Текст книги "Инсульт. Жизнь до и после"

Глава 8. Хирургическое лечение инсульта

Хирургическое лечение ишемического инсульта стало применяться относительно недавно. В 80-х годах XX века начали появляться первые сообщения об эндартерэктомии. Операция заключается в удалении из сонной артерии атеросклеротической бляшки, которая сужает ее просвет. Несмотря на кажущиеся преимущества этой методики (нормализация кровотока по пораженному сосуду), в некоторых случаях она дает обратный эффект – самочувствие пациентов ухудшается. Происходит это из-за того, что слишком быстрое восстановление кровоснабжения ишемизированного участка мозга вызывает его пропитывание кровью, что ухудшает прогноз. Операция относительно безопасна при небольшом сужении сосуда – около 50 %, в таких случаях геморрагическое пропитывание наблюдается редко.

Эндартерэктомия гораздо безопаснее при хроническом течении атеросклероза шейных сосудов. Показаниями для ее применения у хронических больных является сужение сосудов на 50 % и более, сопровождающееся симптоматикой – например, транзиторными ишемическими атаками (подробно речь об этой патологии шла в главе 4).

Также эндартерэктомия может быть полезна в случаях, когда пациенту показано аортокоронарное шунтирование, это необходимо для снижения риска инсульта, могущего осложнить операцию на сердце.

Операция противопоказана пациентам, имеющим тяжелые хронические заболевания, наличие которых ухудшает прогноз в отношении послеоперационных осложнений и смерти.

Ангиопластика и стентирование сосудов шеи – относительно новая методика в лечении острого инсульта, и применение ее только начало изучаться.

Процедуре ангиопластики и стентирования предшествует ангиография – рентгеновское исследование сосудов, питающих головной мозг. Для выполнения ангиографии в бедренную или лучевую артерию через прокол вводят тонкую трубку, которая по артериям проводится до сосудов шеи. По трубке поступает рентгеноконтрастный препарат. На полученном рентгеновском изображении видны все участки артерий, имеющие дефекты заполнения, а значит, пораженные атеросклерозом.

Процедура ангиопластики заключается во введении в просвет пораженной атеросклерозом артерии баллончика, который раздувают, в результате чего просвет сосуда восстанавливается. После этого в тот же участок вводят стент – пружинку, которая поддерживает просвет сосуда наподобие внутреннего каркаса. В случае хронических поражений эффект может быть относительно неплохим, хотя и не без некоторых оговорок. Дело в том, что стент – инородное для организма тело, и должно пройти какое-то время, чтобы он покрылся изнутри выстилкой, характерной для здорового сосуда. Все это время пациент должен принимать препарат из группы дезагрегантов – брилинту или плавикс. Перерыв в его приеме может привести к тромбозу стента, что автоматически означает развитие тяжелого ишемического инсульта. По прошествии года (в некоторых случаях препарат назначается и на меньший срок) риск инсульта уменьшается, но все-таки не исчезает. С другой стороны, стентирование – менее травматичная операция, чем эндартерэктомия, и переносится она несколько лучше.

Заканчивая разговор о хирургических методах лечения ишемического инсульта, хочу подчеркнуть, что вопрос об их применении неоднозначен. Методы изучены пока недостаточно, и перед их использованием всегда необходимы консультации квалифицированного хирурга и невролога.

Часть II. Факторы риска инсульта

Глава 1. Атеросклероз – основная причина инсульта

Вероятно, каждому читателю знакомо слово «атеросклероз», но что оно означает, обычно люди знают только в общих чертах. Между тем, правильное понимание того, что происходит в организме при развитии атеросклероза, существенно облегчит чтение этой книги и уяснение сути инсульта.

Атеросклероз – заболевание, поражающее сосуды, – и является одной из основных причин инсульта. Название его произошло от греческих слов «athere» – кашица и «sclerosis» – уплотнение.

Процесс развития атеросклероза растянут на многие годы. Первые проявления бывают уже в детском возрасте – холестерин из крови откладывается на внутренней выстилке сосудов в виде тонких желтых полосок. Со временем полоски превращаются в бляшки, состоящие из жидкого ядра и более или менее твердой капсулы.

