Текст книги "Дар психотерапии"

Глава 7. Учите эмпатии

Точная эмпатия – важнейший навык не только для терапевтов, но и для пациентов, и мы должны помогать пациентам развивать в себе эмпатию к другим. Учитывайте, что наши пациенты, как правило, приходят к нам потому, что они недостаточно успешно развивают и поддерживают удовлетворительные межличностные отношения. Многим просто не дается эмпатия по отношению к чувствам и переживаниям других.

Я верю, что «здесь и сейчас» предлагает терапевтам мощный способ помочь пациентам развить эмпатию. Стратегия тут прямолинейна: помогайте пациентам испытывать эмпатию к вам – и они автоматически перенесут ее на другие важные фигуры в их жизни. Психотерапевты довольно часто задают пациентам вопрос о том, как определенное их утверждение или действие могло бы повлиять на других. Я просто предлагаю психотерапевту включать в этот вопрос и самого себя.

Когда пациенты отваживаются высказать догадку по поводу моих чувств, я, как правило, заостряю на этом внимание. Если, к примеру, пациент интерпретирует какой-нибудь мой жест или замечание и говорит: «Вам, должно быть, ужасно надоело встречаться со мной», или «Я знаю, вы жалеете, что вообще со мной связались», или «Должно быть, сеанс со мной будет самым неприятным для вас за целый день», – я беру это в работу и говорю: «Здесь кроется вопрос ко мне?»

Конечно, это элементарная тренировка социальных навыков: я поощряю пациентов обращаться ко мне или расспрашивать меня напрямую и стараюсь ответить в такой манере, которая будет недвусмысленной и принесет пользу.

Например, я могу ответить: «Вы прочли меня совершенно неправильно. У меня нет никаких подобных чувств. Я доволен нашей работой. Вы выказали немало мужества, вы напряженно трудитесь, вы ни разу не пропустили сеанс, вы ни разу не опоздали, вы делились со мной столь многими интимными деталями. Вы честно делаете свою работу во всех возможных смыслах. Но я действительно заметил, что всякий раз, как вы отваживаетесь высказать догадку о моих чувствах по отношению к вам, она чаще всего не соответствует моим внутренним ощущениям, и ошибка всегда выявляется в одном и том же направлении: вы считаете, что я гораздо более равнодушен к вам, чем есть на самом деле».

Другой пример:

– Я знаю, что вы уже слышали эту историю прежде, но… (И пациент готовится пуститься в долгий рассказ.)

– Меня поражает, как часто вы говорите, что я уже слышал эту историю, а потом все равно продолжаете ее рассказывать.

– Да, я знаю, это скверная привычка. Я и сам этого не понимаю.

– Как вам кажется, что я чувствую, слушая снова и снова все ту же историю?

– Должно быть, это ужасно скучно. Вероятно, вы хотите, чтобы наш сеанс закончился, – то и дело смотрите на часы.

– Здесь кроется вопрос ко мне?

– Ну… Это действительно так?

– Я действительно раздражаюсь, слушая снова одну и ту же историю. Я чувствую, что она вмешивается в отношения между нами двоими, словно вы на самом деле разговариваете не со мной. Вы были правы, я действительно смотрю на часы. Да, я так делаю, но делаю это в надежде, что, когда ваша история закончится, у нас еще останется время, чтобы наладить контакт до окончания сеанса.

Глава 8. Позволяйте пациенту быть значимым для вас

Более тридцати лет назад я услышал самую печальную из всех психотерапевтических историй. Я проводил годичную стажировку в прославленной клинике Тависток в Лондоне и познакомился там с видным британским психоаналитиком и групповым терапевтом, который уходил на пенсию в возрасте семидесяти лет и вечером накануне этого события устроил последний сеанс для долго встречавшейся группы психотерапии.

Члены группы, многие из которых состояли в ней более десяти лет, размышляли вслух о многочисленных переменах, которые видели друг в друге, и все дружно согласились, что единственным человеком, который совершенно не изменился, был сам психотерапевт! На самом деле, говорили они, он остался точно таким же, каким был десять лет назад. Тогда он поднял на меня взгляд и, постучав по письменному столу ради особой выразительности, проговорил самым назидательным тоном: «Вот это, мой мальчик, и есть хорошая техника!»

