Текст книги "Система лекарственного обеспечения населения во Франции"

На 1 января 2018 г. из 296755 врачей, состоящих в Коллегии врачей, 198081 специалист постоянно занимался профессиональной деятельностью, что соответствует падению данного показателя с 2010 г. на 10 пунктов[29]29
  https://www.macsf.fr/Responsabilite-professionnelle/Ethique-et-societe/ demographie-medicale-2018# et pour les aspects territoriaux https://www. macsf.fr/Responsabilite-professionnelle/Ethique-et-societe/acces-soins-demographie-medicale


[Закрыть]. Если считать врачей, которые осуществляют профессиональную деятельность периодически или временно, общее количество врачей выросло на 0,5 % в период с 2017 по 2018 г. На 1 января 2018 г. из 100 врачей, зарегистрированных в Коллегии, 67 осуществляли профессиональную деятельность постоянно, 6 работали после выхода на пенсию, 4 осуществляли профессиональную деятельность периодически, а остальные врачи, преимущественно пенсионеры, не работали. Средний возраст врачей, постоянно осуществляющих профессиональную деятельность, составляет 50,8 лет, при этом данный показатель значительно разнится в зависимости от территории (средняя разница в возрасте составляет 7 лет при показателе в департаменте Иль и Вилен 47,5 лет, а в департаменте Крёз – 54,7 лет).

Количество постоянно работающих врачей-терапевтов продолжает сокращаться: -7,3 % с 2010 г., – 0,4 % с 2017 г., притом что другие группы врачей демонстрируют рост: врачи-специалисты +3 % и +0,4 % в 2010 г. и 2017 г. соответственно, врачи-хирурги – +8 % и +0,8 %. Относительные доли врачей частной практики и врачей, работающих по найму, по данным за 2010 г. и за 2018 г. поменялись местами: в 2010 г. 47 % приходилось на врачей частной практики, а 42 % – на врачей, работающих по найму, в 2018 г. соответственно-42 и 47 %, остальные 11 % врачей работают по смешанной схеме (частная практика и работа по найму).

Продолжается рост числа женщин-врачей: 47,4 % врачей, постоянно осуществляющих профессиональную деятельность на 1 января 2018 г. В 11 департаментах женщины составляют большинство среди врачей, постоянно осуществляющих трудовую деятельность. Это департаменты с высокой долей городского населения, в том числе 4 департамента региона Иль-де-Франс. 64 % врачей-терапевтов в возрасте до 40 лет – женщины, и соответственно 63 % и 46 % среди врачей-специалистов (кроме врачей-терапевтов) и хирургов. Количество молодых специалистов неодинаково в различных отраслях медицины: соотношение врачей в возрасте до 40 лет и врачей в возрасте 60 лет, осуществляющих постоянную трудовую деятельность, составляет всего лишь 0,85 в терапии, тогда как данный показатель равен 0,99 среди врачей других специальностей, а среди хирургов он и вовсе составляет 1,21. Приведенные выше оценки численности специалистов свидетельствуют, что количество молодых специалистов в терапевтической области является недостаточным.

В период с 2010 по 2018 г. плотность распределения врачей-терапевтов уменьшилась лишь на 9,8 % для дециля департаментов с наибольшей плотностью распределения врачей-терапевтов. При этом для дециля департаментов с наименьшей плотностью падение составило 19,8 %. Для врачей-специалистов (без учета терапевтического направления) соотношения плотности между двумя вышеуказанными децилями (дециль 10 / дециль 1) равняется 2,5. Другими словами, для дециля департаментов с наименьшей плотностью врачей-специалистов плотность в 2,5 раза ниже, чем для дециля с наибольшей плотностью, т. е. 63 врача на 100000 населения против 157 врачей на 100000 населения для дециля с наибольшей плотностью. То же касается хирургов с соотношением между двумя децилями 10 и 1, равным 2,3. Для каждой из этих трех когорт врачей – врачей-терапевтов, врачей-специалистов (без учета врачей-терапевтов), хирургов – помимо того, что значительное неравенство наблюдается в зависимости от территории, оно увеличивается со временем.

