Текст книги "Семейная медицина"

ГЛАВА 4 ПРОФИЛАКТИКА СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Масштабы увеличения распространенности ВИЧ, вирусных гепатитов и туберкулеза свидетельствуют о наличии неблагополучной эпидемической ситуации и надвигающейся эпидемии этих заболеваний. В складывающихся условиях врач общей практики должен не только хорошо ориентироваться в первых проявлениях данных заболеваний, но и владеть навыками проведения профилактических мероприятий, направленных как на группы риска, так и на популяцию в целом.

Болезнь «туберкулез» известна с давних времен. Более 100 лет назад открыт ее возбудитель – бацилла Коха. В XXI веке туберкулез остается одной из самых распространенных болезней и представляет опасность для всех стран без исключения. Треть населения земного шара инфицирована туберкулезом. Ежегодно у 8 – 10 млн людей процесс переходит в заболевание, 75 % больных составляют лица трудоспособного возраста. По данным ВОЗ, каждый год от туберкулеза умирают 2 – 3 млн человек, и это больше, чем от всех других инфекционных заболеваний вместе взятых. Туберкулез – основная причина смерти среди лиц молодого возраста и вторая после смертности при родах – среди женщин. Ситуация по туберкулезу особенно ухудшилась в последние годы. Это дало основание в 1993 г. ВОЗ объявить туберкулезную инфекцию всемирной опасностью и глобальной проблемой человечества.

Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание организма (преимущественно легких и средостения), имеющее социально значимые особенности течения со сменой фаз воспаления и стабилизации процесса. Число больных накапливается в популяции постепенно. В этой связи особенно важны вопросы профилактики этого социально значимого заболевания.

Первичная профилактика туберкулеза состоит в проведении вакцинации. Вакцинация и ревакцинация снижает риск заболевания в 5 – 10 раз.

Прививки проводятся специальной вакциной БЦЖ / БЦЖ-М (живые, ослабленные микобактерии туберкулеза вакцинного штамма), применяемой и для ревакцинации. Вакцину БЦЖ-М прививают новорожденным и детям раннего возраста с перинатальной патологией. Вакцина БЦЖ предпочтительна в регионах с высокими эпидемиологическими показателями.

Вакцинация проводится в роддоме на 4 – 7-й день, дети с неонатальной патологией прививаются после заключения неонатолога в более поздние сроки (при длительно сохраняющихся противопоказаниях дети прививаются в поликлиниках).

По достижении 2-месячного возраста перед вакцинацией необходимо поставить пробу Манту с 2ТЕ. Только отрицательный результат туберкулиновой пробы позволяет провести вакцинацию.

Ревакцинацию проводят детям и подросткам с отрицательной пробой Манту (первую – в 6 – 7 лет, вторую – в 14 – 15 лет). Если эпидпоказатели в регионе неблагополучны (выше среднестатистических по стране), ревакцинацию могут ускорить.

Противопоказания для вакцинации:

– недоношенность II – IV степени;

– две различные внутриутробные инфекции;

– гнойничковые заболевания;

– тяжелые формы гемолитической болезни;

– поражение нервной системы;

– генерализованные поражения кожи;

– генерализованная БЦЖ-инфекция, имевшая место у других детей в семье.

Противопоказания для ревакцинации:

– инфицированность туберкулезом или туберкулез в прошлом;

– текущие острые заболевания;

– положительные или сомнительные реакции Манту;

– осложнения БЦЖ в прошлом;

– аллергические болезни в стадии обострения;

– иммунодефицитные состояния, в том числе вызванные длительным приемом иммунодепрессантов;

– злокачественные болезни, в том числе крови;

– беременность.

Семейный врач должен контролировать качество вакцинации по темпам и стадиям формирования поствакцинального рубчика. Осложнения (подкожные холодные абсцессы, язвы 10 мм и более в диаметре, лимфадениты регионарных лимфатических узлов, келоидные рубцы) являются поводом направить ребенка для наблюдения и лечения в противотуберкулезный диспансер.

В случае заражения туберкулезом в детском возрасте необходимо препятствовать переходу инфицированности в болезнь. Химиопрофилактика, которая проводится специфическими противотуберкулезными препаратами, осуществляется в противотуберкулезном диспансере, но для всестороннего контроля над ее проведением необходима согласованная работа фтизиатра и семейного врача.

Химиопрофилактику проводят инфицированным детям и подросткам, у которых впервые в жизни появилась положительная туберкулиновая проба (вираж) или ранее определяемая положительная реакция стала гиперэргической. Кроме того, химиопрофилактике подвергаются дети и подростки с отрицательными реакциями Манту, контактировавшие с больными активными формами туберкулеза или проживающие в семьях животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах.

