Текст книги "Простатит. Современный подход к диагностике и лечению"

Классификация по фенотипу upoints

В чем ее суть? Каждая буква обозначает симптомы, преобладающие у конкретного пациента. Это фенотипический подход. При постановке диагноза хронического простатита обязательно должны использоваться обе классификации.

• U – URINARY (МОЧЕВОЙ ФЕНОТИП). К данному фенотипу будут относиться любые симптомы, связанные с мочевыводящей системой. Чаще всего это боль, жжение, дискомфорт при мочеиспускании, частые ночные позывы к мочеиспусканию, ослабление струи мочи, императивные позывы к мочеиспусканию[6]6
  Императивный позыв к мочеиспусканию – внезапная, очень сильная и неотложная потребность опорожнить мочевой пузырь.


[Закрыть] (данный симптом характерен при обнаружении камней камней простаты, обращенных к уретре.

• P – PSYCHOSOCIAL (ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ ФЕНОТИП). Сюда относятся пациенты с депрессивными расстройствами, трудностями социальной адаптации, паническими атаками и повышенной тревожностью. Здесь важно выяснить, что первично: психологические симптомы или простатит / тазовая боль. Иными словами, сначала развился простатит, а уже к нему добавились сопутствующие проблемы, или же, наоборот, психическое нарушение привело к тазовой боли (соматоформное расстройство[7]7
  Соматоформные расстройства – группа заболеваний психогенной природы, при которых за соматическими проявлениями в действительности скрыты психические проблемы. Симптомы в таком случае носят функциональный характер, органические изменения отсутствуют.


[Закрыть]).

• O – ORGAN SPECIFIC (ОРГАНОСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ФЕНОТИП). Затронута сама железа, простатический отдел уретры или шейка мочевого пузыря. У пациентов наблюдается лейкоцитарная гемоспермия (сперма с примесью крови, в секрете простаты большое количество лейкоцитов). Диагностировать этот фенотип нужно крайне аккуратно, так как есть риск спутать его с везикулитом (воспаление семенных пузырьков).

• I–INFECTION (ИНФЕКЦИОННЫЙ ФЕНОТИП). Диагностируется автоматически при выявлении бактерий в секрете простаты в ходе стандартных методов диагностики. Пациент страдает от рецидивирующей инфекции мочеполового тракта. Характерные клинические проявления: зуд, жжение, боль, выделения из уретры, болезненная эякуляция. В классификации института здоровья соответствует типу 2 – хроническому бактериальному простатиту.

• N – NEUROLOGIC/SYSTEMIC (НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ/СИСТЕМНЫЙ ФЕНОТИП). У пациента, как правило, отсутствуют жалобы на боль внизу живота или в области малого таза, но присутствует фибромиалгия (боли в различных мышцах и связках), синдром раздраженного кишечника, резкая, колющая боль в области промежности, внутренней поверхности бедра или области ануса. Это говорит о нейропатическом характере боли, причина которой кроется в нарушении нервной проводимости (патологическое возбуждение нейронов, отвечающих за болевые ощущения). В основном невралгический фенотип – следствие миофасциального фенотипа.

• T – TENDERNESS (БОЛЕВОЙ/МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ ФЕНОТИП). Также его называют мышечно-спастическим фенотипом. У пациента повышен тонус мышц промежности и тазового дна, имеется локальный спазм отдельных групп мышечных волокон (триггерные точки). При пальпации отмечается выраженная болезненность, а также иррадиация боли по ходу мышечных волокон или по ходу нервов.

• S – SEXUAL DYSFUNCTION (СЕКСУАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ). Характерные симптомы: эректильная дисфункция, снижение либидо, преждевременная и болезненная эякуляция, притупленность оргазма.

До 2019 года буква «S» в классификации представлена не была. То есть врачи даже и не подозревали, что сексуальные нарушения могут быть важным симптомом простатита. Повезло, что урологи и сексологи пришли к единому мнению и решили добавить сексуальные нарушения как еще один фенотип. Правда, один нерешенный вопрос все-таки остался. Кто должен лечить небактериальный простатит: сексолог или уролог? Или для этого и вовсе потребуются отдельные специалисты?

