Текст книги "Инсульт. Жизнь до и после"

Глава 5. Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние – это разновидность геморрагического инсульта. Причина нетравматического субарахноидального кровоизлияния – разрыв аневризмы одной из артерий, снабжающих кровью головной мозг.

Аневризмы – это аномалии развития, представляющие собой мешкообразные расширения сосудов. Они встречаются у 1 % населения, то есть достаточно часто. До момента разрыва никак себя не проявляют, и человек может чувствовать себя совершенно здоровым.

57-летний пациент обратился ко мне в феврале 2015 года с жалобами на головокружение. Он вел сидячий образ жизни, много работал за компьютером, при осмотре шеи были выявлены признаки остеохондроза, в связи с чем я предположил, что головокружение – следствие нарушения кровотока по позвоночным артериям, что часто бывает в подобных случаях. Тем не менее я рекомендовал проведение магнитно-резонансной томографии с сосудистым режимом, чтобы подтвердить диагноз. Результаты оказались совершенно неожиданными. Помимо явных признаков шейного остеохондроза и значительного ухудшения кровотока по правой позвоночной артерии (что полностью подтверждало мой диагноз) была выявлена крупная – 2 на 3 см – аневризма внутренней сонной артерии. Пациент направлен на консультацию к нейрохирургу.

Под воздействием эмоциональных или физических нагрузок или на фоне повышения артериального давления происходит разрыв аневризмы. Случиться это может в любом возрасте.

Главный симптом, позволяющий распознать это заболевание, – внезапно возникшая головная боль. Расположение боли может быть разным. Болеть может вся голова или ее участок, боль может быть слабой или сильной (что намного чаще), но внезапность присутствует всегда. Больные описывают момент появления боли так: «как будто молотком ударили по голове» или «как будто в темной комнате включили свет». Ни одно другое заболевание не проявляет себя так внезапно.

Однажды в составе бригады скорой помощи я приехал на вызов к 35-летнему мужчине. Он рассказал мне, что уже четвертый день у него болит голова. Боль не очень сильная, не мешает ходить, есть, спать, даже работать за компьютером, но долго не проходит, поэтому он и решил обратиться к врачу. Осмотр пациента не выявил никаких настораживающих симптомов, артериальное давление было нормальным. Когда я спросил о моменте начала заболевания, он вспомнил, что заболел внезапно. Головные боли бывали и раньше, но никогда не появлялись столь резко. Руководствуясь одним лишь этим обстоятельством, я принял решение о госпитализации в нейрохирургический стационар. Спустя месяц я позвонил родственникам больного, чтобы узнать о его дальнейшей судьбе. Они рассказали мне, что через три дня после госпитализации тот скончался от повторного субарахноидального кровоизлияния. Диагноз был подтвержден результатами патологоанатомического вскрытия.

И все-таки чаще у пациентов присутствует более яркая картина заболевания. Для субарахноидального кровоизлияния характерна интенсивная головная боль, может быть полная или частичная утрата сознания, появление асимметрии лица, судороги, нарушения дыхания. Запрокидывание головы назад или напряженность затылочных мышц – яркий симптом раздражения твердой мозговой оболочки, излившейся кровью. Нередко симптоматика нарастает стремительно – в течение нескольких минут сознание меняется от ясного до глубокой комы.

В приемное отделение больницы был доставлен 19-летний пациент. Сопровождавшие его друзья рассказали, что во время игры в футбол их товарищ вдруг застыл на месте как вкопанный (по-видимому, в этот момент он почувствовал внезапную головную боль), затем «заплетающейся» походкой вышел с игрового поля, попробовал несколько раз присесть, вероятно, чтобы убедиться, что с ним все в порядке. Сразу после этого он упал, у него был кратковременный судорожный припадок. На вопросы подбежавших друзей он отвечал вяло и неразборчиво, затем потерял сознание. На попутной машине пациент был доставлен в стационар, причем уже во время транспортировки дыхание его стало поверхностным и редким. С момента начала заболевания до прибытия в приемный покой прошло не более 10 минут.

Пациента подключили к аппарату ИВЛ, была выполнена компьютерная томография, которая выявила массивное субарахноидальное кровоизлияние. Несмотря на лечение, через несколько часов пациент скончался.