Такая ситуация осложняется еще и тем, что в департаментах с наименьшей плотностью распределения врачей чаще всего также наиболее возрастное население. Так, например, в департаменте Шер плотность распределения врачей-терапевтов, постоянно осуществляющих профессиональную деятельность, составляет 90,8 врачей на 100000 населения (при показателе 125,4 в среднем во Франции), при этом жители в возрасте 60 лет и старше составляют 32,3 % населения департамента (при показателе 25 % в среднем во Франции). Что касается врачей-специалистов (без учета врачей-терапевтов), ситуация еще более сложная. В департаменте Крез плотность распределения врачей-специалистов вполовину меньше, чем в среднем по Франции, а доля жителей в возрасте 60 лет и старше вполовину выше (38,2 % против 2 % по Франции). Такая же ситуация складывается с хирургами.

На территориях, где наблюдается сложная обстановка с медициной, есть и другие проблемы: большое количество пожилого населения, проблемы с электронными средствами обмена информацией, с доступом к услугам, низкий уровень доходов населения. Таким образом, одни и те же территории сталкиваются с множеством проблем, и доступ к медицинскому обслуживанию – лишь одна из них.

2.5.Больница и медицинские учреждения

Больница – важное звено в схеме распределения лекарственных средств, поскольку в 2018 г. 29 % лекарственных средств потреблялось государственными или частными больницами. Следует отметить, что схема распределения лекарственных средств для больниц не предполагает участия фармацевтов: у них прямой контакт с производителем. Достоверных и подробных статистических данных о потреблении лекарственных препаратов нет, а имеющиеся сведения представляют собой скорее сравнительный анализ значительных денежных средств. Исследования в рамках выборок предприятий помогают воссоздать примерную картину применения лекарственных средств.

На 31 декабря 2018 г. французский больничный сектор насчитывал 3042 медицинских учреждения: 1 360 государственных больниц, 1000 частных клиник и 682 частных некоммерческих учреждения[30]30
  https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/ publications/panoramas-de-la-drees/article/les-etablissements-de-sante-edition-2020#Texte-integral


[Закрыть]. Увеличение числа стационарных больных продолжается по всем направлениям в связи со старением населения и ростом числа пациентов с хроническими заболеваниями или полипатологией. На протяжении более десяти лет организация предоставления медицинских услуг развивается: постоянное уменьшение вместимости стационара с постоянным пребыванием больных (количество коек) сопровождается увеличением количества мест с частичной госпитализацией (дневной стационар).

В 2018 г. коечный фонд учреждений здравоохранения составил 396000 мест с полной госпитализацией, что на 73000 коек меньше, чем в 2003 г. В рамках краткосрочного пребывания (медицина, хирургия, гинекология (Médecine, Chirurgie, Gynécologie-Obstétrique, MCO))[31]31
  MCO: медицина, хирургия, гинекология (médecine, chirurgie, obstétrique, MCO); SSR: отделения послеоперационного ухода и реабилитации (Soins de Suite et de Réadaptation, SSR.


[Закрыть] такие изменения стали возможны благодаря инновациям в сфере медицинских технологий и медикаментозного лечения (в частности, анестезии), которые позволяют безопасно выполнять все большее количество медицинских манипуляций вне условий традиционного стационара с круглосуточным пребыванием. Эта тенденция, получившая название «амбулаторный поворот», отражает структурное изменение в оказании медицинских услуг, отдающее предпочтение вариантам, которые представляют альтернативу стационару с круглосуточным пребыванием. Ликвидация койко-мест для краткосрочного пребывания осуществлялась достаточно планомерно, но наибольшему сокращению подверглись мощности отделений длительного пребывания (Unités de Soins de Longue Durée, USLD), которые значительно уменьшились с 80000 коек в 2003 г. до 31000 коек в 2018 г. в результате реорганизации некоторых отделений интернатных учреждений для престарелых, находящихся на иждивении (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, Ehpad). В психиатрии решения, составляющие альтернативу госпитализации, начали применяться еще раньше: они разрабатывались с 1970-х гг. Общее количество коек стабилизировалось начиная с 2007 г. на отметке 57000, однако в последние годы произошло очередное снижение (-1900 коек в период с 2016 по 2018 г.). При этом мощности отделений среднесрочного пребывания (отделения послеоперационного ухода и реабилитации (soins de suite et de réadaptation, SSR)) увеличились: количество коек выросло с 92000 в 2003 г. до 106000 в 2018 г. Коечный фонд дневных стационаров увеличился и достиг в 2018 г. 77000 мест против 49 000 мест в 2003 г.

