Текст книги "Скорая и неотложная медицинская помощь"

Печеночная кома — нейропсихический синдром, характеризующийся нарушением сознания, интеллекта и неврологическими отклонениями, связанный с глубоким угнетением функции печени.

Причины

1. Острый вирусный гепатит.

2. Хронический гепатит.

3. Цирроз печени.

4. Отравление гепатотропными ядами.

5. Токсико-аллергический гепатит.

6. Септическое состояние.

7. Тяжелые ожоги, отморожения и др.

Клиническая картина. В развитии печеночной комы выделяют три стадии.

● I стадия – прекома. Начало внезапное или постепенное. Появляются изменения со стороны ЦНС. Нарушаются психика, поведение. Больные безумствуют, сердятся. Отмечается эмоциональная неустойчивость: эйфория сменяется апатией и равнодушием с периодами возбуждения. Днем наблюдается сонливость, а ночью – бессонница. У больного отсутствует аппетит, имеются боли в животе, тошнота, рвота. Могут быть икота, зевота. Кожные покровы желтушные со следами расчесов.

● II стадия – угрожающая кома. Прогрессируют нарушения сознания. Появляются бред, галлюцинации. Больные не ориентируются в обстановке, во времени. Отмечается буйство. Лицо больного осунувшееся, кожа желтушная со следами расчесов и мелкоточечными кровоизлияниями. Склеры иктеричны, зрачки расширены. В выдыхаемом больным воздухе ощущается печеночный запах. Язык малиновый, характерен тремор языка. Десны кровоточат, возникают кровотечения из носа, пищевода, желудка. Повышается ЧСС, падает АД. Печень тестоватой консистенции, болезненна при пальпации. Резко уменьшается количество мочи.

● III стадия – полная печеночная кома. Состояние крайне тяжелое, сознание утрачено. Появляются патологические рефлексы (сосательный, хватательный, Бабинского, ригидность мышц затылка). Ярко выражены признаки геморрагического синдрома. Наблюдается дыхание Куссмауля, ощущается запах сырой печени изо рта. Отмечаются тахикардия, снижение АД, полная анурия. Печень уменьшается в размерах. Дыхание становится типа Чейна – Стокса, затем наступает остановка дыхания.

Неотложная помощь

1. При остром развитии комы доставьте больного в отделение реанимации в горизонтальном положении на боку, измерьте АД, следите за пульсом, ЧД.

2. Во время транспортировки наладьте подачу увлажненного кислорода и внутривенное вливание 5 % раствора глюкозы, полиглюкина.

3. Введите внутривенно 150 мг преднизолона.

4. При психомоторном возбуждении введите 1–2 мл 0,25 % раствора дроперидола внутримышечно (под контролем АД, ЧД) или 2 мл 2,5 % раствора пипольфена внутримышечно, или 10 мл 20 % раствора натрия оксибутирата внутривенно в 20 мл 40 % раствора глюкозы.

5. При остром токсическом гепатите необходима антидотная терапия:

● при отравлении тяжелыми металлами введите 5-10 мл 5 % раствора унитиола внутримышечно;

● при отравлении соединениями ртути, свинца введите 5-10 мл 30 % раствора натрия тиосульфата внутривенно медленно.

Примечание

Противопоказано введение мочегонных средств, морфина, барбитуратов, аминазина.

Дальнейшее лечение проводится в отделении реанимации.

Малярийная кома — состояние глубокого угнетения функций ЦНС, характеризуется полной потерей сознания, утратой реакций на внешние раздражители.

Причины

1. Тяжелое течение тропической малярии. В результате нарушения функции эндотелия происходит задержка и склеивание эритроцитов плазмодием, развивается стаз, нарушается мозговое кровообращение.

2. Развитие коматозного состояния.

Клиническая картина. Кома развивается неожиданно, при очередном приступе, после нескольких дней обычного течения болезни. Для тропической малярии характерны продолжительные приступы (26–36 ч), в которых различают периоды озноба, жара и потоотделения. Предвестниками комы являются сильная головная боль, резкая слабость, апатия или, наоборот, беспокойство, суетливость. В развитии коматозного состояния выделяют четыре периода: сомнолентности (патологической сонливости), оглушенности, затем сопора, когда сознание еще сохранено, больной реагирует на сильные раздражители и, наконец, период глубокой комы с полным отключением сознания. Отмечаются менингеальный синдром, иногда клонико-тонические судороги. Рефлексы повышены, затем они угасают. Температура тела 38,5-40,5 °C, АД снижено, дыхание поверхностное, учащенное (30–50 раз в 1 мин). Печень и селезенка увеличены, плотные. Появляются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Малярийная кома скоротечна и без лечения заканчивается смертью.

