Текст книги "Неравенство в здоровье, приверженность лечению и медицинская грамотность населения"

Во многих исследованиях сообщают о том, что низкий социально – экономический статус ассоциируется с высокой распространенностью расстройств настроения (Dohrenwend et al, 1992). Также высказывалось предположение, что принадлежность к определенному социальному классу влияет на характер психопатологической симптоматики при депрессии. Пациенты с симптомами соматизированного и тревожного расстройств чаще принадлежали к низшему социальному классу. В то же время когнитивные симптомы чаще наблюдались у пациентов, которые были представителями высшего класса. Степень тяжести депрессии, связанной с экономическими трудностями, среди взрослых может зависеть от возраста Mirowsky и Ross (2001) установили, что с возрастом она снижается. Экономические лишения и плохие супружеские отношения – существенные факторы риска возникновения и хронического течения депрессии (Patel et al, 2002). Как депрессия, так и бедность обычно имеют хронический характер и поэтому требуют внимания со стороны тех, кто оказывает помощь, и тех, кто принимает политические решения.

По сравнению с генеральной популяцией люди, которые предпринимают суицидальную попытку, чаще относятся к социальным категориям, в которых наблюдаются социальная дестабилизация и бедность.

Gunnell и коллеги (1995) изучали связь между самоубийством, парасуицидальным поведением и социально-экономическими лишениями. Была выявлена сильная связь между самоубийством и парасуицидальным поведением, при этом неблагоприятное социально-экономическое положение почти полностью объясняло эту связь. Более того, убийства и самоубийства чаще совершаются в густонаселенных бедных районах (Kennedy et al, 1999). Crawford и Prince (1999) также подтверждают эти данные. Они отметили возрастание показателей самоубийств среди молодых безработных мужчин, живущих в условиях крайней социальной депривации. Верно и то, что частота случаев передозировки кокаина и опиатов ассоциируется с бедностью (Marzuk et al, 1997).

Среди мужчин и женщин алкогольная и наркотическая зависимость гораздо чаще наблюдается в группе безработных. Социальный класс – фактор риска смертности, вызванной употреблением алкоголя, которая также связана с социальными структурными факторами, такими как бедность, невыгодное положение и социальный класс Показатели смертности, связанной с употреблением алкоголя, выше среди мужчин, занимающихся физическим трудом, чем среди служащих, но относительная величина показателя зависит от возраста. Среди мужчин, выполняющих неквалифицированную физическую работу, 25—39-летние умирают вследствие расстройств, вызванных употреблением алкоголя, в 10–20 раз чаще, чем представители класса специалистов, 55 – 64-летние – лишь в 2,5–4 раза чаще, чем специалисты с аналогичными демографическими показателями (Harrison & Gardiner, 1999).

Связь между низким социально – экономическим статусом и расстройствами личности недостаточно изучена. Низкий семейный доход и недостаточное обеспечение жильем – прогностические факторы совершения преступления подростками и взрослыми (по официальным и анкетным данным). Однако связь между бедностью и преступностью сложная и непрерывная. Взаимосвязь между импульсивностью и районом проживания в отношении преступной деятельности указывает на то, что импульсивность выше у жителей более бедных районов, чем более благополучных (Lynamet al, 2000). В Кембриджском исследовании по изучению развития несовершеннолетних преступников показано, что непостоянная работа в возрасте 18 лет была важным независимым предиктором судимости у молодых мужчин в возрасте 21–25 лет (Farrington, 1995).

Возрастающее количество исследований по изучению связи между бедностью и здоровьем указывает на то, что низкий доход в сочетании с неблагоприятными демографическими факторами и недостаточной внешней поддержкой вызывает стресс и жизненные кризисы, которые являются факторами риска для детей и могут провоцировать развитие психических расстройств детского возраста. Дети из самых бедных семей страдают психическими расстройствами в три раза чаще, чем дети из более благополучных. Бедность и неблагоприятное социальное положение сильнее всего связаны с недостаточно развитыми навыками и умениями у детей и низкими достижениями в учебе (Duncan & Brooks-Gunn, 1997).