Постепенно размер бляшек увеличивается, все больше сужая просвет сосуда. Скорость их роста зависит от множества обстоятельств, которые называют факторами риска. О них более подробно речь пойдет в следующих главах.

При закрытии просвета сосуда на 50 % человек может ничего не замечать и чувствовать себя совершенно здоровым. Если степень сужения сосуда доходит до 75 %, как правило, возникают симптомы кислородного голодания. Атеросклероз сосудов головного мозга обычно проявляется головокружением и ухудшением памяти.

Рис. 2. Развитие атеросклероза: 1 – нормальная коронарная артерия; 2 – начальная стадия атеросклероза (симптомов может не быть); 3 – закрытие коронарного сосуда на 75 % (стенокардия); 4 – тромбоз сосуда (кровоток полностью прекращен, инфаркт)

Нередко механизмы компенсации срабатывают так эффективно, что даже при закрытии просвета сосуда более чем на 90 % человек продолжает жить и работать. Однако рано или поздно целостность атеросклеротической бляшки нарушается. Твердая оболочка трескается. При этом страдает внутренняя выстилка сосудов, эндотелий. Это заставляет организм включить те же механизмы, что и для остановки кровообращения, – происходит образование кровяных сгустков. Они присоединяются к месту надрыва бляшки, и образуется тромб, полностью перекрывающий просвет сосуда. Участок мозга, снабжаемый этим сосудом, перестает получать кровь, это и является наиболее частой причиной так называемого атеротромботического инсульта.

Существуют и другие причины ишемического инсульта. В некоторых случаях после разрыва капсулы атеросклеротической бляшки в просвет сосуда изливается ее жидкое содержимое. Оно попадает с током крови в сосуды меньшего калибра, перекрывая в них кровоток.

Наконец, самая редкая причина ишемического инсульта (примерно 15 % случаев) – так называемый гемодинамический вариант. Он возникает при резком снижении артериального давления, которое может провоцироваться физиологическими явлениями (например, во время сна) либо быть следствием передозировки лекарственных препаратов. В некоторых случаях давление падает при потере крови при травмах или заболеваниях, например, при остром инфаркте миокарда.

Какая бы причина ни вызвала его падение, хуже всего это сказывается на тех сосудах, просвет которых сужен атеросклеротическими бляшками. В здоровых сосудах кровоток уменьшается незначительно, а те сосуды, которые и при нормальном давлении испытывали трудности, полностью прекращают транспортировку крови, что также может привести к инсульту. Обычно такие инсульты поражают пожилых людей.

Надо отметить, что незрелые, относительно недавно существующие бляшки наиболее опасны. Их капсула, как правило, менее плотная, поэтому они легче подвергаются разрушению и чаще вызывают инсульты. Именно незрелые бляшки обычно оказываются причиной острых сосудистых катастроф у молодых.

Что же является непосредственной причиной нарушения целостности бляшек? Четкого ответа на этот вопрос нет. Известно, что спазм сосуда, например при гипертоническом кризе, может механически повредить капсулу бляшки. Она становится менее плотной и при инфекционных заболеваниях, например при гриппе. Это одна из причин всплеска заболеваемости в зимний период. Тем не менее, не каждый гипертонический криз и не каждая простуда приводят к инсульту. В то же время довольно часто тромбоз сосуда возникает без видимых оснований.

Причины развития атеросклероза можно разделить на необратимые и обратимые.

К первой группе относят возраст, принадлежность к мужскому полу и наследственную предрасположенность.

Обратимыми факторами считаются артериальная гипертензия, табакокурение, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, ожирение, нарушение жирового обмена организма, низкая физическая активность и эмоциональный стресс.

Существуют так называемые стигмы атеросклероза – внешние признаки, которые позволяют врачу заподозрить наличие у пациента этого заболевания.