Диагностика. Диагноз малярии устанавливается на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Важное значение имеют указание больного на пребывание в очаге малярии, выезд за рубеж, в тропики.

Неотложная помощь

1. Определите АД, частоту пульса и дыхания.

2. Обеспечьте проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода.

3. При развитии судорожного синдрома и возбуждения введите 1–2 мл 2,5 % раствора аминазина, 2–4 мл 0,5 % раствора диазепама внутримышечно.

4. Введите 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно.

5. Введите 2–4 мл 1 % раствора лазикса внутривенно или внутримышечно.

6. Доставьте больного в отделение интенсивной терапии. При госпитализации предохраняйте от западения язык, обеспечьте ингаляцию кислорода.

Раздел III
Неотложные состояния в хирургии

Глава 5. Критические состояния и несчастные случаи

Утопление — острое патологическое состояние, развивающееся при случайном или преднамеренном погружении в жидкость, с последующим развитием признаков ОДН и ОСН, причиной возникновения которых является попадание жидкости в дыхательные пути.

Патогенез. При утоплении в пресной воде вследствие большой разницы в осмотическом давлении жидкость через альвеолы устремляется в сосудистое русло. При этом происходит повреждение сурфактанта, возникающее после аспирации уже относительно небольшого количества пресной воды (1–3 мл/кг массы). Это вызывает спадение альвеол с последующим отеком легких. Устремляющаяся в систему кровообращения жидкость ведет к гиперволемии, гипернатриемии и обусловленной гемолизом гиперкалиемии.

Утопление в гипертонической соленой воде (содержание натрия в больших морях приблизительно 3,5 %), напротив, вызывает переход жидкости из сосудистого русла и ткани легкого в альвеолы. Возникающий таким образом отек легких помимо гипоксемии может вести к гиповолемии, гипернатриемии и гиперкалиемии в результате гемоконцентрации.

Аспирация как пресной, так и соленой воды является причиной повреждения альвеолярных мембран и клеток с последующим снижением эластичности ткани. Затем присоединяются повышение давления в легочной артерии, снижение кровотока в сосудах легких, шунтирование крови в легких, что усугубляет гипоксемию.

При вторичном утоплении в течение латентного периода, длящегося от 30 мин до 24 ч (редко до 48 ч), по вышеописанным механизмам развивается отек легких. Летальность вследствие подобного утопления довольно высока.

При утоплении возникает гипотермия, оказывающая защитное действие на ЦНС.

Клиническая картина. Различают три варианта утопления: истинное, асфиксическое и синкопальное.

При истинном утоплении вода попадает в дыхательные пути и легкие, когда после погружения в воду утопающий продолжает непроизвольно дышать. Гипоксическая и гиперкапническая кома, потеря сознания наступают еще при сохраненной активности дыхательного центра и сердца. Этот период утопления называется агональным. Выход плазмы крови в альвеолы способствует пенообразованию, так называемая пушистая пена препятствует газообмену после извлечения утонувшего из воды. Обращает на себя внимание резкий цианоз кожи и слизистых оболочек. Дыхание редкое, как бы судорожное. Пульс мягкий, слабого наполнения, аритмичный. Шейные вены часто набухшие. Зрачковый и роговичный рефлексы вялые. При дальнейшем пребывании под водой наступает клиническая смерть, которая быстро переходит в биологическую.

При асфиксическом утоплении вода практически не попадает в нижние дыхательные пути и легкие, так как небольшое ее количество рефлекторно вызывает ларингоспазм и апноэ. Вода заглатывается и затем, уже после извлечения пострадавшего, при наступлении рвоты может аспирироваться. В агональном периоде также образуется обильная пена. При асфиксическом утоплении период клинической смерти достигает 5 мин и более. Цианоз при этом варианте утопления так же выражен, как и при истинном утоплении («синие утонувшие»). Асфиксическое утопление нередко бывает при алкогольном опьянении.

При синкопальном утоплении наступает рефлекторная остановка сердца (возможно, вследствие испуга). Это по существу «первично-кардиальная» клиническая смерть. Вода из дыхательных путей у извлеченных из воды не выделяется, кожа резко бледная («белые утонувшие»). Период клинической смерти наибольший из всех вариантов утопления, особенно в холодной воде.

