Текст книги "Хроническая боль. Эффективные решения проблемы"

• скоростью и легкостью устранения. Обычно такая боль исчезает быстро, как только заживает полученное повреждение или прекращается воздействие несущего опасность фактора. Иногда транзиторная боль проходит даже раньше, чем поврежденные ткани успевают полностью восстановиться;

• четкой локализацией, хорошо видимым источником и определенностью испытываемых ощущений. Такую боль легко описать словами. Человек видит ее причину, легко определяет место возможного или произошедшего повреждения. Причем место повреждения полностью соответствует локализации болевых ощущений.

2. Острая боль. Это наиболее жизненно важный сигнал организма, поскольку он вызывается вполне реальным начинающимся или случившимся повреждением – кожных покровов, более глубоко расположенных тканей или внутренних органов. Также острая боль может быть связана с функциональными нарушениями (например, спазмом) гладкой мускулатуры различных внутренних органов или мышечной судорогой. В этом случае повреждение тканей часто отсутствует.

Острая боль может иметь неврологическую причину, когда болевые ощущения вызваны травмой, воспалением, инфекционным заболеванием различных участков нервной системы – расположенных близко к поверхности кожи нервных окончаний, проводящих нервных волокон, а также центральных отделов, например мозговых оболочек. Также причинами болей могут стать недостаточное кровоснабжение и обменные нарушения, которые лишают нервные ткани каких-либо необходимых им веществ.

На поверхности нашего тела существует множество «болевых точек», где нервы расположены близко к коже. Например, ударившись локтем, мы можем испытать сильную и резкую боль. Так реагирует на нашу неосторожность ушибленный нерв.

По месту своего проявления и причине острая боль бывает поверхностной, глубокой, висцеральной (связанной с внутренними органами) и отраженной (когда она распространяется по ходу нерва).

Однако чаще всего острая боль концентрируется в определенной области нашего тела. Она может быть мучительно сильной, пронизывающей, однако длится сравнительно недолго и так же, как и транзиторная, успешно поддается действию обезболивающих препаратов в сочетании с отдыхом и покоем.

Острая боль представляет собой ясный и отчетливый сигнал нашего организма о случившемся повреждении или другом неблагополучии. Она выполняет свою защитную функцию наиболее четко, бескомпромиссно и решительно. Зато и не мучает человека понапрасну, когда опасность миновала, а полученная рана зажила.

Эта черта отличает острую боль от хронической. Время действия острых болевых ощущений ограниченно. Когда поврежденные ткани полностью восстанавливаются, а функции гладкой мускулатуры приходят в норму, боль полностью прекращается. Зажило – значит, забыто. После выздоровления острая боль никогда не возвращается на место былого повреждения.

3. Хроническая боль. Она значительно отличается от всех разновидностей острой боли и по причинам возникновения, и по механизму, который поддерживает ее длительное время, и по воздействию на организм.

Большинство людей испытывают страх при мыслях об острой боли, например зубной. Но продолжительная, возобновляющаяся, длящаяся без конца хроническая боль может заставить человека страдать гораздо сильнее. От стонов, плача и требований помощи – любым способом, включая наркотики или опасную операцию – человек может прийти к полному разрушению не только физического и психического здоровья, но и к распаду личности, полностью уничтоженной болью. Ведь хроническую боль люди испытывают не месяц и даже не год. В ряде случаев (при отсутствии правильного лечения) она может продолжаться всю жизнь.

Этот вид боли часто возникает как симптом хронических заболеваний, которые не поддаются быстрому излечению. Кроме того, ее причины могут оставаться неизвестными.

Раньше, давая определение хронической боли, врачи характеризовали ее как боль, которая длится полгода и дольше. Затем как хроническую начали определять боль, продолжительность которой превышает 3 месяца.

Однако эти определения не отражают сущности хронической боли, отличающей ее от острой. Наиболее точно хроническую боль характеризует другое современное определение. Главным критерием в нем является не время, а отсутствие причин для продолжения болевых ощущений.

Определение было дано Международной ассоциацией по изучению боли. Согласно ему, хронической считается «…боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления».

