Текст книги "Дар психотерапии"

Глава 11. Терапевтическое действие, а не терапевтическое слово

Пользуйтесь возможностью учиться у пациентов. Возьмите себе за правило расспрашивать пациента о его взглядах на то, что помогает в терапевтическом процессе.

Ранее я подчеркивал, что психотерапевты и пациенты не так уж часто сходятся в своих выводах относительно полезных аспектов терапии. Соображения пациентов о пользе в терапии, как правило, относительны; они обращают внимание на поступок терапевта, который выходит за рамки психотерапии, или яркий случай последовательности и участия терапевта.

К примеру, один пациент отметил мою готовность встретиться с ним даже после того, как он сообщил мне по телефону, что болен гриппом. (Незадолго до этого его терапевт по брачным отношениям, боясь заразиться, сократил время сеанса, когда пациент начал сморкаться и кашлять.) Другая пациентка, которая была убеждена, что я в конечном счете откажусь от нее из-за ее хронических приступов ярости, сказала мне под конец курса, что наиболее полезным аспектом нашей с ней психотерапии было то, что я взял за правило автоматически назначать дополнительный сеанс всякий раз, когда у нее случались взрывы гнева в мой адрес.

Другая пациентка во время анализа законченного курса психотерапии вспомнила случай, когда на сеансе, проходившем накануне моего отъезда, она передала мне написанный ею рассказ, а я прислал ей письмо, в котором сообщил, насколько мне понравился ее писательский опыт. Это письмо было конкретным свидетельством моего заботливого отношения, и она часто обращалась к нему за поддержкой во время моего отсутствия.

Телефонный звонок пациенту, находящемуся в острой депрессии или в суицидальном состоянии, требует немного времени, но он в высшей степени значим для пациента.

Одна пациентка, компульсивная клептоманка, которая уже один раз отсидела в тюрьме, сказала мне, что моим наиболее важным поступком за весь долгий курс терапии был телефонный звонок со словами поддержки, когда я отсутствовал в городе. Это было во время рождественской распродажи – а именно в это время она часто теряла над собой контроль. Она почувствовала, что никак не может быть настолько неблагодарной, чтобы воровать, когда я так старался продемонстрировать заботу о ней.

Если психотерапевт боится воспитать в пациенте зависимость, он может попросить его принять участие в разработке стратегии, которая позволит терапевту оказывать максимальную помощь в критические для пациента периоды.

В другом случае та же пациентка поддалась своей компульсивной клептомании, но настолько изменила свое поведение, что теперь воровала только недорогие предметы – например шоколадные батончики или сигареты. Ее оправданием воровства, как и всегда, была отговорка – мол, ей необходимо как-то сбалансировать семейный бюджет. Это убеждение было очевидно иррациональным: с одной стороны, она была богата (хотя и отказывалась ассоциировать себя со сбережениями своего мужа); более того, то количество денег, которое она экономила путем воровства, было крайне незначительным.

– Что я могу сделать, чтобы помочь вам прямо сейчас? – спросил я. – Как мы можем помочь вам преодолеть ощущение того, что вы бедны?

– Мы могли бы начать с того, что вы дадите мне немного денег! – шаловливо сказала она.

После этого я вынул бумажник и дал ей пятьдесят долларов в конверте вместе с инструкцией – вычитать из этой суммы цену предмета, который она собиралась украсть. Иными словами, она должна была красть у меня, а не у владельца магазина. Эта интервенция позволила ей преодолеть навязчивую страсть, которая овладевала ею, и месяц спустя она вернула мне пятьдесят долларов. И далее мы возвращались к этому инциденту всякий раз, когда она искала оправдания себе в «бедности».

Мой коллега рассказал мне, что как-то раз лечил танцовщицу, которая в конце курса терапии призналась ему, что наиболее значимым для нее поступком за всю терапию было то, что он присутствовал на одной из ее танцевальных репетиций.

Другая пациентка, тоже под конец терапии, отметила мою готовность заняться с ней терапией ауры. Поклонница идей «нью-эйдж», она вошла однажды в мой кабинет, убежденная в том, что плохо себя чувствует из-за «пробоя в ауре». Она улеглась на ковер, и я, следуя ее инструкциям, попытался исцелить этот пробой, проводя руками от ее головы до кончиков пальцев ног на расстоянии нескольких дюймов от ее тела. Я не раз выражал свой скептицизм относительно «нью-эйдж»-подходов, и она восприняла мое согласие удовлетворить ее просьбу как знак любви и уважения.