Для атеросклероза характерны:

• признаки выраженного и нередко преждевременного старения, несоответствие внешнего вида и возраста пациента;

• раннее поседение волос на голове и поверхности груди (у мужчин);

• множественные ксантомы и ксантелазмы (жировые пятна в области век, туловища, живота, ягодиц, разгибательной поверхности суставов, лба);

• старческая дуга – матовое или серовато-дымчатое колечко по краю радужной оболочки глаза;

• червеобразные движения склерозированной лучевой артерии под кожей во время измерения артериального давления.

Если у вас есть эти признаки, не расстраивайтесь раньше времени. Наличие стигм просто стимулирует к более внимательному отношению к своему здоровью. Бросьте курить, займитесь регулярными физическими упражнениями, и ваши шансы на долгую полноценную жизнь резко возрастут.

Глава 2. Медикаментозное лечение атеросклероза

В настоящее время существуют две основные группы препаратов, используемых для лечения атеросклероза, – статины и фибраты; также назначают препарат эзетимиб (торговое название – эзетрол), не относящийся к этим двум группам.

Статины – это препараты, замедляющие выработку холестерина печенью. К ним относятся два современных средства – аторвастатин (торговые названия – липримар, торвакард, аторис) и розувастатин (торговые названия – крестор, мертенил, розарт). До сих пор встречается в продаже симвастатин (зокор, симгал), однако на данный момент он считается устаревшим и не имеет никаких преимуществ перед аторвастатином и розувастатином. Цена этих препаратов сопоставима, а эффективность симвастатина существенно меньше.

Статины снижают концентрацию холестерина в крови, а значит, тормозят образование атеросклеротических бляшек в сосудах. Этим их положительное действие не исчерпывается. Они способствуют восстановлению эластичности сосудов и уменьшают риск тромбообразования в них. Немаловажно, что прием статинов ведет к уплотнению атеросклеротических бляшек, что в конечном итоге уменьшает их размер и препятствует повреждению, предотвращая сосудистые катастрофы.

Применение статинов не отменяет диеты, а лишь дополняет ее. Надо заметить, что статины практически не действуют в условиях гипотиреоза – заболевания щитовидной железы, сопровождающимся снижением выработки ее гормонов. При выявлении повышенного уровня холестерина надо обязательно оценить функцию щитовидной железы, сдав анализы на Т4 и ТТГ, при выявлении отклонений от нормы показана консультация эндокринолога (как правило, гипотиреоз успешно лечится).

Приему статинов иногда сопутствует развитие побочных эффектов, наиболее характерные из которых – бессимптомное повреждение печени, проявляющееся повышением концентрации в крови трансаминаз (анализ на АЛТ и АСТ должен сдаваться через 4–6 недель после начала приема этих препаратов), а также поражение мышечной ткани. Этот побочный эффект выявляется с помощью анализа на креатинфосфокиназу (КФК). Крайне редко поражение мышечной ткани заходит настолько далеко, что имеет клинические симптомы – слабость или боли в мышцах. Естественно, появление этих симптомов – достаточное основание, чтобы прекратить прием статинов либо рассмотреть вопрос об уменьшении их дозы.

Вообще, если говорить о дозировке статинов, то важно запомнить одно простое правило: принимать надо минимально достаточную дозу, которой хватает для улучшения липидного профиля. Например, если пациент начал прием аторвастатина по 20 мг в сутки и через месяц анализ крови показал, что холестерин нормализовался, и при этом КФК, АЛТ и АСТ остались в норме, то мы добились цели, и ничего менять больше не нужно. Если уровень холестерина не снизился, увеличиваем дозу, например до 30 или 40 мг в сутки, и через месяц повторяем анализ до тех пор, пока не достигнем ожидаемого результата.

Опыт показывает, что доза 20, реже 40 мг в сутки обеспечивает не только снижение уровня холестерина, но и восстановление липидного спектра – соотношения между «хорошим» и «плохим» холестерином.

Побочные эффекты при использовании таких доз встречаются крайне редко и в основном являются следствием грубого нарушения диеты или употребления алкогольных напитков, прием которых категорически запрещен при лечении статинами.

Принимают статины 1 раз в день после ужина, на ночь. Дело в том, что печень производит холестерин ночью, и наша задача, чтобы пик действия препарата совпал с пиком его выработки.

