Текст книги "Универсальный справочник практикующего врача"

Глава 4
Заболевания желудочно-кишечного тракта

Знание болезней системы пищеварения особенно важны потому, что процент их очень высок. Эти болезни имеют большое социальное значение, так как часто ведут к потере трудоспособности.

Пищеварительная система начинается с полости рта, поэтому необходимо обращать внимание на состояние губ, языка, десен, зубов, мягкого неба и слюнных желез, которые могут отражать как местные воспалительные процессы, так и состояние других органов пищеварения и организма в целом.

Болезни пищевода

Пищевод представляет собой трехслойную трубку длиной 22–26 см, состоящую из внешнего плотного (соединительной ткани) покрова, средней мышечной стенки и внутренней слизистой оболочки.

По ходу пищевода имеется три физиологических сужения: в его начальной части, в средней части (у места перекреста с правым главным бронхом) и у места впадения в желудок. Прохождение через пищевод пищевого комка связано с активной работой мускулатуры пищеводной трубки.

Общие симптомы. Чаще всего больные с заболеваниями пищевода жалуются на боль, жжение (изжогу) и давление по ходу пищевода, особенно во время глотания. Расстройство самого акта глотания (дисфагия) может возникнуть на почве спазма или органического сужения (раковой опухоли, рубцов после ожога). Реже больные отмечают слюнотечение, срыгивание, икоту, рвоту после проглатывания пищи. Распознать кровотечение из сосудов пищевода трудно, так как через просвет пищевода кровь попадает в желудок.

Эзофагиты

Воспалительные заболевания пищевода (эзофагиты) весьма разнообразны. К ним относятся острое и хроническое воспаление пищевода, коррозивный эзофагит.

Причины возникновения эзофагитов. Эзофагиты возникают при инфекционных болезнях (дифтерии, скарлатине, кори, брюшном тифе), а также при заболеваниях рта и желудка, после механических, термических и химических раздражений (инородным телом, эндоскопическими манипуляциями, слишком горячей и острой пищей, приемом крепких спиртных напитков, ожогами кислотами или щелочами).

Острый эзофагит

Симптомы. У больных наблюдаются затруднения при глотании, боли за грудиной, иногда рвота с большим количеством слизи и фрагментов отторгнувшейся слизистой оболочки. Острый эзофагит нередко протекает с легким повышением температуры и общим ухудшеним самочувствия. При эзофагоскопии обнаруживается диффузная гиперемия слизистой оболочки.

Лечение. При остром эзофагите лечение главным образом состоит в соблюдении диеты (нельзя употреблять твердую, жесткую пищу). Рекомендуются жидкая холодная или тепловатая пища. Можно использовать отвары и настои лекарственных трав, обладающих противовоспалительным действием (ромашки обыкновенной, тысячелистника, липы и др.). Из лекарств применяются болеутоляющие и вяжущие средства.

Коррозивный эзофагит

Симптомы. Этот вид эзофагита возникает при случайном проглатывании больным едких щелочей и кислот. Больные жалуются на жестокие боли по ходу пищевода, бывает повторная рвота с примесью слизи и крови. Нередко наблюдаются высокая температура и тяжелое общее состояние.

Лечение. При эрозивном эзофагите лечение также состоит в соблюдении диеты. Рекомендуется жидкая холодная или тепловатая пища. Лекарственное лечения этого вида гастрита должно производиться в стационаре, потому что в результате воздействия кислот и щелочей на стенки пищевода может возникнуть прикрытая перфорация (прикрытое соседними органами отверстие), и тогда потребуется хирургическое лечение.

Болезни желудка

Желудок представляет собой полый мышечный орган. В желудке различают кардиальный отдел, дно, тело, антральный отдел и привратник.

Стенки желудка состоят из наружного слоя – серозной оболочки, среднего слоя – мышечной оболочки и внутреннего слоя – слизистой оболочки. В слизистой оболочке, выстилающей желудок, находятся миллионы микроскопических желез. Эти железы выделяют желудочный сок, содержащий ферменты и соляную кислоту.

Желудок выполняет многообразные функции. Резервуарная величина его при поступлении и переваривании пищи изменяется. Максимальная емкость желудка у человека – около 3 л.