Kaplan G. A. et al, (2001), изучив социально-экономическое положение в детстве и когнитивное функционирование у взрослых, пришли к заключению, что более высокое социально – экономическое положение в детстве и более высокий уровень образования обусловливают адекватный уровень когнитивного функционирования в период зрелости, при этом матери и отцы независимо друг от друга способствуют развитию творческого когнитивного функционирования своих детей и когнитивных способностей в более позднем периоде жизни. Улучшение социально – экономического положения родителей и повышение уровня образования их детей, по-видимому, могут улучшать качество когнитивного функционирования и снижать риск развития деменции в более позднем периоде жизни.

Беспорядочное, сопровождающееся угрозами, суровое воспитание, отсутствие надзора и слабое чувство привязанности между родителем и ребенком усугубляют эффекты бедности и другие структурные факторы относительно делинквентности несовершеннолетнего. В Кембриджском исследовании по изучению развития несовершеннолетних преступников один из наиболее важных предикторов делинквентности в детском возрасте была бедность (Farrington, 1995). Было также установлено, что после внесения поправки на образование матери и поведение в раннем детском возрасте бедность влияла на отставание в учебе и на делинквентность (Pagani et al, 1999). Eyler и Behnke (1999), изучив результаты в течение первых двух лет у детей, которые в пренатальном периоде подвергались воздействию наиболее распространенных психоактивных веществ, пришли к заключению, что у детей, живущих в бедности, явно обострялись признаки воздействия этих веществ.

Материалы ВОЗ свидетельствуют, что социальные неравенства также могут влиять на степень подверженности экологическим рискам и на тяжесть воздействия этих рисков на здоровье. Выделены четыре таких механизма:

Механизм 1. Социальные детерминанты коррелируют с качеством среды обитания. Социально неблагополучные группы нередко живут и работают в менее благоприятных экологических условиях по сравнению с общим населением.

Механизм 2. Уровни воздействия находятся в определенной зависимости от факторов, относящихся к социальным неравенствам (таких как уровень знаний и характер поведения в отношении здоровья). Поэтому при одинаковых условиях окружающей среды неблагополучные группы могут подвергаться более интенсивному воздействию, чем население в целом.

Механизм 3. Факторы, связанные с социальными неравенствами (такие как состояние здоровья и биологическая восприимчивость) влияют на зависимость «воздействие – ответ». При том же самом уровне воздействия неблагополучные группы могут проявлять более высокую уязвимость в отношении развития неблагоприятных последствий для здоровья, например, в результате синергизма между множественными факторами риска.

Механизм 4. Социальные неравенства оказывают прямое воздействие на конечные результаты в отношении здоровья, что может реализовываться через экологические и неэкологические механизмы. Однако при одинаковых параметрах зависимости «воздействие – ответ» неблагополучные группы могут проявлять более высокую уязвимость к развитию неблагоприятных последствий для здоровья вследствие худшего доступа к услугам и сниженных возможностей противостоять негативным эффектам. Абсолютный масштаб последствий может быть также выше в неблагополучных группах по причине более высокой распространенности предшествующих нарушений здоровья (Whitehead and Dahlgren, 2008).

По данным большинства исследований, представители нижестоящих социально – экономических групп в большей степени подвержены воздействиям вредных экологических факторов (Braubach M, Fairburn J., 2010; Bolte G, Tamburlini G, Kohlhuber M., 2010).

Гендерные особенности проявления неравенства в здоровье и роль семьи

Исследования, проведенные по всему миру, свидетельствуют о том, что пол также является важным фактором, определяющим неравенство в здоровье.

Российской спецификой является сверхсмертность мужчин и беспрецедентный разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин (12–14 лет). Привлечение в связи с этим общественного внимания к проблемам здоровья мужчин в современной России оставляет, подчас, в тени тот факт, что, как свидетельствуют данные медицинской статистики и опросов населения, более высокие показатели нездоровья устойчиво демонстрируют женщины.

