Текст книги "Семейная медицина"

Несмотря на прогресс медицинской науки и практической медицины, последние годы жизни человека сопровождаются потерей здоровья и нарастающим грузом болезней. Тем не менее популяция пожилых продолжает увеличиваться, и поэтому вопросы старения, социально-экономических факторов, влияющих на здоровье, отношение пожилых людей к здоровью, способность и желание предотвращать ухудшение здоровья и болезнь являются очень важными.

Особенностью жизни пожилых людей в странах с низким социально-экономическим уровнем является растущее социальное и экономическое неравенство, которое подвергает их постоянному психосоциальному стрессу. Поэтому для пожилых людей важна профилактика стресса.

Наиболее серьезными, по нашему мнению, представляются вопросы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, ограничивающих продолжительность жизни, влияющих на работоспособность активной части пожилых пациентов. Именно с этими болезнями впоследствии приходится бороться врачам-специалистам. Особыми в профилактике этой группы болезней представляются следующие факторы:

– длительный период течения болезней без субъективной манифестации;

– полифокальность поражения органов и систем;

– полиморфность нозологических и донозологических проявлений;

– накопление и прогрессирование большого числа факторов риска;

– дороговизна большинства эффективных профилактических и лечебных субстанций;

– невозможность выделять достаточное количество финансовых средств для профилактических мероприятий;

– сниженный эмоциональный фон;

– значительная гетерогенность проблем как в рамках одной нозологической формы, так и в контексте многочисленных сопутствующих состояний.

Кроме сердечно-сосудистых нозологий процесс старения неизбежно вызывает и патологические изменения в системе органов дыхания. Так, эмфизема и пневмосклероз представляются неизменными спутниками пожилого и старческого возраста и одновременно предрасполагают к развитию хронической обструктивной болезни легких, более легкому возникновению инфекционных и инфильтративных болезней легочной паренхимы. Именно в данной связи профилактика гипостатических явлений в грудной клетке, забота о сохранении физической активности, сохранение эластичности тканей грудной клетки, превентивные меры по отношению к инфекционным болезням представляются весьма актуальными.

Разумеется, профилактика нарушения зрения у пожилых представляет собой одну из самых важных медицинских и социальных задач. Действительно, пожилой человек чаще всего ассоциируется с индивидуумом, носящим очки. Статистика свидетельствует, что более чем у 90 % пожилых людей требуется корректировка зрения линзами. Наиболее частыми причинами, вызывающими нарушение зрения у взрослых, являются катаракта, дегенерация макулы, глаукома и диабетическая ретинопатия. Важно отметить, что нарушения зрения у пожилых часто приводят к травмам в результате падений, автомобильных аварий и других несчастных случаев, являясь уже причиной других неблагоприятных социальных и медицинских последствий. Лечение катаракты, глаукомы и диабетической ретинопатии способно замедлить прогрессирование или даже предотвратить потерю зрения. Поэтому скрининг остроты зрения рекомендуется проводить каждые 2 года, начиная с 40 лет,ас65лет – ежегодно. Среди пожилых людей ежегодно должны обследоваться вне зависимости от возраста лица, страдающие сахарным диабетом, миопией высокой степени, а также лица, имеющие близких родственников, страдающих глаукомой, катарактой, макулодистрофией. Нам представляется актуальным привести некоторые сведения относительно опроса пожилых пациентов с целью выявления неочевидных проблем со зрением.

Вопросник для оценки зрения у пожилых

1. Не трудно ли вам из-за плохого зрения (или даже в очках, если вы ими пользуетесь):

– принимать пищу;

– узнавать ваши лекарства и читать медицинские этикетки;

– одеваться, не пропуская петельки на застежках и пуговицы;

– причесываться, бриться и умываться, не пропуская какие-то места;

– пересчитывать деньги, получать пенсию;

– узнавать людей, например на другой стороне улицы или поблизости;

– не натыкаться на вещи, когда вы ходите по комнате;

– находить дорогу домой, когда вы идете из магазина или с почты;

– читать обычный газетный шрифт?

2. Отметьте, пожалуйста, какие приспособления для улучшения зрения вы используете:

– очки;

– контактные линзы;

– увеличительное стекло или лупа;

– карманный фонарик;

– специальные книги с крупным шрифтом;

– трафареты для слабовидящих.

