Текст книги "Диффузные болезни соединительной ткани"

Таблица 7

Морфологические типы волчаночного гломерулонефрита (классификация ВОЗ)

Развитие волчаночного нефрита является плохим прогностическим признаком заболевания. Так 5-летняя выживаемость при поражении почек составляет 85 %, а 10-летняя – 65 % пациентов.

Поражение центральной нервной системы. Примерно в 50 % случаев заболевание может сопровождаться нейропсихическими нарушениями, которые включают как острые, так и хронические расстройства и характеризуются общемозговой и очаговой симптоматикой. Нарушения ЦНС при СКВ настолько разнообразны, что охватывают едва ли не полный спектр неврологических расстройств. Между тем жалобы на постоянные головные боли, приступы мигрени, нарушение сна, астению, прогрессирующее снижение памяти, психоэмоциональную неустойчивость, с которыми часто приходится сталкиваться врачу в практической деятельности, не расцениваются им как проявление СКВ. В некоторых случаях начало заболевания может проявляться типичными эпилептическими припадками с потерей сознания, прикусыванием языка и судорогами. Судорожные приступы осложняют течение СКВ примерно в 25 % случаев. Генерализованные расстройства ЦНС проявляются органическими мозговыми синдромами, психозами (в том числе шизофреноподобными нарушениями) и мозговой комой. Следует иметь в виду, что летальность при этих осложнениях СКВ сравнима с таковой при поражении почек.

Для СКВ характерна мигрень. Приступы головных болей разнообразны по выраженности, продолжительности и частоте возникновения.

Гематологические изменения. Анемия хронического воспаления – наиболее часто встречающееся гематологическое осложнение при обострении СКВ. Генез анемического синдрома при СКВ сложный. Во-первых, нарушается продукция эритроцитов в костном мозге вследствие системного воспалительного процесса. Во-вторых, снижается выработка эритропоэтина в почках. Также необходимо учитывать миелосупрессивный эффект, вызываемый применением цитостатических препаратов. Гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса и ретикулоцитозом является характерным проявлением СКВ, но диагностируется примерно в 10 % случаев.

Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура является одним из проявлений СКВ и может наблюдаться на любой стадии заболевания. Тромбоцитопения также может быть одним из проявлений антифосфолипидного синдрома.

Лейкопения с лимфопенией – один их лабораторных признаков СКВ, причем если лейкопения не обусловлена побочным действием цитостатических препаратов, то риск вторичных инфекционных осложнений невелик.

У больных СКВ выявляются нарушения костномозгового кроветворения, проявляющиеся снижением содержания полихроматофильных нормоцитов и увеличением содержания моноцитов и плазматических клеток в миелограмме.

Вторичный антифосфолипидный синдром (АФС). Этот синдром определяется предрасположенностью к тромботическим осложнениям и наличием антител против отрицательно заряженных фосфолипидов, таких как волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела (АКЛ). Антитела к фосфолипидам (АФЛ) при СКВ обнаруживаются примерно у каждого второго пациента. Наиболее часто антифосфолипидный синдром наблюдается у пациентов с высоким титром IgG антикардиолипиновых антител или волчаночного антикоагулянта. Однако титр антител может значительно колебаться на протяжении болезни. Клиническими проявлениями АФС являются повторные артериальные и венозные тромбозы, тромбоцитопения и самопроизвольные выкидыши. Наличие хотя бы одного доказанного эпизода артериального или венозного тромбоза требует назначения непрямых антикоагулянтов.

Таким образом, клиническая картина заболевания весьма разнообразна. Чтобы заподозрить начало развития такого серьезного заболевания, как СКВ, от врача требуются достаточные знания в области ревматологии.

2.4. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Диагностика СКВ. Лабораторная диагностика. Первым специфическим для СКВ лабораторным тестом стало обнаружение LE-клеток, которые образуются при наличии антител, реагирующих с комплексом ДНК-гистон, и комплемента. В конечном итоге LE-клетки обнаруживаются более чем у 90 % больных при неоднократном повторении теста на протяжении заболевания. Однако тест не является строго специфичным для СКВ. Он может быть позитивным у 20 % больных с ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, склеродермией, заболеваниями печени.