Таким образом, субарахноидальное кровоизлияние – тяжелое заболевание с плохим прогнозом. Согласно статистике, до 50 % пациентов умирают. Тем не менее, мне приходилось видеть пациентов, выживших после разрыва аневризмы и даже ведущих активный образ жизни.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния осуществляется с помощью уже упомянутой компьютерной томографии, которая позволяет хорошо увидеть излившуюся в полость черепа кровь. Затем проводят церебральную ангиографию – рентгеновское исследование сосудов головного мозга, которое может обнаружить разорвавшуюся аневризму. Решение о возможности и необходимости проведения оперативного вмешательства и ее сроках принимает нейрохирург, проблема это достаточно сложная. Операция заключается в наложении зажима на разорвавшуюся артерию, что в некоторых случаях позволяет спасти жизнь.

Гораздо более перспективно лечение пациентов, у которых аневризма еще не разорвалась. В последние десятилетия широко применяется методика внутри-сосудистого вмешательства. Проводится оно следующим образом. В бедренную артерию вводится катетер, который под рентгеновским контролем подводят к аневризме. По катетеру в полость аневризмы помещают платиновые микроспирали, которые в дальнейшем покрываются тромботическими массами. В результате этого аневризма перестает быть опасна для человека – вместо пульсирующего и готового разорваться в любой момент шарика в полости черепа образуется плотный и безопасный комочек.

Именно такое лечение было проведено пациенту, о котором шла речь в начале главы. В аневризму было введено 10 платиновых микроспиралей. Операция прошла без осложнений, пациента выписали на 2-й день после вмешательства, в настоящее время (сентябрь 2016 года) его самочувствие нормальное, он продолжает работать.

В заключение необходимо упомянуть, что есть категория людей, которые наиболее склонны к образованию артериальных аневризм. Это те, кто страдает относительно редким наследственным заболеванием, – поликистозом почек. Дело в том, что оба этих заболевания вызваны одним генетическим дефектом – нарушением синтеза коллагена 3 типа (белка, входящего в состав сосудистой стенки). Если на УЗИ органов брюшной полости заподозрен поликистоз почек и диагноз подтвержден компьютерной томографией, стоит проконсультироваться у невролога. Если он сочтет нужным, надо будет получить направление на МРТ-ангиографию сосудов головного мозга. Подчеркну: речь идет именно о поликистозе почек, а не о нескольких кистах, которые выявляются довольно часто, но опасений никогда не вызывают.

Глава 6. Судорожный синдром

Судорожный синдром нередко присутствует при инсульте, прежде всего, поразившем височную и лобную доли. Геморрагический инсульт чаще провоцирует судороги, чем ишемический.

Инсульт – далеко не единственная причина судорог. Они возникают как последствия черепно-мозговых травм, хронического алкоголизма, генетической предрасположенности и некоторых других заболеваний.

Лечение судорожного припадка, как и профилактическое назначение препаратов, – задача врача. Вам же необходимо знать, что надо и особенно что НЕ надо делать при приступе. К сожалению, судорожные припадки встречаются часто, и каждый из нас может внезапно встретиться с таким пациентом. В такие минуты нельзя терять присутствия духа, нужно действовать быстро и четко, что поможет не только защитить больного от осложнений судорожного припадка, но и обеспечить собственную безопасность.

Несколько лет назад во время поездки в метро я увидел на платформе станции человека с развернутой картиной эпилептического припадка. Внешний вид его говорил о том, что он страдает алкоголизмом. До меня к нему успела подойти женщина, которая не пожалела своей куртки, подложив ее под голову заболевшему, чтобы тот не ударился. Когда я подошел, она пыталась пальцами разжать его рот, чтобы он не прикусил язык. Мне стоило большого труда уговорить ее этого не делать, пришлось даже прикрикнуть, чтобы она не лишилась пальцев. Приступ продолжался несколько минут, после чего пациент начал немного приходить в себя.

В тот день в одной из гостиниц, расположенных неподалеку от этой станции, проходила врачебная конференция. Всем ее участникам выдавались материалы, которые были упакованы в портфель с нарисованным на нем большим красным крестом на белом фоне. Припадок у пациента случился как раз вскоре после окончания конференции, и можно было видеть, как мимо бьющегося в судорогах человека потоком идут десятки врачей, никто из которых не выражал желания оказать помощь. Не то чтобы они были черствыми и бездушными – просто они были опытными специалистами, которые видели: все, что возможно, сделано. К моменту приезда скорой помощи пациент был уже в сознании и своими ногами дошел до машины.

Как вы поняли, наши возможности помочь человеку при эпилептическом припадке невелики. Надо уложить пациента головой на что-нибудь мягкое, для этого подойдет даже снятая с себя одежда. Это позволит избежать черепно-мозговой травмы.

При возникновении рвоты нужно попытаться повернуть голову на бок, чтобы больной не захлебнулся. Правда, рвота во время судорожного припадка бывает нечасто.

