Текст книги "Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать"

Нелюбитель свежего воздуха

Итак, влажность или температура за окном, похоже, не оказывают серьезного влияния на распространение вируса. Но еще один фактор, который мы несколько раз вскользь упомянули, играет существенную роль. Этот фактор – помещения. Риск подхватить SARS-CoV-2 внутри квартиры, офиса, магазина, церкви, кино, ресторана и так далее во много раз выше, чем на улице. Анализ 318 цепочек заражения в Китае показал, что 100 % из них произошли внутри помещений{75}75
  H. Qian, T. Miao, L. LIU, X. Zheng, D. Luo, and Y. Li, “Indoor transmission of SARS-CoV-2,” medRxiv, p. 2020.04.04.20053058, Jan. 2020.


[Закрыть]. Анализ 110 случаев заражения в Японии показал, что шанс заполучить коронавирус внутри помещения в 18,7 раза выше, чем на улице{76}76
  H. Nishiura et al., “Closed environments facilitate secondary transmission of coronavirus disease 2019 (COVID-19),” medRxiv, p. 2020.02.28.20029272, Jan. 2020.


[Закрыть]. В Америке, стране – абсолютном лидере по количеству инфицированных, все крупнейшие вспышки случались в тюрьмах, домах престарелых и на заводах по производству еды, то есть в местах, где много людей долго находятся в помещении{77}77
  “Coronavirus in the U.S.: Latest Map and Case Count. Hundreds of thousands of cases traced to clusters,” The New York Times, 2020. [Online]. Available: https://www.nytimes.com/interactive/2020/us/coronavirus-us-cases.html#clusters. [Accessed: 26-Jul-2020].


[Закрыть]. Новые вспышки в Европе, происхождение которых удалось отследить, тоже зародились в помещениях. Например, на мясоперерабатывающем заводе Tönnies в немецкой земле Северный Рейн – Вестфалия заразилось больше 1500 сотрудников (помимо скученности, здесь, вероятно, сыграла роль низкая температура, которую коронавирусы очень любят). С другой стороны, волна демонстраций BLM (Black Lives Matter) в Европе в начале лета 2020 года не привела к сколько-нибудь заметному росту числа инфицированных, хотя на митинги собирались тысячи человек.

Эти закономерности вполне объяснимы. Главные пути передачи коронавируса – воздушно-капельный и аэрозольный. На улице облачко капель, образующееся вокруг распространителя, быстро «размывается» из-за движений воздуха и испарения. В помещении, особенно если там закрыты окна, заразный туман может висеть очень долго. А капельки покрупнее дольше сохраняются на поверхностях, увеличивая риск получить коронавирус этим «немейнстримовым» путем. Безусловно, это не абсолютное правило. Исследования, в которых показано, что помещения намного опаснее с точки зрения инфицирования, проводились, когда в большинстве стран действовал карантин и люди бывали на улице существенно реже, чем в доковидные времена. И даже после того, как большинство государств ослабило ограничительные меры, массовых мероприятий на улице проводится меньше, чем раньше. Но даже с учетом этого тенденция вырисовывается вполне отчетливо: внутри намного опаснее, чем снаружи. И этот фактор существенно затрудняет борьбу с SARS-CoV-2, потому что в современном мире люди проводят в четырех стенах на порядки больше времени, чем на улице.

И другие звери

Вопрос, может ли вирус перепрыгивать на человека не только от других людей и летучих мышей, но и от домашних животных, прежде всего кошек и собак, логично возник еще в самом начале эпидемии. На фотографиях из Китая, когда SARS-CoV-2 был еще только там, многие песики были в масках и респираторах, заботливо заказанных обеспокоенными хозяевами. Китайские торговцы и раньше пытались продвигать собачьи маски как средство защитить питомцев от плохой экологии, однако бизнес шел так себе. Но после начала коронавирусной эпидемии уже в январе продажи собачьих масок взлетели в десять раз{78}78
  “Dog face mask sales skyrocket in China amid coronavirus crisis,” ANI, 21-Jan-2020.