Неотложная помощь

1. Извлеките пострадавшего из воды, очистите полость рта и носа от слизи, рвотных масс, ила, песка. Частично удалите воду из дыхательных путей, не пытаясь их полностью освободить от воды, так как это значительно удлиняет время неотложной помощи. Освобождение дыхательных путей осуществляйте в положении, перегнув пострадавшего через колено, лицом вниз, опустив его голову ниже таза. При отсутствии сознания пострадавшего уложите на землю (на ровную поверхность), поверните голову на бок и проводите ИВЛ (любым методом) и закрытый массаж сердца.

2. Разотрите пострадавшего, согрейте (укройте сухой теплой одеждой).

3. Проведите оксигенотерапию любым способом (с применением мешка Амбу и т. д.).

4. После восстановления жизненных функций обязательно доставьте пострадавшего в реанимационное отделение.

5. Перед транспортировкой введите внутривенно струйно 4–8 мл 1 % раствора лазикса.

6. При первых признаках вторичного утопления введите внутривенно 10–20 мл 20 % раствора натрия оксибутирата, начните проводить ИВЛ с сопротивлением на выдохе; дополнительно введите 8-12 мл 1 % раствора лазикса внутривенно струйно.

Асфиксия — остро возникшее патологическое состояние, обусловленное обычно нарушением внешнего дыхания и сопровождающееся нарастающей гипоксемией и гиперкапнией.

При полном прекращении легочной вентиляции смерть наступает через 5–7 мин.

Клиническая картина. Основные признаки асфиксии: афония, приступообразный кашель, цианоз, возбуждение больного, стерторозное (шипящее) дыхание и др. Сознание больного, как правило, утрачено, лицо отечное, синюшно-багрового цвета, отмечаются множественные кровоизлияния в склеру и конъюктиву глаз. Могут наблюдаться клонические и тонические судороги. Дыхание резко учащенное, шумное, хриплое, иногда аритмичное. Пульс учащен до 120–140 ударов в минуту, наблюдается нарушение ритма (экстрасистолия). При повешении обнаруживается странгуляционная борозда; в терминальном состоянии возникают брадикардия, непроизвольное моче– и калоотделение.

Неотложная помощь

1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей, придайте голове пострадавшего положение максимального затылочного разгибания.

2. Удалите инородные тела, слизь, рвотные массы или сдавливающую петлю, т. е. устраните причину асфиксии.

3. Введите 1,0 мл 0,1 % раствора атропина, 5 мл 2 % раствора листенона (при судорогах его можно ввести в корень языка), 60-100 мг преднизалона, при судорогах – 2–3 мл 0,5 % раствора седуксена.

4. Срочно доставьте пострадавшего в стационар.

5. Проведите трахеостомию.

Электротравма — воздействие на организм электрического тока, вызывающее общие и местные изменения в организме.

Причины

1. Поражение электрическим током.

2. Поражение молнией.

Клиническая картина. Степень поражения зависит от напряжения и силы тока, длительности контакта, величины сопротивления току, которое снижается, если кожа влажная или человек стоит на сырой земле.

Тяжесть поражения электричеством может варьировать от местного ожога без выраженных общих явлений до обширных глубоких ожогов с обугливанием тканей или мгновенной смертью от остановки сердца и дыхания.

Неотложная помощь

1. Прекратите действие электрического тока: отключите неисправный электроприбор от сети, перерубите кабель, оборвите провод, выкрутите пробки, используя сухие палки и другие электроизолирующие предметы, чтобы предохранить себя от поражения. Используйте для личной защиты резиновые, шерстяные или хлопчатобумажные перчатки.

2. При отсутствии признаков жизни проведите реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и ИВЛ.

3. При отсутствии сознания поднесите к носу пострадавшего ватку, смоченную нашатырным спиртом, введите 1 мл 0,1 % раствора адреналина, 1 мл 10 % раствора кофеина подкожно, 1 мл 1 % раствора лобелина внутривенно медленно или внутримышечно.

При остановке сердца проведите непрямой массаж сердца, введите 1 мл 0,1 % раствора адреналина и 10 мл 10 % раствора хлорида кальция внутривенно. Показана оксигенотерапия.

4. При отсутствии признаков грубых расстройств сознания и дыхания обеспечьте физический и психический покой: дайте седативные средства (препараты валерианы, пустырника), теплый чай, согрейте пострадавшего.

5. Наложите асептическую повязку на ожоговую поверхность.