Такой простойивтожевремя детальный вопросник позволяет выявить наличие и глубину проблем, связанных со зрением, а также представить себе ряд ассоциированных с этим социальных проблем.

Старение неизбежно влечет за собой естественное падение слуха. Несмотря на то что для коррекции нарушения слуха вследствие нейросенсорной тугоухости широко применяют слуховые аппараты, качество слуха у пожилых остается низким. Мы приводим опросник-анкету для уточнения наличия и характера поражения слухового аппарата у пожилого пациента.

Анкета для оценки статуса полноценности в связи с проблемами слуха у пожилых пациентов

«Уважаемый пациент! Я, ваш семейный доктор, изучаю состояние вашего здоровья. Пожалуйста, ответьте на вопросы, чтобы мы могли оценить состояние ваших органов слуха. Ответьте только один раз на каждый вопрос, пометив „да“, „нет“ или „иногда“. Не пропускайте вопросы, даже если вы стараетесь избегать описанных в вопросе ситуаций из-за нарушений слуха. Если вы пользуетесь слуховым аппаратом, ответьте на вопрос так, как бы вы чувствовали себя без слухового аппарата».

Для анализа анкеты разработан специальный «ключ», когда каждому варианту ответа присваивается определенное количество баллов: «нет» – 0; «да» – 4; «иногда» – 2. Интерпретация проводится по следующим правилам: от 0 до 8 – нет неполноценности, 10 – 24 – умеренная неполноценность, 26 – 40 – выраженная неполноценность.

Приведенные сведения подчеркивают уникальность методов, применяемых для выявления медицинских и социальных проблем у пожилого человека, ассоциированных с естественным угасанием его функций: зрения, слуха, переносимости физической нагрузки. Каждая особенность нуждается в тщательном анализе и учете в выборе профилактических мероприятий.

Еще одной немаловажной проблемой профилактики у пожилых является предупреждение болезней опорно-двигательного аппарата. Так, с возрастом ассоциированы такие заболевания, как обменно-дистрофический полиартрит, остеоартроз, остеопороз. На фоне этих заболеваний существенно ограничиваются возможности выполнения динамической физической нагрузки, что, с одной стороны, препятствует полноценной жизни, а с другой стороны, ограничивает исполнение рекомендаций по модификации образа жизни, изменяет сенситивность нагрузочных сердечно-сосудистых тестов.

Литература

Ананьев В. А. Введение в психологию здоровья. – СПб.: Изд-во МАПО, 1998. – 146 с.

Здоровый выбор: учебник для работы по профилактике поведения высокой степени риска детей и подростков. – СПб.: Взгляд в будущее, 2000. – 257 с.

Кузнецова О. Ю. Фролова Е. В., Плавинский С. Л., Златьева Н. В. Результаты реализации профилактических программ в общей врачебной практике // Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоровья населения – основа рациональной профилактики болезней: мат. науч. конф. «Хлопинские чтения» / под ред. А. П. Щербо, С. С. Першина. – СПб.: Изд-во МАПО, 2002. – С. 132 – 139.

Меркушева Е. В., Похис К. А. Обучение пациента в общей врачебной практике: учеб. – метод. пособие. – СПб.: Изд-во МАПО, 1998. – 24 с.

Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / под ред. И. Н. Денисова. – М., 2001. – 720 с.

Профилактика в детском и юношеском возрасте сердечно-сосудистых заболеваний, проявляющихся в зрелые годы: время действовать. – Женева, 1992. – 112 с.

Руководство по профилактике в практическом здравоохранении / под ред. И. С. Глазунова [и др.]. – М., 2000. – 216 с.

ГЛАВА 3
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ И УКРЕПЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ, ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБУЧЕНИЯ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в 80 – 90-е годы ХХ столетия, показали, что низкая продолжительность жизни в нашей стране связана с высокой распространенностью сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В развитых странах удалось добиться существенного снижения смертности от этих заболеваний, в основном за счет уменьшения возникновения новых случаев, а не за счет улучшения качества лечения больных, то есть за счет профилактики. В основу профилактических мероприятий было положено снижение распространенности факторов риска заболеваний.