Таким образом, к хронической относится упорная боль, не прекращающаяся и после окончания периода выздоровления, во время которого она должна была закончиться. В этом случае боль теряет свою сигнальную защитную функцию, а значит, и биологическую целесообразность. Ведь сигнализировать уже не о чем, а человек продолжает страдать.

Хроническая боль оказывает серьезное негативное воздействие на весь организм. Она приводит к нарушению вегетативных реакций, обмена веществ, работы внутренних систем и органов, дезорганизует высшую нервную деятельность. В организме происходят самые неблагоприятные изменения. Нарушается сон, да и бодрствование становится невыносимым. Качество жизни снижается до критического, предельного уровня. И для пациента гораздо опаснее становится уже не заболевание, положившее начало хронической боли, а само болевое страдание, которое из симптома превращается в самостоятельную болезнь.

Хронический болевой синдром

Хроническая боль существовала во все времена, но статус одной из актуальнейших медицинских проблем она приобрела только в наши дни. Теперь ее исследованием, поиском и разработкой эффективных методов лечения занимаются ученые и врачи разных стран, а также представители многочисленных направлений альтернативной и народной медицины.

Еще несколько лет назад внимание медиков было сосредоточено в основном на острой боли как первом симптоме серьезных нарушений в организме, требующих немедленной помощи. Лишь недавно на одной из конференций врачи открыто признали существование невидимой, «молчаливой эпидемии» хронической боли.

Это отнюдь не преувеличение. Вы уже знакомы с данными статистики, которые свидетельствуют о том, что почти половина всего населения Земли периодически испытывает хронические или возобновляющиеся в виде рецидивов боли. Но в эту группу входят только пациенты, обратившиеся со своей проблемой к врачам. А между тем, по результатам многих социологических исследований, до 70 % людей, страдающих хроническими болями, к помощи медицины не прибегают либо обращаются в самых крайних случаях.

Сегодня изменилось не только представление о распространенности хронической боли, но и понимание ее причин и закономерностей развития. Нейрофизиологические и психологические различия механизма развития, признаков и воздействия на человека этих двух разных видов боли настолько велики, что сейчас никто уже не считает острую и хроническую боль явлениями одного порядка. Острая боль по-прежнему рассматривается как сигнал неблагополучия – признак заболевания или травмы, однако в отношении хронической боли ограничиваться этим определением уже неприемлемо.

Сегодня медики говорят о хронической боли как об отдельном, самостоятельном заболевании, в котором главную роль играет не первопричина боли, а нарушения системы болевой регуляции организма. Эти нарушения и получили название хронического болевого синдрома. Нередко определить его первопричину очень трудно, практически невозможно. В основном к хроническим болям приводит комплекс причин – от анатомо-физиологических до психологических и социальных. Сегодня ведутся интенсивные научные исследования хронического болевого синдрома. В них участвуют физиологи и неврологи, специалисты в области психиатрии, нейропсихологии, психологии, социологии. Работающие с пациентами врачи проходят специальное дополнительное обучение.

Раньше люди, страдающие хроническим болевым синдромом, просто не знали, куда им обращаться со своим недугом. В поликлиниках они безрезультатно переходили из кабинета в кабинет, постепенно теряя надежду и нередко вызывая подозрения в симуляции. Специалистов, разбирающихся в специфике хронического болевого синдрома, тогда еще просто не было. Вероятно, поэтому многие пациенты и по сей день скептически относятся к возможностям официальной медицины. Они предпочитают смириться с неизбежным, по их мнению, страданием, лечиться самостоятельно или обращаться к знахарям с сомнительной репутацией.

Однако сегодня во всем мире, в том числе и в России, существуют клиники и центры боли, где пациенты могут получить профессиональную консультацию и квалифицированную помощь подготовленных врачей-специалистов.

Каким же образом формируется синдром хронической боли? Почему в некоторых случаях боль отклоняется от предусмотренной ей природой функции, превращаясь в самостоятельную, изматывающую человека болезнь?

Наиболее часто данный синдром образуется в результате перехода острой боли в хроническую, то есть путем хронизации боли.