Пониженный статус осознаваемого здоровья российских женщин – не только по сравнению с мужчинами-соотечественниками, но и женщинами других стран, подтверждается также при расчете ожидаемой продолжительности здоровой жизни. Так, по данным наших ведущих демографов, существующее колоссальное отставание в ожидаемой продолжительности здоровой жизни двадцатилетних (как среди российских мужчин, так и женщин) от стран Западной Европы (13 лет), у мужчин достигается за счет уровня смертности (особенно в трудоспособных возрастах), а у женщин – пониженного статуса здоровья (преимущественно в старших возрастах) (Масленникова Г. Я., Оганов Р. Г., 2002, 2004).

Вообще, так называемый гендерный парадокс, суть которого сводится к простой формуле «женщины болеют чаще, мужчины умирают раньше», являясь общемировой тенденцией, характерной, по крайней мере, для всех цивилизованных стран, издавна привлекает к себе внимание исследователей. На протяжении длительного времени объяснением гендерного парадокса служили, прежде всего, данные медицинской статистики, подтверждающие тот факт, что для мужчин характерна большая распространенность угрожающих жизни заболеваний, а также более заметное место в структуре причин смерти болезней, не сопровождающихся при жизни четкой симптоматикой; а для женщин – большая распространенность острых и хронических, хотя и менее тяжелых, состояний.

Так, по данным целого ряда эмпирических исследований, было доказано наличие существенной вариабельности в размахе, а подчас и паттернах гендерных различий в здоровье на разных стадиях жизненного цикла, а также по разным индикаторам здоровья.

В соответствии с теорией неравного воздействия, женщины демонстрируют повышенный уровень нездоровья вследствие ограниченности своего доступа к материальным и общественным ресурсам, способствующим сохранению, а также повышенного стресса, связанного с реализацией гендерных и семейных ролей.

Женщины занимают иные, по сравнению с мужчинами, структурные позиции: они чаще не работают, заняты в иных профессиях, у них, в целом, ниже доходы; они чаще воспитывают детей в одиночку. Отмечаются также гендерные различия в стереотипах поведения: среди мужчин больше распространены курение, потребление алкоголя, несбалансированная диета, в то время как женщины менее физически активны.

Эмпирически подтверждается также то, что женщины испытывают больший груз ответственности в выполнении своих социальных ролей. Отмечается и тот факт, что женщины обладают менее выраженным психологическим ресурсом, необходимым для совладания со стрессогенными воздействиями – для них, в частности, характерен пониженный уровень осознаваемого контроля над жизненными обстоятельствами. В то же время, женщины чаще, нежели мужчины, располагают возможностями получения социальной поддержки.

Согласно второму подходу – различий в уязвимости, женщины демонстрируют большее количество проблем со здоровьем в силу того, что они иначе, нежели мужчины, реагируют на материальные, поведенческие и социально-психологические условия, формирующие здоровье.

Так, в соответствии с данными эмпирических исследований, полная занятость в сочетании с заботой о семье, а также наличие социальной поддержки являются более важными предикторами хорошего здоровья скорее для женщин, нежели для мужчин. Курение и потребление алкоголя, напротив, – более значимые детерминанты статуса здоровья мужчин; в то время как избыточный вес и недостаточная физическая активность в большей мере отражается на здоровье женщин. Взрослея, образованные девушки чаще создают меньшие и более здоровые семьи. Показатели выживаемости у их детей выше, и они имеют больше шансов получить образование, чем дети менее образованных матерей (Доклад группы экспертов ООН, Департамента по улучшению положения женщин, ВОЗ, Фонда народонаселения ООН. Тунис, 1998)

Исследования, проведенные в РФ, показали, что в то время как у женщин значимыми детерминантами физического функционирования выступают уровень образования, осознание личной ответственности за здоровье, а также возможность посвятить какое-то время заботе о себе лично; физическое состояние мужчин в большей степени оказывается зависимым от сбалансированности диеты и превентивной активности. Физическое здоровье мужчин оказывается особенно уязвимым к внешним воздействиям на определенной стадии жизненного цикла – а именно в течение предпенсионного десятилетия (51–60 лет). Особенно очевидны гендерные различия в механизмах формирования здоровья при анализе уровней осознаваемого благополучия (Назарова И. Б., 2007; Русинова Н. Л., Браун Дж., 1997; Журавлева И. В., 1999, 2006; Русинова Н. Л., Панова Л. В. Сафронов В. В., 2007).