[Закрыть]. Кошачьих масок не продавали, но подозрения, что мурки могут заражаться коронавирусом – и заражать им людей, – тоже имелись. Например, Россельхознадзор в феврале предложил в качестве профилактической меры запретить в России выставки кошек и любые мероприятия с животными{79}79
  Россельхознадзор из-за коронавируса предложил запретить мероприятия с животными // Интерфакс. 2020. 14 февр.


[Закрыть]. Однако в первые месяцы эпидемии никаких данных, которые бы подтверждали или опровергали возможность, что домашние питомцы могут быть переносчиками коронавируса, не было.

К осени 2020 года полной ясности в этом вопросе не появилось – хотя большинство экспертов и склоняются к точке зрения, что источником опасности для людей они не являются. С одной стороны, в работах, в которых ученые напрямую заражали животных SARS-CoV-2, собаки оказались практически невосприимчивы к вирусу, а вот кошки подхватывали его относительно легко и даже заражали других кошек при очень тесном контакте{80}80
  J. Shi et al., “Susceptibility of ferrets, cats, dogs, and other domesticated animals to SARS – coronavirus 2,” Science, p. eabb7015, Apr. 2020.


[Закрыть]. Единичные случаи инфицирования собак указывали, что источником инфекции выступали их хозяева{81}81
  T. H. C. Sit et al., “Infection of dogs with SARS-CoV-2,” Nature, May 2020.


[Закрыть]. С другой стороны, анализ крови нескольких сотен собак и кошек из Италии выявил у них примерно одинаковый уровень антител к коронавирусу: около 3 % у собак и 4 % у кошек{82}82
  E. I. Patterson et al., “Evidence of exposure to SARS-CoV-2 in cats and dogs from households in Italy,” bioRxiv, p. 2020.07.21.214346, Jan. 2020.


[Закрыть]. Это сравнимо с уровнем антител у людей во многих европейских странах в тот же период (хотя все подобные оценки весьма приблизительны – мы подробно поговорим о причинах этого в главе «Тесты: какие они бывают, зачем нужны и почему так плохо работают»).

РАЗМЕР НЕ ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЯ

Заражаться от людей COVID-19 могут не только домашние кошки. В мае тест на SARS-CoV-2 дал положительный результат у тигрицы в Нью-Йоркском зоопарке. У нее и еще нескольких тигров и львов проявились явные респираторные симптомы, однако тест сделали только одному зверю. Взять мазок у тигра или льва можно только под общим наркозом, и лишний раз никто не хочет подвергать животных этой процедуре. Тем не менее есть все основания считать, что у остальных хищников тоже COVID-19. Источником заражения, по крайней мере для первого инфицированного животного, стал смотритель зоопарка.

В случае с собаками довольно отчетливо проглядывала закономерность, указывающая, что они заразились именно от людей: антитела к вирусу гораздо чаще обнаруживались у зверей, которые жили в семьях больных COVID-19. У кошек видимой связи между наличием антител и ковид-статусом хозяев не просматривалось. Возможно, разница в паттернах распределения антител связана с тем, что собаки гораздо теснее взаимодействуют с хозяевами, чем кошки, которые к тому же часто бывают на свободном выгуле и могут заразиться SARS-CoV-2, например, от других кошек. Еще одно интересное наблюдение может частично объяснять видимое противоречие между заражениями в лабораторных экспериментах и анализом домашних питомцев. Все животные, у которых обнаружились антитела к коронавирусу, были старше одного года. В лаборатории же нередко работают с совсем молодыми зверями, которые, возможно, менее чувствительны к вирусу (у людей наблюдается похожая закономерность, мы обсудим ее в главе «Много маленьких загадок»).

Для того чтобы окончательно понять, как именно заражаются собаки и кошки (например, могут ли собаки заражать других собак), необходимо собрать систематические данные о большем количестве животных. На данный момент у нас нет оснований считать, что домашние любимцы могут быть значимым источником коронавируса для человека – и даже что они в принципе могут им быть. На это могли бы указывать «необъяснимые» случаи заражения COVID-19 – но их нет. Пока все говорит о том, что в паре хозяин – питомец угрозу представляют именно люди, хотя бы потому, что нигде вне дома ни собаки, ни кошки не могут столкнуться со сравнимой концентрацией вируса.