Как это работает? К примеру, на приеме пациент жалуется на длительный дискомфорт в промежности и проблемы с мочеиспусканием, на фоне которых он заметил снижение либидо. Получается, ухудшение либидо не является следствием сексуальной дисфункции. В анализе не было обнаружено бактерий и клеток воспаления. Осмотр выявил спазм мышц тазового дна и болезненность при пальпации. Я сформулировал диагноз так: хронический небактериальный невоспалительный простатит (тип 3б), фенотип U (мочевой), T (миофасциальный), S (сексуальные нарушения).

Я искренне благодарен авторам классификации UPOINTS за то, что они рассмотрели и систематизировали жалобы по отдельности. Благодаря этому врач может точно определить целесообразность лечения и подобрать адекватный вариант терапии.

Глава 5. Диагностика

Знаете ли вы, сколько миллионов долларов в год тратится на лечение простатита? А сколько средств у фармакологических компаний уходит на поиски волшебной таблетки, способной за один прием избавить человека от простатита? Сколько денег инвестируется в различные многолетние исследования, чтобы понять, есть ли хоть какой-нибудь эффект от терапии очередным новым препаратом?

Не говоря уж о том, какие суммы выкладывают пациенты за «фуфломицины», которые навязывают врачам фармпредставители, превозносящие «стопроцентную» эффективность своего препарата, многозначительно потрясающие перед их носом схемами, диаграммами и вырезками из «авторитетных» медицинских журналов. Если бы не они со своими байками о прекрасном будущем, не было бы и глобальной проблемы с простатитом. Разумеется, не стоит грести под одну гребенку всех фармацевтических представителей без разбора: к тем, кто предлагает действенные и проверенные лекарственные препараты, у меня нет абсолютно никаких претензий. Как ни крути, любой фармкомпании нужна прибыль.

Сколько лично вы успели потратить на лечение простатита? Сможете себе признаться? А на что бы вы предпочли потратить эти деньги, если бы не диагноз «хронический простатит»? Вы наверняка могли бы погасить часть ипотеки, закрыть кредит за машину или съездить в давно желанный отпуск.

Бессмысленной траты времени и денег можно было бы избежать, будь проведена ГРАМОТНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОСТАТИТА. Это самая важная часть медицины. Именно диагностика позволяет подтвердить или опровергнуть наличие заболевания. Благодаря ей врач получает представление о том, что происходит в организме пациента, и понимает, как и чем его лечить.

КАК УЛЕТУЧИВАЮТСЯ ДЕНЬГИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПОХОДЕ К УРОЛОГУ? Уже на этапе поиска врача вы начинаете подсчитывать расходы. Согласитесь, консультация за 3500 рублей и за 7000 рублей не одно и то же. Что вы выберете? Вроде бы положительные отзывы есть и у того, и у другого врача. Да и возраст одинаковый. Если в целом смотреть, получается, оба – профессионалы в своем деле, хоть и без профессорских званий. Продолжаете листать сайт-агрегатор по записи к врачу, а ниже вообще консультации по 2500 и ниже. И по описанию врачи грамотные. Думаете: «Запишусь».

Поздравляю! Вы попались на первую удочку. Я не хочу сказать, что чем дороже прием у врача, тем он круче и компетентнее. Я сам когда-то проводил консультации по 2000 рублей, но это было в самом начале моей карьеры. И нет, это не упрек конкретным специалистам: политика ценообразования в разных клиниках может сильно отличаться. Но рынок медицинских услуг таков, что чем дешевле сам прием, тем выше средний чек за манипуляции и процедуры. А вы думали, как формируется зарплата частного врача? Сразу оговорюсь: так поступают не все и не везде.