Важной проблемой общественного здравоохранения остается получение медицинской помощи женщинами в ряде стран. Существует достаточное количество свидетельств, показывающих, что женщины испытывают гендерно обусловленные ограничения на доступ к медицинскому обслуживанию, и – в частности – это относится к женщинам из беднейших слоев. Препятствия, с которыми они сталкиваются, включают в себя: отсутствие культурно адаптированных форм оказания медицинской помощи, нехватка ресурсов, транспортные трудности, давление, а и иногда и запрет, со стороны мужа или других членов семьи. Ограниченность государственных расходов на здравоохранение затрагивает и мужчин, и женщинам, но в условиях дефицита семейного бюджета потребности женщин в поддержании здоровья оказываются наименее приоритетными.

Аналогичные проблемы имеются и относительно идентификации и измерения насилия, домашнего насилия и сексуальных злоупотреблений. Продолжительность жизни женщин в Америке зависит от этнических факторов: белые женщины живут в среднем 82,2 года, а черные – 75,5 лет. Младенческая смертность среди черных достигает 13,6 на 1000 живорожденных, среди китайцев младенческая смертность в Америке составляет лишь 3,5 на 1000 детей. Материнская смертность черных женщин старше 35 лет составляет 71,0 на 100 000 родов, а белых женщин только 11,4. Заболеваемость раком молочной железы выше среди белых женщин, но выживаемость в течение 5 лет после лечения на 15 % ниже среди черных женщин, потому что у них опухоль выявляется на более поздних стадиях развития. Латиноамериканки страдают раком шейки матки в два раза чаще, чем белые американки, и смертность от этого заболевания у них на 40 % выше. Американские индианки получают дородовую помощь в 69 % случаев, а американские японки в 90 %. Заболеваемость ВИЧ и СПИДом составляет на 100 000 женщин 2,3 среди белых, 11,8 среди латиноамериканок и 50,0 среди черных. Младенческая смертность в два раза выше среди детей, рожденных белыми матерями без среднего образования по сравнению с рожденными белыми матерями с высшим образованием (Доклад группы экспертов ООН, Департамента по улучшению положения женщин, ВОЗ, Фонда народонаселения ООН. Тунис, 1998)

Мужской пол также имеет ряд специфических особенностей, которые способствуют формированию у его представителей неравенства в здоровье.

Так, психическое здоровье мужчин в значительной мере определяется тем, какое положение они занимают в обществе. Крайне любопытен при этом тот факт, что связь психического здоровья мужчин с ключевыми маркерами социальной позиции – образованием и уровнем материальной обеспеченности, носит прямо противоположный характер. В то время как высокий уровень материальной обеспеченности благотворно отражается на психическом самочувствии мужчин, с ростом образования проявляется отчетливая тенденция к ухудшению показателей психического здоровья.

Осознаваемое же благополучие женщин в большей мере детерминировано поведенческими факторами; нервно-психическими воздействиями, испытываемыми в семейной сфере; и выраженностью личностного психологического ресурса, позволяющего справляться со стрессами (Доклад группы экспертов ООН, Департамента по улучшению положения женщин, ВОЗ, Фонда народонаселения ООН. Тунис, 1998).

Ряд исследований, осуществленных в Западной Европе, подчеркивают важность семьи в формировании определенного уровня неравенства в здоровье. Ресурсы родителей уже сами по себе влияют на качество жизни маленьких детей и создают неравенство между детьми из богатых и бедных семей. Во-первых, от финансовых возможностей родителей зависит то, где и как живет семья. Есть разница, растут ли дети в маленькой, снятой в наем квартире в обедневшем городском квартале или в большом доме с садом в фешенебельном районе (Meulemann, 1990). Эмпирические исследования подтверждают, что различное качество жизни детей из более бедных и более богатых семей значимо и само по себе, но зачастую оно оказывается еще и предпосылкой для дальнейших неравенств. Например, степень признания, которым дети пользуются у своих друзей, зависит от наличия игрушек, спортивного снаряжения, домашних животных, фирменной одежды, возможности путешествовать, карманных денег, наличия и конфигурации собственного компьютера (Szydlik, M., 2004)