Как вы помните, острая боль всегда имеет определенную причину – повреждение или заболевание, которые и служат источниками болевых сигналов. В некоторых случаях импульсы бывают чрезвычайно сильными и длительными. Они повторяются вновь и вновь, упорно оповещая наш организм о том, что рана еще не зажила, что болезненный процесс все еще продолжается. Интенсивное и длительное раздражение болевой системы приводит к ее перевозбуждению. В результате чувствительность к боли становится еще сильнее. Изменение состояния болевой системы – ее перевозбуждение и снижение болевого порога – первые признаки расстройства ее нормальной работы и первые шаги на пути к переходу острой боли в хроническую.

Чем сильнее и продолжительнее боль, испытываемая нами, тем больше нарастает возбуждение в тех отделах нервной системы, которые отвечают за поврежденный участок нашего тела, а способность их к торможению постепенно ухудшается.

Каждый новый приступ снижает порог чувствительности и заставляет болевую систему реагировать все более бурно и неконтролируемо. При этом нервные импульсы проторяют себе невидимую привычную «дорожку», благодаря которой болевые ощущения начинают возникать все быстрее и проще.

К примеру, боль в пояснице вы ощутили впервые, когда неудачно подняли мешок весом около 50 кг. Это немалый вес для современного человека, не занимающегося физическим трудом. Отсутствие сноровки также сыграло существенную роль. В итоге у вас сильно заболела спина. Вам пришлось терпеть мучительную боль, отлеживаться в постели, глотать таблетки. В этот период боль еще выполняла защитную функцию, «прописав» вам на какое-то время полный покой.

К сожалению, как и большинство людей, вы отнесли этот эпизод к случайности и, конечно, обследоваться и всерьез лечиться не стали. Этим вы помогли болезни начать свое развитие.

Когда боль постепенно утихла, первое время вы старались беречь «сорванную» поясницу и ощущали в ней лишь небольшой дискомфорт. Но когда вам пришлось вернуться к активной жизни, боль возобновилась с удвоенной силой, причем поводом для обострения послужила совсем небольшая сумка весом 7-10 кг. Вскоре для повторения приступов вам стало хватать и 3 кг, а через какое-то время боль начала возникать уже просто при наклоне, затем при ходьбе, смене положения в кресле, а вскоре и вовсе без каких-либо телодвижений при волнении, стрессе, умственном переутомлении и т. п.

Такая реакция свойственна уже сформировавшемуся синдрому хронической боли. При этом болевое ощущение «отделяется» от вызвавшей его первоначальной причины. Иногда оно даже не зависит от степени развившихся в позвоночнике нарушений. Закрепившись в виде условного рефлекса, боль возобновляется уже самостоятельно. Со временем она становится привычной реакцией организма на любой физический или психологический дискомфорт. Появляется так называемый феномен болевой памяти, когда в результате многочисленных повторений организм начинает отвечать болью не только на физические, но и на любые негативные эмоциональные раздражители.

Превращение острой боли в хроническую длится от нескольких недель до полугода. Продолжительность этого процесса зависит от индивидуальных особенностей человека, от основного заболевания и множества других обстоятельств. Поэтому ни один врач не определит того момента, когда из острого болевого симптома, сопровождающего травму или болезнь, рождается синдром хронической боли. Это происходит в результате взаимного влияния множества биологических, психологических и даже социальных процессов. В итоге острые болевые ощущения становятся хроническими и обуславливаются теперь не столько реальным повреждением, сколько нарушениями функций болевой системы организма.

Как вы уже знаете, единая болевая система состоит из двух взаимодействующих и взаимодополняющих систем – ноцицептивной (воспринимающей, анализирующей и проводящей боль) и антиноцицептивной (то есть противоболевой, тормозящей болевые импульсы, удерживающей их под своим контролем). В результате расстройства деятельности всей болевой системы нарушается равновесие и двух ее составляющих. Ноцицептивная система начинает преобладать, а антиболевая, напротив, угнетается. Этот дисбаланс может затянуться, что неизбежно ведет к формированию синдрома хронической боли.

