Текст книги "Универсальный справочник практикующего врача"

Заболевания легких

Крупозная пневмония

Крупозная пневмония (плевропневмония, или долевая пневмония) – острое инфекционно-аллергическое заболевание легких.

Причины. Основным возбудителем крупозной пневмонии являются пневмококки. В течение последних лет в возникновении болезни возросла роль стрептококков и стафилококков.

Большое значение в развитии крупозной пневмонии имеют ослабление сопротивляемости организма инфекции, снижение иммунитета (защитных сил организма), нарушение очистительной функции бронхиальных путей (нарушение оттока слизи, бронхиального секрета из бронхов), увеличение проницаемости альвеолярных мембран.

Предрасполагающим фактором для развития болезни являются резкое охлаждение, простуда, поэтому наибольшее число заболеваний приходится на зимние и весенние месяцы, когда температура и влажность воздуха резко колеблются. Кроме того, реактивность организма может быть изменена в результате воздействия переутомления, интоксикации, алкоголизма, нарушения нормальных условий труда, быта и других неблагоприятных причин.

Крупозная пневмония поражает всю долю легкого, но может охватить только часть ее или локализоваться в одном сегменте.

Симптомы. Заболевание начинается остро, с потрясающих ознобов. Среди полного здоровья, обычно во второй половине дня, больной вдруг ощущает резкий холод, начинает дрожать всем телом, зубы у него стучат, чувство тяжелого недомогания заставляет лечь в постель. Озноб длится около получаса и постепенно сменяется сильным жаром. Температура повышается до 39–4 °C, затем лихорадка принимает постоянный характер. Падение температуры обычно резкое. Без применения антибиотиков такое течение температуры может наблюдаться 5–7 дней, что изматывает больного. С применением антибиотиков течение крупозной пневмонии может быть прервано уже в начале развития полной клиники болезни. Температура падает до нормы в срок от 2 до 3 дней. В первые часы заболевания появляется колющая боль в боку, усиливающаяся при дыхании, сухой мучительный кашель. Через 2–3 дня болезни появляется густая, вязкая, трудноотделяемая мокрота. Характерно выделение «ржавой» мокроты. Количество ее колеблется от 50 до 100–200 мл в сутки. Больной неспокоен, на щеках лихорадочный румянец (больше на стороне поражения), глаза блестят; заметно движение крыльев носа; около губ и носа часто видно пузырьковое высыпание по типу герпетических. Дыхание всегда учащено – 30–40 движений в 1 мин и более. Оно поверхностно, так как глубокое дыхание болезненно из-за сопутствующего сухого плеврита (воспаления плевры). У больных крупозной пневмонией учащается пульс, наблюдаются перебои в работе сердца (чувство замирания сердца), падает артериальное давление. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть причинами смерти больного, поэтому больные с жалобами на боль в области сердца, изменением артериального давления при крупозной пневмонии должны проходить лечение в стационарных условиях.

В начале заболевания бывает тошнота и даже рвота. Аппетит резко понижен, язык обложен и сух. Часто наблюдается задержка стула, метеоризм (вздутие живота). Мочеотделение скудное.

Лечение. Больные крупозной пневмонией подлежат госпитализации. Важнейшей частью лечения пневмонии является правильный и внимательный уход за больным. В течение лихорадочного периода необходим строгий постельный режим. Судно следует подавать в кровать. Часто наиболее удобно приподнятое положение больного на подушках. Необходимо достаточное количество воздуха. Пища назначается легкая, калорийная, содержащая много жидкости и витаминов: чай, молоко, фруктовые соки, сливки, масло, яйца всмятку, бульон, сухари, протертое мясо, витамин С. Для лечения пневмонии применяют антибактериальные препараты, причем внутримышечно, а в тяжелых ситуациях внутривенно (в условиях стационара). Отменять инъекции нужно с учетом общего состояния больного и данных исследования легких, но не ранее чем через 3–4 дня после нормализации температуры.