Множество классных докторов зарабатывают достаточно денег за счет большого потока пациентов и чувствуют себя совершенно комфортно. Среди них есть и приверженцы доказательной медицины, у которых в мозгу непрерывно зудит внутренний «прокурор»: «Зачем назначаешь пациенту это исследование, если ему оно ему не показано и не прописано в рекомендациях?» К счастью, таких врачей сейчас становится все больше и больше. Уже, по сути, каждая вторая клиника – клиника доказательной медицины. И это здорово. Повышается вероятность того, что в следующий раз вы попадете на консультацию к здравомыслящему специалисту и получите подробный ответ и четкий план лечения.

Итак, вы решили немного сэкономить на выборе врача. И это нормально. Ведь первый поход к незнакомому урологу всегда лотерея. Вы позвонили в клинику, вас нежным голосом поприветствовал администратор, расписал в деталях все преимущества этой клиники и поблагодарил за правильный выбор. Вы записаны на прием. В назначенный день вы являетесь на прием, подписываете договор и добровольное согласие на медицинское вмешательство. Врач встречает вас в своем уютном современном кабинете, и вот вы с ним один на один. Далее возможны три сценария.

ПЕРВЫЙ СЦЕНАРИЙ – идеальный. Предположим, вам очень повезло с выбором клиники и специалиста. Врач вас внимательно выслушал, задал вопросы, собрал анамнез. Дал дельные рекомендации, при необходимости выписал направление на анализы и/или провел обследование. Кроме того, он не написал в заключении УЗИ предстательной железы «признаки хронического простатита». А если и диагностировал хронический простатит, то сделал это на основании жалоб, результатов анализа и согласно классификациям по типам и фенотипам. Часто ли встретишь подобное? В обычной практике в лучшем случае напишут «расстройство мочеиспускания», а могут и вовсе ограничиться двумя словами – «хронический простатит». Пациенты компетентного врача придут к нему на консультацию максимум один или два раза, потому что для него главное – вылечить, а не заработать на болезни и поднять себе средний чек. Ему будет неинтересно звать вас на профилактические осмотры, потому как этого не требуют клинические рекомендации. Он не станет назначать анализы крови на гормоны и витамины, никак не связанные с заболеванием. Такой врач вас вылечит, потому что он знает и любит свою работу.

Уже прослезились от умиления? Соберитесь! Дальше будет правда жизни, от которой не то что слезы потекут, а рыдать от стыда захочется.

ВТОРОЙ СЦЕНАРИЙ. Вы приходите с конкретными жалобами – болью, дискомфортом, нарушением мочеиспускания, – и вам с порога заявляют: «Это простатит!» Вас страстно убеждают сегодня же, не медля ни минуты, ибо потом будет поздно, сдать анализы на гормоны и витамины, общий и биохимический анализ крови… Ну вы поняли, к чему я клоню. То есть нужно обследоваться на всё и вся в этой жизни, дабы найти хоть малейшее отклонение от нормы и сказать: «Видите, такой-то витамин снижен, это дефицит! Нужно срочно восполнять, а лучше в комплексе и с другими витаминами или гормонами, чтобы, пока поднимаем одно, не падало другое. Все проблемы ваши из-за этого».

Мы усмехаемся, когда слышим подобные истории от коллег или друзей, но, к сожалению, такое происходит сплошь и рядом. Сколько я уже насмотрелся на результаты анализов, вообще никак не соотносимых с заболеваниями простаты. В этих случаях обычно уговаривают пациента ставить капельницы и уколы именно в данной клинике. Возможно, они понимают, что, как только вы шагнете за порог, здравый смысл вернется к вам и вы осознаете, что стали жертвой манипуляций. Поэтому стараются запугать пациента и провести как можно больше вливаний и инъекций (каких-нибудь безобидных, гомеопатических), чтобы за первые несколько дней по максимуму заработать на вашей беде.

Звучит не очень-то весело, согласны? Но, вероятно, вы, дорогой читатель, даже узнали себя в этом описании… Нет? Тогда держите СЦЕНАРИЙ 3, в котором вы точно увидите что-то знакомое и вспомните хотя бы один свой поход к урологу.