Иммунофлюоресцентный метод определения антинуклеарных антител (АНА) более специфичен для СКВ, чем LE-тест, и является наилучшим диагностическим тестом. Теоретически АНА должны обнаруживаться у всех больных СКВ. Однако их обнаружение АНА не свидетельствует о наличии только СКВ, поскольку этот тест бывает положительным при других ревматических заболеваниях, заболеваниях печени, хронических инфекциях (лепра, малярия) и даже у здоровых людей. Пациенты с высокой активностью заболевания имеют высокий титр АНА. Диагностически значимым титром АНА должен считаться 1: 40 и более. Если антинуклеарные антитела не определяются при наличии клинических признаков СКВ, целесообразно исследовать антитела к двуспиральной нативной ДНК, которые являются более специфичными для СКВ и присутствуют в высоком титре примерно у половины нелеченных больных СКВ. Титр анти-ДНК антител отражает активность заболевания, нарастание его может свидетельствовать о развитии обострения СКВ. Для диагностики СКВ следует определять другие ядерные антитела (табл. 8).

Таблица 8

Частота обнаружения серологических маркеров СКВ (Klippel J. H., 1998)

Определение комплемента является важным не столько для диагностики СКВ, сколько для оценки ее активности. Как правило, низкие титры С3 и С4 компонентов комплемента сочетаются с высоким титром АНА. Низкие значения С3 и С4 свидетельствуют о возможном развитии активного люпус-нефрита.

Лабораторная диагностика должна предусматривать исследование специфических антител к клеткам периферической крови: к эритроцитам (прямая проба Кумбса даже при отсутствии признаков внутриклеточного гемолиза), тромбоцитам, лейкоцитам (в том числе при отсутствии цитопении).

Обязательно определение антител к кардиолипину, поскольку этот тест входит в перечень классификационных критериев СКВ. Для исключения антифосфолипидного синдрома целесообразно определять волчаночный антикоагулянт.

Инструментальные методы исследования. Из данных методов обследования следует особо остановиться на рентгенологических. Именно изменения в легких чаще всего обнаруживаются при рентгенографии органов грудной клетки. Компьютерная томография легких может быть полезной для идентификации инфекционных осложнений. При проведении дифференциальной диагностики с другими ревматическими заболеваниями отсутствие костных деструктивных изменений в пораженных суставах свидетельствует в пользу СКВ. В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее чувствительным методом диагностики асептических некрозов костей.

Современные ультразвуковые аппараты позволяют определять размеры внутренних лимфатических узлов, которые при СКВ могут быть незначительно увеличены в размерах. При эхокардиографии возможно выявление умеренного количества жидкости в полости сердечной сорочки или плевральной полости, что считается проявлениями перикардита и плеврита. Эхокардиография незаменима для диагностики вальвулита.

На электрокардиограмме (ЭКГ) могут обнаруживаться изменения, характерные для перикардита. ЭКГ может потребоваться для исключения/подтверждения инфаркта миокарда у пациентов СКВ, предъявляющих жалобы на боль в грудной клетке, особенно в тех случаях, когда имеются факторы риска атеросклероза или тромобозов.

При обследовании пациентов с предполагаемым нейролюпусом следует использовать электроэнцефалографию. Несмотря на то что обнаруживаемые патологии являются неспецифичными, в 75 % случаев выявляются определенные изменения при острых диффузных церебральных дисфункциях. Целесообразно проводить компьютерную томографию головного мозга или магнитно-резонансную томографию, которая является более предпочтительной, для выявления очаговых изменений.

В некоторых случаях возникает необходимость в проведении биопсий пораженных органов и тканей. Информативность морфологического исследования крайне высока, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Чаще всего с целью ранней диагностики поражения почек выполняется нефробиопсия. Морфологическая диагностика волчаночного гломерулонефрита необходима для выбора тактики ведения больного, а также позволяет оценить долгосрочный прогноз заболевания. При обнаружении изменений на коже выполняется биопсия кожно-мышечного лоскута с целью выявления васкулита.

Таблица 9

Диагностические критерии системной красной волчанки (АКР, 1997)

Диагностические критерии СКВ. Диагностика СКВ основывается на выявлении основных клинико-лабораторных признаков заболевания, которые были предложены Американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1982 г. и пересмотрены в 1997 году (табл. 9). Изменения коснулись лишь иммунологических маркеров заболевания. Так, из диагностических критериев были исключены LE-клетки. Вместе с тем было предложено ввести определение антифосфолипидных антител путем:

1) оценки уровня антикардиолипиновых антител (иммуноглобулинов G или M);

2) волчаночного антикоагулянта;

3) ложноположительной реакции Вассермана.