Двигательная (моторная) функция сводится к равномерному перемешиванию желудочного содержимого и выведению его в двенадцатиперстную кишку. Перистальтические движения происходят с одинаковой силой и в одинаковом темпе – от 6 до 10 раз в 1 мин.

Секреторная функция желудка состоит в отделении желудочного сока, представляющего собой смесь воды, соляной кислоты, пепсина и других ферментов.

В желудке за сутки выделяется 1,5–2 л желудочного сока. При заболеваниях секреторная функция желудка может быть усиленной (гиперсекреция) или ослабленной (гипосекреция). Нарушение секреторной функции может выражаться также в повышении или понижении содержания соляной кислоты в желудочном соке; возможно и полное отсутствие свободной соляной кислоты.

Кроме соляной кислоты, желудок выделяет значительное количество воды и хлоридов, свободных аминокислот (экскреторная функция). Это играет большую роль в обмене веществ. Надо иметь в виду, что обильная потеря хлоридов (например, при неукротимой упорной рвоте, ведет к так называемой хлоропении, которая выражается в слабости и общем недомогании (интоксикации). Пищеварение является одной из основных функций желудка. Пепсин желудочного сока в кислой среде расщепляет белки на составные части; соляная кислота, воздействуя на животную и растительную клетчатку, подготавливает их для переваривания в толстом кишечнике.

Симптомы. Жалобы больных при заболеваниях желудка разнообразны. Наибольшее значение имеют болевые ощущения, связанные с приемом пищи, диспепсические расстройства (нарушения вкуса и аппетита, изжога, отрыжка, срыгивание, тошнота и рвота, икота, понос, запор, кровотечение).

Боль является самым частым симптомом в желудочной патологии и возникает вследствие раздражения, воспаления тканей желудка или мышечного спазма. Боли локализуются в подложечной области, в зоне 5–6 см в диаметре; лишь в редких случаях боли наблюдаются в более отдаленных от желудка местах. Различают постоянные боли при неврозах, гастрите, поздние ночные боли – спустя 2–3 ч и даже позднее после еды, которые говорят о поражении двенадцатиперстной кишки.

Кинжальные (острые) боли возникают при прободении (образовании отверстия, через которое содержимое желудка может попасть в брюшную полость). При возникновении подобных болей необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Дожидаясь врача, нельзя ничего есть, нельзя промывать желудок.

Тошнота и рвота, хотя и занимают одно из первых мест среди симптомов заболеваний желудка, нередко возникают и по другим причинам: при интоксикации, беременности, расстройствах мозгового кровообращения. Рвота утром натощак с большим количеством слизи характерна для хронических гастритов. Следует учитывать наличие в рвотных массах необычных составных частей (например, забродившей пищи при задержке ее в желудке, кала при кишечной непроходимости). Рвота «кофейной гущей» наблюдается при желудочных кровотечениях. Изжога чаще ощущается при повышенной кислотности желудочного сока, но может возникать и при нормальной кислотности.

Острый гастрит

Острый гастрит — это острое воспалительное заболевание слизистой желудка. В зависимости от защитной реакции организма и характеристик микроорганизма воспалительный процесс может поразить только поверхностный слой слизистой оболочки желудка или распространиться на более глубокие слои железистого аппарата.

Причины. Экзогенные гастриты (гастриты от внутренних причин) возникают главным образом при нарушении питания: при одновременном обильном приеме грубой, трудноусвояемой пищи (жирной, жареной баранины, свинины, различных специй – горького перца, уксуса, горьких соусов, жирного теста, блинов и др.), злоупотреблении алкоголем (особенно натощак).

Острый экзогенный гастрит может возникнуть и при имеющейся особой чувствительности (аллергии) к некоторым лекарственным препаратам (салициловой кислоты, аспирину, различным настоям трав, например валерианового корня и др.) и некоторым плодам (клубнике, рябине и др.).

Подавляющее большинство острых тяжелых экзогенных гастритов развивается при попадании в желудок инфекции. К патогенным микробам, наиболее распространенным среди жителей средней полосы, относятся бациллы ботулизма и сальмонеллеза.