Согласно определению ВОЗ, «здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия …». Здоровье каждого человека определяется: особенностями организма индивидуума; внешними воздействиями, которые испытывает человек; образом жизни и поведением.

Существуют региональные и классовые различия в состоянии здоровья. Так, в Великобритании в 1980-е годы было показано, что смертность у представителей неквалифицированных профессий значительно выше. Причина – различия в распространенности факторов риска у разных социальных классов. Так, например, представительницы низших социальных классов населения реже проходят гинекологический осмотр, хотя чаще болеют раком шейки матки. Курение и злоупотребление алкоголем значительно чаще являются привычками лиц с низким уровнем образования и доходов. Как показали исследования, низкий уровень образования может стать фактором риска здоровью и способствовать повышению вероятности неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, три самых важных социально-экономических фактора оказывают наибольшее влияние на состояние здоровья: образование; род занятий; уровень доходов. Серьезное значение имеют также: рискованное поведение; социально-психологические стрессы; профессиональные вредности; отсутствие поддержки со стороны семьи и социальных институтов.

По мере изменений, происходящих в мире, менялись и факторы, влияющие на здоровье населения. За рубежом было проведено большое количество исследований, посвященных причинам распространенности и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний. Они показали, что в 60-е годы ХХ столетия общая смертность в мире снизилась, ожидаемая продолжительность жизни увеличилась. При этом причины смерти претерпели значительные изменения. Совершился так называемый эпидемиологический переход. Он имеет определенную стадийность: 1-я стадия – инфекционных заболеваний и эпидемий; 2-я стадия – снижения заболеваемости инфекционными болезнями, улучшения гигиенических условий; 3-я стадия – неинфекционных заболеваний; 4-я стадия – замедления развития неинфекционных заболеваний. Развитые страны в 70-е годы ХХ столетия прошли третью стадию и сейчас находятся в стадии замедления темпов развития неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых и онкологических). К началу 90-х годов ХХ столетия лидерами по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний стали бывшие республики Советского Союза. Самые высокие показатели смертности были зарегистрированы в России, Украине, Латвии и Эстонии.

Факторы риска развития неинфекционных заболеваний были выявлены в результате эпидемиологических исследований, проводившихся на протяжении более 40 лет. В исследовании, проведенном в Фремингеме (США, 1948 – 1994 гг.), сопоставлялись биохимические и физикальные данные, полученные в результате скринингов, с эпидемиологическими данными (заболеваемость, смертность). Это исследование позволило количественно оценить абсолютный, относительный и определяющий риск специфических факторов, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Факторы риска ИБС и цереброваскулярных заболеваний были разделены на основные (роль которых в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний доказана, ассоциируются со значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний) и добавочные (ассоциируются с высокой вероятностью развития сердечно-сосудистых заболеваний, однако их значение не до конца определено). К основным факторам риска кардиологических заболеваний отнесены курение, высокий уровень холестерина в сыворотке крови и высокое артериальное давление.

Кроме того, выделяют биологические факторы риска (пол и возраст человека, повышенное содержание липидов в сыворотке крови, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, гипергликемия) и поведенческие (наличие вредных привычек, характер питания и низкая физическая активность).

Многие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний ассоциируются с другими неинфекционными заболеваниями. Так, например, раком кишки и раком предстательной железы чаще болеют лица, использующие в пищу избыток жиров, страдающие ожирением, редко употребляющие пищевые волокна. На возникновение рака молочной железы могут оказать влияние характер питания (избыток жиров, недостаток пищевых волокон), ожирение, недостаточная физическая активность. Рак шейки матки чаще развивается у курящих женщин. Следовательно, чтобы предупредить возникновение перечисленных заболеваний, необходимо изменить привычки и образ жизни людей.

С развитием общей врачебной практики создаются реальные условия для внедрения профилактики в жизнь. Семейный врач имеет больше поводов для контакта с населением. К нему обращаются не только в случае болезни. На прием к своему доктору приходят родители со здоровыми детьми, требующими наблюдения за их развитием или проведения вакцинации, беременные женщины или молодые матери, нуждающиеся в совете по контрацепции или вскармливанию здорового ребенка. Таким образом, отделение общей практики превращается в идеальное место для проведения профилактических мероприятий, а каждое посещение может быть использовано для консультации по здоровому образу жизни, необходимости профилактического осмотра или обследования. Доверие семейному врачу способствует тому, что психологически на него возлагают своеобразные обязанности по охране здоровья всей семьи.

Профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на уменьшение вероятности возникновения заболевания или замедление его прогрессирования, а также на снижение нетрудоспособности.

Рассмотрим две версии определения первичной, вторичной и третичной профилактики.

Первичная профилактика направлена на устранение факторов риска, предупреждение возникновения самого заболевания.

Вторичная профилактика включает меры, способствующие раннему выявлению и лечению болезни на той стадии, когда она протекает бессимптомно.

Третичная профилактика – это мероприятия, направленные на предотвращение развития осложнений и ухудшения течения заболевания.

По второй, более распространенной версии, первичная профилактика нацелена на предупреждение возникновения самого заболевания посредством учета модифицируемых и немодифицируемых факторов риска и их коррекции.

Вторичная профилактика включает меры, способствующие раннему выявлению и лечению болезни с целью предотвращения формирования ее осложнений.

Третичная профилактика – это мероприятия, направленные на предотвращение инвалидизации и смерти в связи с развернутой формой уже осложненного заболевания.

В 70-е годы ХХ столетия наряду с термином профилактика в литературе появился новый термин — укрепление здоровья (health promotion). Впервые он отражен в докладе «Новые перспективы для здоровья канадских граждан», опубликованном министром здравоохранения Канады М. Лалондом, где содержалось утверждение, что медицина и система здравоохранения только частично определяют состояние здоровья населения.

Основная концепция доклада заключалась в том, что здоровье зависит от взаимодействия биологических факторов, влияния окружающей среды, организации системы здравоохранения и образа жизни, который ведет индивидуум. Из этого документа следовало, что воспитание в духе здорового образа жизни способствует улучшению здоровья и снижению потребности в медицинском обслуживании.

Укрепление здоровья – это комплекс мероприятий, направленных на обучение населения принципам здорового образа жизни, создание безопасных условий для труда и обитания, заботу об окружающей среде. Эти мероприятия планируются, разрабатываются, осуществляются не только медицинскими работниками, но и политиками, законодателями, педагогами, учеными, социологами, психологами с привлечением средств массовой информации, общественных организаций и фондов, на местном, региональном и национальном уровне.

Профилактические мероприятия могут проводиться как с каждым пациентом индивидуально, так и с группами пациентов или здоровых людей.

Индивидуальная профилактика – это мероприятия, которые проводят медицинские работники с пациентами, имеющими риск развития каких-либо заболеваний. Как правило, они требуют не только финансовых затрат, но и времени. Проводя индивидуальные профилактические мероприятия, семейный врач не должен ограничиваться однократными рекомендациями, а должен отслеживать их выполнение пациентом. Такие профилактические мероприятия будут эффективными, если они учитывают индивидуальные особенности пациента и его семьи, образ жизни человека, привычки, наследственность. Профилактика на индивидуальном уровне включает проведение обследования пациентов (в том числе тех, у которых отсутствуют симптомы заболеваний); консультирование, направленное на коррекцию образа жизни и предупреждение заболеваний; вакцинацию и химиопрофилактику.

Если профилактическое воздействие направлено на население в целом, то речь идет о популяционной стратегии. Такой подход оправдан рядом поведенческих и биологических закономерностей. Популяция не является просто суммой индивидуумов. Внутри нее действует ряд биологических закономерностей, которые, с одной стороны, сохраняют ее целостность (не дают индивидууму слишком далеко отходить от средних значений в популяции), а с другой стороны, поддерживают достаточный уровень биологического разнообразия для обеспечения приспособляемости популяции к меняющимся условиям внешней среды. Изучение результатов популяционных профилактических программ показало, что снижение среднего уровня АД в популяции на 5 мм рт. ст. приведет к снижению смертности от инсульта на 20 – 30 %. Это свидетельствует о высокой медицинской эффективности популяционной стратегии. Но для того чтобы такая профилактическая программа была эффективной, необходимо, чтобы все члены сообщества изменили свой образ жизни, включая и тех, у кого АД находится в пределах нормы. В связи с этим эффект популяционной стратегии значим для общества, но не ощущается конкретным человеком. Другим примером популяционных стратегий профилактики может быть формирование привычек здорового образа жизни у населения в целом. Не менее интересными представляются нутриционные подходы, используемые в отдельных высокоразвитых странах: включение биологически активных добавок в продукты питания (отруби в хлеб, бифидолактобациллы в молочнокислые продукты).