Применение антибиотиков может вызвать ряд аллергических и токсических реакций. На фоне лечения могут развиться заболевания, связанные с ростом дрожжеподобных грибков типа кандида. С целью предупреждения и лечения этих заболеваний, называемых кандидамикозами, применение антибиотиков следует сочетать с приемом противогрибковых препаратов.

В тяжелых случаях назначают кислород с использованием кислородной палатки или индивидуального кислородного прибора. Такое лечение в течение 8—10 мин может компенсировать недостаток кислорода в артериальной крови, уменьшить одышку, нормализовать пульс и ликвидировать синюшность кожи.

Очаговая пневмония

Очаговая пневмония (бронхопневмония) является распространенным заболеванием легких и характеризуется поражением небольших участков отдельных долек легкого.

Причины. Очаговую пневмонию могут вызывать различные микробы, вирусы. Она может быть первичной (т. е. возникать самостоятельно), но чаще развивается как осложнение гриппа и ряда других заболеваний. Возбудитель проникает в легкие в большинстве случаев аэрогенным путем, попадая с током воздуха в дыхательные пути, внедряется в мельчайшие бронхиолы. Здесь вследствие замедления тока воздуха микробы задерживаются и вызывают воспалительный процесс.

К возникновению очаговой пневмонии предрасполагают:

1) хронические заболевания легких (бронхит);

2) переутомление, переохлаждение;

3) хроническая сердечная недостаточность;

4) длительное пребывание в постели.

Причины возникновения затяжной формы многообразны:

1) позднее обращение за помощью в лечебное учреждение (в медпункты, больницу и др.);

2) самолечение (неполные дозы антибиотиков, наличие инфекционных очагов у больного);

3) раннее прекращение лечения (ранняя выписка из стационаров с остаточными симптомами).

Симптомы. Больные очаговой пневмонией обычно жалуются на повышение температуры, упорный кашель, недомогание. Начало заболевания постепенное, часто ему предшествует катар верхних дыхательных путей, грипп. Нередко у больных выявляется цианоз (синюшность кожи), учащается дыхание. Мокрота слизисто-гнойная, иногда с примесью крови.

Температура неправильного типа: наряду с коротким циклическим течением (3–4 дня) наблюдается и затяжное, иногда с волнообразными колебаниями.

Основными задачами профилактики являются:

1) повышение сопротивляемости организма, что достигается прежде всего разумным закаливанием с детского возраста (при этом закаливание лучше начинать после полного выздоровления от предыдущих болезней, не надо сразу использовать холодную воду, закаливание производят, постепенно снижая температуру воды);

2) предупреждение гриппа и острых респираторных заболеваний (стараться избегать контакта с больными людьми, принимать поливитаминные препараты и т. п.);

3) предупреждение развития вторичных пневмоний у больных, длительно соблюдающих постельный режим (массаж спины с преобладанием вибрационных приемов массажа для устранения застойных явлений в легких; необходимо заставлять больных надувать воздушные шарики, при этом лучше расправляются альвеолы легких).

Лечение очаговых пневмоний в принципе мало отличается от лечения крупозной пневмонии. Больные должны соблюдать постельный режим, получать калорийную пишу с достаточным количеством витаминов.

При пневмониях показаны антибиотики. Курс лечения в среднем составляет 10–14 дней.

При уходе за тяжелобольным нужно периодически поворачивать его в постели, ежедневно протирать кожу 40 %-ным раствором спирта, заставлять откашливаться и глубоко дышать (надувать шарики), следить и тщательно ухаживать за полостью рта (протирать ватным тампоном), пищу давать только в жидком виде. Часто проветривать комнату. Лечение затянувшейся острой пневмонии, кроме общепринятого комплекса (антибиотиков, противовоспалительных средств и др.), включает мероприятия, направленные на восстановление защитной дренажной функции бронхов (эндобронхиальную санацию), что проводится только в условиях стационара.

Отек легких

Отек легких – тяжелейшее осложнение многих заболеваний, в основе которого лежит транссудация (пропотевание) плазмы крови и накопление ее в альвеолах, бронхах и трахее.

