Текст книги "Система лекарственного обеспечения населения во Франции"

Самой очевидной задачей фармацевта-первостольника является отпуск лекарственных средств в соответствии с предписанием врача или любого другого уполномоченного на это медицинского работника. Следует понимать, что помимо этой основной функции фармацевт должен проверять получаемые рецепты и соответствие отпускаемых им препаратов. На него также возложены задачи по выявлению заболеваний, профилактике и разъяснительной работе в сфере лечения заболеваний.

Фармацевт стал фигурой первой величины в сфере координации медицинских услуг через 9 лет после принятия закона «О больницах, пациентах, здравоохранении и территориях (Hôpital, Patients, Santé et Territoires, HPST) от 2009 г.[18]18
  https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/flnancement/flnancement-des-etablissements-de-sante-10795/financement-des-etablissements-de-sante-glossaire/article/ loi-hpst-hopital-patients-sante-territoires


[Закрыть] и после заключения Фармацевтической конвенции[19]19
  https://www.legifrance.gouv.fr/affich IDCC.do?idConvention=KALICO NT000005635184


[Закрыть], которая позволила фармацевтам расширить сферу своей деятельности. «Задача фармацевта состоит в том, чтобы объяснить, что собой представляет лекарственное средство: его эффект, механизм действия, риск взаимодействия с другими лекарствами, а при необходимости рассказать о процессе его производства, – уверяет Стефан Пишон, председатель Коллегии фармацевтов региона Прованс – Альпы – Лазурный Берег. – Продолжительность нахождения в аптеке составляет примерно от пятнадцати до двадцати минут. Нам необходимо время, чтобы пояснить пациенту то, что он не понял при посещении врача»[20]20
  https://www.essentiel-sante-magazine.fr/sante/prevention/les-nouvelles-missions-du-pharmacien


[Закрыть].

В настоящий момент к этой функции добавились более конкретные задачи, в частности в сфере разъяснительной работы, выявления заболеваний, профилактики и вакцинации[21]21
  http://www.cespharm.fr/fr/Prevention-sante/L-education-pour-la-sante/Role-du-pharmacien


[Закрыть]. Разъяснительная работа в сфере здравоохранения – это обязанность фармацевта, продиктованная профессиональной этикой. Статья R. 4235-2 Кодекса законов о здравоохранении уточняет, что фармацевт «должен способствовать информированию и просвещению граждан в санитарной и социальной сфере». Статья L. 5125-1-1 A Кодекса законов о здравоохранении определяет задачи фармацевтов-первостольников. В частности, в ней говорится, что фармацевты:

– способствуют оказанию первой медицинской помощи (в том числе занимаются просвещением в области здравоохранения, профилактикой и выявлением заболеваний);

– могут проводить вакцинацию с использованием некоторых вакцин, перечень которых определяется министерским постановлением;

– могут участвовать в разъяснительной работе по вопросам лечения и в мероприятиях по сопровождению пациентов.

Кроме того, декрет № 2018-841 от 3 октября 2018 г. уточняет перечень консультаций и услуг, которые фармацевты-первостольники могут предлагать с целью способствовать улучшению или поддержанию состояния здоровья граждан. К ним относятся:

– реализация мероприятий по профилактике и пропаганде здорового образа жизни в рамках приоритетных мероприятий национальной стратегии в сфере здравоохранения;

– участие в выявлении незаразных инфекционных заболеваний;

– реализация мероприятий по фармацевтическому мониторингу и сопровождению.

В рамках национальной фармацевтической конвенции фармацевты-первостольники могут осуществлять сопровождение пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, пациентов с астмой, получающих ингаляционные кортикостероиды, а также пожилых людей, принимающих несколько препаратов. Такое сопровождение осуществляется в виде формализованной фармацевтической беседы. Планируется расширить спектр применения таких бесед, в частности, распространив их на пациентов, проходящих пероральную химиотерапию[22]22
  http://www.ordre.pharmacien.fr/Communications/Les-actualites/L-Ordre-publie-son-rapport-d-activite-pour-l-annee-2019


[Закрыть].

