Текст книги "Хроническая боль. Эффективные решения проблемы"

Существует множество разнообразных потенциальных причин возникновения боли. Они «заложены» как в окружающем нас мире, так и в самом организме. Это и различные травмы, и температурные и химические повреждения, и разнообразные внутренние факторы – органические заболевания и функциональные нарушения, интоксикации и т. д. Поэтому и защитная болевая система у человека должна быть такой же универсальной и надежной. Наличие дублирующих путей и способов передачи информации гарантирует своевременную передачу болевого сигнала в центральные отделы нервной системы практически в любой ситуации. Различают нервные и гуморальные механизмы формирования болевого ощущения. Первые обеспечиваются проведением импульсов по нервным волокнам, вторые связаны с биохимическими реакциями, с изменениями в жидких средах организма – крови, тканевой жидкости, лимфе.

Нервная передача болевого сигнала также является весьма сложной. Боль начинает формироваться в рецепторах в месте повреждения. Затем импульсы от него идут по каналам связи через многоступенчатую сеть «передаточных станций», которые их различают, сортируют, кодируют и посылают в нужном направлении.

Когда многократно преобразованный сигнал достигает нервных клеток головного мозга, мы и получаем психофизиологическую реакцию всего организма, связанную с ощущением боли.

Любые внешние или внутренние раздражения воспринимаются и оцениваются с помощью систем, состоящих из нервных образований, которые еще в начале XIX века академик И. П. Павлов назвал анализаторами. Это своеобразные каналы, связывающие мозг с внешним миром и внутренней средой нашего организма. Благодаря их деятельности мозг всегда находится в курсе событий и может адекватно реагировать на происходящее, выполняя свою функцию главного распорядителя и регулятора.

К числу подобных анализаторов относятся все органы чувств (зрения, слуха, осязания, обоняния, вкуса) и ощущение гравитации, а также различные системы восприятия процессов, протекающих во внутренней среде организма. Каждый из них специализируется на каком-то одном раздражителе. Так, свет воспринимается зрительным анализатором, звук – слуховым и т. п., хотя в некоторых случаях возможно появление неспецифических ощущений. Например, в результате раздражения электрическим током или какого-то другого сильного воздействия перед глазами на мгновение возникает яркая вспышка.

Кроме того, некоторые люди способны воспринимать звуки, в частности музыку, в цвете (так называемый цветной слух, присущий многим известным композиторам). Другие «видят» цветными цифры или буквы. И это кажется им вполне естественным, во всяком случае не представляется чем-то удивительным или ненормальным. И таких примеров можно привести множество. Все они свидетельствуют об изначальной взаимной связи анализаторов, которая необходима для получения наиболее целостной и точной картины мира. Просто у большинства наших современников эта взаимосвязь находится за пределами сознания.

Любой анализатор состоит из четырех частей:

• рецептора – воспринимающего окончания, находящегося на периферии;

• проводящего отдела – нервных волокон;

• нервного центра, расположенного в спинном мозге;

• высшего нервного центра, находящегося в соответствующей зоне коры головного мозга.

Рассмотрим, как болевой сигнал проходит через каждое из этих звеньев.

Большинство тканей, органов, а также кожа человека пронизаны окончаниями нервных волокон. Они имеют разное строение и могут представлять собой как обычные окончания чувствительных нервов, так и специализированные нервные клетки. Все они называются рецепторами (от лат. receptor – «принимающий»). Их задача очень сложна и состоит в максимально точном и тонком восприятии соответствующих раздражений и преобразовании их в энергию нервного возбуждения, которое будет передаваться дальнейшим звеньям анализатора, переходя от одной нервной клетки к другой.

Различают экстерорецепторы и интерорецепторы. Первые воспринимают раздражения из окружающей нас внешней среды, вторые – из внутренней, то есть из самого организма.

Экстерорецепторы в большом количестве расположены в коже. Они имеют свою специализацию: одни воспринимают различные физические воздействия (укол, давление), другие – тепловые, третьи – химические.