Вас особо ничего не беспокоит – максимум, может, раз в месяц вы ощущаете небольшой дискомфорт, – но вы решили перестраховаться. Или, выражаясь по-другому, собрались пройти профилактический осмотр у уролога. Врач понимает, что с этих жалоб на лечение не наскребешь, и предлагает сделать УЗИ простаты. Исключительно для контроля или оценки первоначального состояния. Ну а как же, каждый хоть раз должен выполнить УЗИ простаты (по мнению того врача). Выполняет УЗИ – надеюсь, через живот, а не через прямую кишку – и выносит вердикт: «Вижу изменения в тканях простаты, кальцинаты, разную плотность тканей. Все ясно. У вас простатит. Вот почему иногда вас беспокоит дискомфорт».

Эм-м… И такое бывает довольно часто. Запомните, пожалуйста, раз и навсегда: УЗИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ПРОСТАТИТА. Почему же урологи пишут про какие-то диффузные изменения? И что такое кальцинаты? Об этом мы поговорим чуть позже.

Мораль предыстории такова, что все упирается в корректную диагностику. Что же у нас есть в арсенале? С чего начинать поиски?

Методы диагностики

Самый простой и эффективный способ – это выслушать пациента и задать ему необходимые вопросы. Да, именно на основании типичных жалоб можно поставить диагноз «простатит». Как давно болит? Боль постоянная или периодическая? Что усугубляет болевые ощущения, а что облегчает? Что пациент принимает, чтобы купировать симптомы? Проводилось ли раньше лечение и какое? Помогало ли?.. Вопросов масса, но нужно непременно задать их пациенту и внимательно выслушать, что он ответит.

Боль в области малого таза, которая длится дольше шести месяцев, мы расцениваем как хроническую тазовую боль (ХТБ).

Слова – бесценный инструмент в руках профессионала, потому что благодаря верно сформулированным вопросам врач может как подтвердить наличие простатита, так и опровергнуть. Конечно, вам на пути могут встретиться специалисты уровня Ванги или доктора Хауса, способные с одной фразы «в промежности ноет» диагностировать заболевание. Спешу вас огорчить: реальная медицина устроена не так.

Кроме устного опроса, на первой консультации возможно заполнение различных анкет, которые тоже помогают врачу оценивать результат лечения. Через месяц или три, когда вас позовут на повторный прием для оценки динамики и эффективности терапии, вам снова дадут такую же анкету. Лечащий врач сравнит старые и новые ответы и сможет оценить, помогает вам терапия или нет.

Помимо того что врач беседует с пациентом, он также может его осмотреть. Не удивляйтесь, но в медицинском учат не только бросаться страшными терминами и писать корявым почерком, но и «ощупывать» людей. Есть два варианта, как можно пациента обследовать с помощью рук (это называется «пальпация»): на кушетке и в гинекологическом кресле. Давайте на счет «три»: что вы выберете? Раз… два… три… Так и подумал, что вы предпочтете медицинскую кушетку. Но я, как врач, голосую за кресло. Как это понимать? Почему в гинекологическом кресле? Пациент же мужчина! Рассмотрим плюсы и минусы.

КУШЕТКА

Плюсы: психологический комфорт пациента, легко повернуть исследуемого на правый и левый бок, можно прощупать область мочевого пузыря и даже пройтись по животу (в рамках простатита пальпация органов брюшной полости – очень полезная штука иногда).

Минусы: при оценке мышц тазового дна (а оно проводится ректально) возможно ложное усиление болевой симптоматики с той стороны, на которой лежит пациент. Это не очень хорошо. Пропальпировать мышцы тазового дна можно и на кушетке, но придется изловчиться. Признаюсь, раньше я именно так и делал: осматривал страждущих прямо на кушетке. Пациент находился в положении лежа на спине, лицом ко мне, с максимально притянутыми к себе коленями. Но после урологических конференций по лечению тазовых болей у мужчин и прочтения иностранной медицинской литературы я пересмотрел свои взгляды. Так как даже незначительный ложноположительный дискомфорт мог привести к необоснованному выставлению в диагнозе дополнительной буковки из классификации UPOINTS.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ КРЕСЛО

Плюс: один, перекрывающий все остальное, – в нем удобно проводить осмотр. Чтобы вам была понятна моя позиция, рассмотрим подробнее, как все происходит.