Данные критерии позволяют выделить СКВ из списка других системных заболеваний, а также верифицировать заболевание с высокой вероятностью. Следует отметить, что в силу разнообразной клинической картины СКВ, когда на протяжении болезни появляются новые признаки заболевания, а ряд симптомов исчезает, диагностика СКВ бывает крайне затруднена. Она требует тщательного сбора анамнеза, внимательного и полного объективного обследования больного, проведения лабораторных исследований и некоторых специфических тестов, включающих в первую очередь иммунологические показатели.

Заболевание не ограничивается только указанными симптомами, но они обязательно должны присутствовать в различных сочетаниях. Причем наличие не менее четырех из них указывает на достоверность диагноза СКВ, поскольку их специфичность составляет примерно 95 %, а чувствительность – 85 %.

Формулировка диагноза: системная красная волчанка, подострое течение, с поражением кожи (эритема в виде «бабочки»), суставов, легких (правосторонний экссудативный плеврит), сердца (перикардит), почек (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит), активность II степени. СН I ст., ХПН I ст.

Дифференциальная диагностика. Проведение дифференциальной диагностики в начале заболевания затруднительно, поскольку для СКВ не существует явно специфичных синдромов. Многие признаки болезни могут иметь место при других системных ревматических заболеваниях. Сходная клиническая симптоматика наблюдается при раннем ревматоидном артрите, недифференцированном заболевании соединительной ткани, первичном синдроме Шегрена, первичном антифосфолипидном синдроме, фибромиалгии с положительным тестом на антинуклеарные антитела, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

Если у больного выявляются два и более симптомов, которые перечислены в табл. 5 (см. с. 45), то, проводя дифференциальную диагностику, врач должен учитывать возможность дебюта СКВ. В тех случаях, когда выявляются менее четырех симптомов, диагноз СКВ является возможным (например, у молодой женщины с нефритом и наличием антинуклеарных антител). Если третьим критерием являются антитела к нативной ДНК, то диагноз СКВ становится наиболее вероятным. При этом определяющее значение будет иметь клиническая картина болезни. Если у больного не выявляют антинуклеарных антител, то диагноз СКВ маловероятен.

Различают три типа волчанки: дискоидную, лекарственную и системную красную волчанку.

При дискоидной волчанке поражается преимущественно кожа. Поражения локализуются на лице, шее, волосистой части головы и в конечном итоге подвергаются рубцеванию. При дискоидной волчанке не выявляются признаки поражения внутренних органовивбольшинстве случаев не определяются АНА (или обнаруживаются в низком титре). Как правило, отсутствует фотосенсибилизация. Считается, что трансформация дискоидной волчанки в СКВ невозможна. Однако некоторые авторы считают, что примерно у 10 % больных СКВ начинается с проявлений дискоидной волчанки. Таким образом, нельзя предсказать возможность прогрессирования СКВ на этапе наличия дискоидных элементов. Лечение дискоидной волчанки по принципам СКВ не позволяет предупредить ее прогрессирование в СКВ.

Лекарственная волчанка развивается на фоне применения каких-либо препаратов. В литературе имеются указания на антибиотики (пенициллины), сульфаниламиды, а также гидралазин (используется для лечения артериальной гипертензии) и прокаинамид (используется при лечении нарушений ритма сердца). Примерно у 4 % пациентов, принимающих данные препараты, обнаруживаются АНА. Однако лишь у незначительного количества пациентов из этих 4 % развивается лекарственная волчанка. Симптомы лекарственной волчанки схожи с таковыми при СКВ, однако преобладают лихорадка, серозиты и гематологические изменения, такие как гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Поражение кожи, почек и неврологические расстройства встречаются редко. Симптомы лекарственной волчанки обычно исчезают после прекращения приема препаратов. В отдельных случаях, протекающих с выраженными проявлениями воспалительного процесса, проводится курс глюкокортикоидной терапии.

Выделяют также АНА-негативную волчанку, которую в настоящее время стали называть подострой кожной красной волчанкой. Заболевание начинается с частичной фотосенсибилизации и появления волчаночноподобных синдромов.

В крови при отсутствии АНА определяется анти-Ro антитела.

2.5. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Лечение. У большинства больных СКВ современная терапия позволяет уменьшить общие признаки системного воспаления, подавить большинство симптомов и синдромов, восстановить функцию отдельных органов и систем. Целью лечения должно быть достижение индуцированной ремиссии, которая предполагает отсутствие каких-либо клинических проявлений СКВ (возможно наличие признаков, возникших вследствие поражений того или иного органа или системы во время предшествующих обострений), отсутствие цитопенического синдрома. При иммунологическом исследовании титры антинуклерных антител минимальны или не определяются.