Мне всегда становится грустно, когда я вспоминаю этот случай. Так печально думать, что можно столько времени провести с другими людьми, но при этом ни разу не позволить им достаточно много значить для себя, ни разу не испытать их влияния и не измениться под его воздействием. Я призываю вас позволять своим пациентам быть значимыми для вас; пусть они проникают в ваши мысли, влияют на вас, меняют вас – и не скрывайте этого от них!

Много лет назад я как-то слушал одну пациентку, которая поносила нескольких своих подруг за то, что они «спят с кем попало». Это было типично для нее: она критически высказывалась о каждом, кого описывала в разговорах со мной. Я вслух поинтересовался, какое воздействие оказывает ее непримиримость на знакомых.

– Что вы имеете в виду? – отозвалась она. – Разве на вас оказывают какое-то воздействие мои суждения о других?

– Думаю, что они заставляют меня быть настороже и не рассказывать слишком много о себе. Если бы мы с вами были друзьями, я поостерегся показывать вам свою темную сторону.

– Ну, мне кажется, что вопрос прост: черное или белое. А каково ваше мнение о таких беспорядочных сексуальных связях? Вот вы лично можете себе представить, как отделяете секс от любви?

– Конечно, могу. Это же часть нашей человеческой природы.

– Мне это отвратительно.

Наш сеанс закончился на этой ноте. Еще несколько дней я ходил под неприятным впечатлением от нашего разговора и начал следующий сеанс, рассказав пациентке, какой сильный дискомфорт я испытывал при мысли о том, что она питает ко мне отвращение. Она была поражена моей реакцией и сказала, что я совершенно неверно ее понял: она имела в виду, что отвращение вызывает у нее человеческая природа и ее собственные сексуальные желания, а вовсе не я и не мои слова.

Позже во время сеанса она вернулась к этому инциденту и сказала, что, хотя ей жаль, что она была причиной моего дискомфорта, тем не менее она тронута – и довольна – тем, что так много для меня значит. Эти наши разговоры послужили драматическим катализатором терапии: на последующих сеансах она больше доверяла мне и чаще шла на риск.

Недавно одна из моих пациенток прислала мне электронное письмо: «Я люблю вас, но при этом и ненавижу, потому что вы уезжаете – и не в какую-нибудь там Аргентину, Нью-Йорк – где вы там еще бываете? – Тибет или Тимбукту; но потому, что каждую неделю вы закрываете за мной дверь, а потом, может быть, просто едете на бейсбольный матч или проверяете индекс Доу-Джонса, наливаете себе чашку чая, насвистываете какую-нибудь веселую мелодию и совершенно обо мне не думаете – да и с чего бы вам обо мне думать?»

Этот текст озвучивает величайший незаданный вопрос многих пациентов: «Вы когда-нибудь думаете обо мне между сеансами или я просто выпадаю из вашей жизни на всю оставшуюся неделю?»

И вот о чем говорит мой опыт: очень часто пациенты не исчезают из моих размышлений на целую неделю, и если у меня после последнего сеанса появляются мысли, которые им полезно было бы услышать, я непременно рассказываю о них.

Если я чувствую, что совершил какую-либо ошибку во время сеанса, полагаю, всегда лучше прямо в этом признаться.

Однажды одна из моих пациенток описала мне свой сон: «Я в своей начальной школе, и я разговариваю с маленькой девочкой, которая расплакалась и убежала из класса. Я говорю ей: «Ты должна помнить, что на свете много людей, которые тебя любят, и было бы лучше всего не убегать от всех и каждого».

Я предположил, что в этом сновидении моя пациентка была одновременно и учительницей, и маленькой девочкой и что этот сон был параллелью и эхом той самой темы, которую мы обсуждали на нашем последнем сеансе. Она ответила: «Ну конечно».

Этот ответ уязвил меня: она, как правило, отказывалась признавать мои полезные комментарии; и поэтому я настоял на том, чтобы проанализировать ее реплику – «Ну конечно». Позднее, размышляя об этом неудовлетворительном сеансе, я осознал, что возникшая между нами проблема в основном коренилась в моей упрямой решимости расколоть скорлупу этого «Ну конечно», чтобы получить достойную оценку моей проницательной трактовки ее сна.