Изменение соотношения влияния этих двух систем связано и с дисбалансом их медиаторов – передатчиков, одни из которых проводят болевые импульсы по нервным волокнам, а другие их тормозят. Избыток медиаторов, помогающих проводить боль, наблюдается, к примеру, сразу после сильного повреждения тканей. Значительное преобладание «болевых» нейромедиаторов также запускает механизм образования синдрома хронической боли, особенно если их избыток сохраняется в течение длительного времени.

Серотонин, норадреналин и некоторые другие «антиболевые» нейромедиаторы, напротив, оказывают на импульсы боли сдерживающее влияние. Следовательно, нехватка этих веществ приводит к усилению болевых ощущений.

Кроме того, при дефиците серотонина человек может испытывать чувство тревоги, а при значительной его нехватке – депрессию. О том, как тесно угнетенное состояние психики связано с хронической болью, мы уже говорили.

Итак, для нормальной работы противоболевой системы необходимо достаточное количество тормозящих боль серотонина, норадреналина и подобных им нейромедиаторов. Однако если функции антиноцицептивной системы подавлены, если «баланс сил» нарушен, то и медиаторов, препятствующих болевым импульсам, будет выделяться меньше, чем требуется.

Ведущей причиной синдрома хронической боли ученые считают нарушение информационной обработки и контроля импульсов в двух «интегративных центрах» – спинном и головном мозге. Именно на уровне спинного мозга, как вы уже знаете, сигналы либо преобразуются в болевые, либо тормозятся, либо кодируются как ощущение прикосновения, не несущее опасности для организма.

Согласно теории «входных ворот» различные структуры спинного мозга пропускают одни сигналы и задерживают другие, а также контролируют процессы возбуждения и торможения всей нервной системы. Импульсы проходят несколько «уровней» анализа и сортировки и на каждом из них подвергаются воздействию болевой и антиболевой систем нашего организма. Медики полагают, что превращение боли в хроническую происходит в условиях слабой активности антиболевой системы. При этом под влиянием мощного потока ноцицептивных сигналов, который буквально обрушивается на кору головного мозга, чувствительность ее клеток возрастает настолько, что любой, даже нейтральный, импульс может восприниматься как болевой.

Расстройство процессов торможения обычно приводит к постоянной боли жгучего характера.

Впоследствии боль чаще всего сохраняется даже после устранения так называемой пусковой причины, возобновляясь за счет болевой памяти организма.

Хронический болевой синдром постепенно занимает ведущее место, оттесняя на второй план даже основное заболевание. Это свидетельствует о серьезных расстройствах болевой чувствительности. Кроме того, развиваются стойкие психологические нарушения, которые искажают восприятие боли и формируют у человека своеобразное болевое поведение. Синдром хронической боли накладывает отпечаток на всю личность пациента, подавляя ее, разрушая систему жизненных ценностей и в некоторых случаях снижая у больного даже ощущение смысла и ценности собственной жизни.

Считается, что для формирования синдрома хронической боли требуется от трех месяцев до полугода. Однако лечение острой боли должно занимать как можно меньше времени. Раньше в борьбе с ней врачи руководствовались двумя обстоятельствами: соображениями гуманности и стремлением не допустить развития заболевания. Сегодня добавилась еще одна причина, требующая скорейшего избавления человека от боли или хотя бы снижения интенсивности болевых ощущений. Это опасность хронизации боли. У врача есть так называемое терапевтическое окно, которое по возможности не должно превышать шести, а лучше – трех месяцев. В случае же длительного заболевания вероятность перехода острой боли в хроническую возрастает с каждым днем.

В последнее время наука обнаруживает все больше фактов в пользу существования индивидуальной наследственной предрасположенности к хронизации боли. Вполне возможно, что именно на уровне генов «решается», какое течение приобретет заболевание у двух разных людей, сформируется ли хронический болевой синдром или этого не случится. Насколько велика роль наследственности в процессе хронизации боли, пока еще не выяснено, однако ученые утверждают, что гены принимают в нем самое непосредственное участие.