Глава 12. Занимайтесь личной терапией

На мой взгляд, личная терапия является наиболее важной частью психотерапевтической подготовки. Вопрос: каков наиболее ценный инструмент психотерапевта? Ответ (и в этом никто не ошибается): его собственная личность.

На протяжении всей этой книги я буду говорить об обосновании и методах использования «я» терапевта с самых разных сторон. Позвольте мне начать с простого утверждения о том, что психотерапевты должны показывать путь пациентам собственным примером. Мы должны демонстрировать свою готовность войти в более близкие отношения с пациентом, а это процесс, который требует от нас совершенных навыков в работе с наилучшим источником надежных данных о нашем пациенте – нашими собственными чувствами.

Терапевты должны быть хорошо знакомы со своей собственной темной стороной и уметь сочувствовать всем человеческим желаниям и импульсам. Опыт личной терапии позволяет студенту-психотерапевту пережить многие аспекты терапевтического процесса, с точки зрения пациента: склонность идеализировать терапевта, жажду зависимости, благодарность к заботливому и внимательному слушателю, власть, дарованную психотерапевту.

Молодые психотерапевты должны прорабатывать собственные невротические проблемы; они должны учиться принимать обратную связь, обнаруживать свои «слепые пятна» и видеть себя так, как видят их другие; они должны уметь оценивать свое воздействие на других и учиться обеспечивать точную обратную связь.

Наконец, психотерапия – это профессия, предъявляющая высокие психологические требования, и терапевты должны развивать свое осознание и внутреннюю силу, чтобы справляться со многими присущими ей профессиональными опасностями.

Многие учебные программы настаивают на том, чтобы студенты проходили курс личной психотерапии: например, в некоторых калифорнийских психологических аспирантурах ныне требуют от шестнадцати до тридцати четырех часов индивидуальной психотерапии. Это хорошее начало, но только начало. Самоисследование – процесс, который длится всю жизнь, и я рекомендую делать личную психотерапию как можно более глубокой и продолжительной – и советую психотерапевту прибегать к терапии на разных стадиях жизни.

Моя собственная психотерапевтическая одиссея – за более чем сорокапятилетнюю карьеру – выглядит так: 750 часов, пять раз в неделю – ортодоксальный фрейдистский психоанализ во время моей психиатрической резидентуры (с преподавателем-психоаналитиком в консервативной балтиморской Вашингтонской школе); годичный анализ с Чарлзом Райкрофтом (аналитиком «средней школы» в Британском психоаналитическом институте); два года с Пэт Баумгартнер (гештальт-терапевтом); три года психотерапии с Ролло Мейем (психоаналитиком межличностного и экзистенциального направления из Института Уильяма Алансона Уайта), а также многочисленные более краткие курсы с терапевтами, представляющими целый ряд дисциплин, в том числе поведенческую терапию, биоэнергетику, рольфинг[9]9
  Техника глубокого массажа для снятия стрессов, в т. ч. с использованием психологических и психотерапевтических методов.


[Закрыть], работу с супружескими парами, продолжающуюся и сейчас (когда я это пишу) десятилетнюю группу поддержки без руководителя для мужчин-психотерапевтов и (в 1960-х годах) групповую терапию самой разной направленности, включая нудистскую марафон-группу[10]10
  Тип групп встреч, сессии которых продолжаются 2 часа и более.


[Закрыть].

Обратите внимание на два аспекта этого списка. Во-первых, разнообразие подходов. Важно, чтобы молодой психотерапевт избегал сектантства и учился видеть сильные стороны всех терапевтических школ. Хотя студентам, возможно, придется пожертвовать уверенностью, которая сопровождает ортодоксальность, они обретут взамен нечто весьма драгоценное – умение больше ценить сложность и неопределенность, лежащие в основе психотерапевтического ремесла.

Я полагаю, что нет лучшего способа узнать терапевтический подход, чем войти в него в качестве пациента. Поэтому я рассматривал любой период дискомфорта в своей жизни как возможность исследовать то, что могли предложить мне различные подходы.

Разумеется, подход должен соответствовать конкретной проблеме; например, поведенческая терапия лучше всего подходит для лечения обособленных симптомов, поэтому я обратился за помощью к бихевиористу с бессонницей, проявившейся, когда я много путешествовал, читая лекции или проводя семинары.

