Текст книги "В лабиринтах уха, горла и носа. Скрытые механизмы работы, неочевидные взаимосвязи и полезные знания, которые помогут «дотянуть» до визита к врачу"

Глава 3. Серная пробка

– Доктор, простите, я сегодня не почистил уши – не думал, что вы будете их осматривать…

Часто приходится слышать эту фразу от пациентов в кабинете лор-врача. А объяснение, что чистить уши не нужно и даже вредно, у многих вызывает удивление. Ведь для большинства чистка ушей ватными палочками становится такой же повседневной необходимостью, как мытье рук перед едой или чистка зубов перед сном. А из-за страха иметь «грязные» уши многие переусердствуют с их «гигиеной», порождая довольно серьезные проблемы.

Это интересно: многие используют ватные палочки или другие предметы для почесывания слухового прохода. Парадоксально, но чем чаще их используют, тем сильнее чешется ухо. Чесание уха поначалу доставляет удовольствие, а потом перерастает в привычку. В Японии в XVIII веке даже существовали специальные люди, оказывавшие услуги по чесанию слуховых проходов, и для этого были созданы ухочистки, прототипом которых были женские заколки кандзаси.

Случай из практики

Пациент, мужчина средних лет, у которого я обнаружила перфорацию барабанной перепонки, ни за что не соглашался на операцию – тимпанопластику. Никакие мои разъяснения, что важно закрыть отверстие, что операция практически безопасна и малотравматична, не помогали. При этом пациент не приводил никаких вразумительных доводов, почему он отказывается от лечения. Мой опыт натолкнул меня на мысль, что он что-то скрывает, а поскольку речь шла об ухе, нужно было докопаться до истины. Но я не могла и предположить, что за таинственная причина кроется за его нежеланием закрывать отверстие! Оказалось, он обожал чесать ухо, да не просто наружный проход – он причудливо изогнул обычную канцелярскую скрепку, которую вводил в слуховой проход и через отверстие в барабанной перепонке умудрялся чесать слуховую трубу! А между тем в непосредственной близости от места его «почесоток» проходит сонная артерия, расположены улитка и лицевой нерв! И только после того, как я провела ему лекцию по анатомии уха и показала выразительную схему его устройства, удалось преодолеть эту тяжкую зависимость.

На самом деле ухо устроено так, что в здоровом состоянии оно очищается от серы самостоятельно. Сама же «сера» – очень полезная субстанция. Она образуется специальными железами слухового прохода и при помощи верхне-нижнечелюстного сустава, отвечающего за жевание, постепенно продвигается наружу, очищая слуховой проход от физических загрязнений – пыли, отшелушившейся кожи, микробов, а также смягчая и увлажняя кожу слухового прохода. Но если вмешаться в этот процесс, например с помощью ватной палочки, то движение тормозится. А наиболее усердные любители «чистить уши» могут протолкнуть серу еще глубже, постепенно утрамбовывая прямо к барабанной перепонке и тем самым полностью забивая слуховой проход. Так и образуется серная пробка.

Однако у некоторых людей имеется предрасположенность к серным пробкам. Это может быть связано с чрезмерным образованием серы или с сухостью слухового прохода. Только в этом случае оправдана чистка ушей, но, конечно, не с помощью ватных палочек или других домашних приспособлений – появляется необходимость регулярно посещать лор-врача для чистки ушей.

Чаще всего именно снижение слуха или заложенность в ухе наталкивает на мысль о серной пробке. Бывает, что заложенность усиливается при мытье головы или купании: намокнув, пробка разбухает и создает еще больший дискомфорт. В лучшем случае это проявляется как неприятные ощущения, зуд и даже шум в ухе. В худшем серная пробка может стать причиной наружного отита, если находится в ухе достаточно долго и вызывает воспаление. Самостоятельно определить, что в ухе серная пробка, довольно проблематично. Если у вас появились один или несколько из перечисленных симптомов, обратитесь к лор-врачу. Для выявления серной пробки не нужны никакие сложные исследования и анализы – доктор выявит ее во время обычного осмотра через ушную воронку (отоскопии).