Кроме двух самых популярных домашних питомцев коронавирусной инфекцией могут эффективно заражаться хорьки. Это было выяснено в ходе лабораторных экспериментов{83}83
  J. Shi et al., “Susceptibility of ferrets, cats, dogs, and other domesticated animals to SARS – coronavirus 2,” Science, p. eabb7015, Apr. 2020.


[Закрыть]. В чуть более естественных условиях обнаружилось, что к SARS-CoV-2 чувствительны еще и норки – что неудивительно, так как они близкие родственники хорьков. На двух норковых фермах в Нидерландах в апреле 2020 года разразились мощнейшие вспышки COVID-19. В обоих случаях источником заражения были работники фермы{84}84
  N. Oreshkova et al., “SARS-CoV-2 infection in farmed minks, the Netherlands, April and May 2020,” Eurosurveillance, vol. 25, no. 23, Jun. 2020.


[Закрыть]. Более того, эпидемиологическое расследование показало, что как минимум двое других работников подхватили коронавирус уже от инфицированных норок{85}85
  M. Enserink, “Coronavirus rips through Dutch mink farms, triggering culls to prevent human infections,” Science, Jun. 2020.


[Закрыть]. К началу июня SARS-CoV-2 обнаружили у зверей на 12 из 130 имеющихся в стране ферм. Опасаясь, что норковые хозяйства могут стать новым внутренним источником инфекции, власти Нидерландов распорядились досрочно закрыть все фермы в стране – ранее это планировалось сделать к 2024 году, – усыпив выращиваемых там животных. К концу июня было умерщвлено 600 000 из примерно 800 000 нидерландских норок{86}86
  D. F. Maron, “Coronavirus is killing the Dutch mink industry,” National Geographic, 24-Jun-2020.


[Закрыть]. В сентябре на норковых хозяйствах Нидерландов не осталось ни одного зверька, а уничтожением норок занялась Испания. Ее норочьи фермы существенно меньше, там содержалось всего 92 700 хищников. И после того, как у работников ферм обнаружили COVID-19, было принято решение прекратить этот бизнес{87}87
  “Coronavirus: Spain orders culling of almost 100,000 mink,” BBC, 17-Jul-2020.


[Закрыть].

Печальная история служит еще одним косвенным доказательством естественного происхождения коронавируса: хотя SARS-CoV-2 не идеально подходит к ACE2 рецепторам норок, это не помешало ему не только перепрыгнуть на зверей, но еще и устроить среди них настоящую пандемию. Если бы патогену позволили дольше размножаться на фермах, вполне вероятно, он бы адаптировался к новому хозяину, изменив последовательность спайк-белка. Но, как мы видим, некоторые виды способны служить переносчиком и передатчиком и без такой тонкой настройки.

СИМПАТИЧНЫЕ МОДЕЛИ

Ученые выбрали для опытов именно хорьков не случайно. Их дыхательные пути похожи на наши, эти животные чувствительны ко многим респираторным вирусам человека, причем болезнь часто протекает примерно так же, как у людей{88}88
  T. Enkirch and V. von Messling, “Ferret models of viral pathogenesis,” Virology, vol. 479–480, pp. 259–270, May 2015.


[Закрыть]. Благодаря сочетанию всех этих особенностей хорьков часто используют в качестве животной модели для исследований респираторных заболеваний, в первую очередь гриппа. Когда в 2002–2003 годах разразилась эпидемия SARS, медики и биологи, разумеется, обратились к проверенной модели. Исследования показали, что рецептор ACE2 у хорьков очень похож на человеческий в районе RBD-участка, который непосредственно участвует в связывании коронавирусного спайк-белка{89}89
  Y. Wan, J. Shang, R. Graham, R. S. Baric, and F. Li, “Receptor Recognition by the Novel Coronavirus from Wuhan: an Analysis Based on Decade-Long Structural Studies of SARS Coronavirus,” J. Virol., vol. 94, no. 7, Jan. 2020.