Интерорецепторами буквально наполнены ткани и органы нашего тела. Они имеются в сосудах, сердце, желудочно-кишечном тракте, органах дыхания и т. п. В зависимости от вида воспринимаемых раздражений интерорецепторы также делятся на механо– и барорецепторы, реагирующие на сжатие и прочие изменения формы тканей; терморецепторы и осморецепторы, воспринимающие соответственно изменения температуры и осмотического давления крови, внутриклеточной жидкости, лимфы; хеморецепторы, которые реагируют на химические раздражители (включая изменения обменных процессов).

Интерорецепторы, расположенные в суставных сумках, мышцах и сухожилиях, носят название проприорецепторов. Мышечные рецепторы реагируют на сокращения мышцы, изменения ее напряжения и т. п.

И экстерорецепторы, и интерорецепторы играют важнейшую роль в нормальной жизнедеятельности организма. Они обеспечивают центральную нервную систему самой необходимой информацией, подробно сообщая ей обо всех происходящих изменениях.

Но существуют ли специфические рецепторы боли, или их роль выполняют уже перечисленные виды нервных окончаний? Можно ли вообще говорить об отдельном болевом анализаторе, который воспринимает, различает болевые раздражители и дает им оценку?

На этот счет ученые еще не пришли к единому мнению. Поэтому существуют 2 противоположные гипотезы, касающиеся наличия в организме человека особых рецепторов, предназначенных для восприятия боли.

1– я гипотеза. По мнению разделяющих ее позиции ученых, боль не представляет собой специфическое ощущение, а является психофизиологической реакцией всего организма, его реакцией в ответ на сильное раздражение рецепторов любого вида. То есть очень сильное раздражение всегда вызывает боль, на какие бы рецепторы оно ни воздействовало. Следовательно, особого анализатора, вызывающего только болевые ощущения, не существует.

2– я гипотеза. Сегодня ее поддерживают большинство физиологов. В соответствии с данной гипотезой, специфические болевые рецепторы все-таки есть. Их называют ноцирецепторами (лат. nocivus означает «вредоносный»). Ноцирецепторы представляют собой чувствительные окончания ноцицептивных нервов. Внешне они похожи на небольшие, но сильно разветвленные кусты. Порог восприятия у таких рецепторов очень высокий (то есть их чувствительность низкая). Поэтому ноцирецепторы воспринимают лишь раздражители значительной силы, способные причинить организму вред.

Различаются механические, химические и термические ноцирецепторы. Все они рассеяны в коже и различных внутренних поверхностях (например, суставных, а также на надкостнице). У поверхностей, лежащих более глубоко, связь с ноцирецепторами слабее, поэтому органические повреждения этих участков обычно воспринимаются часто лишь в виде ноющей, тянущей боли.

Как мы уже говорили, адаптация к боли невозможна. Мы можем привыкнуть к холоду, жаре, темноте или яркому свету. До последнего времени считалось, что ноцирецепторы не могут подстраиваться под раздражитель. Острота их восприятия остается прежней. Однако это не совсем верно.

Во-первых, чувствительность любых рецепторов никогда не остается неизменной, она может повышаться или понижаться в зависимости от множества различных факторов. Любое новое воздействие способно эту чувствительность изменить.

Во-вторых, болевая чувствительность разных людей сильно различается. Иногда врачи даже ставят пациенту диагноз «гипералгезия» – состояние повышенной чувствительности к боли. На самом же деле причина заключается в индивидуальных различиях, которые бывают весьма велики. Зависят они не только от врожденных особенностей психики человека, но и от его физического и душевного состояния. Восприятие боли очень субъективно, и чаще оно определяется не ее интенсивностью, а целым набором индивидуальных особенностей человека – физических, эмоциональных, психологических; социальной ситуацией, в которой он находится в данный момент, и т. п.

Таким образом, физиологическая составляющая болевого ощущения – это далеко не единственный и не главный фактор, влияющий на переживание боли конкретным человеком в определенной жизненной ситуации.

Поскольку болевая «сигнализация» – функция жизненно важная и должна безотказно работать в любой, особенно критической, ситуации, то, помимо нервной ноцицепции, существуют дублирующие ее гуморальные механизмы. К ним относится и система специальных хеморецепторов, которые реагируют на состав тканевой жидкости и бьют тревогу при нарушении целостности тканей. Разрушенные ткани взаимодействуют с белками крови, в результате чего образуются особые вещества – кинины. Они накапливаются в тканевой жидкости и раздражают этот вид рецепторов. Начинает формироваться болевое ощущение. Такую боль химического происхождения наш мозг воспринимает как цельное, единое, неделимое чувство.