После окончания курса химиопрофилактики дети и подростки с виражем продолжают наблюдаться в противотуберкулезном диспансере в течение 1 года, а пациенты с гиперэргической реакцией – в течение 2 лет. Сроки наблюдения зависят от темпа уменьшения реакции Манту и снятия гиперэргии.

Противотуберкулезные мероприятия у взрослых должны проводиться в так называемых группах риска. Выделяют 4 группы риска: генетического, инфекционного, соматического и социального риска.

Группа генетического риска туберкулеза включает:

– индивидов, имеющих отягощенную по туберкулезу наследственность;

– детей, родившихся у родителей, болеющих или инфицированных туберкулезом.

Группа инфекционного риска туберкулеза включает лиц:

– у которых недавно произошел вираж туберкулиновой пробы;

– имеющих нарастание чувствительности к туберкулину или устойчивую гиперэргическую реакцию Манту;

– привитых, но продолжающих контактировать с больными туберкулезом;

– тех, кто имеет контакт с больными туберкулезом в быту, профессиональный или на производстве;

– с остаточными изменениями в легких после перенесенного туберкулеза.

Группа соматического риска туберкулеза включает:

– ВИЧ-инфицированных;

– больных сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, больных с резецированным желудком;

– больных алкоголизмом, наркоманией, психически;

– длительно получавших глюкокортикоидную терапию;

– лиц пожилого и старческого возраста;

– беременных и кормящих матерей.

Группа социального риска туберкулеза включает:

– лиц без определенного места жительства;

– прибывших из ИТУ;

– мигрантов, проживающих в плохих жилищных условиях;

– материально не обеспеченных лиц.

Профилактические мероприятия у взрослого населения:

– проверочные флюорографические обследования;

– ревакцинация;

– изоляция больных от здоровых, лечение и/или профилактика;

– проведение в очаге туберкулезной инфекции текущей и заключительной дезинфекции.

ВИЧ-инфекция – заболевание, относящееся к медленным вирусным инфекциям, характеризуется незаметным или бессимптомным началом, медленно прогрессирующим нарастанием клинических симптомов, системными поражениями, высокой скоростью генетической изменчивости вируса, патогенезом, преимущественно опосредованным через иммунные механизмы, и летальным исходом. Ежедневно заражается свыше 15 тыс. человек. Реальное число инфицированных в 5 раз больше, чем по официальной статистике. С каждым годом возрастает количество родов от ВИЧ-инфицированных женщин. Лица в возрасте от 15 до 30 лет составляют 84 % всех инфицированных. Более 90 % ВИЧ-инфицированных употребляют наркотики.

Источник инфекции – ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях болезни.

Механизм передачи – гемоконтактный.

Пути передачи: половой, парентеральный, перинатальный (внутриутробный, в родах, после родов при кормлении грудью).

Риск при перинатальном инфицировании повышают (на 20 – 40 %) естественные роды, длительный безводный период родов (более 4 ч), высокое содержание вируса в крови матери, поздняя стадия ВИЧ, наркомании, отсутствие специфической профилактики. Риск инфицирования новорожденного можно снизить при использовании антиретровирусной терапии, кесаревом сечении, исключении грудного вскармливания.

Факторы передачи ВИЧ – кровь, сперма, вагинальный секрет, ликвор, грудное молоко, а также любая биологическая жидкость, в которой содержится кровь. Наиболее опасными в плане заражения являются кровь и сперма. Не опасны, если не содержат крови: слюна, слезы, моча, потовая жидкость, фекалии. Инфицирующей дозой является всего лишь 0,1 мл крови. ВИЧ нестоек во внешней среде при высоких температурах и при воздействии дезинфицирующих средств. При нагревании до 100 °C ВИЧ разрушается в течение 1 – 2 мин. Быстро разрушается при обработке поверхностей 70 – 96 %-ным спиртом, эфиром, ацетоном, 3 %-ным хлорамином, 6 %-ной перекисью водорода. Однако вирус может длительно (в течение месяцев и лет) сохранять жизнеспособность в высохшей крови и замороженном состоянии (сыворотка, сперма). Риск инфицирования при однократном половом контакте с партнером составляет 0,1 – 1 %, женщины инфицируются в 2 раза чаще, чем мужчины. Человек заразен в любой стадии заболевания. Наиболее опасны инкубационная, острая, терминальная стадии, когда наблюдается активная репликация вируса.