Многие руководства по оказанию медицинской помощи больному во время судорог содержат рекомендацию положить что-то пациенту в рот, чтобы он не прикусил себе язык. Практика показывает, что вреда от таких советов больше, чем пользы. В критической ситуации окружающие иногда вставляют между зубами недостаточно прочные предметы, которые пациент просто раскусывает зубами. Это может привести к вдыханию мелких инородных тел и к смерти от удушья либо к травмированию губ и языка. Если вставить между зубами пальцы, последствия для помогающего будут самыми печальными. Суммарная сила жевательных мышц человека огромна и может достигать 390 кг! Этого вполне достаточно, чтобы перекусить тонкие фаланговые кости. Если же вставить между зубами металлические предметы, даже обернутые тканью, они могут просто сломать зубы, что существенно хуже, чем прикусывание языка или губ. ТАКИМ ОБРАЗОМ, НИЧЕГО ВСТАВЛЯТЬ В РОТ БОЛЬНОМУ С СУДОРОГАМИ НЕ НАДО!

Препятствовать судорожным движениям рук и ног бесполезно – силы человека все равно для этого не хватит.

Естественно, вызов скорой помощи в таких ситуациях обязателен – все больные после судорожного припадка должны быть госпитализированы. Бригады скорой помощи оснащены лекарствами, которые позволяют купировать судороги практически у всех пациентов.

Глава 7. Медикаментозное лечение инсульта

Как уже упоминалось, лечение не всегда может хоть как-то повлиять на течение инсульта. Если объем поражения мозговой ткани невелик, пациент относительно молод и не отягощен хроническими заболеваниями, то состояние, как правило, улучшается и без лечения. В случае же тяжелого инсульта, особенно у людей с сопутствующими заболеваниями, самые самоотверженные усилия могут оказаться напрасными.

Тем не менее, лечение порой меняет ход заболевания, и, как знать, может, именно оно склонит чашу весов в пользу выздоровления.

Не будем упоминать здесь о мерах по поддержанию дыхания, борьбе с шоком и отеком мозга. Это осуществляется в условиях реанимации и иногда на какой-то срок продлевает жизнь больным с самыми тяжелыми инсультами.

Пациентам и их родственникам важно знать, что существует метод лечения, который называется системным тромболизисом. Заключается он в том, что пациенту с только что возникшим ишемическим инсультом внутривенно вводят препарат, который растворяет тромб. Препарат (обычно это альтеплаза, торговое название – актилизе) обладает свойством растворять любые тромбы, в том числе и те, которые образовались в сосуде головного мозга и вызвали инсульт. Препарат эффективен лишь в первые три часа после возникновения симптомов и вводится после проведения компьютерной томографии, которая позволяет отличить ишемический инсульт от геморрагического. Проведение системного тромболизиса в некоторых случаях дает возможность растворить тромб. Несмотря на заманчивую перспективу полного излечения, эта процедура проводится относительно редко. Дело в том, что она имеет много противопоказаний, и вред от нее может многократно превысить пользу. Кровотечения, увеличение объема инсульта за счет пропитывания кровью очага поражения могут привести к смерти пациента. Тем не менее, бывают случаи успешного использования системного тромболизиса для лечения ишемического инсульта. Чаще всего основанием для отказа от процедуры является задержка госпитализации, поэтому надо сделать все, чтобы пациент был быстро доставлен в стационар.

Е. И. Чазов в книге «Хоровод смертей» вспоминает об одном из первых применений в Советском Союзе тромболитической терапии при инсульте:

«Г. К. Жуков попал в больницу с нарастающим тромбозом мозговых сосудов в стволовой части мозга, где расположены жизненно важные центры. Состояние его было безысходным, оставались считанные часы. Приговор расширенного консилиума был единогласным – через несколько часов наступит смерть. (…) Мы рискнули ввести новый препарат, разрушающий тромб. Это был величайший риск, но, наверное, судьба хранила Жукова – нам повезло: буквально на наших глазах восстановились дыхание, глотание, речь, исчезли признаки сердечной недостаточности».

Надо заметить, что риск действительно был огромным – в 1967 году компьютерной томографии не существовало. Если бы у Жукова был геморрагический инсульт, тромболитическая терапия усилила бы кровотечение и ускорила смерть. Да и первые тромболитические препараты были не столь безопасны, как современные.