Я начал следующий сеанс с того, что признал незрелость своего поведения, и далее у нас получился один из самых продуктивных сеансов, во время которого она открыла мне несколько важных тайн, которые долго скрывала. Самораскрытие терапевта влечет за собой самораскрытие пациента.

Пациенты иногда настолько много для меня значат, что появляются в моих снах, и, если я верю, что это может в каком-то отношении облегчить терапию, я без колебаний рассказываю о таком сне.

Однажды мне приснилось, что я встретил свою пациентку в аэропорту и попытался обнять ее, но мне помешала огромная сумка, которую она держала в руках. Я пересказал этот сон ей и связал его с обсуждением нашего предыдущего сеанса – о «багаже», который она привнесла в свои отношения со мной, то есть о ее сильных и двойственных чувствах по отношению к отцу.

Она была тронута тем, что я рассказал ей о своем сне, и признала логичным связать его с тем, что она ассоциировала меня с отцом; но предложила для сна иное толкование, с которым трудно было поспорить, а именно – что этот сон выражал мои сожаления по поводу того, что наш профессиональный контракт (его символизировала сумка, вместилище денег, то есть плата за терапию) не давал нашим взаимоотношениям стать полностью совершенными. Я не мог отрицать, что ее интерпретация была весьма убедительной и отражала чувства, скрывавшиеся где-то глубоко внутри меня.

Глава 9. Признавайте свои ошибки

Психоаналитик Д.В. Винникотт однажды сделал проницательное замечание о том, что разница между хорошей матерью и плохой матерью заключается не в том, что первая не совершает ошибок, но в том, как каждая из матерей с ними поступает.

Я встречался с одной пациенткой, которая ушла от предыдущего терапевта по причине, которая могла показаться тривиальной. На их третьей встрече она бурно разрыдалась и потянулась за салфеткой, но коробка оказалась пуста. Терапевт после этого перерыл весь кабинет в напрасном поиске салфетки или носового платка и наконец выбежал в коридор, чтобы принести из уборной рулон туалетной бумаги.

На следующем сеансе пациентка высказала предположение, что этот инцидент, должно быть, смутил его, но терапевт напрочь отрицал какое бы то ни было смущение. Чем больше она настаивала, тем больше он упорствовал и переводил стрелки на нее, расспрашивая, почему она так настойчиво отрицает искренность его ответа. В результате она сделала вывод (на мой взгляд, верный), что он неискренен в отношениях с ней, и решила, что не сможет доверять ему в ходе предстоящей долгой работы.

Приведу пример признанной ошибки. Одна моя пациентка перенесла множество утрат в своей жизни и в момент прохождения терапии переживала неминуемую утрату мужа, который умирал от рака мозга. Она однажды спросила меня, думаю ли я когда-нибудь о ней между сеансами. Я ответил: «Да, я часто размышляю о вашей ситуации». Неверный ответ! Мои слова разгневали ее.

«Как могли вы такое сказать?! – спросила она. – Вы, человек, которому вроде бы положено помогать другим, вы, человек, который требует от меня, чтобы я рассказывала о моих самых сокровенных личных чувствах! Эти слова лишь усугубляют мои опасения, что у меня вовсе нет никакого «я» – что каждый думает только о моей ситуации, и никто не думает обо мне». А потом она добавила, что не только у нее самой нет «я», но и я тоже избегаю привносить собственное «я» в нашу с ней работу.

Всю следующую неделю я размышлял о ее словах и, придя к выводу, что она была абсолютно права, начал следующий сеанс с того, что признал свою ошибку и попросил ее помочь мне обнаруживать и понимать мои собственные «слепые пятна» в этом вопросе. (Много лет назад я прочел статью Шандора Ференци, одаренного психоаналитика, в которой он писал, что однажды сказал пациенту: «Возможно, вы сумеете помочь мне определить некоторые мои «слепые пятна». Это еще одна из тех фраз, которые навсегда поселились в моих мыслях и которые я часто использую в клинической работе.)