Вирусный гепатит – полиэтиологическая системная вирусная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением печени, с различными вариантами клинического течения. Наиболее важное социально-экономическое значение имеют вирусный гепатит В и вирусный гепатит С, относящиеся к наиболее опасным и распространенным инфекционным заболеваниям. В России насчитывается около 5 млн носителей вирусов гепатитов В и С. Рост заболеваемости происходит за счет лиц молодого возраста (от 15 до 29 лет) вследствие беспорядочных половых связей и внутривенного использования наркотиков.

Источник инфекции: человек, инфицированный вирусом гепатита В или С.

Механизм передачи: гемоконтактный.

Пути передачи: парентеральный, половой, перинатальный (внутриутробный, в родах).

Риск перинатального инфицирования гепатитом В составляет до 1 %, гепатитом С – около 5 %. Более частый – половой путь. Роль половых контактов в передаче вируса гепатита В составляет 30 – 35 %, а гепатита С – 5 – 10 %.

Общие принципы профилактики инфекций, передающихся половым путем, включая ВИЧ и вирусные гепатиты.

Первичная профилактика ВИЧ и гепатитов должна осуществляться на популяционном и индивидуальном уровне.

Основные методы профилактики на популяционном уровне:

– распространение информации об опасности ИППП, в том числе ВИЧ и гепатитов, методах их профилактики через средства массовой информации (газеты, телевидение, радио, Интернет);

– проведение бесед, лекций, семинаров и «круглых столов» в образовательных учреждениях для учащихся, работающей молодежи с привлечением медицинских работников, психологов и педагогов;

– организация центров помощи подросткам;

– привлечение общественных организаций ВИЧ-инфицированных;

– подготовка волонтеров из среды молодежи – по принципу «равный учит равного»;

– привлечение для работы молодежных лидеров, бывших наркоманов;

– разработка и внедрение образовательных программ по половому воспитанию и безопасному сексу для различных групп населения в зависимости от возраста и социального статуса.

Основные методы профилактики на индивидуальном уровне:

– обучение пациентов из групп риска с целью снижения заболеваемости ВИЧ, гепатитами и ИППП;

– выявление инфицированных лиц с асимптомным течением и имеющих симптомы заболевания, но с малой вероятностью обращаемости за медицинской помощью;

– эффективная диагностика и лечение инфицированных пациентов;

– выявление, лечение и консультирование сексуальных партнеров пациентов, страдающих ВИЧ;

– предварительная вакцинация лиц с риском развития заболеваний, при которых возможно применение специфической профилактики.

Меры предосторожности для медицинских работников:

– сведение к минимуму манипуляций с использованными иглами, отказ от надевания защитных колпачков на одноразовые иглы после их применения и максимальная осторожность при надевании колпачков на иглы поршневой системы для отбора проб крови и шприцы многоразового применения, хранение игл и других острых предметов в контейнерах;

– мытье рук с мылом немедленно после контакта с кровью или жидкостями человеческого организма;

– использование перчаток в случаях, если ожидается контакт с кровью или жидкостями организма;

– защита поврежденной кожи или открытых ран водонепроницаемыми повязками;

– использование средств защиты глаз, лица (маска, очки);

– использование двойных перчаток при любых операциях, так как это значительно уменьшает количество крови, поступающей внутрь при повреждениях перчатки;

– передача всех острых инструментов через промежуточный лоток, а не из рук в руки.

Мероприятия при ранении иглой и случайных контактах с кровью:

– деконтаминация места контакта с выделением крови из раны;

– промывание водой и обработка антисептиком (хлоргексидин).

Обеззараживание слизистых оболочек или конъюнктивы: промывание водой и обработка 1 % раствором борной кислоты или 0,05 % раствором перманганата калия.

Действия при повреждении, полученном при контакте с кровью больного гепатитом В: не иммунизированному вводят одну дозу специфического иммуноглобулина (0,06 мл/кг) и незамедлительно начинают курс вакцинации по схеме 0 – 1 – 6.

Сотрудник, подвергшийся риску заражения ВИЧ, должен быть направлен на консультацию в специализированное учреждение (центр СПИДа, консультативно-поликлиническое отделение инфекционного стационара). Ему дают рекомендации в отношении безопасного секса, отказа от донорской сдачи крови и нежелательности беременности в течение 6 мес. Обследование на ВИЧ-инфекцию проводят через 6 нед.,3и6мес.