Превентивные мероприятия, направленные на предупреждение обострений:

– пациентам с фотосенсибилизацией необходимо избегать прямых солнечных лучей;

– регулярные физические упражнения позволяют уменьшить мышечную слабость;

– избегать курения, злоупотребления алкоголем.

Глюкокортикоиды. Основным лекарственным средством лечения СКВ являются глюкокортикоиды. Наиболее часто в ревматологической практике используются такие препараты, как: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, полькортолон.

Назначение адекватной дозы ГК позволяет подавить большинство симптомов заболевания через 2 – 3 недели после начала терапии. Причем начальная доза ГК должна составлять 40 – 80 мг преднизолона в сутки (от 0,75 до 2 мг кг/сут.). Назначение меньшей дозы препарата даже при невыраженных проявлениях СКВ не позволяет достигнуть положительного результата. При активном течении волчанки могут применяться и более высокие дозы преднизолона (80 – 120 мг/сут.). Наиболее эффективным является применение ГК внутрь, причем дозу в течение дня распределяют следующим образом: в первой половине дня 2/3 подобранной дозы, а вечером 1/3. Как только начинается регресс основных симптомов заболевания, дозу ГК постепенно снижают: как правило, отменяют по 1/2 таблетки в неделю. Длительный прием поддерживающих доз ГК (обычно 5 – 15 мг преднизолона в сутки) обеспечивает клинико-лабораторную ремиссию заболевания в течение многих месяцев и даже лет. Вместе с тем при лечении легких форм СКВ глюкокортикоиды могут не использоваться.

Хорошо известны многие побочные действия ГК. Раньше всего они могут появляться со стороны желудочно-кишечного тракта – боли в верхней половине живота, обусловленные развитием гастрита, дуоденита. ГК способны вызывать образование язв слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. В связи с этим больным рекомендуется принимать ГК после еды и запивать таблетки либо молоком, либо киселями. При соблюдении этих простых правил риск развития язв значительно снижается. Язвы желудочно-кишечного тракта могут стать источником внутренних кровотечений, у пациентов наблюдается жидкий дегтеобразный стул. В подобных ситуациях требуется немедленное обращение к врачу.

На фоне длительного приема ГК возможно развитие синдрома Иценко – Кушинга, проявляющегося избирательным повышенным отложением жира в области тазового пояса и на лице в области щек, при этом лицо становится лунообразным. По боковым поверхностям живота из-за перерастяжения кожи появляются розовые или синюшного цвета рубцы, так называемые стрии.

У лиц пожилого и среднего возраста прием ГК может приводить к развитию стероидного диабета. В зависимости от уровня гипергликемии рекомендуется соблюдение диеты с ограничением продуктов, содержащих рафинированные углеводы, либо дополнительное назначение пероральных сахароснижающих препаратов. Как правило, переход на поддерживающие дозы ГК способствует нормализации сахара в крови.

Известно, что глюкокортикоиды способны вызывать остеопороз, когда происходит разрежение костной ткани и увеличивается риск развития переломов. Этого осложнения можно избежать, если с целью профилактики остеопении одновременно с назначением ГК начинать прием комбинированных препаратов кальция и витамина D.

Цитотоксические иммуносупрессанты. При отсутствии ожидаемого эффекта от использования ГК на фоне прогрессирования заболевания, поражения жизненно важных органов (сердца, почек, легких), ЦНС, ставится вопрос о назначении цитостатических иммуносупрессантов. Чаще применяются такие цитостатики, как азатиоприн или имуран, циклофосфамид (1 – 2,5 мг кг/сут.). На фоне терапии с использованием этих препаратов наступает улучшение более чем у половины больных СКВ. Такое лечение дает лучшие результаты, если оно сочетается с ГК.

Циклофосфамид назначают при волчаночном нефрите и тяжелом поражении ЦНС. Принимают ЦФ ежемесячно по 0,5 – 1,0 г/м² внутривенно капельно на протяжении первых 6 мес., а затем каждые 3 мес. в течение двух лет в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном и пероральным приемом преднизолона по 40 – 60 мг/сут. Такая терапия увеличивает выживаемость больных пролиферативным волчаночным нефритом в большей степени, чем монотерапия ГК. Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать течение СКВ, особенно при рефрактерных к монотерапии ГК формах болезни. В настоящее время в связи с меньшим количеством побочных эффектов предпочтение отдается болюсному, нежели пероральному введению циклофосфана.