Фибраты – это препараты, ускоряющие выведение из плазмы крови триглицеридов и «плохого» холестерина. В настоящее время относительно широко применяется фенофибрат (торговые называния – трайкор, липантил). Препарат чаще всего назначают при повышении уровня триглицеридов. Принимают его 1 раз в день по 145 или 200 мг. Фенофибрат нежелательно сочетать со статинами из-за высокого риска развития побочных эффектов. Вообще, именно частое их развитие ограничивает использование фибратов. Они могут вызывать расстройство стула, мышечные боли, нарушения функции печени.

Эзетимиб (эзетрол) – это препарат, нарушающий всасывание холестерина из тонкой кишки. Как правило, он не подходит в качестве монотерапии, но хорошо сочетается с препаратами группы статинов. Благодаря разным механизмам действия они удачно дополняют друг друга, к тому же добавление эзетимиба иногда позволяет уменьшить дозу статина при его плохой переносимости. Препарат воспринимается организмом лучше всех остальных средств, снижающих холестерин. Побочные эффекты появляются не чаще, чем при приеме плацебо. Даже в случаях передозировки серьезных проблем никогда не возникает.

Назначается препарат обычно 1 раз в день по 10 мг.

Ответы на вопросы

1. Я прошел диспансеризацию, в анализе крови выявлен повышенный холестерин – 7.2. Надо ли его снижать?

Информация о том, что общий холестерин выше нормы, мало что дает для выбора тактики лечения. Необходим более подробный анализ – исследование фракций холестерина. Для этого надо сдать анализ крови на липидограмму, то есть выяснить концентрацию в крови липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ), после чего определяется коэффициент атерогенности (КА). Это и есть интересующий нас показатель. В норме он ниже 3. Если у вас он повышен, то, как правило, надо начинать лечение, даже если общий холестерин в норме.

Иногда бывают случаи, что при значительном повышении общего холестерина КА меньше 3, и тогда лечение не требуется.

Одна из моих пациенток сдала биохимический анализ крови во время диспансеризации по месту работы. Все анализы оказались в норме, кроме общего холестерина. Его концентрация составляла 7.9 ммоль/л, что сильно встревожило пациентку, ведь норма – 5.2 ммоль/л. Я рекомендовал сдать кровь на липидограмму, результаты которой оказались обнадеживающими. Стало ясно, что холестерин повышен за счет ЛПВП – липопротеидов, выводящих холестерин из кровеносного русла и препятствующих росту атеросклеротических бляшек. Коэффициент атерогенности равнялся 1.3. Естественно, пациентка в лечении не нуждалась. Остается добавить, что она выглядела значительно моложе своих лет, ведь благоприятный липидный спектр замедляет старение. Ее отцу на тот момент исполнилось 93 года, он был относительно здоров и выглядел не старше 75-летнего.

К сожалению, такие случаи – скорее исключение, чем правило. Поэтому с большой долей вероятности могу сказать, что при высоком общем холестерине чаще всего приходится назначать лечение.

2. Я сдал кровь на липидограмму, выявлено повышение холестерина, коэффициент атерогенности 3.6. Что делать?

Первое и обязательное мероприятие – соблюдение диеты с ограничением животных жиров. Надо отметить, что диета, направленная на снижение уровня холестерина, как правило, малоэффективна. Это не значит, что ею можно пренебречь, но помните, что без применения лекарственных препаратов обычно не обойтись. Необходим прием современного препарата из группы статинов.

Действие статинов, как уже упоминалось в этой главе, направлено на торможение выработки холестерина печенью, а крестор снижает еще и уровень триглицеридов. Вторым, но не менее важным эффектом статинов является уплотнение липидной бляшки, что препятствует развитию закупорки кровеносного сосуда.