Показания к обследованию на ВИЧ-инфекцию

Клинические:

1. Синдромы и симптомы неустановленного генеза:

– увеличенные лимфатические узлы двух и более групп в течение 1 мес. и более;

– лихорадка в течение 1 мес. и более;

– диарея в течение 1 мес. и более;

– потеря массы тела на 10 % и более;

– затяжные и рецидивирующие пневмонии или пневмонии, не поддающиеся стандартной терапии;

– постоянный кашель и/или одышка в течение 1 мес. и более;

– прогрессирующая энцефалопатия и слабоумие у ранее здоровых лиц с неотягощенным психиатрическим анамнезом;

– хронические заболевания репродуктивной системы.

2. Предполагаемые или подтвержденные диагнозы:

– гнойно-бактериальные и паразитарные заболевания с затяжным и/или рецидивирующим течением, сепсис;

– саркома Капоши у лиц моложе 60 лет;

– лимфома мозга (первичная) у лиц моложе 60 лет;

– подострый менингоэнцефалит (любой этиологии);

– волосистая лейкоплакия языка;

– агрессивный цервикальный рак;

– прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (асептический менингит, вакуолярная миелопатия);

– лимфомы (кроме лимфогранулематоза);

– часто рецидивирующий, распространенный, генерализованный простой герпес;

– рецидивирующий опоясывающий герпес у лиц моложе 60 лет;

– вирусные гепатиты В, С, D (при постановке диагноза и через 6 мес.);

– мононуклеоз (при постановке диагноза и через 6 мес.);

– сифилис, гонорея и другие заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП): трихомониаз, урогенитальный хламидиоз, уреамикоплазмоз, урогенитальный кандидоз, генитальный герпес, гарднереллез, лобковый педикулез, чесотка (при постановке диагноза и повторно через 6 мес.; при сифилисе повторные обследования проводят в сроки серологического контроля);

– активные прогрессирующие формы легочного и внелегочного туберкулеза; атипичный микобактериоз;

– глубокие микозы;

– рецидивирующий кандидоз (пищевода, трахеи, бронхов или легких);

– криптококкоз (внелегочный);

– пневмоцистоз (пневмония);

– токсоплазмоз (центральной нервной системы);

– криптоспоридиоз, изоспороз с диареей в течение 1 мес. и более;

– хронический стронгилоидоз с внекишечными проявлениями;

– цитомегаловирусные поражения различных органов, кроме печени, селезенки и лимфоузлов.

Эпидемиологические:

– наркомания (с внутривенным введением наркотиков);

– половые контакты с ВИЧ-инфицированными и больными сифилисом, гонореей и другим ЗППП.

Другие:

– беременность;

– анонимное обращение;

– контингенты больных венерическими и другими заболеваниями, передающимися половым путем.

Литература

Взаимодействие государственных и общественных организаций в реализации национальной стратегии борьбы с ВИЧ/СПИД в Российской Федерации (11 – 12 апреля 2000 г., Москва): конф. Сообщение для СМИ. – http://www.depart.drugreg.ru.

Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции: метод. рекомендации для врачей. – М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 1999.

Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / под ред. И. Н. Денисова. – М., 2001. – 720 с.

Руководство по профилактике в практическом здравоохранении / под ред. И. С. Глазунова [и др.]. – М., 2000. – 216 с.

ГЛАВА 5
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Атеросклероз, по нашему мнению, составляет основу большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы как в рамках кардиологических, так и в рамках неврологических, хирургических, сосудистых и других заболеваний. Если принять к сведению, что ишемическая болезнь сердца является самой частой причиной смерти в большинстве развитых стран мира, то вторым обоснованным тезисом служит тот факт, что без атеросклеротического процесса в большинстве случаев нет ишемии миокарда. Также справедливо мнение о том, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в основном происходят в связи с атеросклеротическим поражением сонных артерий и/или артерий головного мозга.

Важнейшим практическим и теоретическим вопросом профилактики атеросклероза является проблема точки отсчета: с какого момента считать профилактику атеросклероза первичной? Согласно общему положению о профилактике, первичными превентивными мероприятиями считаются те, которые предупреждают появление клинических признаков. В то же время ОНМК развивается без предвестников в 50 – 70 % случаев именно потому, что до клинически значимого сужения сосудов атеросклероз течет без субъективных проявлений. Следовательно, для профилактики атеросклеротических поражений сосудов должна быть принята концепция диагностики ранних проявлений, основанная не на субъективных и объективных данных, а на инструментальных стратегиях. Таким образом, выявление атеросклеротической бляшки при ультразвуковом или рентгеноконтрастном исследовании уже будет означать наличие заболевания и указывать на необходимость вторичной профилактики.

Таким образом, целесообразным представляется определение первичной профилактики атеросклероза как комплекса мероприятий, инициированного до появления любого клинического признака (субъективно не манифестированного, но клинически значимого) – дислипидемии, медиа-интимальной гиперплазии, эндотелиальной дисфункции, жесткости сосудистой стенки.

