаза – возникновение головной боли. Приступ может случиться в любое время суток, но чаще начинается во время ночного сна, под утро или после пробуждения. Продолжительность приступа составляет несколько часов (в среднем 8—12), но у некоторых больных продолжается 1—2 суток. Частота приступов в значительной мере зависит от эмоциональных стрессов, физического переутомления. Важной особенностью является возникновение приступов не на высоте стресса или физической нагрузки, а при последующей релаксации. Так, у многих больных приступы постоянно повторяются в выходные дни или во время отпуска (мигрень выходного дня).

Классическую мигрень, или мигрень с аурой можно разделить на пять стадий:

1) продромальный (греч. prodromes – «бегущий впереди, предвестник») период (предупредительные знаки);

2) аура;

3) головная боль;

4) разрешение;

5) постдромальный период (восстановление).

Стадия продромы (продромальный период). Две трети мигреников испытывают симптомы предупреждения, хотя многие могут и не распознавать их, пока не узнают, что искать. Эти симптомы заключаются в очень тонких изменениях настроения или поведения, которые могут быть более очевидны вашим друзьям и членам семьи, чем вам самим. Они включают:

● изменения настроения – раздражительность, возбужденность или подавленность;

● изменения поведения – гиперактивность, одержимость, неуклюжесть, сонливость;

● неврологические симптомы – утомляемость или сонливость, затруднения в подборе слов и фокусировке зрения, неприязнь к свету и звукам;

● мышечные симптомы – генерализованные (разлитые) тупые боли и обычные боли;

● симптомы желудочно-кишечного тракта – тошнота, тяга к определенным продуктам питания (часто к сладкому), потеря аппетита, запор или диарея;

● изменения в водном балансе – жажда, учащенное мочеиспускание или задержка жидкости.

Иногда эти проявления принимают за провоцирующие факторы мигрени. Например, вы очень хотите съесть шоколадку, съедаете ее, а на следующее утро просыпаетесь с мигренью. Провоцирующим фактором не обязательно был шоколад. Скорее тяга к шоколаду была симптомом приступа, который уже начался. Признаки продромы обычно начинаются незаметно и развиваются в течение 24 часов перед началом головной боли.

Аура. Аура может затронуть зрение, реже чувствительность или речь. Если наблюдается несколько симптомов ауры, они обычно последовательно идут друг за другом. Между концом ауры и началом головной боли может быть (а может и не быть) промежуток в пределах часа. Большинство людей утверждают, что во время этого промежутка они чувствуют себя немного «отключенными».

Как уже говорилось, наиболее типичная аура – это зрительные нарушения: больной видит сверкающие зигзаги, точки, шары, фигуры, иногда «летающие перед глазами» пятна, мушки, бабочки, далее выпадают отдельные участки полей зрения, то есть больной перестает видеть часть обычного для него окружающего мира. Зрительные нарушения обычно касаются обоих глаз, носят преходящий характер и продолжаются не более 20—30 минут. Реже аура может быть в виде раздвоения изображения, опущения верхнего века, расширения зрачка на стороне боли.

Стадия ауры обычно длится от пяти минут до часа. Симптомы затрагивают оба глаза, хотя зачастую может показаться, что зрительные эффекты «видит» только один глаз. Если вы прикроете глаз, который, как кажется, видит эффекты, то обнаружите, что симптомы мигрени затрагивают и другой глаз.

Реже встречаются нарушения других ощущений, которые почти всегда возникают вместе со зрительными симптомами и редко являются единственным симптомом ауры. К типичным нарушениям ощущений относятся покалывания, появляющиеся в пальцах руки, которые затем, распространяясь по руке, затрагивают половину лица или языка. Как правило, в нижних конечностях подобные симптомы не наблюдаются.

Дисфазия (трудность в подборе слов) может начинаться как аура, хотя возможна и на протяжении всех стадий развития мигрени. Один мигреник описал это как «потерю способности запоминать слова (любые слова), неспособность соединять предложения или различать буквы и числа».

Головная боль. Эта стадия может длиться вплоть до трех дней. Головная боль часто бывает односторонней и пульсирующей, но может затронуть и обе стороны головы. Если аура возникла с одной стороны головы, то боль не обязательно будет локализоваться с той же стороны. Движения усиливают головную боль, так что, если она выраженная, вам необходимо лечь (сесть) и не двигаться. Однако головная боль – это далеко не единственный симптом данной стадии мигрени.

Самые типичные сопутствующие симптомы во время стадии головной боли – тошнота, рвота и повышенная чувствительность к свету, звукам и запахам. Хотя некоторые люди не могут выносить даже мысли о еде, при этом не чувствуя себя больными, другие полагают, что еда облегчает состояние, особенно если речь идет о продуктах питания с высоким содержанием крахмала (например, хлебе или макаронах). Иногда сопутствующие симптомы более неприятны и приносят больше беспокойства, чем сама головная боль.

Разрешение. Заканчивается (разрешается) приступ у всех по-разному. Вы можете чувствовать себя гораздо лучше после крепкого и продолжительного сна. Однако сон так действует не на всех. У детей улучшение часто наступает после ярко выраженного плохого состояния, причем изменения иногда просто разительные. У некоторых состояние улучшается после эффективного лекарственного лечения. И лишь немногие находят, что по-настоящему им ничего не помогает, и приступ проходит сам собой.