Около 3 лет назад ко мне обратился мужчина 70 лет с жалобами на обмороки. УЗИ сосудов шеи выявило крупную рыхлую бляшку, перекрывающую значительную часть просвета общей сонной артерии. Больного осмотрел сосудистый хирург и рекомендовал оперативное лечение, от которого мужчина категорически отказался. Было начато лечение большими дозами статинов и плавиксом. Пациент получал 40 мг крестора в сутки. В течение всего последующего периода наблюдения потери сознания не возобновлялись, а на УЗИ, выполненном через 4 месяца после начала лечения, было видно, что бляшка значительно уменьшилась в размерах, поверхность ее стала гладкой, что снизило риск инсульта.

3. Как долго надо принимать статины?

Повышенная концентрация холестерина в крови – это глубоко укоренившееся нарушение обмена веществ. Вылечить его невозможно, поэтому статины назначаются пожизненно либо до тех пор, пока лечащий врач не сочтет нужным отменить их из-за развития побочных эффектов. Прекращение приема препаратов приводит к возвращению холестерина на исходный уровень, правда, происходит это не сразу, а в течение трех недель.

Среди пациентов чрезвычайно распространено ошибочное мнение, что статины – это препараты курсового приема. Приняв 1–2 упаковки, они забрасывают лечение, особенно если при контрольном анализе крови цифры холестерина оказываются нормальными. Сдав повторно анализ крови на липидограмму спустя какое-то время, можно убедиться, что холестерин возрос до прежнего высокого уровня.

Пациентам, удивленным подобными результатами, я обычно привожу такую аналогию. Если вы захотели вскипятить чайник, то зажигаете под ним газ. Вскоре он закипит, после чего можно заварить чай и выключить газ. Вы же не удивитесь, если на следующий день чайник остынет до температуры окружающей среды. Для того чтобы поддерживать его горячим все время, газ выключать нельзя. Так и с приемом статинов – пока вы их принимаете, они выполняют свою работу, а при их отмене концентрация холестерина увеличивается.

4. Я забыл принять таблетку статина. Что теперь будет?

Ничего страшного не случится. Кратковременный перерыв в применении статинов не приводит к отрицательным последствиям. В клинической практике считается, что человек соблюдает режим приема препаратов правильно, если принимает не менее 85 % назначенных ему лекарств. Следовательно, примерно раз в неделю возможен пропуск препарата без каких-либо заметных последствий. Конечно, специально этого делать не надо, лучше, если регулярный прием лекарств войдет в привычку.

5. Совместимы ли статины с алкоголем?

Нет. Статины резко усиливают повреждающее воздействие алкоголя на печень, поэтому их совместный прием крайне нежелателен. Если вы планируете употребление алкоголя по случаю какого-то праздника, в тот день статины надо пропустить. Если же вы не можете отказаться от систематического употребления алкоголя, статины лучше не принимать.

6. Могут ли статины приносить вред?

Любое лекарство может вызывать нежелательные эффекты. Статины не исключение. В литературе описаны случаи рабдомиолиза – патологии мышечной ткани, которая чаще всего проявляется болью или слабостью в мышцах. Иногда встречаются аллергические реакции.

В целом можно сказать, что статины относятся к достаточно безопасным препаратам, и подавляющее большинство людей переносит их хорошо. Мой опыт назначения статинов с последующим контролем состояния составляет несколько сотен наблюдений. Изредка их приходилось отменять из-за развития аллергических реакций. Был ряд случаев ухудшения биохимических анализов крови, в частности, повышения активности трансаминаз, правда, обычно это происходило на фоне сочетания алкоголя и статинов. Один из пациентов, принимавший максимально возможную дозу аторвастатина (80 мг), был вынужден снизить ее из-за выявленной высокой концентрации в крови креатинфосфокиназы – мышечного фермента, увеличение которого может говорить о начинающемся рабдомиолизе. Правда, мышечных болей и каких-либо других симптомов этот пациент не ощущал.

В общем, мой опыт показывает, что статины переносятся лучше большинства других групп препаратов, и развитие побочных эффектов от них – скорее исключение, чем правило.

7. Правда ли, что снижение холестерина может вызвать расстройства психики, депрессию, рак?

Этот вопрос мне задают все чаще, видимо, из-за того, что в интернете опубликовано множество статей, в которых говорится о том, что снижение холестерина причиняет вред здоровью.