Количество аптек за последние десять лет снизилось на 5 %. По данным Национальной коллегии фармацевтов на 1 января 2020 г. в ней зарегистрировано 28207 начальников аптек. Несмотря на регулярное закрытие аптек (188 аптек за один год), по мнению Коллегии, такая ситуация не влияет на доступность лекарственных средств. В самом деле, 97 % жителей Метрополии Франции проживают в 10 минутах езды на автомобиле от аптеки, а 35 % аптек располагаются в коммунах с населением менее 5 000 человек, т. е. аптеки находятся в шаговой доступности по всей территории.

Таблица 8. Структура занятости и распределение фармацевтов по гендерному признаку на 1 января 2020 г.

Источник: Национальная коллегия фармацевтов (Ordre national des pharmaciens).

В этом секторе работает около 140000 человек, а структура аптечной сети является результатом в первую очередь истории ее развития. С точки зрения современных критериев, в соответствии с которыми открываются новые аптеки, т. е. по одной аптеке на каждые 2 500 жителей и по одной дополнительной аптеке на каждые 4500 жителей, 91 % аптек находится в зонах с избыточным количеством аптек. Данные критерии, целью применениях которых является прежде всего обустройство территории, а не местная стратегия по обеспечению доступа к медицинскому обслуживанию, послужили поводом для планомерного сокращения с 2000 г. количества аптек во Франции. В этом случае закрытие аптек не является следствием экономического кризиса, который затронул данный сектор: конечно, торговый оборот уже не растет так сильно, как в прошлом, но показатели сектора остаются на удовлетворительном уровне. Большинство закрывающихся аптек находились на территориях с их избыточным количеством.

Основной задачей аптек является отпуск лекарственных средств, и в рамках этой работы – анализ и контроль рецептов, а также консультирование пациентов по соответствующим вопросам. У нас недостаточно данных, чтобы оценить выполнение этих задач как с точки зрения количества (количество мер, принятых по результатам анализа рецептов), так и с точки зрения качества (эффективность предоставленных консультаций). Главным изменением в этой области является внедрение по инициативе Коллегии фармацевтов фармацевтического досье, которое позволяет расширить контроль за приобретением лекарственных средств по одному рецепту в течение непродолжительного периода времени. Отмечается, что аптеки преимущественно не внедряли формализованные процедуры в сфере управления качеством; методы организации работы, в частности фактический контроль помощников фармацевта фармацевтами, разнятся от одной аптеки к другой. Значительно снизилось количество инспекций, проводимых фармацевтами-инспекторами системы здравоохранения. Они направлены на контроль соблюдения нормативных требований и почти не затрагивают область качества осуществляемой деятельности в связи с отсутствием унифицированных требований к практики отпуска лекарственных средств. С целью улучшения существующей практики необходимо внедрение процедуры сертификации аптек. Кроме того, рецепты должны регулярно контролироваться с использованием программного обеспечения для проверки назначений, а фармацевт должен обязательно реагировать при выявлении фактов, относящихся к уровню 3 или 4. Обращения фармацевтов к врачам в рамках такой системы должны регистрироваться и дополнительно оплачиваться.