Эндогенные острые гастриты (гастриты от внутренних причин) встречаются реже и их можно подразделить на гематогенные, возникающие при проникновении микробов (например, стрептококка) через кровь в слизистую оболочку желудка (при остром сепсисе, пневмонии, гриппе и др.), и рефлекторные гастриты, которые возникают при раздражении нервных окончаний слизистой оболочки желудка рефлекторно по нервным путям с острого воспалительного очага в соседних органов (при остром холецистите, остром панкреатите и др.).

Катаральный, или простой, экзогенный гастрит

Симптомы. Проявляется обычно через 2 ч после приема пищи (на высоте пищеварения). Больные жалуются на боли в подложечной области (чувство давления, полноты в этой области, плохой вкус во рту, сухость, потерю аппетита, тошноту, повторную рвоту с примесью съеденной пищи).

В дальнейшем могут появиться разлитые боли в области живота, общая слабость, сердцебиение.

Язык сухой, обложен сероватым налетом, неприятный запах изо рта, умеренная интоксикация (недомогание). Лихорадка может быть субфебрильной. Рвотные массы с неприятным запахом, в них обнаруживаются примесь съеденной пищи и слизь.

Лечение острого гастрита направлено на освобождение желудка и кишечника от остатков пищи. Для этого в домашних условиях необходимо вызвать рвотный рефлекс (дотрагиваясь рукояткой ложки до корня языка или язычка мягкого неба), предварительно необходимо выпить не менее 1 л прохладной воды. Можно также использовать для промывания слабый раствор марганцово-кислого калия или фурацилина. Но необходимо помнить, что вызывать рвотный рефлекс нельзя, если симптомы гастрита развились в результате попадания в желудок кислот или щелочей, так как при прохождении рвотных масс через пищевод может возникнуть еще большее его повреждение. В этой ситуации промывание желудка производят через толстый зонд теплой водой, или физиологическим раствором, или 0,5 %-ным раствором соды (питьевой). Производят промывание до появления чистых промывных вод. Для уменьшения болей можно применить спазмолитические, болеутоляющие препараты. Если проведенная терапия не принесла успеха, необходимо вызвать скорую помощь и дальнейшее лечение проводить в условиях стационара.

При гастрите есть определенный режим питания: первый и второй день – обильное питье (чай без сахара, вода минеральная без газа или процеженный рисовый отвар – до 2–2,5 л. В последующие дни можно назначать свежую простоквашу, свежий кефир, слизистые супы, жидкую кашу, некислые кисели, протертые яблоки, белые сухари, яйца всмятку, жидкое картофельное пюре.

В зависимости от течения болезни настоящую диету нужно соблюдать не менее 10–12 дней, затем постепенно расширять, но долгое время избегать грубой пищи и алкогольных напитков. При тяжелой форме острого гастрита лечение проводится в зависимости от степени тяжести поражения всего организма.

Острый коррозивный гастрит.

Причины. Развивается при попадании в желудок случайно (при несчастном случае) или насильственно (при сознательном отравлении) едких кислот (серной кислоты и др.), щелочей (каустической соды, едкого натра) и таких ядов, как сулема и мышьяк.

Симптомы. Больные в первые же минуты при попадании таких веществ в пищеварительный тракт ощущают резкую боль по пищеводу, затруднение глотания, слюнотечение. Затем появляются тошнота, мучительная рвота с примесью крови, слизи и пищи и нестерпимые боли в подложечной области. На слизистой оболочке губ, рта, языка видны следы ожога. При отравлении уксусной кислотой это плотные пленки беловатого цвета. Нередко развиваются шок, коллапс, отек гортани и перфорация желудка.

Лечение острого коррозивного гастрита. Промывание желудка необходимо проводить в первые же минуты при попадании ядовитых веществ в желудок, но промывание проводят через зонд, и делать это должен врач, так как при заведении зонда можно случайно прорвать измененную ожогом стенку желудка.

При отравлении кислотами промывание делают теплой водой с добавлением теплого молока, яичного белка, жженой магнезии.

При отравлении щелочами желудок промывают слабым раствором лимонной и уксусной кислот. Производить промывание желудка после отравления более чем через полчаса недопустимо. Возможно тяжелое осложнение – прободение желудка. При болях внутримышечно или внутривенно вводят обезболивающие препараты, при явлении шока и коллапса, которые могут сопровождать отравление, назначают кордиамин, камфору.