Первым делом я оцениваю состояние кожи, так как дерматологические проблемы могут вызывать дискомфорт и боль в промежности. Затем я проверяю наличие/отсутствие наружных геморроидальных узлов, попутно смотрю, нет ли каких-то иных проктологических патологий. К примеру, мокнущих участков кожи в области заднего прохода, покраснения, изменения анального тонуса и т. д. – всего того, что может быть причиной тазовой боли.

После того как внешний осмотр завершен, я обмазываю палец вазелином или любым другим лубрикантом и приступаю к пальцевому ректальному исследованию. Сначала на уровне внутренних геморроидальных узлов. Они находятся на расстоянии примерно 2–3 сантиметра от анального отверстия. Если на этом этапе нет никаких симптомов (жжения, дискомфорта), то есть все в порядке, то продолжаю осмотр и подхожу к простате. Самое главное правило: не надо агрессии, мужчины тоже нежные и ранимые существа. Агрессия вообще не должна приветствоваться при осмотре, особенно интимных мест. Как поделился со мной друг-проктолог, агрессивная урологическая диагностика может спровоцировать анальную трещину. Представляете? Правда, это микротрещина, но она способна привести к весьма неприятным последствиям, так что потом придется лечиться еще и у проктолога.

Есть принципиальная разница между пальцевым ректальным исследованием и пальпацией простаты. Моя задача на этапе пальпации – просто пройти по поверхности и оценить железу. Если все безболезненно, тогда я, предупредив пациента, надавливаю на простату (в этот момент он может почувствовать сильный позыв к мочеиспусканию и покалывание в головке полового члена). Если боль присутствует, оцениваем ее по 10-балльной шкале (визуально аналоговая шкала – ВАШ). При высоких баллах – от семи и выше – продолжать исследование не рекомендовано[8]8
  Если 10, то либо пациент не вполне верно понял врача, либо действительно нужно бить тревогу. – Прим. автора.


[Закрыть]. Если ничего, кроме позывов к мочеиспусканию, не беспокоит, продолжаем оценку простаты. После я провожу пальпацию мышц тазового дна. В каждой точке, на которую я надавливаю, спрашиваю, есть ли боль, насколько сильная по шкале ВАШ.

Минус: пожалуй, только психологический дискомфорт. Но мы же понимаем: все, что было у уролога, остается в кабинете уролога. В клиниках, где я работаю, есть небольшой лайфхак: в кабинетах рядом с гинекологическим креслом лежат игрушки-антистресс. Улыбки, смех и дружественная атмосфера сразу же обеспечены. Главное, постоянно общаться с пациентом и предупреждать его о каждом следующем движении.

МЫШЦЫ ТАЗОВОГО ДНА

ГЕМОРРОЙ

УЗИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Есть два типа датчика ультразвукового аппарата: трансабдоминальный и трансректальный. Первый предполагает исследование органа через переднюю брюшную стенку, а второй – через прямую кишку.

Уже почувствовали напряжение? Сжали булочки? Не отпало еще желание идти к урологу?

Если выбирать между видами УЗИ, я, конечно же, за трансабдоминальный вариант. Никаких нервов, паники, смущения – пациент счастлив, что в него ничего не будут вставлять. Тогда для чего нужен трансректальный датчик? Для выполнения биопсии предстательной железы. Есть ли смысл с помощью него проводить обычное УЗИ для диагностики простатита? С моей точки зрения и по мнению моих здравомыслящих коллег, нет.

К использованию трансректального датчика я прибегаю редко:

• когда масса тела пациента не позволяет через живот увидеть простату;

• когда есть что-то подозрительное на периферии простаты;

• когда мочевой пузырь пуст, а УЗИ нужно выполнить сегодня же;

• в случае биопсии.