Стоит добавить, что простые обезболивающие средства – такие, как аспирин, – успешно блокируют действие кининов.

Различают 2 основных типа ноцирецепторов и, соответственно, ноцицептивных волокон, по которым от них следуют болевые импульсы. Это так называемые A5– и C-волокна. А5-волокна покрыты тонким слоем особого вещества – миелина, поэтому называются миелинизированными. Они отличаются быстрой проводимостью (нервный импульс идет по ним со скоростью 5-30 м/с) и являются проводниками быстрой боли. Такой вид боли человек ощущает спустя 0,1 секунды после начала болевого воздействия.

C-волокна миелинового покрытия не имеют и потому носят название немиелинизированных, или оголенных. Они служат проводниками медленной боли, идущей со скоростью 0,5–2 м/с. Такая боль ощущается как ноющая, жгучая или пульсирующая. Характерным ее примером может служить так называемая химическая боль, вызванная различными отравлениями (например, при бытовом отравлении пищей, при интоксикации организма в результате радиационного поражения, а также невыведенными остатками некоторых медикаментов, наркотических препаратов или алкоголя).

Протопатическая и эпикритическая чувствительность

Эти термины были введены Г. Гедом, английским невропатологом. Немало лет этот ученый и врач исследовал особенности болевых ощущений как у своих пациентов, так и у самого себя, проводя на себе болезненный и небезопасный опыт. После того как у него был перерезан и вновь сшит один из нервов и участок кожи на руке на какое-то время потерял чувствительность, Гед получил возможность наблюдать, в какой последовательности эта чувствительность восстанавливается.

Возвращение чувствительности началось с сильной боли, причем ее вызывали любые воздействия – и укол, и легкое прикосновение, и небольшое изменение температуры пораженного участка. Характерной ее особенностью было и то, что Гед не мог ощутить локализацию боли, то есть точку, где она проявлялась.

Лишь спустя 2 года начал восстанавливаться другой вид болевой чувствительности. Стало возможным определять источник болевых ощущений, различать более тонкие и слабые воздействия.

Представления современных ученых о двойственности боли также соответствуют теории, которая была выдвинута Гедом. Он разделил болевую чувствительность на протопатическую, более древнюю, первичную, и эпикритическую, которая развилась позднее и свойственна более сложным живым организмам.

Протопатическая чувствительность существовала уже у самых примитивных существ, нервная система которых была еще не способна к тонкому различению и анализу. Протопатическая боль возникала при любом сильном воздействии, чаще механическом или температурном, и представляла собой грубый болевой сигнал, предупреждающий организм о непосредственной угрозе для жизни.

В процессе эволюции, по мере усложнения нервной организации животных, возник и начал совершенствоваться более тонкий вид болевой чувствительности – эпикритической. Постепенно она взяла на себя регулирующую роль, делая болевую «сигнализацию» более мягкой и избавляя живое существо от жестокого болевого импульса, если в таком не было необходимости.

Болевое ощущение кажется нам единым и неделимым, однако оно содержит в себе 2 взаимосвязанные составляющие – более примитивную протопатическую чувствительность и более точную и мягкую эпикритическую. Интересно, что почти все внутренние органы имеют лишь один вид болевой чувствительности – протопатическую.

Современные исследования показали, что импульсы эпикритической и протопатической чувствительности идут по разным нервным волокнам. Эпикритическая боль передается по миелинизированным А5-волокнам и является быстрой, а протопатические сигналы идут по тонким оголенным C-волокнам и относятся к импульсам медленной боли.

Какой в этом смысл? В результате подобного неравенства скоростей нервная система принимает вначале щадящую информацию (тактильную – прикосновение или давление) и лишь затем в состав получаемых импульсов включаются сигналы боли.

Различаются и «пункты назначения», в которые в итоге прибывает протопатическая и эпикритическая болевая информация. Первая поступает в область зрительных бугров, вторая – в кору головного мозга, где в ответ на болевое ощущение сразу же возникают снижающие его остроту импульсы. Мы уже немного упоминали о контролирующей функции мозга, импульсы которого способны ослаблять боль, чтобы она не становилась для организма источником дополнительных страданий. Если по какой-либо причине такие импульсы в коре головного мозга не возникают, то даже самая слабая боль становится невыносимой и затяжной.