В то же время уже в самом раннем детстве ресурсы родителей задают важные ориентиры для всей дальнейшей биографии, а вместе с тем и для положения в структуре социального неравенства. Например, родительский выбор жилого района непосредственно влияет на то, из какого социального слоя будут первые друзья их детей. Группы сверстников, в свою очередь, оказывают важное влияние на вторичную социализацию детей и подростков, они способствуют или, наоборот, подавляют развитие интереса к образованию и культуре. Таким образом, родители – осознанно или неосознанно – через социальную принадлежность первых друзей своих детей задают рамки общепринятых и желаемых стандартов в образовании, о которых дети узнают от своего непосредственного окружения. Конечно, важно также и то, что место проживания влияет на выбор школы и на то, какой образовательный уровень будет у школьных товарищей.

Влияние родителей на образование детей невозможно переоценить. Образование определяет жизненные шансы. Индивидуальное образование оказывает решающее влияние на доход, выбор профессии, престиж, карьеру, гарантированность места работы, условия труда, соответствие образования и места работы, имущество, размер пенсии, выбор партнера, здоровье и продолжительность жизни. Поэтому образование является центральным измерением социальной стратификации. Тот, у кого более высокий уровень образования, является победителем по всем вышеназванным показателям. Каждый год школьного или профессионального образования повышает заработную плату примерно на 6 %. Более образованные легче находят место работы и их реже увольняют. У людей с высшим университетским образованием гораздо больше шансов устроиться на работу в соответствии с их квалификацией (Szydlik М., 1996).

Важные образовательные ориентиры задаются родителями. Здесь влияют не только решения, непосредственно связанные с образованием, но и общий образовательный уровень в семье. Уже с первых лет жизни закладываются важные основы для последующих успехов в школе и в профессии. Решающую роль совершенно тривиально играют финансовые возможности родителей. Таким образом, семейные связи воспроизводят социальное неравенство на протяжении всего жизненного пути. При этом особенно впечатляет связь межпоколенческой солидарности и социального неравенства. Солидарность поколений явно выражена не только по отношению к несовершеннолетним детям, которые еще живут вместе с родителями. Она не прекращается одновременно с выездом детей из родительского дома. Солидарность поколений в семье существует всю жизнь, и, таким образом, происходит постоянное воспроизводство социального неравенства в течение всей жизни.

Родители из более высоких социальных слоев создают своим детям лучшие условия жизни не только во время их детства и юности. Взрослых детей после того, как они начинают самостоятельную жизнь, тоже поддерживают на протяжении всей жизни регулярными денежными переводами, подарками, дарениями, передачами имущества и, наконец, наследством. Тем самым, поддержка, которую представители более высоких социальных слоев оказывают своим детям, на протяжении всего их жизненного пути способствует укреплению и даже увеличению социального неравенства. Тот, кто за счет родительских ресурсов имел лучшие шансы уже в молодости, имеет явные преимущества и во взрослом возрасте.

В целом солидарность между поколениями семьи сильно выражена во всех социальных слоях. Но там, где имеются в наличии большие возможности, соответственно, и поддержка гораздо больше. Родители с незначительными ресурсами не в состоянии обеспечить такую поддержку. Таким образом, семьи укрепляют и усиливают социальное неравенство. Они повышают шансы детей, чьи родители находятся на более высоком социальном уровне, и, соответственно, уменьшают возможности детей менее обеспеченных родителей. Следует признать неоценимые услуги, которые оказывают семьи, и всячески им в этом способствовать. Однако важной общественно-политической задачей является также сокращение неравенства по происхождению (Szydlik, M., 2004)

Значение образования в формировании неравенства в здоровье

Как уже подчеркивалось, образование является одним из главных детерминант экономического неравенства и роль его с каждым годом все возрастает.