Что касается новых услуг, которые могут оказываться в аптеках в соответствии с законом «О больницах, пациентах, здравоохранении и территориях» (Hôpital, Patients, Santé et Territoires, HPST), фармацевты, которые единогласно заявляют о том, что они не могут применять все имеющиеся у них навыки, хотят, чтобы их задачи были расширены и чтобы у них была мотивация к участию в данном процессе. При этом, однако, врачи очень сдержанно высказываются о таких трансформациях, которые могут привести к изменению границ, существующих между двумя профессиями. С экономической точки зрения предоставление новых услуг в аптеках без привлечения дополнительных специалистов кажется вполне возможным. Отпуск лекарственных средств на дому и подготовка досье для администрирования фармацевтами будет способствовать тому, что люди смогут оставаться дома, что становится актуальным с учетом старения населения. Эти новые услуги, если они будут способствовать реальному улучшению обслуживания пациентов, должны оплачиваться за услугу и компенсироваться, как и услуги других медицинских работников. При этом отпуск лекарственных средств останется главной задачей фармацевта-первостольника. В соответствии с желанием фармацевтов быть полностью признанными в качестве медицинских работников предлагается постепенно перейти от нынешней системы оплаты к вознаграждению за отпуск лекарственных средств. Речь идет о том, чтобы установить непосредственную связь между уровнем вознаграждения и услугами, которые должна предоставлять аптека. Данное вознаграждение должно применяться ко всем обработанным рецептам и учитывать количество позиций и медикаментов, которые требуют дополнительной работы при отпуске.

Рис. 15. Изменение торгового оборота (chiffre d’affaire, CA), без учета налогов, в %

Рис. 16. Распределение торгового оборота с учетом налогов по компенсируемым лекарственным средствам, отпускаемым в аптеках в 2016 г.

Источник: Loom CSRP d’après GFRS, Acoss, ANSM. Профсоюзная палата фармацевтического распределения (Chambre Syndicale de la Répartition Pharmaceutique (CSRP) по данным правительственной системы финансовой отчетности Французской группы исследований (Groupe Francophone de Recherche sur la дерматосклероза, GFRS), Центрального агентства органов социальной защиты (Agence centrale des organismes de sécurité sociale, Acoss), Национального агентства по безопасности медикаментов и медицинской продукции (Agence nationale de décurité des médicaments, ANSM).

Рентабельность аптек растет. В 2017 г. данные бухгалтерских компаний внушают оптимизм. Сеть Консей Жестьон Фармаси (Conseil Gestion Pharmacie, CGP), а также копания Энтерфимо (Interfimo) заявляют, что «экономическое положение аптек в целом неплохое», цитируя Арно Лубье, председателя правления компании Энтерфимо. Торговый оборот (chiffre d’affaire, CA) сети демонстрирует рост от 0,47 % до 0,5 %, по данным одной и другой компаний соответственно. Компания Консей Жестьон Фармас (Conseil Gestion Pharmacie, CGP) уточняет, что продажи, предоставление услуг (в основном скидки, связанные с дженериками) и вознаграждения за отпуск лекарств, которые формируют показатель торгового оборота (chiffre d’affaire, CA), фактически оставались стабильными. При этом общая валовая наценка в абсолютном выражении увеличилась на 6100 евро на одну аптеку, что соответствует росту+1,05 %. Ее доля в формировании показателя торгового оборота (chiffre d’affaire, CA) продолжает расти: она достигла 32 % в 2017 г. за счет вознаграждений. По мнению компании Консей Жестьон Фармаси (Conseil Gestion Pharmacie, CGP), они «формируют около 40 % наценки на компенсируемое лекарственное средство и 27 % общей валовой надбавки без учета вида деятельности». Компания Энтерфимо подтверждает, что данные вознаграждения «демонстрируют все свое влияние», а компания Консей Жестьон Фармаси (Conseil Gestion Pharmacie, CGP) добавляет, что «они, видимо, выполняют роль амортизатора при падении цен». Наконец, валовая прибыль от реализации основной продукции (excédent brut d’exploitation, EBE) «остается на своем уровне год за годом; все не так плохо, как говорят некоторые»: в 2017 г. она выросла на 3000 евро. При этом обе компании приписывают этот положительный момент на счет хорошего управления расходами на персонал. «Покупательская способность фармацевта в целом сохраняется на постоянном уровне» с 2005 г., как отмечают специалисты компании Энтерфимо. Жоэль Лекёр считает, что «в 2018 г. сохранение рентабельности связано исключительно с изменением объемов».