[Закрыть]. Маленькие хищники стали золотым стандартом в животных экспериментах по исследованию патогенеза и поиску лекарств или вакцины от SARS – результаты, полученные на них, с куда большей долей уверенности можно переносить на людей, чем, скажем, полученные на мышиных или крысиных моделях.

У кошек, которых тоже рассматривают как возможную модель для изучения коронавируса, RBD-участок практически не отличается от хорькового. У обоих зверей сами рецепторы ACE2 в большом количестве присутствуют на клетках дыхательных путей, в отличие, например, от собак или свиней. Их ACE2-рецепторы тоже могут работать как пропускной пункт для SARS-CoV-2, но на клетках ротовой полости, трахеи и легких у этих животных ACE2 практически нет{90}90
  X. Zhai et al., “Comparison of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Spike Protein Binding to ACE2 Receptors from Human, Pets, Farm Animals, and Putative Intermediate Hosts,” J. Virol., vol. 94, no. 15, May 2020.


[Закрыть]. Скорее всего, именно поэтому собаки и свиньи плохо заражаются новым коронавирусом.

Глава 5. Доктор, я умру? Что коронавирус делает с нами

Прежде чем описывать ужасные последствия заражения коронавирусом, необходимо обозначить важный факт: у большинства инфицированных – порядка 80 % – болезнь протекает в легкой или средневыраженной форме. Более того, когда будет проведен массовый анализ на антитела – защитные белки, которые показывают, встречался ли организм с патогеном, этот процент наверняка еще вырастет. Дополнительный вклад дадут люди, перенесшие COVID-19 бессимптомно, то есть они заразились вирусом, но даже этого не заметили, так как не почувствовали никакого недомогания. Иными словами, в общем случае заражение SARS-CoV-2 не несет глобальной опасности для здоровья[19]19
  Хотя постепенно накапливается все больше данных, что у значительного числа переболевших остается длительный «хвост» недомоганий, которые проходят довольно медленно. Мы подробнее поговорим о них ниже в этой главе.


[Закрыть] – это не вирус Эбола, от которого, в зависимости от штамма, умирают до 90 % инфицированных, и не вирус бешенства, убивающий 100 % заболевших. Теперь, когда этот обязательный успокаивающий абзац написан, можно перейти к описанию того, чем новый вредитель занимается в организме.

Проникновение в организм

SARS-CoV-2 – респираторный вирус, то есть он поражает прежде всего дыхательные пути («респираторный» в переводе с английского означает «дыхательный»). Именно там находятся основные входные ворота – клетки, внутрь которых вирусная частица может пробраться для размножения (вопреки распространенному мнению, SARS-CoV-2 инфицирует только определенные типы клеток, а не все подряд). В главе «Как устроен коронавирус» мы уже обсуждали, что клетка подходит паразиту, если на ее поверхности есть определенные белки, при помощи которых он проникает под мембрану. Клетки, у которых этих белков нет, для вируса недоступны (за одним исключением – но об этом ниже). Главный из таких белков – рецептор ACE2. Он входит в большую систему, регулирующую кровяное давление. ACE2 (по-русски ангиотензин-превращающий фермент 2) откусывает одну аминокислоту от пептида[20]20
  Пептидами принято называть короткие белки. Впрочем, иногда это слово или его вариант «полипептид» используется как полный синоним белка.


[Закрыть] под названием ангиотензин II, который отвечает за сужение сосудов. В результате тот превращается в пептид ангиотензин (1–7), выполняющий противоположную задачу – расширять просвет сосудов. Логично, что белка ACE2 (и его антагониста ACE, который делает ангиотензин II из предшественника ангиотензина I) много на клетках внутренней поверхности кровеносных сосудов – эндотелии. Кроме того, ACE2 присутствует в клетках легких, сердца, кишечника, почек, половых путей. Что именно он там делает – до конца не ясно, и пока у нас нет убедительных данных, которые бы показывали, что наличие доступных для коронавируса клеток в этих органах как-то влияет на патогенез COVID-19.