Случай из практики

Однажды ко мне на консультацию пришел мужчина около 60 лет, которого мучил кашель неизвестного происхождения. Он уже прошел все мыслимые и немыслимые обследования, сдал все возможные анализы – никаких причин для кашля врачи не обнаружили. Лор-врач оставался последним в ряду специалистов. Изучив кипу медицинских заключений и осмотрев пациента, я заподозрила, что причина кашля – серная пробка. Дело в том, что в наружном слуховом проходе имеются нервные окончания, при раздражении которых возникает кашлевой рефлекс. Именно поэтому кашель может возникнуть при чистке слухового прохода ватной палочкой или при удалении серы лор-врачом, что я не раз наблюдала. Я начала расспрашивать пациента о его «гигиенических пристрастиях». Выяснилось, что он каждое утро очень усердно очищал уши ватной палочкой, стремясь проникнуть в ухо как можно глубже. Осмотр уха подтвердил мое предположение: серная пробка была уже достаточно старой и плотной – пациенту повезло, что он не стал откладывать визит к лор-врачу. Я провела простейшую процедуру по очистке уха, и кашель прошел.

Важно: если ваши уши склонны к появлению серных пробок или повышенному образованию серы, посещайте лор-врача дважды в год для удаления ее излишков.

СЕРНАЯ ПРОБКА

Для того чтобы ухо со стороны выглядело чистым и ухоженным, достаточно во время мытья головы промыть ушную раковину и вход в слуховой проход шампунем или мылом, используя для этого только собственные пальцы. Никогда не заливайте в слуховой проход воду специально (я и с такими любителями тоже сталкивалась)! А если все-таки вода попала в ухо, тщательно высушите его с помощью полотенца или фена.

Хочу предостеречь от слишком частой гигиены ушей. Помните: сера защищает ухо от микробов, а кожу – от микротрещин, поэтому должна присутствовать в ухе в достаточном количестве.

Это интересно: ватные палочки часто называют ушными палочками, однако вы никогда не встретите это название на упаковке. Ватные палочки предназначены для косметических целей, но никак не для чистки слухового прохода, о чем на упаковках имеются даже предупреждающие надписи. Однако исследования маркетологов показывают, что ватные палочки массово покупаются именно для чистки ушей, и отучить людей от этого «удовольствия» практически невозможно.

Помимо того, что ватные палочки провоцируют образование серной пробки, при их использовании имеется риск повредить не только кожу слухового прохода, но и саму барабанную перепонку. В моей практике немало случаев, когда во время чистки уха ватной палочкой пациент споткнулся или кто-то его случайно толкнул, что привело к разрыву барабанной перепонки и даже повреждению слуховых косточек. Нередко мне приходилось удалять из уха вату, которая слетела с палочки и не один месяц пролежала в слуховом проходе.

Образование серных пробок также может провоцировать частое использование беруш и слуховых аппаратов. В этих случаях тоже нужно регулярно посещать лор-врача.

УДАЛЕНИЕ СЕРНОЙ ПРОБКИ

Существует множество способов удалить серную пробку из уха – от промывания до манипуляции специальным крючком. Но имеется и противопоказание – это перфорация барабанной перепонки. Лор-врач об этом может не знать – во время осмотра при наличии серной пробки барабанная перепонка не видна. Предупредите врача, если перфорация когда-либо выявлялась, поскольку в этом случае следует не промывать ухо, а применить другие безопасные способы. Самый современный и щадящий из них – отсасывание серной пробки с помощью специального электроотсоса после ее предварительного размягчения перекисью водорода или специальными ушными каплями.

Важно: в продаже появились специальные свечи для удаления серных пробок в домашних условиях. Никогда не используйте их для самостоятельного удаления серных пробок, поскольку это не только бесполезно, но даже опасно из-за риска повредить слуховой проход. После появления в продаже таких свечей у лор-врачей резко увеличился поток пациентов, у которых из ушей приходится вытаскивать не только серную пробку, но и воск.