Вместе мы рассмотрели мою тревогу при виде глубины ее мучений и мое глубокое желание найти какой-нибудь способ утешить ее, – любой способ, кроме физических объятий. Я предположил, что, возможно, отстранялся от нее на недавних сеансах из-за боязни, что поначалу вел себя слишком соблазнительно, обещая ей гораздо большее облегчение, чем смогу когда-нибудь дать. Я полагал, что именно таков был контекст моего безличного заявления по поводу ее «ситуации». Было бы намного лучше, сказал я ей, просто честно высказать мое горячее желание утешить ее – и мою растерянность оттого, что я не знал, как это сделать.

Если совершаете ошибку – признавайте ее. Любая попытка спрятать концы в воду неминуемо ударит по вам. На каком-то уровне пациент обязательно почувствует, что вы ведете себя неискренне, и от этого пострадает психотерапия. Более того, открытое признание ошибки – хороший пример для пациентов и еще один признак того, что они что-то для вас значат.

Глава 10. Создавайте новую терапию для каждого пациента

Есть великий парадокс, присущий большинству сегодняшних психотерапевтических исследований. Поскольку у исследователей имеется обоснованная потребность сравнивать одну форму психотерапевтического лечения с какой-нибудь другой (фармакологической или иной формой психотерапии), они должны предлагать «стандартизированную» терапию – то есть одинаковую терапию для всех участников проекта, которую в будущем смогут воспроизвести другие исследователи и психотерапевты. (Иными словами, здесь действуют те же стандарты, что и при тестировании фармакологического вещества, а именно – чтобы все участники эксперимента получали лекарство одной и той же чистоты и концентрации и чтобы точь-в-точь такое же лекарство было доступно для пациентов в будущем.)

Однако сам акт стандартизации делает терапию менее реальной и менее эффективной. Прибавьте эту проблему к тому факту, что в очень многих психотерапевтических исследованиях используется труд неопытных психотерапевтов или студентов, и становится ясно, почему такие исследования имеют крайне ненадежную связь с реальностью.

Рассмотрим задачу, которая встает перед опытными психотерапевтами. Они должны установить с пациентом отношения, которые характеризуются искренностью, безусловным позитивным принятием и спонтанностью. Они поощряют пациентов начинать каждый сеанс с их собственной «точки актуальности» (как выразилась Мелани Кляйн) и с еще большей глубиной исследовать важные для них темы по мере столкновения с ними.

И что же это за темы? Вероятно, некие чувства в отношении психотерапевта. Или некие вопросы, которые могли возникнуть в результате предыдущего сеанса, или в результате сновидения пациента в ночь накануне сеанса. Я имею в виду, что терапия спонтанна, отношения динамичны и непрерывно развиваются и переживания постоянно чередуются с их последующим изучением.

В самой своей сути поток терапии должен быть спонтанным; он гротескно искажается, если втиснуть его в формулу, которая якобы позволяет неопытному, не получившему адекватной подготовки психотерапевту (или компьютеру) создать унифицированную форму курса терапии. Одной из настоящих мерзостей, порожденных системой медицинского менеджмента, является все более плотная опора на протокольную психотерапию, когда от терапевтов требуют придерживаться заранее предписанной последовательности, расписания тем и упражнений, которым необходимо следовать каждую неделю.

В своей автобиографии Юнг описывает восхищение уникальностью внутреннего мира и языка каждого пациента – уникальностью, которая требует от психотерапевта изобретения нового терапевтического языка для каждого пациента. Возможно, я несколько преувеличиваю, но все же полагаю, что нынешний кризис в психотерапии настолько серьезен, а спонтанность терапевта находится под такой явной угрозой, что требуются радикальные коррективы. Мы должны пойти даже дальше: нужно, чтобы психотерапевт сам стремился к созданию новой терапии для каждого пациента.

Терапевты должны доносить до пациентов идею, что их сверхзадача состоит в том, чтобы вместе выстроить взаимоотношения, которые сами по себе станут действующей силой перемен. И крайне трудно научить этому навыку при сокращенном курсе, использующем протокол. Самое главное – психотерапевт должен быть готов идти туда, куда идет пациент, делать все, что необходимо для выстраивания доверия и защищенности в отношениях.