Когда же центральная нервная система функционирует нормально, обе разновидности болевой чувствительности «работают» сообща, дополняя друг друга, причем эпикритическая играет главную роль. Таким образом они не причиняют организму лишних мучений, но и не оставляют его без защиты. Протопатическая чувствительность посылает свои грозные сигналы в случае непосредственной серьезной опасности, а эпикритическая немного снижает остроту болевых ощущений и позволяет человеку, ориентируясь на боль, точно определить место повреждения. И, как только причина боли устранена, негативные ощущения бесследно проходят.

Одной из патологий, вызванных рассогласованной активностью двух болевых сигнализаций, является гиперпатия. Эта болезнь заключается в возникновении на коже гиперчувствительных участков, одно лишь легкое прикосновение к которым провоцирует у пациента непереносимые продолжительные боли. Подобные ощущения испытывал и доктор Гед, когда перерезанный на его руке нерв только начинал восстанавливаться и первой проявила себя примитивная протопатическая чувствительность, не сдерживаемая своим обычным эпикритическим «контролером».

То же самое происходит и при гиперпатиях. Жестокая боль носит порой настолько нестерпимый характер, что вызывает расстройства вегетативной нервной системы, тяжелые эмоциональные срывы, а на болезненном участке нарушается снабжение тканей кислородом и питательными веществами.

Исследование этого заболевания привело ученых к заключению, что причиной гиперпатии является выход примитивных, низших нервных центров из-под контроля высших, в результате чего регуляция и торможение древней болевой чувствительности прекращаются. Гиперпатии служат наглядным примером того, к какой серьезной патологии приводит рассогласование деятельности двух составляющих боли – протопатической и эпикритической чувствительности.

Медиаторы

Как нам уже известно, прохождение импульса по нервному волокну осуществляется путем перехода возбуждения от одной нервной клетки к другой. И здесь незаменимую роль играют медиаторы (от лат. mediator – «посредник»). Их еще называют нейротрансмиттерами или нейромедиаторами. Это вещества-передатчики, которые химическим путем способствуют трансляции импульса с нервного окончания одной клетки на отростки других либо на клетки различных периферических рабочих органов.

Первым из открытых наукой медиаторов стал адреналин. Затем было выяснено, что в роли передатчиков могут выступать такие химические соединения, как дофамин, норадреналин, серотонин, ацетилхолин и другие.

Сначала под воздействием нервных импульсов вырабатывается сам медиатор, а затем он принимает участие в их передаче.

Болевые нервные импульсы также нуждаются в помощи медиаторов для прохождения по своему пути. И необходимость таких веществ доказывает нам следующий пример. Животное голый землекоп почти не чувствует боли. В его кожных клетках отсутствует нейротрансмиттер, названный физиологами веществом P. Именно оно обеспечивает трансляцию болевых сигналов в центральные отделы нервной системы. Но у голых землекопов такого вещества просто нет, и бедняги не ощущают ни механических повреждений кожи, ни ожогов. Но если в качестве эксперимента ввести этому животному недостающий медиатор, то оно какое-то время сможет испытывать обычные для всех нас болевые ощущения.

Вот только вопрос, почему природа сочла целесообразным лишить голого землекопа кожной болевой чувствительности, до сих пор остается невыясненным.

Первым интегративным центром на пути болевого сигнала является спинной мозг. Он представляет собой «станцию», где нервные импульсы анализируются, сортируются, получают новые направления, и одновременно является каналом, содержащим многочисленные проводящие пути, как восходящие, так и нисходящие.

Что делает человек, наступив на гвоздь? Подобный жизненный опыт есть, наверное, почти у каждого. Вы наверняка помните свою реакцию: вначале вы непроизвольно подпрыгнули и лишь потом ощутили боль.