Для лечения любого типа инсульта необходимо снижение вязкости крови и улучшение ее текучести. Сделать это относительно несложно – пациентам внутривенно вводят большие объемы жидкости. Как правило, это реополиглюкин, физиологический раствор хлорида натрия или 5 % раствор глюкозы. Если пациенты могут глотать, рекомендуется обильное питье, а если глотание нарушено, то в желудок вводится зонд, через который поступают питательные смеси и вода либо регидрон (препарат, кроме воды содержащий соли натрия и калия). Главный критерий того, что жидкость присутствует в достаточном количестве, – снижение гематокрита. Гематокрит – это процентное соотношение между клетками крови и жидкой ее частью. В норме гематокрит составляет от 35 до 45 %, то есть эритроциты, лейкоциты и тромбоциты занимают до 45 % от объема крови, а остальные 55–65 % – это жидкая плазма.

Считается, что при инсультах гематокрит должен быть на нижней границе нормы (либо его даже снижают до 30 %). Во всяком случае, повышение гематокрита при данном заболевании вредно всегда, и всеми способами этого следует избегать. Родственникам важно помнить, что больной на любом этапе лечения инсульта (и в стационаре, и дома) не должен быть обезвожен. Следите, чтобы язык пациента был влажным, моча имела светлый цвет (темная окраска говорит о ее избыточной концентрации, то есть недостатке жидкости в организме). Существует еще один простой способ быстро определить, обезвожен человек или нет. Надо взять кожу на плече пациента в складку и посмотреть, насколько быстро она расправится. Если сразу – все хорошо. Чем медленнее это происходит, тем больше недостатка жидкости в организме.

В отделение реанимации была доставлена 79-летняя пациентка в состоянии комы. По словам родственников, она была выписана из больницы после перенесенного инсульта месяц назад. В течение последней недели женщина стала вялой, практически не ела и не пила, резко сократилось количество мочи. В день госпитализации ее нашли вечером дома лежащей на кровати без сознания.

При обследовании пациентки признаков повторного инсульта, отравления, травмы обнаружено не было. В анализе крови – признаки резкого сгущения крови (гематокрит 68 %). Артериальное давление снижено до 90/60.

На фоне внутривенного введения жидкости пациентка пришла в себя, стала активна; она садилась в постели, сама ела и пила. Артериальное давление повысилось до 130/70. При подробном расспросе выяснилось, что она «забывала» есть и пить, хотя, если предлагали, делала это охотно.

К сожалению, такие случаи происходят достаточно часто. Пожилые пациенты, особенно перенесшие инсульт, перестают есть и пить и тихо умирают от голода и жажды. При хорошем уходе и своевременном приеме пищи и воды они могут прожить многие годы.

В художественной литературе есть немало примеров применения кровопусканий для лечения инсульта. Вспомним «Остров сокровищ» Р. Л. Стивенсона. У хронического алкоголика и бывшего пирата Билли Бонса случился апоплексический удар (так тогда называли инсульт). Вероятно, это произошло на фоне повышенного давления, во всяком случае, эмоциональное состояние пациента на момент заболевания было тревожным. Доктор Ливси провел кровопускание, что позволило снизить артериальное давление, но положительное действие процедуры этим не ограничилось. Потеря крови вызвала понижение гематокрита, что улучшило ее текучесть, и снабжение пораженного участка мозга нормализовалось. Билли Бонс пришел в себя и, как знать, если бы внял советам доктора, прожил бы еще долго. Увы, алкоголь и отрицательные эмоции сделали свое дело, и вскоре он скончался от повторного инсульта.

Следующее направление в лечении инсульта – введение препаратов, действие которых можно условно охарактеризовать так: улучшение метаболизма (обмена веществ) головного мозга.

Прежде всего, с этой целью используют церебролизин, о котором уже шла речь в этой книге. Эффективность этого препарата столь высока, что добавление его к лечению иногда позволяет спасти самых бесперспективных пациентов. Он вводится внутривенно в дозе от 10 до 60 мл в сутки, причем большие дозы более предпочтительны. Считается, что чем тяжелее протекает инсульт, тем выше должна быть доза церебролизина. Мой личный опыт назначения этого препарата превышает 20 лет. За это время я не видел каких-либо отрицательных последствий его применения. Единственный недостаток – относительно высокая цена, в настоящее время (сентябрь 2016 года) стоимость 5 ампул по 10 мл составляет около 1500 рублей.

Глицин – аминокислота, которая улучшает клеточный метаболизм и способствует быстрому регрессу неврологической симптоматики, обладает пробуждающим действием. Несомненными достоинствами препарата являются возможность его самостоятельного приема на догоспитальном этапе, удобство применения (под язык можно положить даже больному без сознания), полное отсутствие побочных эффектов.