Причины. Чаще всего отек легких возникает вследствие острого нарушения деятельности сердца у больных инфарктом миокарда, гипертонической болезнью, пороками сердца, нефритом. Другой частой причиной являются заболевания и травмы нервной системы: внутричерепные кровоизлияния, отек и опухоли мозга, в результате которых нарушается сердечно-сосудистая регуляция. Причиной отека легких могут быть отравления различными ядами (в частности, алкоголем), под влиянием которых повышается проницаемость легочных сосудов.

Характерными симптомами отека легких являются удушье (чувство нехватки воздуха), клокочущее дыхание, слышимое на расстоянии, кашель с выделением пенистой и кровянистой мокроты, беспокойство. Больной становится бледным, затем бледно-синюшным, кожа его покрывается обильным холодным потом, пульс учащается; вначале он может быть напряженным, а затем становится мягким, еле ощутимым. После приступа, продолжающегося обычно более часа, в легких еще несколько дней прослушиваются влажные хрипы, указывающие на остающуюся отечность легкого.

Лечение. Больной с отеком легких нуждается в срочной медицинской помощи. Его необходимо удобно устроить в постели с приподнятым головным концом, открыть окно, давать вдыхать кислород. Отек легких является показанием для срочной госпитализации больного. В домашних же условиях до того момента, пока не приехал врач, необходимо освободить больного от стесняющей одежды, улучшить доступ кислорода, открыв все окна и форточки. Больному надо придать полусидячее положение с опущенным ножным концом, чтобы уменьшить приток крови к сердцу и, соответственно, к легким.

К срочным мероприятиям, проводимым врачом, относится введение морфина, который уменьшает одышку, устраняет перевозбуждение дыхательного центра. Показано кровопускание (300–400 мл). Для уменьшения гипертонии в малом круге кровообращения в вену вводят эуфиллин. Иногда отек легких развивается на фоне гипертонического криза. В этих случаях для снижения артериального давления вводят в вену спазмолитические препараты. Чтобы устранить острую левожелудочковую недостаточность сердца, применяют сердечные средства быстрого действия – строфантин или коргликон, их вводят медленно внутривенно, предварительно растворив в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы или изотонического раствора хлористого натрия.

Для уменьшения объема пенящейся жидкости, занимающей дыхательные пути и препятствующей поступлению воздуха к альвеолам, применяют вещества, понижающие поверхностное натяжение отечной жидкости (противопенную терапию). Противопенное действие оказывает этиловый спирт, который применяют в виде 33 %-ного раствора, заливая его вместо воды в увлажнитель аппарата для ингаляций кислорода через носовой катетер. Более эффективны специальные препараты-пеногасители, которые также заливают вместо воды в увлажнитель кислородных аппаратов. Для борьбы с отеком легких применяют мочегонные средства как в таблетированных формах в домашних условиях, так и внутривенно в стационаре.

Больной, перенесший отек легких, должен соблюдать постельный режим в течение 3–4 дней, если только заболевание, послужившее причиной отека легких, не требует более длительного постельного режима.

Заболевания плевры

Среди многообразных форм патологии плевры можно выделить четыре основных процесса:

1) воспаление плевры (плевриты);

2) патологические процессы, ведущие к пропотеванию жидкости в полость плевры (гидроторакс);

3) нарушение целости плевральных листков с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс);

4) опухоли.

Сухой плеврит

Сухой плеврит – реактивное фибринозное воспаление плевры (с утолщением самой плевры). Плевра набухает и покрывается нежными пленками желтоватого цвета.

Причины. Чаще всего сухой плеврит возникает при туберкулезе легких, крупозной пневмонии, геморрагическом инфаркте легкого, а также наблюдается при расстройстве питания (кахексии, цинге), ревматизме, уремии (заболеваниях почек).

Симптомы. Заболевание развивается остро. Появляются колющие боли в грудной клетке. В большинстве случаев они отмечаются в среднеподмышечной области. Характерно усиление боли при дыхании – на высоте вдоха, при кашле, чиханье, при давлении на пораженный участок. Иногда боли иррадиируют (отдают) в другие места грудной клетки (например, в плечо, подмышечную область или в область живота).

Наряду с болью появляется сухой, отрывистый кашель, который больные стараются всячески подавить из-за сильных болей, сопровождающих его.