Это означает, что нервный импульс «пробежал» по дуге рефлекса (вверх от места повреждения до первой «командной станции», которая дала сигнал «подпрыгнуть», и снова вниз, к соответствующим мышцам) быстрее, чем информация о полученной травме достигла коры головного мозга, где произошло осознание чувства боли. Понятно, что первый путь оказался короче второго. Расстояние, которое требуется пройти болевому импульсу для того, чтобы мы ощутили боль, значительно больше, а сам путь – гораздо сложнее. К счастью, существуют более примитивные реакции, которыми управляет спинной мозг. Достигнув его, болевой сигнал вызвал мгновенный ответ – команду мышцам, и вы непроизвольно, автоматически подпрыгнули.

Понятно, что данный механизм играет очень важную защитную роль. Благодаря ему реакция мышц на повреждающий фактор происходит раньше, чем в нашем сознании формируется ощущение боли. В противном случае мы так и стояли бы на гвозде, ожидая, когда болевой сигнал поступит в высшие командные центры. Но рефлекс «подпрыгивания» позволяет нам гораздо быстрее избавляться от различных травмирующих факторов и таким образом успешно избегать более серьезных и даже опасных повреждений.

Итак, на пути к подкорке и коре головного мозга болевой сигнал проходит первое, низшее руководящее звено болевого анализатора – спинной мозг. В этом сложном информационном канале заключено несколько миллионов нервных волокон, которые передают и «восходящие» импульсы – к головному мозгу, и «нисходящие». Нисходящие волокна проводят не только рефлекторные сигналы, подобные вышеописанному «прыжку», но и команды, поступающие от нейронов головного мозга мышцам, внутренним органам и прочим системам всего организма.

Причиной возникновения боли может быть не только раздражение ноцирецепторов. Болевые импульсы возникают и при травмах самих проводящих нервных волокон на любом участке пути. Диагностика таких болей очень сложна, поскольку болезненный участок и место, где произошло повреждение, не обязательно совпадают. Например, человек жалуется на боль в стопе, а причиной ее является ущемление одного из позвоночных нервов на уровне поясничного отдела. В области поясницы пациент не отмечает никаких болезненных ощущений, а между тем лечить следует именно поясничный отдел позвоночника. Так часто бывает при остеохондрозе, с которым сталкиваются и хирурги, и невропатологи, и терапевты, и остеопаты. Врач должен знать, что боль в стопе может вызываться не только ее повреждением, но и раздражением нерва, который берет свое начало именно там. Защемления нервных корешков, отходящих от спинного мозга, являются наиболее частыми причинами таких вот «непонятных» болей.

Специалисты по мануальной терапии и массажу приводят и другие случаи из практики, когда локализация боли совершенно не совпадала с действительным местом повреждения. Например, один пациент в течение двух лет испытывал сильнейшую боль в колене. Он безрезультатно парил и прогревал больное место. И лишь после обследования в центре мануальной терапии у мужчины было обнаружено неправильное положение пяточной кости, то есть ее смещение, что и приводило к постоянным болевым импульсам, которые шли по восходящему нерву и проявлялись на уровне колена. В другом случае мучительная боль в плече была вызвана недолеченной травмой кисти, а причиной невыносимых болей в тазобедренном суставе одной из пациенток оказался, застарелый вывих пальца ноги.

Сложность и уязвимость проводящих нервных путей требует тщательной и умелой диагностики с использованием самой современной техники. Особенно это актуально при хронических болях неясного происхождения, когда очевидное повреждение отсутствует.

Спинной мозг является самым крупным каналом проведения информации и важнейшим звеном процесса формирования чувства боли. Его заболевания и травмы приводят не только к появлению беспричинных на первый взгляд болевых сигналов, доставляющих множеству людей длительные страдания, но и к так называемой болезненной бесчувственности.

Этим термином часто обозначают сирингомиелию – болезнь спинного мозга, при которой у пациента с рождения нарушена способность испытывать боль. Кожные покровы такого человека лишены чувствительности и не реагируют на давление, травмы, изменения температуры и т. п. Сегодня эта болезнь, особенно на ранних стадиях, является излечимой. Раньше же страдающим сирингомиелией пациентам, особенно в запущенных случаях, почти неминуемо грозила гибель, причем не от заболевания как такового, а от его последствий: тяжелых травм, обморожений или ожогов. Этим людям каждую минуту приходилось с помощью всех своих действующих органов чувств внимательно следить за тем, не подвергается ли их тело опасности.