Следует помнить, что при лечении цитостатиками возможны различного рода осложнения. Со стороны костного мозга может наблюдаться лейкопения, агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения. Осложнения связаны с токсическим влиянием этой группы препаратов на органы кроветворения. Возникает необходимость в тщательном гематологическом контроле – в частности, проведении анализа крови 1 раз в 3 – 4 недели. Основным способом купирования данных побочных реакций является временная отмена лекарственного средства или уменьшение его дозы.

Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, боли в животе, диарея) – наиболее частые побочные реакции. Описаны случаи гепатотоксичности циклофосфана, проявляющиеся повышением ферментов цитолиза (АЛТ, АСТ) и/или билирубина.

Применение циклофосфамида может вызвать развитие инфекционных осложнений, прежде всего бактериальной или кандидозной этиологии. В подобных случаях временно прекращается введение препарата, назначается антибактериальная или антигрибковая терапия.

У молодых женщин возможно развитие аменореи и бесплодия, риск возникновения которых возрастает с увеличением кумулятивной дозы препарата.

Азатиоприн следует применять для поддержания индуцированной циклофосфаном ремиссии волчаночного нефрита, при резистентных к ГК формах аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении и поражениях кожи. Процент общей выживаемости больных СКВ увеличивается при проведении комбинированной терапии азатиоприном и ГК. Стандартная терапевтическая доза азатиоприна должна составлять 2 – 3 мг/кг массы тела в сутки. Максимальный эффект от приема препарата достигается к 6 – 9 месяцу после начала лечения. Побочные действия аналогичны таковым при терапии циклофосфаном (за исключением геморрагического цистита).

Мофетила микофенолат стал использоваться в лечении СКВ достаточно недавно. Эффективность препарата была доказана при лечении волчаночного нефрита, а также группы больных с другими экстраренальными поражениями. Основное действие мофетила связано с ингибицией пролиферации Т– и В-лимфоцитов. Таким образом, препарат обладает цитостатической, а не цитотоксической активностью, благодаря чему реже вызывает побочные эффекты, чем азатиоприн и циклофосфан. Терапевтическая доза составляет 2 – 3 г/сут. и делится на два приема. Поддерживающая доза составляет 1,0 г/сут. Нежелательные побочные эффекты связаны с поражением желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, боли в животе), костно-мозгового кроветворения (лейкопения) и развитием вторичных инфекционных осложнений.

При рефрактерном к монотерапии ГК течении СКВ целесообразно дополнительно назначать метотрексат в малых дозах (7,5 – 15 мг/нед.).

Нецитостатические иммуносупрессанты. Антималярийные препараты, такие как гидроксихлорохин или плаквенил (200 – 400 мг/сут.), а также хлорохин или делагил (200 – 250 мг/сут.), показаны при наличии различных кожных высыпаний, фотосенсибилизации, лихорадки, артралгиях и серозитах. Кроме того, известно, что гидроксихлорохин снижает уровень липидов и уменьшает риск тромботических осложнений. Риск развития ретинопатии при длительном приеме делагила значительно повышается, когда общая кумулятивная доза достигает 300 г, в связи с чем необходимо проводить полное офтальмологическое обследование не реже 1 раза в год.

Обнадеживающие результаты лечения СКВ были получены при использовании иммуносупрессанта нецитотоксического ряда – циклоспорина А, который назначается в дозе 2,5 – 3 мг/кг/сут. внутрь. Однако его применение может быть ограничено развитием артериальной гипертензии, обусловленной нефропатией.

Лечение активных форм СКВ. Программы лечения активных форм СКВ имеют свои особенности в связи с более агрессивным течением заболевания, которое сопровождается:

– прогрессирующим течением с развитием новых симптомов и синдромов, несмотря на применение высоких доз ГК в течение 1 – 1,5 мес.;

– люпус-нефритом с формированием нефротического синдрома;

– тяжелыми поражениями ЦНС (острый психоз, появление очаговой симптоматики, поперечный миелит, эпилептический статус);

– развитием угрожающих жизни осложнений (экссудативный перикардит, пневмонит с нарастающей дыхательной недостаточностью, рецидивирующие тромбозы и т. д.).