Что мы можем наблюдать во время УЗИ простаты? Как здоровую ткань, так и, возможно, измененную (уплотнения, камни, кисты, узелки, затемнения). В основном УЗИ выполняют, чтобы:

• установить размер простаты (ее объем);

• проверить железу на предмет патологических изменений в ткани;

• сравнить, сколько мочи было в мочевом пузыре до мочеиспускания и сколько осталось после;

• оценить внутренний контур мочевого пузыря (чтобы ничего не упустить).

Столько преимуществ – звучит, будто я призываю всех непременно делать УЗИ. Но в действительности все не столь радужно. Мне часто приходится видеть, как в результатах УЗИ указывают признаки хронического простатита. А потом эта фраза переносится в диагноз. В итоге здоровый мужчина с легкой руки нерадивого доктора становится обладателем надуманного заболевания. Грустно, очень грустно. Ведь после ложно установленного диагноза у пациента действительно может наблюдаться простатит, но уже психосоциальный (буковка «P» по UPOINTS), и лечение тут будет не какие-то упражнения для расслабления зоны промежности, а курс психотерапии, возможно даже с назначением антидепрессантов.

Как хорошо, что мужчины по большей части не любят обременять себя долгими размышлениями о собственном здоровье: получил однажды бумажку от врача, и второй раз его уже не затащишь на прием. А на то, что когда-то доктор на листочке нацарапал, и внимания толком не обратит.

Целесообразно ли тогда вообще делать УЗИ предстательной железы с целью выявления простатита? Нет. Не существует ни одного признака простатита, который можно было бы идентифицировать во время визуальной диагностики.

Запомните это, пожалуйста, и больше не обращайте внимание на «диагноз», поставленный врачом исключительно по результатам УЗИ. Да, так учили наших коллег, да, почему-то у нас любят его писать в заключении исследования. Но если мы заглянем в зарубежную медицинскую литературу и откроем клинические рекомендации, то мы увидим, что нет никаких УЗИ-признаков хронического простатита и нет надобности всем подряд делать УЗИ простаты.

УЗИ конкремента простаты

А делаю ли я УЗИ простаты? Конечно! Но зачем?

Я точно проведу УЗИ предстательной железы пациенту, который обратится с жалобами на боль в промежности во время оргазма.

В моей практике неоднократно встречались случаи, что у таких пациентов имеется уплотнение в области семявыносящего бугорка. Также УЗИ я делаю пациентам с мочевой симптоматикой (фенотип U), так как могут быть камни в области шейки мочевого пузыря и пристеночные камни (прямо на границе предстательной железы и слизистой мочеиспускательного канала). Однако УЗИ нужно мне для того, чтобы знать, остается ли у пациента моча в мочевом пузыре после мочеиспускания и в каком количестве.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

Суть данного метода диагностики в том, что с помощью рентгеновского излучения и мощного компьютера происходит послойная съемка структуры внутреннего органа. Все полученные снимки записываются на диск. Когда врач открывает изображения, то, прокручивая колесико мышки, может детально все разглядеть.

Нужна ли КТ для диагностики простатита? Конечно же, нет. Хотя КТ сама по себе – очень эффективный метод визуализации, необходимый в работе уролога, в случае простатита она мало поможет.

Правда, стоит отметить, что КТ может использоваться в качестве дополнительной диагностики при простатите. Рассказываю случай.

Ко мне обратился мужчина 35 лет с жалобами на частые позывы к мочеиспусканию и периодическую сильную резь в уретре. На днях у пациента были приступы почечной колики: у него выходили камни из почек. На УЗИ (см. рисунок выше) визуализировались небольшие камни в области мочеиспускательного канала. Но, чтобы подтвердить это и установить, действительно ли они находятся в уретре, а не в ткани предстательной железы, я направил пациента на КТ. В итоге наличие камней в уретре подтвердилось. После их извлечения симптомы, беспокоящие мужчину, исчезли.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

Это вообще что-то космическое. Здесь для получения снимков используется уже не рентгеновское излучение, а явление ядерного магнитного резонанса. Иными словами, в аппарате МРТ вы находитесь в мощном магнитном поле. В заключениях МРТ еще чаще указывают признаки хронического простатита, нежели при КТ. Говорит ли томограмма о том, что у пациента есть простатит? Снова нет.