Хронический гастрит

Хронический гастрит – широко распространенное заболевание, характеризующееся определенными изменениями слизистой оболочки желудка и нарушением секреторной, моторной и других функций этого органа.

Симптомы. Больные хроническим гастритом обычно жалуются на пониженный аппетит, неприятные ощущения и боли в подложечной области, связанные с приемом пищи, отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту.

Неприятные ощущения в эпигастрии (под ложечкой) проявляются в виде чувства давления и тяжести в верхней части живота, наблюдаются и боли. Хроническому гастриту свойственны боли постоянного характера, как правило, небольшие, тупые, ноющие, реже интенсивные. Нередко боли бывают связаны с приемом острой пищи, алкоголя. Они возникают вследствие раздражения нервных сплетений желудка.

Профилактика хронических гастритов сводится к лечению острых гастритов, соблюдению правил гигиены питания (к органичению жирной, жареной, острой, копченой, соленой пищи) и устранению причин токсического воздействия на желудок (алкоголя, профессиональных вредностей). Также утром хорошо было бы, как только встали, выпить 0,5 стакана воды (можно минеральной). При этом с поверхности слизистой желудка смываются накопившаяся за ночь слизь, желудочный сок и т. д. Особенно хорошо утром пить воду курильщикам, перед тем как они закурят первую в этот день сигарету.

Из медикаментов рекомендуются поливитаминные препараты (с включением витаминов группы В, С, А и Е), при гастрите с повышенной секрецией применяются препараты, понижающие ее, при гастрите с пониженной секрецией используются препараты соляной кислоты и ферментные препараты. Для профилактики рецидивирования (повторения) болезни широко используется курортное лечение.

Язвенная болезнь

Причины. В происхождении язвенной болезни большую роль играют сильные душевные переживания, нарушение нормального режима и ритма питания, индивидуальные особенности организма, гормональные факторы. Это заболевание примерно в 5 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Обычно заболевают лица в возрасте от 20 до 45 лет.

Симптомы. У язвенной болезни обычно длительное течение, причем в течении болезни отмечаются периодичность и постепенное нарастание симптомов. Заболевание обычно обостряется весной и осенью. Жалобы больных можно разделить на три группы: главные симптомы (боль, рвота, кровотечение), вторичные симптомы – диспепсические явления (изжога, отрыжка, тошнота, запор) и сопутствующие симптомы (раздражительность, потливость).

Боль локализуется в подложечной области, зависит от времени приема пищи, а также от качества и состава ее. Боли, наступающие через 1–1,5 ч после приема пищи, называют ранними. Они более типичны для язвы желудка.

Боли, возникающие через 2–5 ч после еды, называются поздними и наблюдаются чаще при язве двенадцатиперстной кишки. Многие больные в период обострения жалуются главным образом на боли, возникающие ночью.

При болях характерно бывает вынужденное положение больного, особенно при пенетрирующей (прорастающей) язве желудка, когда частые обострения болезни ведут к поражению не только слизистого, подслизистого и мышечного слоев, но и к поражению наружной стенки желудка и проникновению воспалительного процесса в паренхиму соседних органов (поджелудочную железу). Этот процесс, в отличие от перфоративной (проникающей) язвы желудка, которая характеризуется острой клинической симптоматикой (как то острый живот), развивается медленно, исподволь (в течение нескольких лет), в результате чего послойное воспаление желудка заканчивается проникающим фиброзным каналом в соседний орган. Вынужденное положение при этом характерное: больной для облегчения болей принимает коленно-локтевое положение на кровати.

При прободении (нарушение целостности стенки желудка) язвы боль носит острый, кинжальный характер, сопровождаясь развитием тяжелой картины острого живота. При этом показано только хирургическое лечение.

Причина болей в неосложненных случаях язвенной болезни вероятнее всего лежит, с одной стороны, в нарушении питания нервных веточек из-за ухудшения кровоснабжения, создаваемой спазмами привратника и всего желудка, с другой – в раздражении нервных веточек активным желудочным соком.