Для получения терапевтического эффекта при лечении больных СКВ с высокой активностью используется преднизолон по 2 – 3 мг/кг массы тела в сутки внутрь с последующим снижением дозы.

Применение высоких доз метилпреднизолона внутривенно (по 1000 мг) в течение трех – пяти дней подряд стало стандартной схемой лечения больных с острой активной волчанкой. При достижении улучшения состояния больного после пульс-терапии возможны повторные курсы (однократно метилпреднизолон внутривенно до 1000 мг), проводимые каждые 3 – 4 недели в течение 3 – 6 месяцев. При прогрессировании нефрита или васкулита требуется дополнительное введение циклофосфана в дозе 1000 мг внутривенно в первый или последний день пульс-терапии ГК.

Инфузия лекарственных препаратов проводится на физиологическом растворе медленно в течение от 30 минут до часа. В ряде случаев такая терапия может проводиться в амбулаторном режиме при условии наблюдения за пациентом в течение 2 – 3 часов.

Некоторые исследователи показали, что внутривенное использование меньших доз метилпреднизолона (500 мг) в ряде случаев не уступает по эффективности высоким дозам. Однако это не относится к лечению люпус-нефрита. Эффективность применения преднизолона внутрь в высоких дозах сравнима с внутривенной пульс-терапией, однако значительно дешевле и в некоторых случаях не требует госпитализации больного.

Экстракорпоральные методы лечения СКВ. В последние годы в комплексном лечении СКВ широко применяются эфферентные методы терапии: плазмаферез, лимфоцитоферез, гемосорбция и др. Сорбционные и аферезные методы позволяют выводить из организма продукты метаболизма клеток, антитела, иммунные комплексы, которые способны осаждаться на стенки сосудов и вызывать воспаление. Важным фактором при применении экстракорпоральных методов очистки крови является повышение чувствительности организма к лекарственным препаратам, и в первую очередь к глюкокортикоидам. Плазмаферез или плазмаобмены хорошо зарекомендовали себя в лечении СКВ, протекающей с криоглобулинемией, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, ДВС-синдромом.

При планировании индивидуальной терапии следует учитывать характер течения волчаночного процесса, вовлечение в него жизненно важных органов, угрозу развития осложнений, степень активности иммуновоспалительного процесса. Врач должен помнить, что лечение СКВ не ограничивается лишь применением ГК и цитостатиков. В табл. 10 указаны названия лекарственных препаратов, которые могут использоваться в лечении отдельных симптомов заболевания.

Нестероидные противовоспалительные препараты являются хорошим дополнением к ГК, когда имеют место умеренные артралгии, невыпотной плеврит, лихорадка.

Таблица 10

Планирование терапии при основных клинических проявлениях СКВ

Примечание. +/++ – степень влияния препарата на симптом заболевания.

Изолированные судорожные припадки лечатся с помощью антиконвульсантов. Причем в некоторых случаях нет необходимости в повышении дозы ГК.

При выявлении хронического ДВС-синдрома, а также склонности к рецидивирующим тромбозам показана длительная терапия прямыми антикоагулянтами (гепарин, фраксипарин). При АФС показано применение непрямых антикоагулянтов (варфарин) в соответствии с международным нормализованным отношением (МНО).

К дополнительной терапии относятся антидепрессанты, препараты для лечения мигрени, фенотиазины. При лечении аутоиммунной тромбоцитопении используется γ-глобулин внутривенно. Обсуждается эффективность спленэктомии при тяжелой тромбоцитопении у больных СКВ. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) используются в лечении синдрома Рейно. При развитии тяжелой ишемии тканей показаны вазодилататоры с антитромботическим потенциалом (внутривенно простациклин).

Прогноз. Мнение о том, что СКВ является фатальным заболеванием, сегодня пересмотрено. Однако смертность у больных СКВ остается высокой и в 3 раза превышает смертность в общей популяции. Среди больных, которым своевременно была начата адекватная терапия и осуществляется диспансеризация, 10-летняя выживаемость в настоящее время составляет примерно 80 %, а 20-летняя – 65 %. Основными причинами смерти в начальном периоде заболевания являются инфекционные осложнения и органная недостаточность, вызванная высокой активностью СКВ. В позднем периоде СКВ неблагоприятный прогноз обусловлен развитием атеросклеротического процесса (табл. 11).

Таблица 11

Основные причины смерти больных СКВ в зависимости от длительности заболевания (Moss K. E. [et al.], 2002)