Температура, как правило, субфебрильная (т. е. колеблется в пределах 37–38 °C), но иногда достигает 38–39 °C. Лихорадка сопровождается обильным потоотделением и учащением деятельности сердца.

Сухой плеврит обычно заканчивается выздоровлением в течение 1–2 недель; боли исчезают, температура становится нормальной. Но он может протекать и длительно с развитием спаек – сращений между тканью легкого и плевральными листками. При этом уменьшается подвижность легкого в грудной полости.

Лечение. До падения температуры больной должен находиться в постели, принимать обильное теплое питье, высококалорийную и витаминизированную пишу. На больную половину грудной клетки назначают горчичники (причем их ставят 2–3 раза в день), банки. Для успокоения болей и кашля назначают противокашлевые препараты, также препараты противовоспалительного и болеутоляющего действия. Всегда надо помнить, что в основе сухого плеврита неясной этиологии может лежать туберкулез. Поэтому таким больным необходима консультация фтизиатра.

Экссудативный плеврит

Экссудативный плеврит представляет собой воспаление плевры с образованием жидкого выпота (экссудата) в плевральной полости.

Причины. В большинстве случаев экссудативный плеврит является следствием туберкулезной инфекции или присоединяется к воспалению легочной ткани (вначале или в исходе пневмонии). Экссудативный плеврит может наблюдаться при ревматизме.

Симптомы. Больные экссудативным плевритом жалуются на боль при дыхании, сухой и болезненный кашель, лихорадку, недомогание.

Чаще всего начало заболевания острое, с ознобом и высокой температурой, которая может держаться в течение 2–3 недель. По мере того как количество жидкости в плевральной полости возрастает, боль стихает, а одышка усиливается. Одновременно возрастают недомогание и общая слабость, кожные покровы бледны. Положение больного может быть вынужденным. В самом начале развития экссудативного плеврита больной лежит преимущественно на здоровой стороне, при наличии же выпота предпочитает положение на больном боку, что уменьшает боль при дыхании.

Дыхание учащено и часто прерывается сухим болезненным кашлем. Межреберные промежутки расширены, не втягиваются при дыхании, как на здоровой стороне, а сглажены или даже выбухают.

Лечение. При туберкулезном плеврите необходимо назначение противотуберкулезных препаратов под контролем врача. Для уменьшения воспаления применяется противовоспалительные препараты в больших дозах. При отсутствии эффекта следует переходить на терапию гормонами, что также проводится по назначению врача и под его контролем.

Удаление экссудата из полости плевры в остром периоде заболевания приводит к значительному улучшению состояния больных, нормализации пульса и дыхания, уменьшению образования плевральных сращений. Откачивают экссудат или шприцем, соединенным с иглой через резиновую трубку, или специальным аппаратом. Жидкость откачивают медленно – приблизительно 1 л за 30 мин, иначе может возникнуть сердечная недостаточность, потому что при резком освобождении плевральной полости от жидкости происходит смещение сердца. Процедура удаления жидкости из полости плевры очень ответственная и проводится только в условиях специального отделения стационара.

Важнейшие элементы лечения больных экссудативным плевритом – постельный режим в течение всего лихорадочного периода в безупречных гигиенических условиях и полноценное питание.

Помещение (палата), где лежит больной, должно часто проветриваться. Под влиянием насыщения кислородом у больных углубляется дыхание, уменьшается одышка, исчезает головная боль, увеличивается продолжительность сна. В период выздоровления больным назначают активные дыхательные упражнения в виде глубоких вдохов (по 15–20 раз в течение каждого часа). После клинического выздоровления больному показано санаторное лечение в местных условиях.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры)

Причины. Гнойный плеврит характеризуется накоплением в полости плевры гнойного экссудата. Он обычно возникает в результате пневмонии. При пневмонии инфекция проникает в плевру из легких различными способами: либо по лимфатическим путям, либо в результате прорыва в полость плевры поверхностно расположенных мелких абсцессов легких.