Во-вторых, я проходил психотерапию на многих стадиях своей жизни. Несмотря на великолепный и продолжительный курс терапии в начале карьеры, в различных точках жизненного цикла могут возникнуть совершенно разные проблемы.

Когда я начал плотно работать с умирающими пациентами (на своем четвертом десятке), я испытал существенный и ярко выраженный страх смерти. Такого рода страх никому не приносит удовольствия, но я приветствовал возможность исследовать эту внутреннюю сферу вместе с хорошим психотерапевтом. Более того, в то время я был занят написанием учебника «Экзистенциальная психотерапия» и знал, что глубокое личное исследование расширит мои знания об экзистенциальных проблемах. Поэтому я начал плодотворный и познавательный курс терапии с Ролло Мейем.

Многие обучающие программы предлагают в качестве части учебного плана эмпирическую учебную группу, то есть группу, которая сосредоточивается на своем собственном процессе. Эти группы могут многому научить, хотя часто они провоцируют тревожность у своих участников (да и руководителям приходится нелегко: они должны справляться с соперничеством студентов, а также с их сложными взаимоотношениями вне группы).

Я полагаю, что молодой терапевт, как правило, получает больше пользы от эмпирической группы «незнакомцев» или, что еще лучше, от продолжительной психотерапевтической группы высокофункциональных пациентов. Только побывав членом подобной группы, можно по-настоящему оценить такие феномены, как групповое давление; облегчение, приносимое катарсисом, власть лидера группы, болезненный, но ценный процесс получения обратной связи в связи с презентацией своего «я» в межличностных отношениях.

И последнее: если вам повезет оказаться в сплоченной, трудолюбивой группе, уверяю вас, вы этого никогда не забудете и будете стараться обеспечить такой же терапевтический групповой опыт своим будущим пациентам.

Глава 13. У терапевта много пациентов, у пациента – один терапевт

Иногда мои пациенты жалуются на неравенство психотерапевтической ситуации. Они думают обо мне гораздо больше, чем я думаю о них. Я для них более значимая фигура, чем они для меня. Если бы пациенты могли задать любой вопрос, какой пожелают, я уверен, что часто они спрашивали бы: вы когда-нибудь думаете обо мне?

Есть множество способов разрешения этой ситуации. С одной стороны, всегда помните: хотя неравенство может раздражать пациентов, оно в то же время важно и необходимо. Нам нужно быть значимыми фигурами в мыслях пациента. Фрейд указывал на то, что для терапевта важно быть настолько значимой фигурой в мыслях пациента, чтобы взаимодействия между пациентом и терапевтом начали влиять на ход симптоматики пациента (то есть чтобы психоневроз постепенно вытеснялся неврозом переноса). Нам нужно, чтобы сеанс психотерапии был одним из самых важных событий в жизни пациента.

Хотя в нашу задачу не входит покончить разом со всеми сильными чувствами по отношению к терапевту, бывают моменты, когда перенос оказывается слишком подавляющим; моменты, когда пациент настолько измучен своими чувствами по адресу терапевта, что необходим некий сброс давления. Я склонен даже усиливать тестирование реальности, отпуская комментарии по поводу внутренней жестокости психотерапевтической ситуации: базовая природа нашего соглашения диктует, чтобы пациент больше думал о терапевте, чем наоборот.

У пациента есть только один психотерапевт, в то время как у психотерапевта много пациентов.

Часто я нахожу полезной аналогию с учителем и указываю, что у учителя множество учеников, но у учеников только один учитель, и, разумеется, ученики больше думают о своем учителе, чем он о них. Если у пациента есть за плечами опыт преподавания, эта аналогия может быть особенно наглядной. Другие релевантные профессии – например, врач, медсестра, научный руководитель – тоже вписываются в эту аналогию.

Еще одно вспомогательное средство, которым я часто пользуюсь, обращаясь к личному опыту пациента, – это примерно такие слова: «Я знаю, вам кажется, что это несправедливо, что это проявление неравенства – то, что вы больше думаете обо мне, чем я о вас, что вы ведете долгие мысленные беседы со мной между сеансами, зная, что я не веду таких же разговоров с вами в своих фантазиях. Но это просто природа процесса. У меня были точно такие же ощущения, когда я сам проходил терапию, когда сидел в кресле пациента и жаждал, чтобы мой терапевт больше думал обо мне».

Глава 14. «Здесь и сейчас» – пользуйтесь, пользуйтесь, пользуйтесь!

«Здесь и сейчас» – главный источник психотерапевтической силы, золотая жила психотерапии, лучший друг терапевта (а следовательно – и пациента). «Здесь и сейчас» настолько жизненно необходимо для эффективной психотерапии, что я буду обсуждать этот инструмент обширнее, чем любую другую тему в данной книге.

«Здесь и сейчас» относится к непосредственным событиям психотерапевтического сеанса, к тому, что происходит здесь (в этом кабинете, в этих отношениях, в этом пространстве между мною и вами) и сейчас – в этот конкретный час. В основе своей это антиисторический подход, который снимает акцент с исторического прошлого пациента или событий его внешней жизни (но не отрицает их важности).

Глава 15. Зачем использовать «здесь и сейчас»?

Обоснование использования «здесь и сейчас» опирается на два базовых положения: 1) важность межличностных отношений и 2) идея психотерапии как социального микрокосма.

И для специалиста по общественным наукам, и для современного психотерапевта межличностные отношения настолько очевидно и монументально важны, что заново поднимать эту тему – значит рисковать «проповедовать обращенным». Достаточно сказать, что вне зависимости от профессиональной перспективы – изучаем ли мы наших нечеловеческих родственников-приматов, примитивные культуры, историю индивидуального развития или нынешние жизненные паттерны, – очевидно, что мы от природы являемся общественными созданиями.

На протяжении всей жизни окружающая нас межличностная среда – сверстники, друзья, учителя, родственники – оказывает огромное влияние на то, какого рода личностями мы становимся. Наш образ себя в значительной степени формируется под воздействием оценок, которые мы получаем от значимых для нас фигур.

Далее, подавляющее большинство людей, обращающихся к психотерапии, имеют фундаментальные проблемы в своих взаимоотношениях; сплошь и рядом люди впадают в отчаяние из-за неспособности сформировать и поддерживать долгосрочные удовлетворительные взаимоотношения. Психотерапия, основанная на межличностной модели, направлена на устранение препятствий к удовлетворительным отношениям.

Второй постулат – терапия является общественным микрокосмом – означает, что со временем (при условии, что мы не будем ее слишком структурировать) межличностные проблемы пациента проявят себя в «здесь и сейчас» терапевтических отношений. Если в своей жизни пациент требователен, или боязлив, или высокомерен, или предпочитает держаться в тени, или склонен соблазнять, или контролировать, или осуждать других, или вообще каким бы то ни было образом не адаптивен, именно эти черты и будут включены во взаимоотношения между пациентом и психотерапевтом.

Опять же, этот подход в основе своей антиисторичен: нет особой надобности в продолжительных беседах об истории пациента, чтобы оценить природу его неадаптивных шаблонов, потому что они вскоре заиграют всеми красками в «здесь и сейчас» психотерапевтического сеанса.

Подведем итог: обоснование использования «здесь и сейчас» состоит в том, что человеческие проблемы в большинстве своем являются проблемами взаимоотношений и что межличностные проблемы индивидуума в конечном счете проявятся в «здесь и сейчас» психотерапевтического взаимодействия.

Глава 16. Учитесь слышать «здесь и сейчас»

Один из первых шагов в психотерапии – идентифицировать в «здесь и сейчас» эквиваленты межличностных проблем пациента. Важнейшая часть вашего обучения – научиться сосредоточиваться на «здесь и сейчас». Вы должны научиться слушать и слышать «здесь и сейчас». Повседневные события каждого терапевтического сеанса – богатый источник данных: учитывайте, как пациент приветствует вас, как он садится, изучает (или не изучает) окружающую обстановку, начинает и заканчивает сеанс, рассказывает свою историю, взаимодействует с вами.

Мой кабинет находится в отдельном коттедже, примерно в сотне футов по извилистой садовой дорожке от моего дома. Поскольку каждый пациент проходит по одной и той же тропинке, за эти годы я накопил множество данных для сравнения. Большинство пациентов делают замечания о саде – об изобилии пушистых цветов лаванды; о сладком, тяжелом аромате глицинии; о буйстве малиновых, розовых, коралловых и алых соцветий, но некоторые этого не делают.