Глава 4. Снижение слуха

Многим кажется, что совершенно несложно распознать снижение слуха – разве можно не заметить, что не слышишь? Но это далеко не так. Постепенное снижение слуха часто протекает совершенно незаметно как для самого пациента, так и для окружающих. А когда проблема становится явной, бежать к врачу бывает уже поздно. Еще сложнее с детьми: они настолько быстро приспосабливаются к снижению слуха, что даже специалисту не всегда удается это определить. Поэтому очень важно знать косвенные признаки снижения слуха у детей и взрослых, чтобы не запустить проблему. Ведь чем раньше начать лечение, тем больше шансов вернуть слух.

Снижение слуха в медицинской терминологии называют тугоухостью. В зависимости от причины тугоухость разделяют на две большие группы: кондуктивную и сенсоневральную. При первой восприятие слуха нарушается на уровне внутреннего уха или головного мозга. При второй снижение слуха вызвано нарушениями при проведении звуковой волны по наружному или среднему уху.

Поиски причин тугоухости процесс весьма непростой, так как причины эти многолики. Если вам поставили диагноз «кондуктивная тугоухость», не расстраивайтесь. Именно этот вид тугоухости лучше всего поддается лечению: необходимо устранить причину заболевания – и слух восстановится. Самая простая причина кондуктивной тугоухости – это серная пробка. При ее удалении на вас немедленно обрушится фонтан громких звуков – приятно, когда исцеление происходит в лор-кабинете у тебя на глазах.

Более сложные причины этого вида тугоухости – воспаление в наружном или среднем ухе, а также нарушение движения слуховых косточек. Есть такое заболевание – отосклероз, его название звучит угрожающе, однако это одно из заболеваний уха, которые успешно поддаются лечению. При отосклерозе перестает двигаться одна из слуховых микрокосточек – стремечко, которое как будто врастает в пластинку, соединяющую его со структурами внутреннего уха. Почему это происходит, до конца не изучено, но несложная операция, при которой стремечко меняется на специальный микропротез, приводит к полному восстановлению слуха. Операция при отосклерозе называется «стапедопластика».

Важно: если у вас диагностировали отосклероз, необходимо рассмотреть вопрос проведения хирургического лечения – стапедопластики. Операция, выполненная современным способом с установкой микропротеза, имеет эффективность более 95 %. А риск осложнений, связанных с такой операцией, чрезвычайно мал.

Мне неоднократно приходилось объяснять пациентам с отосклерозом, что можно избавиться от слухового аппарата навсегда, сделав стапедопластику. И мне не совсем понятны причины, почему врачи, правильно поставившие диагноз, вместо операции рекомендовали слуховой аппарат.

Как лечить наружный и средний отиты, которые тоже могут быть причиной снижения слуха, мы уже поговорили в соответствующей главе.

Худшая причина стойкой тугоухости – это сенсоневральная тугоухость, которая гораздо сложнее поддается лечению. Она возникает вследствие повреждения волосковых нервных клеток улитки внутреннего уха либо повреждения слухового нерва в головном мозге. Избитая фраза «нервные клетки не восстанавливаются», к большому сожалению, не миф. Если пострадал слуховой нерв, шанс его восстановить крайне мал, и то лишь в первые несколько суток. Даже самое небольшое промедление в этом случае грозит невозвратимой потерей слуха. Обидно, когда это происходит из-за откровенной безалаберности.

Сенсоневральная тугоухость может быть острой, когда слух внезапно снижается либо пропадает полностью, или хронической, когда это происходит постепенно.

Случай из практики

Ко мне обратился пациент с острой потерей слуха и звоном в правом ухе. Он с товарищами решил развлечься – пострелять в лесу из огнестрельного оружия. На мой вопрос, почему не надел наушники, ответил: не подумал, что пара выстрелов может сказаться на слухе. На самом деле любой громкий звук может незамедлительно повредить слуховой нерв. Мгновенная и полная потеря слуха испугала пациента, и он на следующий же день примчался ко мне. То, что он не замедлил обратиться к специалисту, спасло ему слух. Я срочно назначила ему крайне необходимые в этом случае гормоны – кортикостероиды – и другие препараты, быстро снимающие воспаление, и слух вернулся полностью.