Цераксон – вещество, которое может вводиться внутривенно, а также продается в виде сиропа. Он предотвращает гибель клеток, помогает восстановлению частично поврежденных структур мозга. Эффективен не только в остром периоде, но и при лечении последствий инсульта, а также хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Глиатиллин – препарат, нормализующий передачу нервных импульсов между клетками, обеспечивает хорошее функционирование нервных клеток, имеет пробуждающее действие. Может активизировать мозговой кровоток. Также может применяться как в остром периоде инсульта, так и для лечения его последствий. Препарат особенно показан в случае психопатологических состояний, когда у пациентов снижена критика к своему состоянию либо нарушены память и интеллект. Назначается короткими курсами, так как организм быстро к нему привыкает. Однако по прошествии некоторого времени возможно повторение курса.

Пирацетам (ноотропил) – препарат, обладающий ноотропным действием, то есть он улучшает восприятие и запоминание информации. Как и у большинства других препаратов, рекомендуемых при инсульте, эффективность у пирацетама зависит от сроков заболевания. Наибольшую пользу он приносит в течение первых 30 суток от начала болезни. Препарат воздействует на память, речь и двигательные функции. При тяжелых инсультах, сопровождающихся резким угнетением сознания, пирацетам противопоказан – в таких ситуациях он может причинить вред.

Цитофлавин – комплексный препарат, содержащий витамины группы В, рибоксин (энергетическое вещество), а также янтарную кислоту. Вызывает усиление мозгового кровотока, снабжает головной мозг энергетическими веществами, улучшая способность мозга к восприятию информации, оказывает пробуждающее действие, восстанавливает чувствительность и двигательные функции. Подходит как для внутривенного введения, так и для приема внутрь.

Семакс – препарат, повышающий устойчивость мозга к гипоксии. Как прием ноотропила, так и введение семакса может вызвать регресс неврологической симптоматики, он также эффективен в ранние сроки заболевания. Интересен способ его введения – он назначается в виде капель в нос: по 2 капли в каждую ноздрю в течение 5 дней.

Болюсы Хуато – препарат комплексного действия, он способен снизить свертываемость крови, улучшает ее текучесть; придает организму силы в восстановительный период, а также рекомендуется для профилактики повторных инсультов. Как правило, в остром периоде назначают по 2 мерных ложки 2 раза в день. Препарат переносится хорошо, правда, иногда вызывает расстройство стула, которое обычно проходит при снижении дозы. Лекарство имеет горький вкус, для облегчения проглатывания его можно измельчить в кофемолке или другим способом, а затем смешать с йогуртом или сметаной. Для профилактики повторного инсульта – по 1 мерной ложке 1 раз в день длительно.

Гингко билоба – препарат растительного происхождения. Нормализует память, снижает вредное воздействие гипоксии на мозг, уменьшает головокружение, снимает отек мозга, улучшает венозный отток.

В лечении ишемического инсульта обязательно должны использоваться препараты, обладающие вазоактивным действием. Они помогают расширять сосуды головного мозга, усиливая тем самым кровоснабжение, в том числе и пораженного участка. Чаще всего применяют два препарата этой группы, которые помимо основного действия имеют и дополнительные.

Кавинтон – препарат, расширяющий мозговые сосуды, повышает усвоение кислорода клетками мозга. Он способен избирательно увеличивать уровень кровотока именно в пораженном инсультом участке мозга, что делает его особенно ценным при применении в ранние сроки заболевания. Он очень эффективен для молодых людей, обладающих достаточно эластичными сосудами, которые более чувствительны к воздействию на них.

Кавинтон уменьшает свертываемость крови, улучшает ее текучесть, может несколько снизить артериальное давление, но в данном случае это не так важно.

Препарат дает побочные эффекты, самый неприятный из которых – ухудшение кровообращения сердечной мышцы и провоцирование мерцательной аритмии. Безусловно, это происходит далеко не всегда, однако пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца и приступами мерцательной аритмии, его назначают с осторожностью.

Циннаризин – препарат, нормализующий мозговой кровоток, продается только в таблетках. Он подходит даже для подъязычного приема, что существенно ускоряет его всасывание. Препарат может вызывать сонливость, что иногда даже полезно – при употреблении его на ночь он облегчает засыпание. Может приниматься длительными курсами, развитие привыкания для него нехарактерно.

Большинство препаратов для лечения инсульта при длительном использовании теряют эффективность. Если сохраняется необходимость в каком-либо из них, а срок применения превышает 2–3 недели, обычно его заменяют другим лекарственным средством этой же группы, например, после 2–3-недельного курса глиатиллина начинают прием цераксона, затем меняют его на цитофлавин, потом гингко и так далее. Условно считается: сколько недель длился прием препарата, столько месяцев организм должен отдохнуть от него, чтобы не потерять чувствительность.