6. Транспортируйте пострадавшего в стационар на носилках с головой, повернутой набок, для предотвращения асфиксии рвотными массами.

7. Доставьте пострадавшего в реанимационное отделение.

Термический ожог — повреждение кожных покровов и слизистых оболочек, вызванное действием высокой температуры, электрического тока, излучения.

Причины

1. Воздействие высокой температуры – пламя, пар, кипящая жидкость.

2. Поражение электрическим током.

3. Воздействие излучением.

Клиническая картина. Различают 4 степени ожогов.

● I степень — эритема, поражение в пределах верхних слоев эпидермиса. Проявляется отеком кожи, выраженной гиперемией, сильными жгучими болями.

● II степень — поражение дермы до сосочкового слоя, отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. При 1-2-й степенях некроза тканей нет.

● III А степень — омертвение поверхностных слоев кожи с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез. Пузыри наполнены кровянистой жидкостью.

● III Б степень — гибель всей дермы, образуется плотный темно-коричневый струп.

● IV степень — некроз кожи и расположенных под ней тканей (мышц, сухожилий, костей и надкостной клетчатки, нервов), обугливание.

При ожоге I–II степени чувствительность сохранена, III–IV степени – резко снижена или полностью отсутствует.

Помимо глубины поражения оценивается также площадь ожоговой поверхности.

Для определения площади ожогов используют правило «девяток»-. Согласно ему площадь отдельных областей тела равна или кратна 9 и составляет: голова и шея – 9 %; верхняя конечность – 9 %; передняя поверхность туловища – 18 %; задняя поверхность туловища – 18 %; наружные половые органы – 1 %. Это правило применимо только у взрослых пациентов.

Определение площади ожога у детей:

● дети в возрасте 1 год: голова и шея – 18 %; передняя поверхность туловища – 18 %; задняя поверхность туловища – 18 %; верхняя конечность – 9 %; нижняя конечность – 14 %; половые органы – 1 %;

● дети в возрасте 5 лет: голова и шея – 14 %; передняя поверхность туловища – 18 %; задняя поверхность туловища – 18 %; верхняя конечность – 9 %; нижняя конечность – 15 %.

При получении ожогов пострадавший жалуется на сильную жгучую боль. Отмечаются двигательное возбуждение, озноб с дрожью, страх в глазах, тахикардия, бледность кожных покровов, жажда, снижение количества выделенной мочи.

Неотложная помощь

1. Устраните воздействие термического фактора.

2. Горящую одежду немедленно погасите (укутайте пострадавшего в одеяло, плотную ткань, залейте водой; при пожаре – вынесите (выведите) из зоны пожара для предупреждения отравления продуктами горения, после этого пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, проведите сердечно-легочную реанимацию.

3. Категорически запрещается убирать с пораженной поверхности части обгоревшей одежды, вскрывать ожоговые пузыри.

4. На 25–30 мин поместите обожженное место под струю холодной воды.

5. Наложите сухую асептическую повязку на участки гиперемии.

6. При наличии пузырей (ожоги II и III А степени) для предупреждения инфицирования сохраните их целыми и наложите асептическую повязку сухую или смоченную 0,5 % раствором новокаина либо 50 % раствором анальгина.

7. Для обезболивания введите внутримышечно 2–4 мл 50 % раствора анальгина, 1–2 мл 2 % раствора промедола, 2 мл 0,25 % раствора дроперидола.

8. Осуществите транспортную иммобилизацию (по показаниям).

9. Дайте обильное питье (теплый чай, кофе).

10. Согрейте пострадавшего (укутайте).

11. Срочно доставьте пострадавшего в стационар.

Причины: пребывание в зоне огня, горячего воздуха, перегретого пара, взрывы газа, бензина и других легко воспламеняющих веществ, вдыхание продуктов горения. Тяжесть травмы усиливается, если пострадавший находится в закрытом, ограниченном помещении.

Клиническая картина. Резкие боли в полости рта, глотке, за грудиной, усиливающиеся при дыхании. Изменение голоса, охриплость, осиплость, афония, покашливание, кашель с отхождением слизистой или вязкой мокроты, откашливание мокротой копоти. При осмотре отмечается выраженная гиперемия, отечность слизистых носа и глотки, участки некроза. Может развиться стеноз гортани.

Неотложная помощь

1. Устраните воздействие термического фактора.

2. Проведите оксигенотерапию.