Сенсоневральная тугоухость может возникнуть как осложнение простуды и гриппа, нередки случаи потери слуха при менингите. Если ребенок перенес менингит, обязательно нужно проверить слух. Снижается слух и на фоне воспаления в среднем ухе. В этом случае тугоухость имеет смешанный характер – кондуктивный и сенсоневральный. Именно поэтому очень важно провести исследование слуха – аудиометрию, даже если причина снижения слуха кажется очевидной.

Слуховой нерв может также пострадать при развитии опухоли головного мозга (невриномы слухового нерва). Снижение слуха на одно ухо или постоянный звон в одном ухе – это часто единственный признак роста опухоли, поэтому игнорировать этот симптом нельзя ни в коем случае.

Это интересно: предполагается, что частой причиной «неясной» сенсоневральной тугоухости является опоясывающий герпес, который поражает непосредственно сам слуховой нерв. Однако эффективного лечения этого состояния не существует. Слух либо восстанавливается сам по себе, либо пропадает безвозвратно. Даже противогерпетические препараты дают в этом случае минимальный эффект.

Однако, как правило, определить причину сенсоневральной тугоухости не удается. Поскольку улитка не имеет дополнительных кровеносных сосудов, она чрезвычайно чувствительна даже к небольшим изменениям в кровоснабжении. Предполагается, что при нарушении кровоснабжения внутреннего уха погибают волосковые клетки, в результате этого ухо перестает слышать.

Постепенное снижение слуха чаще происходит с возрастом – это называется хронической сенсоневральной тугоухостью пожилого возраста. До конца причины возрастной тугоухости не установлены, но предполагается, что они связаны с общим стажем шумового воздействия на уши.

СНИЖЕНИЕ СЛУХА, ВЫЗВАННОЕ ШУМОВЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ

Каждый новорожденный ребенок еще в роддоме проходит скрининговый тест на слух. Однако положительный результат этого теста вовсе не гарантирует, что слух не снизится в будущем, поэтому с самого рождения важно обращать внимание на поведение ребенка, которое говорит о возможном снижении слуха.

Важно: снижение или потеря слуха может возникнуть в любом возрасте.

Пять настораживающих признаков снижения слуха у новорожденных:

1) не вздрагивает на громкий звук;

2) не поворачивается в сторону источника звука, как должно быть, начиная с 6-месячного возраста;

3) в годовалом возрасте не говорит ни одного слова (даже «мама» и «папа»);

4) поворачивает голову, только когда видит вас, но не реагирует, если вы зовете его из другой комнаты;

5) реагирует не на все, а только на определенные звуки.

Важно: если у вас возникли хотя бы малейшие подозрения на снижение слуха у ребенка, срочно обратитесь к врачу. Если ребенок родился глухим, важно это определить до трех месяцев. Именно в этот период есть шанс восстановить слух хирургическим путем.

Признаки снижения слуха у детей старше одного года:

1) задержка речевого и (или) психомоторного развития;

2) невнятная речь, проблемы с артикуляцией;

3) нет реакции на просьбы или наставления. Это часто путают с невнимательностью или непослушанием, однако проблема может быть в том, что ребенок не слышит;

4) часто переспрашивает;

5) неправильно отвечает на вопросы;

6) включает большую громкость телевизора.

• Обеспечить благоприятную беременность, исключить в этот период инфекции (особенно токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирусную инфекцию);

• не применять ототоксичные препараты;

• регулярно прививать ребенка согласно календарю прививок;

• избегать воздействия громких звуков, не использовать игрушки, издающие их.