Один пациент, например, ни разу не упустил возможности высказать какое-нибудь негативное замечание: о грязи на дорожке, о необходимости поручней на случай дождя, даже о звуках, которые издавал пылесос для опавшей листвы на соседнем участке.

Я даю всем пациентам одни и те же указания о том, как найти мой офис, когда они едут ко мне впервые: поезжайте по улице Х, проехав около полумили после пересечения с дорогой ХХ, поверните направо на авеню ХХХ, и на углу будет указатель на «Fresca» (это милый местный ресторанчик). Некоторые пациенты комментируют мои указания, некоторые – нет. Один пациент (тот же самый, который вечно жаловался на грязную дорожку) набросился на меня на одном из первых сеансов: «Как так получилось, что в качестве ориентира вы выбрали «Fresca», а не «Taco Tio»?» («Taco Tio» – это аляповатый ресторан мексиканского фастфуда на противоположном углу.)

Чтобы научиться слышать, помните о следующем принципе: один стимул – много реакций. Если разные люди подвергаются воздействию одного сложного стимула, вероятно, у них у всех будут совершенно различные реакции. Этот феномен особенно очевиден в групповой терапии, где все члены группы одновременно переживают один и тот же стимул – например, рыдания одного из участников, или опоздание, или спор с терапевтом, – и при этом все они очень по-разному реагируют на это событие.

Почему так происходит? Есть только одно возможное объяснение: у каждого человека – собственный, отличный от других внутренний мир, и один стимул имеет различные значения для каждого.

В индивидуальной терапии сохраняется тот же принцип, только события происходят последовательно, а не одновременно (то есть пациенты одного психотерапевта с течением времени подвергаются воздействию одного и того же стимула. Терапия похожа на живой тест Роршаха – пациенты проецируют на нее свои восприятия, отношение и смыслы из собственного бессознательного).

У меня складываются определенные ожидания, поскольку все мои пациенты встречаются с одним и тем же человеком (со мной – при условии, что я сам буду относительно стабилен), получают одни и те же указания по поводу дороги до моего кабинета, идут по одной и той же тропинке, чтобы туда добраться, входят в одну и ту же комнату с одной и той же мебелью. Поэтому индивидуальная реакция пациента глубоко информативна – это via regia[11]11
  Царская дорога (лат.).


[Закрыть], позволяющая понять внутренний мир пациента.

Когда сломалась защелка на двери, ведущей в мой кабинет, и дверь перестала плотно закрываться, пациенты тоже реагировали по-разному. Одна пациентка неизменно подолгу возилась с защелкой и каждую неделю извинялась, будто сама ее сломала. Многие не обращали внимания, в то время как другие неукоснительно указывали на поломку и предлагали мне ее исправить. Некоторые интересовались, почему я так долго тяну с ремонтом.

Даже банальная коробка бумажных салфеток может быть богатым источником данных. Одна пациентка извинялась, если ей случалось немного сдвинуть коробку, извлекая из нее салфетку. Другая отказывалась брать последнюю салфетку в коробке. Третья не позволяла мне передать ей салфетку, утверждая, что она способна сделать это самостоятельно.

Однажды, когда я забыл заменить пустую коробку, один пациент шутливо припоминал мне это несколько недель («Ах, так на этот раз вы вспомнили!» или «О, новая коробка! Должно быть, у вас сегодня ожидается тяжелый денек!»). Еще один пациент принес мне в подарок две упаковки салфеток.

Большинство пациентов читали какие-то из моих книг, и их реакции на то, что я пишу, представляют собой богатый источник материала. Некоторых раздражает, что я пишу так много. Другие выражают тревогу, боясь оказаться неинтересными для меня. Один пациент сказал, что читал мою книгу урывками в книжном магазине и не хотел покупать ее, поскольку «уже и так платит за лечение в кабинете». Другие, склонные делать допущения о «дефиците внимания», ненавидят эти книги из-за описаний моих близких отношений с другими пациентами, предполагая, что для них самих останется слишком мало любви.

Вдобавок к реакциям на обстановку в кабинете у психотерапевтов есть целый ряд других стандартных отправных точек (например, начало и окончание сеансов, оплата счетов), которые позволяют получить сравнительные данные. А еще, разумеется, существует наиболее элегантный и сложный инструмент из всех – «страдивари» психотерапевтической практики – собственная личность психотерапевта. Я еще многое собираюсь сказать об использовании этого инструмента и об «уходе» за ним.