Симптомы. В типичных случаях, когда гнойный плеврит развивается по окончании пневмонии, иногда, несмотря на признаки разрешения воспалительного процесса в легких, общее состояние больного ухудшается. Боли в грудной клетке становятся резкими и постоянными, температура тела повышается до 39–40 °C. Кожа становится серовато-бледной. Надавливание на межреберья резко болезненно.

Лечение. Больные эмпиемой плевры подлежат хирургическому лечению, поэтому пытаться лечить это заболевание дома не стоит, это может привести только к ухудшению состояния больного, смазыванию клинической картины, неправильной постановке диагноза и неверно назначенному лечению.

Основной задачей хирургического лечения является удаление гноя. В случаях относительно доброкачественного течения гнойный выпот удаляют путем повторных плевральных пункций с последующим введением в полость плевры антибиотиков и протеолитических (т. е. расщепляющих белки) ферментов.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – скопление воздуха в полости плевры.

Причины. Воздух может попасть в полость плевры при проникающих огнестрельных и колотых ранах грудной клетки, при повреждении легкого концом сломанного ребра. Однако в большинстве случаев пневмоторакс бывает спонтанным (самопроизвольным) и возникает при прорыве в полость плевры абсцесса легкого.

При открытом пневмотораксе воздух, находящийся в полости плевры, сообщается через бронхи с наружным воздухом, вследствие чего давление в полости плевры равняется атмосферному.

В части случаев образуется закрытый пневмоторакс вследствие того, что отверстие в плевре закрывается образующейся в ней спайкой. В таких случаях дальнейшее поступление воздуха прекращается; оставшийся в полости плевры воздух постепенно рассасывается. Наконец, при так называемом клапанном пневмотораксе в результате воспалительного процесса на месте отверстия образуется складка вроде клапана, которая при вдохе пропускает воздух в полость плевры, а во время выдоха препятствует выходу воздуха. При этом в полости плевры скапливается все больше воздуха, давление в ней повышается, возникает смещение органов средостения в здоровую сторону.

Симптомы. Прорыв воздуха в плевральную полость сопровождается резчайшей болью в грудной клетке, синюшным окрашиванием кожи, одышкой. Часто развиваются шок и коллапс (острая сосудистая недостаточность). Сердце смещается в сторону, противоположную той, где скопился воздух.

Течение заболевания зависит в первую очередь от характера пневмоторакса. Наиболее благоприятно протекает закрытый пневмоторакс: воздух в полости плевры постепенно рассасывается, легкое расправляется, и больной выздоравливает.

Лечение пневмоторакса должно проводиться в стационаре, поэтому при появлении вышеуказанных жалоб необходимо вызвать скорую помощь.

Если пневмоторакс наступил в результате нарушения целостности структуры грудной стенки, то до приезда врачей больному необходимо наложить повязку на область раны так, чтобы атмосферный воздух не мог проникнуть в плевральную полость. Для этого между слоями марли кладут кусочек полиэтиленовой пленки, большей по размеру, чем сама рана. Тяжелее всего протекает клапанный пневмоторакс. В связи с тем что давление воздуха в плевральной полости постепенно повышается, дыхательная недостаточность и недостаточность кровообращения нарастают. Смерть при пневмотораксе может наступить в результате шока в первые мины или часы заболевания.

Дальнейшее течение заболевания определяется тем, проник ли в плевральную полость только воздух или туда одновременно занесена гнойная инфекция. Пневмоторакс, осложненный гнойной инфекцией (пиопневмоторакс), протекает как гнойный плеврит.

В каждом случае пневмоторакса больному необходим полный покой. Если отмечаются цианоз (синюшность кожи) и одышка, надо придать верхней половине туловища больного приподнятое положение. Необходимо обеспечить свободный доступ кислорода к больному.

Первостепенное значение имеют мероприятия, направленные на борьбу с шоком, но все эти мероприятия должен выполнять врач. Воздух из полости плевры удаляют с помощью специальной вакуумной отсасывающей аппаратуры. Больные с клапанным пневмотораксом подлежат хирургическому лечению. Терапия при пиопневмотораксе проводится так же, как и при гнойном плеврите, с учетом основного заболевания.