Еще два белка, которые необходимы SARS-CoV-2 для проникновения, – это протеазы фурин и TMPRSS2. После того как спайк-белок вируса связывается с рецептором ACE2, они расщепляют его в определенном месте. Отрезанный «хвостик» S-белка уплывает, а оставшийся фрагмент меняет форму, подтягивая вирусную частицу ближе к мембране и облегчая слияние. Вирус может забраться в клетки и без этого шага, но работа протеаз многократно увеличивает эффективность заражения. А значит, клетки, которые несут на своей поверхности одновременно и ACE2, и TMPRSS2 или фурин, должны поражаться легче остальных. Ученые проанализировали, на поверхности каких клеток встречаются и ACE2, и TMPRSS2, только в апреле 2020 года – спустя четыре месяца после начала эпидемии. И неожиданно оказалось, что клетки, в которых больше всего этих белков[21]21
  На самом деле авторы не оценивали количество собственно белков. Они анализировали, сколько в клетках РНК, с которых эти белки синтезируются. Хотя часто эти два параметра совпадают, для окончательной уверенности необходимо показать, что на поверхности изученных клеток действительно одновременно присутствуют оба белка. Но сделать это технически намного сложнее, чем определить, есть ли в клетках РНК, соответствующая тому или иному белку.


[Закрыть], находятся вовсе не в легких, а в носу{91}91
  W. Sungnak et al., “SARS-CoV-2 entry factors are highly expressed in nasal epithelial cells together with innate immune genes,” Nat. Med., vol. 26, no. 5, pp. 681–687, May 2020.


[Закрыть]. ACE2 и TMPRSS2 активно синтезируются производящими слизь бокаловидными клетками и клетками реснитчатого эпителия, которые колеблются и продвигают слизь из глубины ноздри наружу. По мнению авторов, этот факт может указывать, что носовые ходы – магистральный путь, по которому вирус проникает в организм. А сопли могут быть передаточной средой, в которой SARS-CoV-2 путешествует от человека к человеку. В легких ACE2 и TMPRSS2 одновременно присутствуют в том числе на поверхности клеток, из которых впоследствии синтезируются клетки-реснички, выводящие из органа слизь и грязь{92}92
  S. Lukassen et al., “SARS-CoV-2 receptor ACE 2 and TMPRSS2 are primarily expressed in bronchial transient secretory cells,” EMBO J., vol. 39, no. 10, May 2020.


[Закрыть]. Если вирус все-таки поражает их, больные, у которых это произошло, теряют важный инструмент борьбы с вирусом – подробнее об этом через несколько абзацев.

Потенциально важную роль носа в инфицировании коронавирусом позже подтвердила еще одна группа исследователей, заражавшая различные клетки дыхательных путей в культуре{93}93
  Y. J. Hou et al., “SARS-CoV-2 Reverse Genetics Reveals a Variable Infection Gradient in the Respiratory Tract,” Cell, May 2020.


[Закрыть]. Ученые выяснили, что «липучесть» коронавируса постепенно падает от верхних дыхательных путей к нижним: эффективнее всего он инфицирует клетки в носу, затем идут клетки глотки, потом бронхов и дальше бронхиол. Альвеолы легких вирус поражает наименее охотно. При этом тяжелое течение COVID-19 связано с размножением вируса именно в легких. Кажущееся противоречие разрешает гипотеза[22]22
  Это далеко не единственное объяснение, почему у одних людей COVID-19 переходит в тяжелую форму, а другие даже не замечают, что чем-то переболели. Скорее всего, сценарий развития болезни определяют сразу несколько факторов, играющих «за» или «против». Ниже мы обсудим многие из них.


[Закрыть] об исходном месте, через которое SARS-CoV-2 проникает в организм. Если это нос или верхние дыхательные пути, высока вероятность, что симптомы будут слабыми или средневыраженными. Защитные клетки-соглядатаи заметят вирус, сообщат о нем основным «бойцам» иммунной системы, и те успеют настроить оружие точно под этого возбудителя. Если же человек вдохнул достаточную для инфицирования дозу сразу в легкие и вирус начал размножаться там, у иммунной системы не будет времени развернуть полноценную атаку. Пока она будет раскачиваться, вирус успеет сильно размножиться, спровоцировав патологическую гиперактивацию иммунитета – цитокиновый шторм. Это один из главных факторов, который приводит к тяжелым последствиям коронавирусной инфекции. Ниже мы будем много говорить о нем.