2.4. Врачи

Доступ к большинству лекарственных средств связан с назначением лечения сертифицированным врачом. Это назначение имеет форму письменного документа, называемого рецептом: он одновременно предоставляет пациенту право доступа к лекарственному средству через аптеку и право на бесплатное его получение или на компенсацию его стоимости, осуществляемой в различных формах. Обычно только врач может выдать рецепт[23]23
  Другие категории медицинских работников могут выписывать рецепты на некоторые специальные категории лекарственных средств или изделий медицинского назначения: https://www.vidal.fr/infos-pratiques/ id14189.htm#medicaments


[Закрыть], и только фармацевт может продать или отпустить лекарственное средство. Таким образом, доступ пациента к лекарственному средству осуществляется в рамках двойной монополии: монополии врача и монополии фармацевта.

Есть две возможности осуществления врачом своей профессиональной деятельности – частная практика и работа по найму. Однако независимо от того, имеет ли врач частную практику или работает по найму, он прежде всего остается врачом. Основное различие между этими категориями врачей заключается в порядке оплаты труда: врач частной практики получает оплату за услуги, а врач, работающий по найму, получает месячную заработную плату, не зависит от количества оказанных им услуг. Таким образом, режимы, основывающиеся на этих двух подходах, значительно отличаются.

Медицинский работник частной практики осуществляет свою профессиональную деятельность под свою ответственность и получает оплату за оказанные услуги. Он работает в учреждениях разного типа: врачебный кабинет, частная лечебница, клиника и т. д. Со своими партнерами он может выбрать схему, которая будет определять режим работы. Возможны три режима осуществления деятельности:

– группа 1: фиксированные вознаграждения, компенсируемые за счет средств системы социальной защиты;

– группа 2: свободно устанавливаемые вознаграждения с частичной компенсацией консультации за счет средств системы социальной защиты;

– группа 3 (врачи, не заключившие договор с органами социальной защиты): свободно устанавливаемые вознаграждения вне системы социальной защиты.

Врачи, работающие в рамках индивидуального предприятия, применяют режим некоммерческих доходов (Bénéfices Non Commerciaux, BNC), но они также могут выбрать вариант осуществления деятельности в рамках других компаний, например в рамках объединения лиц свободных профессий с ограниченной ответственностью (Société d’Exercice Libéral à Responsabilité Limitée, SELARL), которое уплачивает налог на прибыль (impôt sur les sociétés, IS).

Большинство медицинских работников, работающих по найму, трудятся в больничных учреждениях. В зависимости от опыта они могут иметь различный статус, при этом самым распространенным являются лечащие врачи больницы (Praticien Hospitalier, PH). Они имеют статус государственных работников, но не являются государственными служащими. Они приравниваются к наемным работникам, если находятся в подчинении у местных властей или у предприятия, которое пользуется их услугами. Этот статус все чаще встречается у молодых врачей, которые работают по найму в течение нескольких лет в начале своего профессионального пути. Врач, работающий по найму, также имеет возможность работать дополнительно в качестве врача частной практики, если это не запрещено его трудовым договором.

Во Франции существует большое количество частных коммерческих учреждений: национальные, региональные группы или частные клиники. Несмотря на их статус частных клиник, в отношении них действуют те же экономические правила, что и для государственных учреждений, и они не имеют каких-либо льгот при установке тарифов. Врачи, работающие в клинике, могут выбирать между двумя статусами: частнопрактикующий врач или врач, работающий по найму. Самым распространенным статусом является частнопрактикующий врач, работающий в клинике: 90 % лечащих врачей в клиниках являются частнопрактикующими. Врач выставляет счет пациенту за консультации и медицинские манипуляции, а сам платит сбор клинике за пользование ее помещениями и услугами. Размер этого сбора обычно составляет от 4 до 10 % от полученной суммы вознаграждения. Лечащий врач, работающий по найму, заключает с учреждением здравоохранения срочный или бессрочный трудовой договор, на основании которого возникают отношения подчинения. Таким образом, он не обладает финансовой самостоятельностью и не получает вознаграждение за оказанные услуги, в отличие от его коллеги, работающего в качестве врача частной практики.