В 2018 г. больничный сектор принял на госпитализацию с круглосуточным пребыванием 11,8 млн пациентов и 17,1 млн пациентов на лечение в дневной стационар. В 2018 г. количество дней госпитализации по всем секторам (без учета пациентов отделений длительного пребывания) составило 124,6 млн дней. Продолжающийся рост числа госпитализаций связан со старением населения. Такое положение компенсируется за счет частичной госпитализации, которая демонстрирует динамичный рост (в целом +4,1 % в период с 2017 по 2018 г.), в частности, по отделениям краткосрочного и среднесрочного пребывания, где доля дневных стационаров становится все более и более значительной. В целом количество дней госпитализации с круглосуточным пребыванием снизилось на 1,8 % за 2 года. Если точнее, оно снизилось для следующих направлений медицины, хирургии, гинекологии (Médecine, Chirurgie, Gynécologie-Obstétrique, MCO) и психиатрии и незначительно выросло для отделений послеоперационного ухода и реабилитации (soins de suite et de réadaptation, SSR). Если добавить к этому увеличение показателей частичной госпитализации и уменьшение показателей госпитализации с круглосуточным пребыванием, получится, что общее количество дней госпитализации (за исключением отделений длительного пребывания) сократилось за 2 года на 1,0 %. К этому количеству госпитализаций необходимо добавить 13,8 млн сеансов химиотерапии, радиотерапии и диализа, число которых выросло на 2,9 % по сравнению с 2017 г. и на 16,4 % в период с 2013 по 2018 г. Большинство этих сеансов проводились амбулаторно (2,8 млн амбулаторных сеансов химиотерапии, 7,1 млн сеансов диализа и 4,0 млн сеансов радиотерапии). В качестве альтернативы стандартной госпитализации продолжает развиваться госпитализация на дому (Hospitalisation A Domicile, HAD), однако темпы развития этого направления замедлились по сравнению с концом 2000-х гг. В 2018 г. зарегистрировано 213800 госпитализаций на дому общей продолжительностью 5,6 млн дней (что соответствует 5,9 % дней круглосуточной госпитализации в отделениях краткосрочного и среднесрочного пребывания). 296 учреждений госпитализации на дому, зарегистрированных во Франции, могут в настоящий момент одновременно принимать 18000 пациентов.

Пациенты, требующие долгосрочного лечения, а также психиатрические пациенты получают медицинские услуги преимущественно в государственных учреждениях здравоохранения, в частности, что касается психиатрических пациентов, – в режиме частичной госпитализации. В секторе хирургии и гинекологии госпитализацию с круглосуточным пребыванием также обеспечивают преимущественно государственные больницы, но 50 % случаев госпитализации в режиме дневного стационара обеспечиваются частными коммерческими медицинскими учреждениями. Работа в секторе послеоперационного ухода и реабилитации распределена более равномерно между различными типами учреждений. Наконец, в секторе госпитализации на дому (Hospitalisation A Domicile, HAD) лидирующие позиции занимают коммерческие и некоммерческие частные учреждения (57 % случаев госпитализации). Если говорить точнее, для случаев краткосрочного пребывания деятельность врача является преобладающей в государственном секторе, а половина деятельности частных клиник связана с хирургией. Частные некоммерческие медицинские учреждения занимают промежуточную позицию. Их доля в медицинской деятельности пропорционально ниже, чем в государственных учреждениях, но выше, чем в частных коммерческих учреждениях, а хирургическое направление занимается преимущественно оперированием онкологических пациентов. Несмотря на преобладание в хирургическом направлении частных коммерческих учреждений, менее половины из 7 400 операционных, имеющихся во Франции по состоянию на 2018 г., находятся в частных клиниках. Частные учреждения более интенсивно используют операционные отделения, чем государственные учреждения, в частности потому, что более половины операционных вмешательств осуществляется в амбулаторных условиях, что предполагает госпитализацию менее чем на один день. Они занимаются почти преимущественно плановыми операциями. При этом частные клиники выполняют 63 % амбулаторных операций (хирургия катаракты, артроскопия и т. д.), но государственные медицинские учреждения обеспечивают более сложные операции с большей продолжительностью. Государственные медицинские учреждения также зачастую оборудованы операционными для оказания экстренной хирургической помощи, которые работают круглосуточно 7 дней в неделю. Кроме того, эти учреждения берут на себя большинство случаев, в которых необходима экстренная медицинская помощь.

Рис. 18 показывает торговый оборот по лекарственным средствам, поставляемым в больницы Франции, за период с 2010 по 2018 г., в ценах производителя без учета налогов (в миллионах евро). В рассматриваемом периоде рынок лекарственных средств, поставляемых в больницы Франции, демонстрировал общий рост и достиг 8,0 млрд евро в 2018 г. В этих общих данных необходимо различать лекарственные средства, фактически использованные больницами, и лекарственные средства, которые были проданы пациентам, не находящимся на госпитализации. Такие лекарственные средства учитываются в данных по амбулаторному обслуживанию и обслуживанию врачами частной практики.