В настоящее время признано наиболее эффективным то профилактическое вмешательство, которое сочетает в себе оба описанных подхода. Это позволяет проводить профилактические мероприятия более эффективно, вовлекая большее число участников.

Оба направления профилактики имеют свои достоинства и недостатки. Основным достоинством индивидуальной профилактики является лучшее соотношение цены и эффективности. В то же время популяционная стратегия позволяет добиться большего эффекта на уровне сообщества. При реализации обоих направлений большое значение имеет образование населения.

Стратегия образования населения должна включать следующие обязательные элементы: цель, задачи, используемые методы, постоянную оценку процесса реализации образовательной программы. Перед началом образовательной кампании и в ходе ее проведения необходимо изучение потребностей населения в предоставляемых услугах. Так же, как изучают спрос на рынке, и медицинские работники должны изучать нужды населения в информации о профилактике. Приоритетность направления определяется для каждого региона, исходя из конкретной эпидемиологической, экологической, социально-демографической ситуации. Однако любая образовательная кампания должна быть направлена на конкретный фактор риска, на конкретное заболевание, а не на здоровый образ жизни вообще. Выбор приоритетных факторов риска определяется с помощью эпидемиологических исследований, оценки информированности всего населения и отдельных групп сообщества (мужчины, женщины, подростки, пожилые). Образовательная кампания должна быть предназначена для конкретной социально-демографической группы, а не для населения вообще.

Другая форма образования населения – образовательная кампания, проводимая с помощью медицинских работников (школы для пациентов).

К мерам вторичной популяционной профилактики относят скрининг – идентификацию не распознанного ранее заболевания или фактора риска путем опроса, физикального или лабораторного исследования, а также с помощью других процедур, которые могут быть выполнены относительно быстро. Основа проведения скрининга – выявление болезни до появления ее симптомов, то есть раннее обнаружение, раннее лечение и, следовательно, увеличение продолжительности жизни пациента.

Таблица 5

Рекомендации по регулярным осмотрам и проверкам взрослых для врача общей практики / семейного врача

К наиболее распространенным скрининговым проверкам относят измерение АД, мазок по Папаниколау (цитологическое исследование мазка с шейки матки), определение уровня холестерина и сахара крови, измерение внутриглазного давления (скрининг на глаукому), скрининг на ВИЧ-инфекцию и гепатит, маммографию (выявление рака молочной железы), флюорографическое исследование легких. Научно обоснованный подход к проведению скрининга был введен в клиническую практику еще в 1975 г. двумя врачами общей практики, Фреймом и Карлсоном. Они предложили способы выявления некоторых заболеваний при плановом физикальном обследовании. Их предложения были переработаны, дополнены и узаконены Канадской комиссией по периодическим профилактическим обследованиям и опубликованы в 1979 г. Затем эти предложения были пересмотрены Американской комиссией по профилактике. Эти публикации, а также распространение методов клинической эпидемиологии послужили толчком к разработке доказательного подхода к проведению скрининга (табл. 5).

Чтобы решить проблему с проведением скрининга, нужно ответить на три вопроса:

1) насколько велика тяжесть заболевания, которое будет выявляться с помощью скрининга (анализируют смертность, инвалидность);

2) насколько эффективен диагностический скрининговый тест (изучают чувствительность, специфичность, стоимость, простоту, безопасность, приемлемость теста для врача и больного);

3) какова эффективность профилактики и лечения этого заболевания (если не существует эффективного раннего лечения, то проведение скрининга бессмысленно).

Кроме приведенных в таблице 5 медицинских мероприятий и манипуляций, целесообразным представляется периодическое изучение и анализ образа жизни пациента: курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, сексуальное поведение, инфицированность ВИЧ, сифилисом, гепатитами групп В и С, характер питания, уровень физической активности, насилие в семье, хранение и ношение оружия, планирование семьи, травмы и операции, профессиональные заболевания и другие актуальные для каждого конкретного случая параметры.