Хронические болевые ощущения могут проявляться самым различным образом. Боль может быть резкой, стреляющей, жгучей, тупой, ломящей, ноющей и т. п. Она может ощущаться на четко определенном участке тела, либо быть рассеянной, трудно локализуемой, либо возникать в разных местах, последовательно или одновременно.

По силе хроническая боль подразделяется на слабую, средней интенсивности и непереносимую.

По продолжительности и частоте возобновления различают постоянную и эпизодическую боль, возникающую приступообразно, с различной периодичностью обострения.

Хроническая боль часто сопровождается:

• покалыванием, жжением, зудом и прочими неприятными ощущениями на пораженном участке;

• снижением чувствительности к прикосновению, онемением или, напротив, неадекватным усилением чувствительности;

• ослаблением функций органа или мышцы, в которых сосредоточена боль;

• продолжительными болями в мышцах, болезненностью, отеками, мышечными спазмами;

• суставной болью, повышенной чувствительностью, чувством жара, ограничением амплитуды движений. Боль в суставе может распространяться по ходу нерва;

• общей слабостью, вялостью, утомляемостью, частым упадком сил, угнетенным, подавленным состоянием, бессонницей, раздражительностью и другими признаками вегетативных и эмоционально-психологических нарушений.

Врачи рекомендуют обязательно обратиться за медицинской помощью, если:

• боль продолжается в течение недели и дольше, покой и прием анальгетиков облегчения не приносят. Консультация специалиста и назначенные им диагностические процедуры позволят выяснить точную причину боли, принять действенные терапевтические меры и не допустить формирования хронического болевого синдрома;

• предписанные ранее медикаменты должного результата не дают, болезненные ощущения не проходят и слабее не становятся. Скорее всего, врач назначит детальное обследование, чтобы исключить другие заболевания и подобрать наиболее эффективное лечение;

• давняя хроническая боль изменила свое «поведение»: она усилилась либо ощущения стали носить другой характер. Это может свидетельствовать о прогрессировании или обострении хронического заболевания, возникновении осложнений или начале другого патологического процесса. После обследования и, возможно, консультации других специалистов врач скорректирует медикаментозное лечение, добавит новые процедуры. Кроме того, он обязательно даст вам рекомендации, как продолжать лечение и снимать приступы боли в домашних условиях.

Основная причина синдрома и ведущий механизм, поддерживающий возобновление боли, позволяют выделить 3 типа хронических болевых синдромов:

1. Соматогенный (ноцицептивный) – вызванный повреждением либо заболеванием тканей или внутренних органов.

2. Нейропатический (неврогенный, нейрогенный, невропатический) – связанный с повреждением или нарушением функций нервных структур, принимающих участие в восприятии, проведении, контроле и оценке болевых импульсов.

3. Психогенный – обусловленный расстройством психической деятельности.

При этом надо иметь в виду, что синдром хронической боли – явление сложное и часто образуется как взаимосвязанная комбинация двух либо всех трех вышеназванных типов. К примеру, мышечные боли могут сочетаться с болями неврогенного характера, а в процессе развития синдрома к нему присоединяется и психологическая составляющая, которая оказывает влияние на восприятие человеком болевых ощущений. Как правило, одна из составляющих представляет собой ведущий механизм, а дополнительные усугубляют состояние пациента.

Кроме того, со временем ведущие механизмы могут сменяться, словно передавая друг друга эстафету. Поэтому выявить изначальную, «пусковую» причину синдрома даже опытному врачу достаточно трудно. Характеристика и локализация боли могут быть недостаточно четкими. Кроме того, они также склонны к изменениям и распространению на другие участки тела, а субъективность нашего восприятия еще больше осложняет задачу. Поэтому врач обычно ориентируется на результаты диагностических исследований и при этом всегда предполагает наличие психогенной составляющей, которая присутствует почти в каждом случае. Именно поэтому помощь психолога или психотерапевта пациентам с хроническим болевым синдромом просто необходима. Нередко она позволяет полностью избавить человека от страданий или значительно облегчить их.

Рассмотрим характерные черты каждого из трех типов хронических болевых синдромов.