В 2018 г. показатель общих расходов на лекарственные средства составил 37,6 млрд евро с учетом налогов (37,8 млрд в 2017 г.), большая часть которых приходится на амбулаторное обслуживание (32,7 млрд включая продажу лекарств больничными аптеками пациентам, которые не находятся на госпитализации) и 4,9 млрд на больницы[32]32
  Расходы системы здравоохранения за 2018, Сектор исследований, изысканий, оценки и статистики (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, Drees), 2019 г. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/cns2019.pdf


[Закрыть].

Рис. 18. Показатели торгового оборота лекарственных средств, поставляемых в больницы Франции за период с 2010 по 2018 г., в ценах производителя без учета налогов, в млн евро

Источник: Отдел исследований компании Статиста (Statista), 28 октября 2019 г.

В 2018 г. 2,7 млрд евро приходилось на продажу лекарственных средств больничными аптеками пациентам, не находящимся на госпитализации (8,2 %). По состоянию на 2018 г. расходы на лекарственные средства в секторе амбулаторного обслуживания демонстрируют устойчивую стабильность. Такая стабильность обусловлена снижением цен на 3,1 % и соответствующим ростом объемов (+3,0 %). Продажи лекарственных средств больничными аптеками пациентам, которые не находятся на госпитализации, активно росли в 2017 г.

Часть 3
Компенсация стоимости лекарственных средств

Все население застраховано в рамках одного из базовых режимов системы социальной защиты. Медицинское страхование в рамках системы социальной защиты частично или полностью компенсирует стоимость лекарственных средств, приобретенных в аптеке. Компенсация зависит от конкретного лекарственного средства и от условий его назначения и отпуска. Доля компенсации зависит от терапевтической ценности лекарственного средства, а также от типа патологии. Прямое влияние цен лекарственных средств на финансовое положение домохозяйств крайне мало. Французская система бесплатного предоставления лекарственных средств имеет, таким образом, две характеристики: с одной стороны, она интегрирована в систему рыночных отношений и представляет собой компенсацию покупки лекарственных средств, осуществленной ранее; с другой стороны, она имеет относительный характер, поскольку построена по модели страхования и с использованием переменного процента компенсации.

3.1. Условия компенсации стоимости лекарственных средств

Правительством создана база данных лекарственных средств, доступных на рынке[33]33
  URL: http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/.


[Закрыть].

Рис. 19. Продажи лекарственных средств в аптеках

Источник: Объединение по разработке и реализации системы статистики (Groupement pour l'élaboration et la réalisation de statistiques, GERS); обработка данных Сектором исследований, изысканий, оценки и статистики (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, DREES).

Как говорилось ранее, подавляющее большинство лекарственных средств относится к категории компенсируемых. Некомпенсируемые лекарственные средства составляют около 10 % и имеют недостаточную терапевтическую ценность (Service médical rendu, SMR). Зачастую они исключаются из категории компенсируемых лекарственных средств[34]34
  Преимущественно это отхаркивающие средства, препараты, снижающие вязкость мокроты, а также противодиарейные препараты. Данные лекарственные средства будут и в дальнейшем доступны в аптеках


[Закрыть].

Для того чтобы лекарственное средство подлежало компенсации, оно должно быть включено в список компенсируемых патентованных лекарственных средств. Различают несколько категорий компенсируемых лекарственных средств. Следует напомнить, что лекарственные средства, для покупки которых необходимо врачебное назначение, называются этическими лекарственными средствами. Лекарственные средства, которые могут отпускаться без рецепта, подразделяются на две категории:

– полуэтические лекарственные средства, стоимость которых может компенсироваться, если они были назначены врачом;

– безрецептурные препараты (Over The Counter, OTC), стоимость которых не компенсируется. Как лекарственные средства факультативного рецептурного отпуска (prescription médicale facultative, PMF), так и лекарственные средства обязательного рецептурного отпуска (prescription médicale obligatoire, PMO) отвечают одинаковым требованиям в области безопасности и качества.

a. Лекарственные средства обязательного рецептурного отпуска (prescription médicale obligatoire, PMO)

Лекарственные средства обязательного рецептурного отпуска (prescription médicale obligatoire, PMO) внесены в соответствующий перечень. Фармацевт может отпускать их исключительно при предоставлении рецепта. На упаковках данных лекарственных средств имеется указание «Отпуск строго по рецепту» в рамке зеленого или красного цвета. В соответствии со статьей L.5132-6 Кодекса законов о здравоохранении (code de la santé publique, CSP) лекарственные средства включаются в перечень и могут использоваться при самолечении. В качестве примера можно привести следующие препараты: Эффералган витамин C, Экзомюк, Мукомист и Карбоцистеин (препараты для уменьшения вязкости мокроты), Максилаз (противовоспалительный препарат, который используется при проблемах отоларингологического профиля), Солюбактер и Септивон (кожные антисептики).