Впрочем, с носом не все так просто. Хотя in vitro ученые обнаружили и ACE2, и TMPRSS2 на всех клетках его слизистых, «живые» эксперименты показали, что SARS-CoV-2 заражает только клетки реснитчатого эпителия. То есть одного лишь пространственного совпадения протеазы и ACE2 недостаточно, и для успешного инфицирования имеют значение и другие факторы (скажем, соотношение ACE2 и TMPRSS2 или присутствие еще какого-то белка). Стремительное появление зачастую противоречащих друг другу данных очень характерно для нынешней коронавирусной эпидемии. До сих пор ученые забивали на исследования простудных заболеваний не в последнюю очередь потому, что такие исследования гласно и негласно считались неважными: на них было трудно получить деньги, а результаты почти гарантированно нельзя было опубликовать в престижных журналах. И когда глобальную пандемию вызвал именно простудный вирус, мир оказался беззащитен и несколько месяцев тыкался вслепую, пытаясь срочно разобраться в патогенезе COVID-19 и подобрать лечение. Эти метания и отсутствие твердых знаний стоили жизни тысячам людей. Возможно, эта жертва изменит устоявшиеся практики финансирования науки, когда спонсируются главным образом мейнстримовые темы. Поиск под фонарем в краткосрочной перспективе, безусловно, более многообещающ, однако он приводит к тому, что гигантские и потенциально очень опасные черные дыры за пределами узкого освещенного грантами участка остаются совершенно неизученными.

Но вернемся к биологии коронавируса. Помимо дыхательных путей, ACE2 и TMPRSS2 одновременно синтезируются в клетках пищевода, кишечника, мочевого пузыря, общего желчевыводящего протока и роговицы глаза (еще один довод не тереть глаза грязными руками).

Косвенные доказательства, что SARS-CoV-2 может проникать в организм через слизистую глаз, в середине сентября представили китайские ученые из провинции Хубэй{94}94
  W. Zeng et al., “Association of Daily Wear of Eyeglasses With Susceptibility to Coronavirus Disease 2019 Infection,” JAMA Ophthalmol., Sep. 2020.


[Закрыть]. Они оценили, сколько пациентов среди госпитализированных с коронавирусом в городском округе Суйчжоу (это в Хубэе) постоянно носит очки, и сравнили их процент со средним по хубейской популяции. Выяснилось, что, хотя больше восьми часов в день носит очки 31,5 % населения провинции, в больнице с положительным тестом на SARS-CoV-2 таких всего 5,8 %. Авторы заключили, что стекла, создающие механический барьер на пути капелек с вирусными частицами, служат хорошей защитой от заражения. (Но если верить народной молве, уверяющей, что очкарики самые умные, можно предложить альтернативную трактовку: они реже заражаются просто потому, что лучше соблюдают меры предосторожности.)

Подозрения, что вирус размножается в клетках пищеварительного тракта, появились еще в самом начале эпидемии, так как у значительной части инфицированных наблюдалась кишечная симптоматика – диарея или рвота, и у большинства исследованных на этот предмет больных, в том числе бессимптомных, вирус или его части выделялись с фекалиями. В начале мая группа из Нидерландов, используя выращенные в лаборатории мини-фрагменты кишечника (такие миниатюрные копии органов называют органоидами), показала, что SARS-CoV-2 может внедряться в их клетки и размножаться там{95}95
  M. M. Lamers et al., “SARS-CoV-2 productively infects human gut enterocytes,” Science, p. eabc1669, May 2020.


[Закрыть]. Все эти наблюдения косвенно указывают, что как минимум в некоторых случаях вирус может рассматривать ЖКТ как приемлемое место обитания.

УСЛОВИЯ, ПРИБЛИЖЕННЫЕ К БОЕВЫМ

Для того чтобы определить, какие именно клетки кишечника заражает вирус, нидерландские исследователи фотографировали срезы тканей при помощи электронного микроскопа с камерой и затем анализировали фотографии. Обычно специалисты занимаются этим в лаборатории, но из-за карантина большую часть времени ученые не ходили на работу. Поэтому снимки выложили в облако, и сотрудники рассматривали их из дома.