Восстановление. После того как головная боль прошла, человек может чувствовать себя истощенным и изможденным еще почти сутки. Некоторые люди образно описывают это состояние так: «Как будто по мне прошелся каток». Другие чувствуют небывалый подъем энергии и даже эйфорию.

Мигрень далеко не статична. Со временем частота приступов может значительно варьировать. В неудачные периоды они могут следовать один за другим, по несколько раз в месяц. У некоторых людей бывают периоды, когда приступы происходят раз в неделю. Это может сопровождаться «светлыми полосами» без приступов, продолжительностью в несколько месяцев. Часто эти периоды начинаются и заканчиваются безо всяких определенных причин.

К сведению страдающих головной болью: истинная мигрень не бывает ежедневной! Согласно современным представлениям после выраженного приступа следует несколько дней, в течение которых его, в принципе, быть не может. Однако у мигреников могут наблюдаться и другие формы головных болей, некоторые из которых действительно каждодневные, хотя обычно не выражены. Мигрень может усиливать их и делать более частыми, что мешает человеку им противостоять.

У детей приступы обычно короткие и острые, длящиеся лишь несколько часов. С возрастом приступы становятся менее выраженными, но имеют тенденцию возрастать по продолжительности. Во взрослом состоянии их частота может существенно изменяться. У многих людей наблюдаются периоды ремиссии, которые могут длиться годами, перемежаясь с периодами обострения.

Со временем может меняться не только частота и продолжительность приступов, но и выраженность симптомов. Мигрень вначале проявляется с аурой, а потом без нее, либо наоборот. Часто аура, выраженная в детстве, может исчезнуть на много лет, а в более позднем возрасте возвратиться уже без головной боли.

Существует несколько других форм головных болей, которые, как полагают, являются вариантами мигрени, но связь некоторых из них с мигренью спорна, и все они чрезвычайно редки. К редким формам относят базилярную, гемиплегическую, офтальмоплегическую, ретинальную мигрень и мигреневый инфаркт.

● Базилярная мигрень. Этот тип мигрени напоминает классическую и чаще встречается у подростков и молодых людей. Базилярная артерия снабжает кровью ствол мозга. Врачи считают, что головную боль вызывает спазм этой артерии, лишающий нормального кровоснабжения задние отделы мозга. Поэтому боль в основном локализуется в области затылка. Базилярная мигрень может сопровождаться чувством беспокойства и тревоги, расстройствами зрения, нарушениями равновесия и невнятностью речи.

Симптомы базилярной мигрени контролируются процессами в продолговатом мозге (одна из частей головного мозга). В дополнение к наиболее распространенным симптомам ауры относятся трудность в произношении слов, головокружение (иллюзия, что все вокруг постоянно перемещается), звон в ушах, двоение в глазах и неустойчивость. Выраженные приступы могут приводить к слабости или даже внезапной потере сознания, что, несомненно, пугает. Эти симптомы длятся от 10 до 45 минут и сопровождаются типичной мигреневой головной болью.

Однако подобные симптомы могут наблюдаться и тогда, когда страх перед приступом мигрени приводит к учащенному дыханию, так называемой гипервентиляции. Симптомы исчезают, если осторожно вдыхать и выдыхать воздух в бумажный пакет, что восстанавливает баланс кислорода и углекислого газа в организме.

● Гемиплегическая мигрень. При этой форме мигрени приступы с аурой сопровождаются слабостью или парезом одной половины тела, который поражает и руку, и ногу. Состояние сохраняется в течение всего приступа, а иногда и в течение нескольких дней, пока не исчезнет головная боль. В последующих приступах может быть затронута противоположная сторона. Если подобные приступы вам достались по наследству, состояние называют семейной гемиплегической мигренью.

● Офтальмоплегическая мигрень. Это чрезвычайно редкое состояние. Головная боль связана с односторонним параличом одного или нескольких нервов, которые управляют мышцами глаза, ответственными за движение глазного яблока. До сих пор неясно, следует ли его относить к формам мигрени.

Паралич может затронуть одну сторону при одном приступе и противоположную сторону при последующем. Приступы обычно возникают нечасто, с промежутком в несколько месяцев.

● Ретинальная мигрень. Это приступы, которые затрагивают зрение только с одной стороны. Они длятся менее одного часа и сопровождаются головной болью. Но в самом глазу никаких отклонений от нормы может не наблюдаться ни во время приступов, ни между ними (даже при обследовании с помощью офтальмоскопа).

Мигрень вызывается спазмом сосудов, снабжающих кровью сетчатку глаза. Это ведет к временной потере зрения, длящейся менее часа и переходящей затем в обычный мигренозный болевой приступ. После окончания приступа нередко появляется ощущение тупой боли в глубине глаза.

● Мигреневый инфаркт. Инфаркт – это отмирание ткани в результате недостаточного кровоснабжения. После приступов мигрени возможно появление различных симптомов: от постоянных слепых точек в одном глазу до полного инсульта, но они чрезвычайно редки.