Вторичная профилактика атеросклероза осуществляется при наличии клиники атеросклероза: дислипидемии (как доклинической стадии атеросклероза), медиа-интимальной гиперплазии, эндотелиальной дисфункции, жесткости сосудистой стенки; или при появлении клинических признаков заболеваний, ассоциированных с пораженной артерией (ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь мозга, ишемическая болезнь почек, облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей).

Третичная профилактика атеросклероза должна проводиться при возникновении осложнений атеросклеротического процесса (перенесенные инфаркт, инсульт, сформировавшаяся хроническая почечная недостаточность, критическая ишемия конечностей).

Наиболее значимые факторы риска развития атеросклероза:

– дислипидемия (может являться диагностическим критерием доклинической стадии атеросклероза);

– курение;

– артериальная гипертензия (повышается инфильтрация сосудистой стенки) липопротеидами (ЛП), повреждается эндотелий гемодинамическим ударом, гипертрофируются гладкомышечные клетки (ГМК);

– сахарный диабет и нарушение толерантности к углеводам;

– ожирение;

– возраст более 50 лет для мужчин и 55 лет для женщин.

Кроме того, в развитии атеросклероза участвуют так называемые «мягкие факторы риска»:

– ожирение абдоминального типа;

– гиподинамия;

– хронический стресс / соревновательно-стрессорный тип деятельности;

– гиперурикемия;

– переедание сладкого;

– гипергомоцистеинемия;

– гипервитаминоз-D;

– использование противозачаточных средств;

– «мягкая» вода (основной микроэлемент, задерживающий атерогенез, – селен, способствуют атерогенезу соли тяжелых металлов и недостаток хлора);

– тромбофильные состояния.

Если принимать во внимание такие многочисленные факторы риска, становится очевидным, что именно врач общей практики / семейный врач – тот единственный медицинский работник, который способен оценить все аспекты жизнедеятельности пациента и предпринять нацеленные превентивные мероприятия.

Целями профилактики атеросклероза как основы сердечно-сосудистой патологии являются:

– увеличение продолжительности жизни;

– предупреждение развития ассоциированной сердечно-сосудистой патологии;

– предотвращение дальнейшего сердечно-сосудистого ремоделирования (стимулирование обратного его развития);

– снижение темпов прогрессирования/декомпенсации ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний;

– предупреждение развития осложнений;

– сохранение работоспособности и высокого качества жизни.

Основными мероприятиями по профилактике атеросклероза являются:

– предотвращение развития и снижение степени дислипидемии;

– предупреждение привычки или отказ от курения;

– недопущение повышений артериального давления и контроль развившейся артериальной гипертензии;

– предупреждение развития нарушений углеводного обмена;

– предотвращение развития ожирения (избытка массы тела) и/или абдоминального (метаболического) ожирения (в том числе при нормальной массе тела);

– контроль преждевременного биологического старения;

– борьба с гиподинамией;

– предупреждение хронического стресса;

– предупреждение развития гиперурикемии;

– просветительская работа по недопущению переедания сладкого;

– контроль уровней гомоцистеина и лечение гипергомоцистеинемии;

– контроль использования противозачаточных средств;

– профилактика тромбогенеза.

Рис. 1. Профилактика атеросклероза у пациентов с различным исходным уровнем холестерина (по: Heart Protection Study Collaborative Group, 2002; Wood D. [et al.], 1998)

Рис. 2. Профилактика атеросклероза и основных сосудистых осложнений у пациентов с диабетом (по: Heart Protection Study Collaborative Group, 2002)

Еще одним немаловажным аспектом профилактики атеросклероза является тот факт, что для коррекции основного фактора риска / донозологического проявления атеросклероза – дислипидемии – целесообразно принимать совершенно определенные группы препаратов. На необходимость приема гиполипидемических средств указывают эталонные в профилактическом направлении проспективные многоцентровые исследования. Так, «Исследование защиты сердца» (Heart Protection Study — HPS) показало, что в большинстве случаев число сердечно-сосудистых событий существенно меньше при начале профилактики у пациентов с нормальными или даже низкими уровнями холестерина или липидов низкой плотности (рис. 1).

А, например, назначение гиполипидемических препаратов – статинов – пациентам без ИБС существенно более эффективно в смысле предотвращения сердечно-сосудистых событий, чем применение этих препаратов при сформировавшемся заболевании (рис. 2).

Неразрывным образом связаны с атеросклерозом и другие актуальные сердечно-сосудистые нозологии – ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.