Расходы государственного бюджета на образование составляют порядка 60 % от всех расходов на образование, средства населения – около 30 % (при расходах работодателей – порядка 10 %). Подобное соотношение бюджетных и внебюджетных расходов на образование (60/40) существенно отличается от принятого в экономически развитых странах со значительно более высоким уровнем доходов населения и, что не менее важно, значительно меньшей дифференциацией в доходах, а также большим удельным весом в структуре частных расходов работодателей и меценатов. Так, в 2001 году в США расходы государства на образование составляли 69,2 % от всех затрат на образование, в Германии – 81,4 %, в Великобритании – 84,7 %, в Италии 90,7 %, в Швеции – 96,8 %, в Чехии 90,6 %, в Словакии 97,1 %.

Кризис бюджетного финансирования образования в России стимулирует развитие платного обучения и получение с семьи денежных взносов за различные услуги, что способствует усилению неравенства в доступе к образованию. Отбор все в большей степени идет не по признаку способностей, а на основе доходов родителей учащихся. Опрос, проведенный ВЦИОМ в марте 2005 г., свидетельствует о том, что услугами в сфере образования за деньги не в состоянии пользоваться половина россиян (55 %), а 21 % могут себе это позволить лишь, в крайнем случае. Кроме того, поступить в учебное заведение и окончить его, обрести заветный диплом – еще не значит получить качественное образование. Растущая платность образования, как в высшей, так и в средней школе является одним из факторов определенного снижения его качества. Это уже способствует, и будет способствовать росту неравенства.

Между тем известно, что в России на каждый дополнительный год обучения приходится девятипроцентное сокращение смертности у мужчин и семипроцентное сокращение смертности у женщин, а занятые умственным трудом (особенно руководители) демонстрируют значительно более высокий уровень дожития, чем занятые физическим трудом (Тапилина В. C., 2004). Исследования в Санкт-Петербурге выявили существенные различия самооценок здоровья в зависимости от факторов образования и материальной депривации – в социальных слоях с ограниченными образовательными и экономическими ресурсами состояние здоровья было хуже (Русинова Н. Л., Браун Дж., 1997; Русинова Н. Л., Панова Л. В., 2003; 2005; Максимова Т. М., 2005; Назарова И. Б, 2007). Проблеме социальной дифференциации здоровья в нашей стране уделяли внимание и зарубежные авторы. Так, в подтверждение приведенных фактов было показано, что уровень материальных лишений и образование являются важными предикторами воспринимаемого здоровья (Bobak, Pikhart, Hertzman, Rose and Marmot, 1998; Bobak, Pikhart, Rose, Hertzman, and Michael Marmot, 2000; Carlson, 2000). В этих работах отмечалось также, что в качестве значимой детерминанты статуса здоровья выступает и такая характеристика социального самочувствия, как осознаваемый контроль над жизненными обстоятельствами.

Различия по образованию, сопряженные в опеделенной мере с доходной дифференциацией, могут проявляться также в ценностных и поведенческих аспектах отношения человека к своему здоровью. В частности, с образованием связаны особенности обыденной концептуализации здоровья, выраженность индивидуальной ответственности за его состояние, а также различия в информированности людей по проблемам здоровья, здорового образа жизни и медицинского обслуживания. Люди с высшим образованием вовлечены, как правило, в более разветвленную систему межличностных связей, связанную с возможностями получения инструментальной и эмоциональной поддержки. Неоднократно отмечались и различия в распространенности деструктивных для здоровья типов поведения в зависимости от образовательного уровня (Демьянова А. А., 2005; Cockerham, 2000; Pomerleau, Gilmore, McKee, Rose, and Haerpfer, 2004). Например, в 1998 году в женской половине города 64 % опрошенных с образованием ниже среднего указывали на плохое или очень плохое состояние своего здоровья, а среди тех, кто получил высшее образование, такие оценки выставили только 20 % респондентов. Среди мужской части петербуржцев свое здоровье считали неудовлетворительным 58 % тех, у кого не было полного среднего образования, тогда как в наиболее образованном сегменте так думал только каждый десятый. В этом же году доли респондентов с плохим здоровьем в первом (нижнем) и четвертом (верхнем) доходных квартилях составляли: у женщин – 30 % и 13 %, а у мужчин – 21 % и 4 % (Русинова Н. Л., Браун Дж., 1997, 1999; Rusinova and Brown, 2003).