Наиболее ярким, но менее постоянным симптомом язвенной болезни является рвота. Рвота желудочным соком на высоте болевого приступа приносит облегчение. Поэтому некоторые больные во время приступа болей стремятся искусственно вызвать рвоту. Примесь крови в рвотных массах, или рвота «кофейной гущей», указывает на желудочное кровотечение. Чаще всего наряду с кровавой рвотой появляются и кровавые испражнения в виде характерного дегтеобразного жидкого стула. Иногда желудочное кровотечение в виде обильной рвоты темными массами крови является первым симптомом скрытопротекающей язвенной болезни желудка. Рвотные массы в таких случаях содержат большие сгустки свернувшейся крови, больные говорят, что рвало печенкой.

При длительном заболевании вес тела может снижаться, особенно у тех больных, которые ограничивают себя в еде. От частого применения грелок в подложечной области появляется пятнистая пигментация. В период приступа больные принимают неестественную позу (вынужденное положение). Язык часто бывает обложен белым налетом. При рубцовом сужении привратника и общем истощении становятся заметны перистальтические движения желудка.

Профилактика и лечение. Профилактика язвенной болезни заключается в соблюдении режима труда, отдыха и питания. Больной должен питаться регулярно (не менее 3–4 раз в день), необходимо чередовать периоды работы с периодами отдыха.

Лечение острых проявлений язвенной болезни должно проводиться в стационарных условиях в среднем в течение 4–5 недель. Курс противоязвенного лечения включает покой, постельный режим, лечебное питание, медикаментозные и физиотерапевтические средства. Курение следует категорически запретить. Пища должна быть тщательно измельченной, хорошо проваренной и не вызывающей сильной секреции; необходимо ограничить соль. При лечении язвенной болезни применяются диеты № 1а, 16, 1.

Диету № 1а назначают примерно на 10–14 дней в острой стадии заболевания при резких болях, рвоте и других тягостных жалобах. Диета состоит из молока (4–5 стаканов), молочных или слизистых супов из круп или пшеничных отрубей с маслом (сливочного масла 70–80 г), 2 яиц всмятку, киселя и желе ягодных, фруктовых (но некислых) и молочных). В суточный рацион добавляется 50 г сахара.

Следующие 1–2 недели больные находятся на диете № 16. К меню диеты № 1а прибавляют 80—100 г белых сухарей, фрикадельки из мяса или рыбы (100 г вдень), сок из помидоров, моркови, апельсинов, лимонов и др. Питание частое, дробное, 4–5 раз в день. После того как больные начнут ходить, их переводят на диету № 1: 400 г черствого белого хлеба, 60–80 г сливочного масла, свежий творог, сметана, яичница-глазунья, омлет на пару, вареное и печеное молодое мясо, соки и пюре из овощей и фруктов, овощные супы, капустный сок.

Медикаментозное лечение при язвенной болезни весьма разнообразно. Оно назначается для устранения боли, снижения кислотности желудочного сока (ощелачивания желудка), нормализации деятельности вегетативной и центральной нервной системы (как то бромиды, новокаин, снотворные, транквилизаторы). Противовоспалительное обволакивающее действие на слизистую оболочку желудка оказывает раствор азотно-кислого серебра и некоторые другие препараты (альмагель, фосфолугель и др.). Для повышения общего тонуса и улучшения рубцевания язвы назначают витамины группы В в инъекциях, алоэ по 1 мл внутримышечно ежедневно и некоторые другие средства (викалин по 1–2 таблетки 3 раза в день).

Если больного беспокоит изжога, а также при повышенной кислотности желудочного сока рекомендуется за час до еды принимать ощелачивающие препараты (жженую магнезию с питьевой содой по 0,5 г) или минеральные воды (смирновскую, славяновскую, ессентуки № 4 и 17).

Физиотерапия больных проводится в виде тепловых процедур (аппликаций парафина, озокерита, диатермии), хвойных ванн.

Курортное лечение (в Железноводске, Боржоми, Ессентуках и др.) показано в стадии ремиссии (в период отсутствия признаков болезни).

К хирургическому лечению прибегают при осложнении язвенной болезни (перфорациия, стенозе привратника, раковом перерождении), а также при длительно, в течение многих лет, существующих язвах, не поддающихся консервативной терапии.