С фурином ACE2 пересекается на клетках бронхов, легких{96}96
  S. Lukassen et al., “SARS-CoV-2 receptor ACE 2 and TMPRSS2 are primarily expressed in bronchial transient secretory cells,” EMBO J., vol. 39, no. 10, May 2020.


[Закрыть] и эпителия ротовой полости{97}97
  B. Lin et al., “Significant expression of FURIN and ACE2 on oral epithelial cells may facilitate the efficiency of 2019-nCov entry,” bioRxiv, p. 2020.04.18.047951, Jan. 2020.


[Закрыть] – то есть вирус теоретически может проникать в организм и через рот. Эта гипотеза дополнительно подтверждается тем, что живой патоген выделяется из образцов слюны большинства заболевших{98}98
  K. K.-W. To et al., “Consistent Detection of 2019 Novel Coronavirus in Saliva,” Clin. Infect. Dis., Feb. 2020.


[Закрыть]{99}99
  L. Azzi et al., “Saliva is a reliable tool to detect SARS-CoV-2,” J. Infect., Apr. 2020.


[Закрыть]. Что еще важнее, количество вирусной РНК в слюне хорошо отражает, на какой стадии находится болезнь. Так что вполне вероятно, в будущем, чтобы определить, инфицирован ли человек SARS-CoV-2, его будут просить плюнуть в пробирку или прополоскать горло специальной жидкостью и потом также сплюнуть ее, а не делать соскоб с глотки, что гораздо безопаснее для персонала и приятнее для тестируемого. Более того, люди могут собирать материал самостоятельно, а это значительно упрощает логистику. Наконец, тесты на основе слюны значительно облегчат проверку детей, которые терпеть не могут, когда им скребут горло щеточкой, как при стандартном тесте. Это особенно важно, учитывая, что с открытием школ детей придется тестировать регулярно. Способность SARS-CoV-2 размножаться в клетках ротовой полости может быть одной из причин того, что он куда более заразен, чем SARS. Этот близкий родственник нынешнего коронавируса был более смертельным – доля погибших составила 10 % от заболевших, – но зато относительно плохо передавался от человека к человеку. Вирус атипичной пневмонии внедрялся преимущественно в клетки легких и для распространения должен был подняться – например, при помощи кашля. Как мы обсудим в следующих главах, SARS-CoV-2 эффективнее всего передается от человека к человеку до того, как у заболевшего проявятся симптомы.

ОПАСНАЯ ПРОФЕССИЯ

Еще одно следствие того, что вирус обитает во рту, – необходимость тщательно дезинфицировать зубоврачебное оборудование и дополнительно защищать самих стоматологов. Стандартных масок и даже респираторов может быть недостаточно. Чтобы защитить слизистые и от летящих из-под бормашины капелек, и от аэрозолей, представляется разумным одновременно использовать как маску или респиратор с очками, так и прозрачные пластиковые экраны{100}100
  R. Lo Giudice, “The Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS CoV-2) in Dentistry. Management of Biological Risk in Dental Practice,” Int. J. Environ. Res. Public Health, vol. 17, no. 9, p. 3067, Apr. 2020.


[Закрыть].

Еще фурин и ACE2 оказываются вместе на поверхности клеток легких, кишечника и почек. Также эта пара белков (и заодно TMPRSS2) встречается в некоторых кардиомиоцитах – клетках сердечной мышцы. Наконец, все три белка, необходимые вирусу для проникновения, есть в клетках надпочечников у эмбрионов{101}101
  L. Zhou et al., “Systemic analysis of tissue cells potentially vulnerable to SARS-CoV-2 infection by the protein-proofed single-cell RNA profiling of ACE2, TMPRSS2 and Furin proteases,” bioRxiv, p. 2020.04.06.028522, Jan. 2020.


[Закрыть]. Теоретически это означает, что SARS-CoV-2 может внедряться в эти клетки и размножаться там, однако надежных данных, которые указывали бы на такой сценарий, пока нет. Частота патологий у младенцев, рожденных женщинами с подтвержденной коронавирусной инфекцией, не отличается от средней по популяции. Однако для полной уверенности, что SARS-CoV-2 не вызвал у них каких-либо долгосрочных последствий, нужно понаблюдать за такими детьми несколько лет. Кроме того, большинство детей, матери которых болели COVID-19 во время беременности, рождаются без вируса. Но в некоторых случаях – порядка 1,4 % – тест на SARS-CoV-2 у таких новорожденных дает положительный результат[23]23
  Так как ПЦР-тесты ловят вирус далеко не всегда, в действительности процент детей, получивших SARS-CoV-2 от матери, может быть выше.


[Закрыть]{102}102
  A. Khalil et al., “SARS-CoV-2 infection in pregnancy: A systematic review and meta-analysis of clinical features and pregnancy outcomes,” EClinicalMedicine, p. 100446, Jul. 2020.


[Закрыть]. Другими словами, коронавирус может проникать через плаценту, хотя делает это не очень часто. Этот же вывод подтверждают исследования непосредственно плаценты: хотя данные по наличию рецепторов ACE2 и протеазы TMPRSS2 на ее клетках противоречивы{103}103
  R. Pique-Regi et al., “Does the human placenta express the canonical cell entry mediators for SARS-CoV-2?” Elife, vol. 9, Jul. 2020.


[Закрыть]{104}104
  M. Li, L. Chen, J. Zhang, C. Xiong, and X. Li, “The SARS-CoV-2 receptor ACE2 expression of maternal-fetal interface and fetal organs by single-cell transcriptome study,” PLoS One, vol. 15, no. 4, p. e0230295, Apr. 2020.


[Закрыть], описано несколько случаев, когда плацента рожениц с COVID-19 была заражена коронавирусом{105}105
  A. J. Vivanti et al., “Transplacental transmission of SARS-CoV-2 infection,” Nat. Commun., vol. 11, no. 1, p. 3572, Dec. 2020.


[Закрыть]{106}106
  H. Hosier et al., “SARS-CoV-2 infection of the placenta,” J. Clin. Invest., Jun. 2020.


[Закрыть].

Помимо магистрального пути через ACE2, коронавирус, вероятно, может забираться в клетки, используя еще один рецептор под названием CD147. Это трансмембранный белок – он как бы протыкает клеточную мембрану насквозь, и одна его часть торчит наружу, а другая – внутрь клетки. CD147 присутствует на множестве разных типов клеток, в том числе в репродуктивном тракте, мышцах, мозге, глазах, эпителии, иммунных клетках, нейронах и так далее. В экспериментах по заражению вирусом культур клеток блокировка CD147 останавливала распространение SARS-CoV-2. Цепляется вирус за этот рецептор при помощи все того же спайк-белка, хотя в лабораторных экспериментах связывание было не очень сильным{107}107
  K. Wang et al., “SARS-CoV-2 invades host cells via a novel route: CD147-spike protein,” bioRxiv, p. 2020.03.14.988345, Jan. 2020.


[Закрыть]. Еще одно косвенное свидетельство, что CD147 может быть причастным к заражению коронавирусом: у людей старшего возраста и/или тех, у кого есть избыточный вес, ген, кодирующий рецептор CD147, работает более активно{108}108
  U. Radzikowska et al., “Distribution of ACE2, CD147, CD26 and other SARS-CoV-2 associated molecules in tissues and immune cells in health and in asthma, COPD, obesity, hypertension, and COVID-19 risk factors,” Allergy, p. all.14429, Jun. 2020.


[Закрыть]. Как мы подробно обсудим ниже, возраст и избыток массы тела – главные факторы риска для заражения и тяжелого течения COVID-19. Но действительно ли CD147 играет заметную роль в патогенезе коронавирусной инфекции – непонятно, и на фоне множества других загадок, связанных с SARS-CoV-2, изучением этого рецептора никто всерьез не занимался. Возможно, в будущем, когда ситуация в мире нормализуется, мы узнаем про него что-нибудь интересное.