Экономический статус является проекцией неравенства в доходах, которое имеет непосредственное отношение к неравенству в здоровье. Однако известно, что различия в доходах отражают одновременно и различия в уровне образования, профессиональной принадлежности. Образовательный статус во многих странах используется в качестве основного индикатора положения людей в иерархии социально – экономического неравенства, а экономический статус, в свою очередь, рассматривается как индикатор отдачи от вложений в культурный капитал. Помимо этого образование можно считать индикатором повышенной способности человека воспринимать и перерабатывать информацию, принимать решения, позволяющие разумно, грамотно и бережно подходить к сохранению и поддержанию своего здоровья. Очевидна и связь между доходами и профессией. Низкие доходы, например, часто бывают связаны с малоквалифицированным тяжелым физическим трудом, для которого характерен к тому же повышенный риск получить травму, увечье.

Отдельной проблемой, требующей решения в рамках темы неравенства в здоровье, являются маргинализированные группы, имеющиеся в любой стране и любом обществе. Неблагоприятные условия труда, которые потенциально усугубляют воздействие экологических факторов риска, в большей степени характерны для маргинализированных групп населения, таких как мигранты и беженцы, хотя могут также составлять проблему для лиц с низким уровнем образования. Понятие «неблагоприятные условия труда» может охватывать такие его формы, как работа без заключения трудового договора, детский труд, а также подневольный и кабальный (в погашение долговой зависимости) труд. Работа без заключения официального договора трудового найма – это основной источник неравенств в отношении условий окружающей среды и здоровья, а также нарушений национальных стандартов безопасности труда, гигиены и рабочих условий, что влечет за собой разнообразные вредные воздействия на здоровье работающих.

В Венгрии, например, 15 % поселений цыган (рома) находились в пределах 1 км от нелегальных мусорных свалок и 11 % – в пределах 1 км от мест уничтожения трупов животных (Gyorgy et al., 2005). В Сербии аналогичные поселения были в 2–3 раза хуже обеспечены водоснабжением и гигиеническими удобствами (Sepkowitz, 2006).

Таким образом, проблема неравенства в здоровье имеет долгий исторический контекст, она определяется многими факторами и распространена повсеместно, независимо от социально-экономического развития государства. Тем не менее, учитывая этические, правовые, экономические, медико-социальные последствия этого явления данная проблема требует неотложного решения на всех уровнях, от местного до глобального.

Ситуация с неравенством в здоровье в Российской Федерации

Проблема неравенства в распределении доходов в постсоциалистическом обществе широко обсуждается как у нас в стране, так и за рубежом. Она постоянно находится в поле зрения исследователей и политиков, периодически становится предметом острых социально – политических дискуссий. Не составляет исключения и Россия, где за последнее десятилетие произошли значительные перемены в данной области. Довольно сложной задачей является развитие человеческого потенциала в условиях стремительно развившихся рыночных отношений и не менее стремительно исчезающих социальных гарантий бедным слоям населения. В этой связи эксперты выделяют два типа вызовов: с одной стороны страна сталкивается с такими типичными для бедных стран проблемами как распространение инфекционных заболеваний, наличие регионов России с застойной бедностью, инфраструктурной неразвитостью и высокой смертностью. С другой стороны, страна испытывает кризис систем здравоохранения и образования – и эти проблемы характерны и для передовых постиндустриальных стран.

Профиль бедности в России

Российская бедность обладает рядом свойственных именно ей характеристик. Например, максимальному риску бедности подвержены семьи с детьми и, следовательно, сами дети до 16 лет. Заметим, что такая ситуация не характерна для большинства стран. Что касается пенсионеров в России, то они характеризуются более низкими рисками бедности, в большей степени потому, что большинство пенсионеров работает, и система социальной поддержки ориентирована, прежде всего, на пожилых.