Есть множество вариантов для осуществления врачебной деятельности: работа в качестве наемного работника или врача частной практики, в частном или государственном медицинском учреждении. При этом выбор одного из этих вариантов не является окончательным, и большинство лечащих врачей регулярно и без колебаний меняют эти статусы.

Деятельность врача регулируется двумя организациями: Коллегией врачей и системой социальной защиты. При вступлении в члены Коллегии врачей каждый кандидат дает присягу, которая является гарантией соблюдения этических норм при осуществлении врачебной деятельности[24]24
  https://www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie


[Закрыть]. Деятельность частнопрактикующих врачей, заключивших соглашение с системой социальной защиты, как из группы 1, так и из группы 2 регулируется Медицинской конвенцией[25]25
  https://www.ameli.fr/medecin/textes-reference/convention-medicale-2016/ convention-et-avenants


[Закрыть]. Действующая медицинская конвенция была подписана 25 августа 2016 г. с тремя профсоюзами, представляющими интересы частнопрактикующих врачей (МЖ Франс (MG France), Федерацией врачей Франции (Fédération des médecins de France) и Ле Блок (Le Bloc)). Профсоюз врачей частной практики (Le Syndicat des médecins libéraux, SML)) и Федерация врачей Франции (Fédération des Médecins de France, FMF) присоединились к конвенции позже, подписав соглашения о присоединении 11 января 2018 г. и 13 июня 2018 г. соответственно. Действующая Национальная конвенция, которая устанавливает отношения между частнопрактикующими врачами и системой медицинского страхования, вступила в силу в 2016 г., а затем была дополнена большим количеством изменений. Последнее из них, изменение № 8, было принято в 2020 г.[26]26
  https://www.ameli.fr/medecin/actualites/signature-dun-nouvel-avenant-avec-les-medecins-favorisant-lacces-aux-soins


[Закрыть] Оно включает несколько положений, которые облегчают доступ к медицинским услугам, в частности речь идет о мерах по внедрению дистанционной медицины, а также о мерах по созданию института помощников врачей в зонах, где ощущается нехватка специалистов для оказания врачебной помощи.

Для правильной обработки фармацевтом и органом медицинского страхования пациента в рецепте на лекарственные средства необходимо указывать следующие сведения[27]27
  Подробные нормативные требования к рецептам доступны по следующему адресу: https://www.vidal.fr/infos-pratiques/id14189.htm#medi caments


[Закрыть]:

– полные личные данные врача: фамилия, квалификация, идентификационный номер и т. д.;

– фамилия и имя пациента, при необходимости его возраст, пол, вес и рост;

– дата выписки рецепта;

– общепринятое название активного вещества с указанием или без указания торговой марки или названия производителя (с 1 января 2015 г. в рецепте указывается общепринятое название активного вещества);

– дозировка и лекарственная форма;

– режим дозирования и способ применения; если речь идет о препарате, необходимо указать полную формулу;

– продолжительность применения (например, курс продолжительностью три месяца) или количество единиц упаковки, если в рецепте указано торговое наименование (например, две упаковки по 20 таблеток);

– количество повторных предъявлений рецептов при необходимости;

– пометка об отсутствии компенсации (non remboursable (NR)), если рецепт на лекарственное средство выписан по показаниям, не подпадающим под компенсацию;

– подпись врача.

Как правило, рецепт продлевается максимум на один месяц или на три месяца, если объем упаковки лекарственного средства рассчитан более чем на один месяц в пределах двенадцатимесячного периода лечения.