Не буду спорить с тем, что холестерин – это необходимое для организма вещество, которое используется для синтеза гормонов и других целей. И все же я никогда не видел пациентов, у которых под воздействием лечения холестерин падал до столь низких цифр, что это могло быть опасно для организма.

Но что же делать с утверждениями, что снижение холестерина в крови повышает риск наркомании, алкоголизма, депрессий, инсультов, онкологических заболеваний? Действительно, у людей с низким холестерином чаще возникают эти состояния. Однако их провоцирует не уровень холестерина. Наоборот – у алкоголиков, наркоманов, онкологических больных холестерин снижается из-за плохого питания.

Недавно меня попросили осмотреть на дому пациента 53 лет, который вышел из 9-месячного (!) запоя. Все это время он практически не ел. Он не умер от голода только потому, что водка довольно калорийна и она частично компенсировала энергетические затраты организма. Конечно, тело испытывало недостаток витаминов, белков и других жизненно необходимых веществ, что отразилось в биохимическом анализе крови, который я взял у пациента в тот день. Впрочем, холестерин был у него снижен, причем липидный спектр оказался исключительно благоприятным.

Здесь уместно вспомнить нашумевшее в свое время исследование, в котором был сделан такой парадоксальный вывод: умеренно пьющие люди живут дольше, чем непьющие. Когда у людей, участвовавших в исследовании, поинтересовались, почему же они совсем не пьют, выяснилось, что им не позволяет здоровье. Неудивительно, что продолжительность их жизни оказалась ниже, чем у здоровых людей, позволявших себе умеренные количества алкоголя.

Опыт наблюдения за пациентами, которые используют препараты для снижения холестерина, однозначно свидетельствует о том, что качество и продолжительность их жизни существенно возрастает.

8. Я принимаю статины уже несколько лет. Если я перестану их пить, холестерин возрастет до исходных цифр или повысится более значительно?

Этот вопрос чаще всего задают те пациенты, которые опасаются «подсесть» на лекарство. Бытует мнение, что при отмене препаратов группы статинов возникает резкое повышение холестерина, существенно превышающее исходные показатели. В действительности это не так. При отмене статина холестерин крови, конечно, увеличится, но именно до того уровня, который был до начала его приема, не больше.

Много лет я наблюдаю пациента, который принимает статины шестимесячными курсами. Я потратил много сил на то, чтобы объяснить ему, что он неправ, что периоды «отдыха» от приема препарата причиняют организму вред, но, в конце концов, сдался и смирился с его чудачеством. Тем не менее, из наблюдения за этим пациентом я извлек некоторую пользу: имея возможность регулярно брать у него анализ крови на холестерин, я в очередной раз убедился, что эффекта отдачи от отмены статина нет. В конце шестимесячного курса лечения уровень холестерина у него составляет обычно около 3,8–4,1. После полугодового «отдыха» он возрастает до 6,4–6,8, не больше. Так происходит уже более 10 лет, наблюдение продолжается.

9. Если я буду тщательно соблюдать диету, смогу ли я избежать приема лекарств, снижающих холестерин?

Маловероятно. Для ответа на этот вопрос необходимо знать исходный уровень холестерина. Если он незначительно превышает норму, то да, возможно, что регулярные физические нагрузки в совокупности со строгой диетой приведут к небольшому снижению уровня холестерина и улучшению показателей липидограммы. Однако при существенном повышении концентрации холестерина в крови одна диета не поможет. Промедление с началом лечения не так страшно, как при гипертонической болезни, однако нежелательно. Надо смириться с тем, что без таблеток не обойтись. К тому же опыт показывает, что строгое соблюдение диеты на протяжении длительного срока – непосильная задача для человека. Волевые люди могут держаться какое-то время, но не всю жизнь.

10. Можно ли принимать статины при заболеваниях печени, сопровождающихся повышением трансаминаз?

Это сложный вопрос, решать его вашему лечащему врачу. Обычно в таких случаях назначается препарат лескол, который менее других статинов поражает печень. Необходим частый контроль печеночных ферментов.