3. Введите 1–2 мл 0,1 % раствора атропина внутривенно или 10 мл 2,4 % раствора эуфилина.

4. Введите внутривенно 40–60 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона для снятия отека.

5. Для снятия болевого синдрома введите 1–2 мл 1 % раствора промедола.

6. Введите 1 мл 1 % раствора димедрола или другие антигистаминные препараты.

7. Внутривенно введите: 400 мл полиглюкина, 400–800 мл изотонического раствора, 400–800 мл 5 % раствора глюкозы, 200 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия.

8. Введите 2 мл 1 % раствора лазикса.

9. Срочно доставьте пострадавшего в реанимационное отделение.

Химические ожоги — это поражение кожных покровов и слизистых оболочек щелочами, кислотами и некоторыми солями тяжелых металлов.

Причина

Воздействие на кожу или слизистые едких жидкостей, концентрированных кислот, щелочей и некоторых солей тяжелых металлов.

Клиническая картина. Появляются сильная боль, чувство жжения, гиперемия, отечность кожи и слизистых, волдыри, наполненные жидкостью. При воздействии кислот образуются плотные корки, отмечаются некроз тканей, свертывание белков. При воздействии щелочей происходит расплавление, омыление жиров – белый струп.

Осложнения

1. Ожоговый шок.

2. Тканевый некроз.

3. Острая почечная недостаточность.

4. Психозы.

5. Образование рубцов, келоидов, контрактур.

Неотложная помощь

1. Прекратите действие травмирующего реагента.

2. Немедленно удалите одежду, пропитанную химическим веществом.

3. Длительно, до 30 мин, промывайте кожу проточной водой (кроме ожогов фосфором).

4. Введите 2 мл 50 % раствора анальгина или 1 мл 1 % раствора морфина внутримышечно.

5. Наложите сухую асептическую повязку на ожоговую поверхность.

6. При обширных ожогах произведите транспортную иммобилизацию.

7. При ожоге кислотой наложите повязку, смоченную 4 % раствором натрия гидрокарбоната, а при ожоге щелочью – слабым раствором лимонной или уксусной кислоты.

8. Проведите простейшие противошоковые мероприятия (теплое питье, солевые, щелочные растворы).

9. Срочно доставьте пострадавшего в стационар.

Ожоговый шок — это осложнение ожогов, I стадия ожоговой болезни.

Причины

1. Поражение 15–20 % кожных покровов при поверхностных ожогах и 5 % при глубоких.

2. Гиповолемия (малый ОЦК).

3. Сгущение крови, повышение вязкости крови, замедление кровотока в капиллярах, что приводит к большим нарушениям обмена веществ.

Клиническая картина. Выделяют две стадии ожогового шока.

● I стадия – возбуждение. Пострадавшие жалуются на сильную боль. На фоне двигательного возбуждения возникает озноб с дрожью, пульс частый до 120 ударов в 1 мин, как правило, ритмичный. АД находится на исходных уровнях или чаще повышенное. Если не провести лечения, то развивается II стадия.

● II стадия – торможение. Больной не ощущает боли, резко заторможен. Дыхание поверхностное. Появляются холодный пот, часто рвота типа «кофейной гущи». Пульс частый, слабый. Отмечается гипотензия.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе терапия должна быть направлена на обезболивание и восстановление ОЦК.

1. В целях обезболивания введите внутривенно один из наркотических препаратов: 1 мл 2 % раствора промедола, 1 мл 1 % раствора морфина, предварительно разведя 0,9 % раствором натрия хлорида: на 1 мл наркотического анальгетика – 5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Дополнительно введите 1 мл 1 % раствора димедрола или 1 мл 2,5 % раствора пипольфена внутривенно. Вводите медленно, так как быстрое введение этих препаратов может вызвать остановку дыхания.

2. Для поддержания медикаментозного сна примените нейролептаналгезию (натрия оксибутират 50-100 мг/кг массы, (9,25 % раствор дроперидола — 0,2 мл/кг массы). Проведите лечение гипоксии (ингаляции увлажненного кислорода).

3. Восполнение ОЦК начните с капельного введения 400 мл полиглюкина, 400 мл реополиглюкина.

4. На ожоговую поверхность наложите асептическую повязку (сухую, лучше смоченную 0,5 % раствором новокаина) или побрызгайте ожоговую поверхность аэрозолем (винизоль, левовинизоль, пантенол и др.).

5. Транспортировку осуществляйте на носилках, осторожно, в положении пострадавшего лежа на неповрежденной стороне тела.