и, следовательно, относятся к категории препаратов обязательного рецептурного отпуска, если они являются:

– опасными веществами, которые связаны с прямым или косвенным риском для здоровья (например, психотропные, наркотические вещества и т. д.);

– лекарственными веществами, которые могут прямо или косвенно представлять опасность для здоровья;

– лекарственными средствами для медицинского применения, содержащими вещества, обладающие действием или вызывающие нежелательные явления, которые требуют медицинского контроля;

– любыми другими препаратами или веществами, которые связаны с прямым или косвенным риском для здоровья.

b. Лекарственные средства факультативного рецептурного отпуска (prescription médicale facultative, PMF)

Что касается лекарственных средств факультативного рецептурного отпуска (prescription médicale facultative, PMF), то они могут назначаться врачом, их могут советовать фармацевты или приобретать пациенты. В отличие от лекарственных средств обязательного рецептурного отпуска (prescription médicale obligatoire, PMO) эти препараты обладают умеренной токсичностью, в том числе в случае передозировки и длительного применения. Их использование заведомо не требует консультации врача.

Лекарственные средства обязательного рецептурного отпуска (prescription médicale obligatoire, PMO) и лекарственные средства факультативного рецептурного отпуска (prescription médicale facultative, PMF) проходят одинаковую процедуру контроля качества и подвергаются не менее строгому мониторингу со стороны санитарных органов.

a. Назначение медицинским работником

Лекарственное средство должно назначаться медицинским работником в рамках права назначать препараты, которым он обладает: право врача, акушерки, хирурга-стоматолога, специалиста по болезням стоп. Только вакцина против гриппа может быть повторно отпущена без рецепта. Назначение осуществляется на рецептурном бланке в соответствии с нормативными требованиями. То есть в нем должны содержаться определенные обязательные сведения, например режим дозирования и продолжительность применения.

Если речь идет о так называемых исключительных лекарственных средствах, назначение осуществляется на специальном бланке рецепта на исключительные лекарственные средства, препараты или медицинские услуги. Так называемые исключительные лекарственные средства имеют крайне высокую стоимость и точно определенные показания к применению (лечение ревматоидного полиартрита или некоторых видов рака в случае неэффективности стандартной терапии).

b. Отпуск фармацевтом

Количество лекарственных средств, которое может отпускать фармацевт, соответствует курсу лечения продолжительностью не более 1 месяца. Единственным исключением является ситуация, когда пациент отправляется за границу более чем на 1 месяц. Если упаковка лекарственного средства рассчитана на курс лечения продолжительностью более 1 месяца, фармацевт может отпустить лекарственные средства в количестве, предусмотренном упаковкой, но на курс лечения продолжительностью не более 3 месяцев. Независимо от упаковки, контрацептивы могут отпускаться в количестве, необходимом для применения в течение 12 недель (3 месяца).

Если речь идет о лечении хронического заболевания, в случае окончания срока действия продлеваемого рецепта, фармацевт может отпустить лекарственные средства, но из этого правила есть некоторые исключения. В случае отсутствия в наличии лекарственного средства со значимым терапевтическим действием, фармацевт может заменить назначенное лекарственное средство другим препаратом. Он указывает наименование отпущенного лекарственного средства на рецепте и уведомляет об этом врача.

Закон об организации и реорганизации системы здравоохранения дает фармацевтам возможность отпускать некоторые лекарственные средства, которые в настоящий момент требуют наличия рецепта, а также назначать некоторые вакцины.

Как получить компенсацию?

Для получения компенсации необходимо подать заявление о выплате страхового возмещения за получение медицинских услуг в орган системы медицинского страхования (фармацевт автоматически передает его в электронном виде). В отношении некоторых лекарственных средств необходимо подать предварительный запрос на согласование в орган медицинского страхования. Каждый пациент может воспользоваться механизмом выплаты по страхованию при обращении практически к любому фармацевту.