–

Рис. 17. Рецепт с двумя зонами

Есть два типа рецептов: обычный рецепт с бланком-копией и рецепт с двумя зонами для пациентов, которые получают компенсацию в размере 100 % в связи со стойкой утратой трудоспособности (affections de longue durée, ALD).

Система социальной защиты рекомендует каждому пациенту выбрать одного основного постоянного лечащего врача и указать его в качестве контактного врача-референта. Независимо от того, является ли он терапевтом или узким специалистом, работает в городе или больнице, лечащему врачу отводится центральная роль в консультировании, выдаче направлений и ведении пациента на протяжении всего периода оказания медицинских услуг. Лечащий врач обеспечивает актуальность медицинской карты пациента, координирует ход лечения и упорядочивает заключения других специалистов, оказывающих медицинскую помощь.

Лечащий врач оказывает первую медицинскую помощь и занимается профилактикой заболеваний пациента. Выполняя свои функции диагностики, консультирования и направления к другим специалистам, врач активно способствует правильному использованию пациентами возможностей системы медицинского обслуживания, следя за качественным оказанием услуг и контролируя их стоимость. Он организует индивидуальный медицинский контроль и при необходимости направляет своего пациента к врачу-специалисту для разовой консультации или для регулярного медицинского обслуживания.

Лечащий врач обеспечивает актуальность медицинской карты пациента, пополняя ее при необходимости клиническими и параклиническими данными. В связи с этим он должен иметь возможность составить, например, медицинскую выписку, в которой указывается стратегия дальнейшего лечения, а также график наблюдения и данные о взаимодействии с другими медицинскими специалистами. Он координирует ход лечения пациента и упорядочивает заключения других специалистов, оказывающих медицинскую помощь. Тесное взаимодействие с пациентом обеспечивает ему важное место в области информирования пациента о профилактике, выявлении, контроле заболеваний и в разъяснительной работе. Он направляет пациента на консультацию к врачу-специалисту, если этого требует состояние пациента. Ему также отводится центральная роль в работе с пациентами со стойкой утратой трудоспособности (affections de longue durée, ALD), для которых врач составляет протокол медицинского обслуживания.

Для специалистов, имеющих статус лечащего врача, предусмотрена финансовая компенсация. Роли лечащего врача в долгосрочном контроле пациентов придается большое значение. В области координации он занимает еще более важное место, а комплексный подход позволяет избежать ненужных госпитализаций и облегчает возвращение пациентов домой после пребывания в больнице. С 1 января 2018 г. различные действующие фиксированные тарифы, которые предусмотрены предыдущей конвенцией, заменяются одним новым тарифом. Он учитывает состав пациентов и различные параметры работы с ними[28]28
  https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/remuneration/dispositif-medecin-traitant/forfait-patientele


[Закрыть]. С того же дня на основании медицинской конвенции сохраняется принцип фиксированного вознаграждения в виде «надбавки за работу с пожилыми людьми» с изменением сферы применения, порядка расчета и выплаты.

Схема работы лечащего врача предусматривает предварительное обращение пациента за направлением к лечащему врачу перед консультацией у любого другого врача, независимо от того, идет ли речь о врачах общего профиля или об узких специалистах, в том числе перед обращением за консультацией в больничные учреждения. Выполнение пациентом данной обязательной процедуры стимулируется наличием санкции, которая заключается в уменьшении доли компенсации в случае нарушения.

Выдача направления предполагает в первую очередь направление лечащим врачом соответствующему специалисту обычного письма с описанием состояния здоровья пациента. Затем в ходе консультации соответствующий врач-специалист помечает на бланке заявления о выплате страхового возмещения за получение медицинских услуг, что пациент был к нему направлен лечащим врачом. Прямое обращение за консультацией к следующим врачам-специалистам не предусматривает уменьшения доли компенсации: гинеколог, офтальмолог, психиатр или стоматолог.