Я стараюсь подгонять терапию под каждого конкретного пациента, искать наилучший способ работы с ним и считаю процесс формирования терапии не предварительной или базовой задачей, но самой сущностью нашей работы. Эти замечания релевантны даже для пациентов, проходящих краткую психотерапию, но в первую очередь относятся к работе с пациентами, которые могут себе позволить психотерапию с неопределенными сроками (или нуждаются в ней по показаниям).

Я стараюсь всячески избегать заранее разработанных методов и работаю лучше всего, если позволяю выбору возникать спонтанно – из требований текущей клинической ситуации. Я полагаю, что «метод» действительно упрощает терапию, только когда исходит из уникального взаимодействия психотерапевта с пациентом.

Всякий раз как я предлагаю какой-нибудь вид интервенций своим практикантам, они часто пытаются втиснуть его в следующий же сеанс – и это всегда порождает взрыв. Поэтому я стал предварять подобные советы следующими словами: «Не пытайтесь проделать это на своем следующем сеансе, но я в этой ситуации, возможно, сказал бы что-нибудь вроде…» Я имею в виду, что каждый курс психотерапии состоит из маленьких и больших спонтанно порождаемых реакций или методов, которые невозможно запрограммировать заранее.

Разумеется, метод имеет разное значение для новичка и для эксперта. Человеку необходим метод – техника, – когда он учится играть на фортепиано, но со временем, если ему суждено заниматься музыкой, он поднимется над заученными техническими методами и станет доверяться собственным спонтанным побуждениям.

Вот пример: пациентка, которая подряд перенесла несколько болезненных утрат, однажды явилась на сеанс в полном отчаянии, только что узнав о смерти отца. Она уже переживала столь глубокую скорбь после смерти мужа, которая случилась несколькими месяцами ранее, что ей была невыносима мысль, что придется лететь домой к родителям на похороны и видеть могилу отца рядом с могилой брата, который умер совсем молодым.

Но, с другой стороны, она не могла справиться и с чувством вины из-за того, что не поедет на похороны к собственному отцу. Обычно она была чрезвычайно изобретательной и отважной личностью, часто критиковала меня и других за то, что мы пытаемся что-то за нее решить. Но теперь ей было необходимо получить от меня нечто ощутимое, некое отпущение грехов и вины.

Я ответил ей так: ни в коем случае не ехать на похороны («это предписание врача» – так я выразился). Вместо этого я запланировал нашу следующую встречу точно на то время, когда должны были состояться похороны, и целиком посвятил сеанс воспоминаниям об отце. Два года спустя, заканчивая курс терапии, она рассказала мне о том, насколько помог ей тот сеанс.

Другая пациентка чувствовала себя столь придавленной стрессом, присутствовавшим в ее жизни, что во время одного сеанса почти не могла говорить – просто обхватила себя руками за плечи и тихонько покачивалась. Я испытывал сильнейшее желание как-то утешить ее, обнять и сказать ей, что все непременно будет хорошо.

От мысли обнять ее я тут же отказался: она подвергалась сексуальному насилию со стороны отчима, и мне приходилось особенно внимательно поддерживать ощущение безопасности в наших отношениях. Вместо этого в конце сеанса я спонтанно предложил ей перенести время ее следующего сеанса, чтобы оно было более удобным для нее. Как правило, ей приходилось пораньше уходить с работы, чтобы приехать ко мне, а в этот раз я предложил ей повидаться до начала ее работы, рано утром.

Эта интервенция не дала ей того утешения, на которое я надеялся, но все же оказалась полезной. Помните фундаментальный принцип психотерапии: все происходящее – это зерно для мельницы. В данном случае пациентка восприняла мое предложение с подозрительностью, увидев в нем угрозу для себя. Она была внутренне убеждена, что я на самом деле вообще не хочу с ней встречаться, что наши совместные сеансы были для меня самым ненавистным событием недели и что я изменил время встречи с ней ради собственного удобства, а не ради нее. И обсуждение этого привело нас на плодородную почву, дав возможность поработать над ее презрением к самой себе и проекцией ненависти к себе на меня.