Следует избегать препаратов, которые обладают токсичным эффектом на внутреннее ухо и могут вызвать сенсоневральную тугоухость или головокружение. К ним относятся:

• антибиотики из группы аминогликозидов (гентамицин, стрептомицин, неомицин и другие);

• ушные капли для наружного отита: их использование при наличии перфорации в барабанной перепонке может вызвать осложнения на внутреннее ухо;

• петлевые диуретики (мочегонные препараты), типичный представитель которых, фурасемид, в высоких дозах может вызвать стойкую тугоухость или шум в ушах;

• салицилаты (аспирин) – чем выше доза, тем выше вероятность развития ототоксичности;

• противоопухолевые препараты (для химиотерапии) часто вызывают снижение слуха и головокружение;

• хинин – препарат, который ранее применялся в составе обезболивающих средств, а в настоящее время используется для лечения малярии. Риск развития ототоксичности при применении хинина достигает 20 %;

• масло чайного дерева – средство, часто применяемое в народной медицине, при закапывании может оказать токсичный эффект на внутреннее ухо. Кстати, эффективность масла чайного дерева не доказана.

Важно: если вам или вашему ребенку назначили что-то из перечисленных препаратов, обсудите с врачом целесообразность их применения, учитывая риск ототоксичности.

Шесть важных признаков снижения слуха у взрослых:

1) ощущение, что окружающие говорят слишком быстро или неразборчиво;

2) трудности восприятия речи в шумной обстановке или если одновременно говорят 2–3 человека;

3) кажется, что некоторые звуки слишком громкие;

4) шум, звон в ушах;

5) необходимость увеличить громкость телевизора, радио;

6) стремление к одинокому образу жизни, закрытости, нежелание общаться.

Основная задача врача – не только выявить сам факт снижения слуха, но и определить, какая форма тугоухости развилась у пациента – кондуктивная, сенсоневральная или смешанная. Бывает, что лор-врач ставит «диагноз», проведя обычный визуальный осмотр и прошептав цифры в ухо. Помните, что этого совершенно недостаточно: без определения причины невозможно избрать эффективную тактику лечения.

Самый простой и недорогой способ определения вида снижения слуха – пробы с помощью самого обычного камертона, который есть в каждом лор-кабинете. Если камертон поднести к ушной раковине, то определяется воздушная проводимость звука. А если его ножку прислонить к кости, например к костному выступу за ушной раковиной, то можно определить костную проводимость звука. Тем самым можно выяснить, насколько хорошо воспринимает слуховой нерв. Если пробы показывают, что он поврежден, необходимо детальное обследование на специальном аппарате – аудиометре.

ВИДЫ ТУГОУХОСТИ

У новорожденных до месячного возраста проводится специальный скрининг-тест – отоакустическая эмиссия. Это исследование показывает, есть ли снижение слуха, но не позволяет выявить его механизм. При выявлении снижения слуха у новорожденных или маленьких детей проводят детальное исследование – так называемую «регистрацию вызванных потенциалов». Она проводится в состоянии сна, для чего детям часто приходится давать седативный препарат.

Важно: если вы обратились к лор-врачу по поводу болезни уха и вам не провели тест на снижение слуха, есть смысл обратиться в другую клинику.

У детей старше пяти лет и взрослых основным методом диагностики тугоухости является аудиометрия. Исследование заключается в том, что в наушники подаются звуки различной громкости и частоты, а пациент нажимает на кнопку, когда их слышит. Во время исследования звуки подаются как через обычные наушники, чем определяется воздушная проводимость уха, так и через костный наушник для определения костной проводимости. В результате строятся две кривые слышимости: воздушная, которая показывает, как человек слышит, и костная, которая указывает, как «слышит» непосредственно слуховой нерв. Если эти две кривые совпадают, это значит, что препятствий для прохождения звуковой волны к внутреннему уху нет. Но если между двумя кривыми есть промежуток – костно-воздушный разрыв, то это означает, что нерв «слышит» лучше, чем ухо в целом, и что-то мешает звуковой волне попасть во внутреннее ухо (например, воспаление, серная пробка, перфорация в барабанной перепонке, нарушение движения слуховых косточек и другое). Соответственно, при кондуктивной тугоухости будет костно-воздушный разрыв, а при сенсоневральной его не будет.

Важно: если выявлено сенсоневральное снижение слуха на одноухо или в нем наблюдается шум (звон), но при этом отсутствует воспаление, необходимо исключить опухоль головного мозга. Для этого проводят МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием.