Текст книги "Скорая и неотложная медицинская помощь"

3.5. Расслаивающая аневризма аорты

Расслаивающая аневризма аорты — расслоение собственной стенки аорты на различном протяжении с образованием двух каналов для кровотока.

Причины

1. Артериальная гипертензия.

2. Атеросклероз.

3. Сифилис.

Клиническая картина. Начало обычно острое, внезапное, на фоне артериальной гипертензии. При поражении грудного отдела аорты появляется резкая боль за грудиной, в области спины, эпигастрия, а при расслаивании аорты брюшного отдела – в животе, поясничной области. Нередко наступает потеря сознания. У большинства больных развивается коллапс. В некоторых случаях клиническая картина при расслаивающей аневризме грудного отдела аорты сходна с таковой при инфаркте миокарда, а брюшного отдела – с картиной при почечной колике.

Распознаванию этого заболевания помогает ЭКГ.

Неотложная помощь

1. Срочно доставьте больного в отделение реанимации на носилках. В пути следования:

2. Обеспечьте подачу кислорода.

3. Измерьте АД, следите за ЧСС, ЧД.

Лечение направлено на купирование гипертензивного криза и болевого синдрома (см. инфаркт миокарда и гипертензивный криз).

В ряде случаев возможно хирургическое лечение.

Примечание

Противопоказано введение аминазина и гепарина.

3.6. Острая левожелудочковая недостаточность

Острая левожелудочковая недостаточность — это приступ удушья, обусловленный острой сердечной недостаточностью и застоем крови в малом круге кровообращения. Проявляется приступом сердечной астмы и отеком легких.

Причины

1. Артериальная гипертензия.

2. Инфаркт миокарда.

3. Аритмии.

4. Пороки сердца.

5. Миокардиты, эндокардиты.

6. Кардиосклероз.

Клиническая картина. Приступ удушья чаще возникает ночью. Затруднены вдох и выдох. Приступ сопровождается страхом смерти. Положение больного вынужденное, сидячее с опущенными ногами. Кожные покровы синюшные, покрыты потом, дыхание учащенное. Появляется кашель с выделением розовой мокроты. В случае затяжного приступа при переходе сердечной астмы в отек легких отмечаются клокочущее дыхание, выделение пенистой розовой мокроты. Пульс учащен. АД может быть повышенное, нормальное или пониженное в зависимости от причины.

Неотложная помощь

Это состояние требует немедленного проведения интенсивной терапии.

1. Удобно усадите больного с опущенными ногами.

2. Обеспечьте вдыхание увлажненного кислорода.

3. Измерьте АД, следите за ЧСС, ЧД.

4. Давайте больному нитроглицерин по 1 таблетке (0,5 мг) под язык каждые 7-10 мин.

5. Если есть возможность, наладьте внутривенное капельное введение 3 мл 1 % раствора нитроглицерина (10 мл 1 % раствора перлинганита, 10 мл 1 % раствора изокета) в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида очень медленно (контроль АД).

6. В целях уменьшения венозного притока к сердцу внутривенно струйно введите 2–4 мл фуросемида (лазикса).

7. В комплексной терапии отека легких обязательно примените наркотические анальгетики и средства нейролептаналгезии: введите 1 мл 1 % раствора морфина с 0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата внутривенно медленно в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида (больным старше 60 лет вместо морфина введите 1 мл 2 % раствора промедола) или 2–4 мл 0,25 % раствора дроперидола с 1–2 мл 0,005 % раствора фентанила внутривенно в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида (следите за уровнем АД). Атропин вводят для уменьшения побочных действий наркотических анальгетиков и усиления обезболивающего эффекта – 0,5 мл 0,1 % раствора. Побочные действия наркотических анальгетиков – тошнота, рвота, снижение АД, брадикардия.

8. Продолжите подачу через носовые катетеры кислорода, пропущенного через 70–96 % этиловый спирт.

9. Если сердечная астма или отек легких возникает на фоне гипотензии, то помощь начните с введения 5 мл 4 % раствора допамина в 200 мл, 0,9 % раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы, 30–60 мг преднизалона, параллельно вводите нитраты и проводите все мероприятия, как при нормальном АД.

10. Если сердечная астма или отек легких развивается на фоне гипертензивного криза, то после проведения нейролептаналгезии, использования 4–6 мл лазикса введите 1 мл 5 % раствора пентамина в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно медленно (опасность коллапса) или 1 мл 2,5 % раствора бензогексония внутримышечно. Для контролируемой гипотонии в течение 2 мин – внутривенно 4-10 мл фуросемида.

11. Можете также ввести внутривенно препараты нитроглицерина (см. выше) и сердечные гликозиды: 0,3–0,5 мл 0,025 % раствора строфантина (сердечные гликозиды не применяют при инфаркте миокарда, митральном стенозе, брадикардии, желудочковой пароксизмальной тахикардии).

12. После купирования отека легких больного необходимо доставить в терапевтическое или кардиологическое отделение.

3.7. Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии — закупорка ствола или ветвей легочной артерии тромботическими массами, приводящая к гипертензии малого круга кровообращения и развитию острого легочного сердца.

Причины

1. Инфаркт миокарда.

2. Артериальная гипертензия.

3. Аритмии.

4. Активный ревматизм.

5. Пороки сердца.

6. Операции на желчных путях, органах малого таза и др.

Предрасполагающие факторы

1. Тромбофлебит.

2. Атеросклероз.

3. Ожирение.

4. Хроническая сердечная недостаточность.

5. Злокачественные новообразования и др.

Клиническая картина. Характерная особенность заболевания – внезапное появление нарастающей одышки, цианоза, тахикардии. Резко падает АД, больные покрываются холодным потом, набухают шейные вены, отмечаются пульсация в эпигастральной области, болезненное набухание печени. Часто бывает аритмия. Боль в груди возникает не у всех больных.

Церебральный синдром проявляется потерей сознания, рвотой, судорогами.

Неотложная помощь

1. Срочно доставьте больного в отделение реанимации на носилках со слегка поднятым изголовьем.

2. Обеспечьте подачу кислорода.

3. Измерьте АД, следите за ЧСС, ЧД.

4. Снимите ЭКГ.

5. Незамедлительно начните введение фибринолитических средств и антикоагулянтов прямого действия. Введите 15 000 ЕД гепарина в 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно. Возможно введение до 1 500 000 ЕД/сут стрептокиназы, 100–200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

6. При резкой одышке внутривенно введите 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 0,5 мл 0,025 % раствора дигоксина в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

7. Для купирования коллапса внутривенно капельно введите полиглюкин, реополиглюкин по 400 мл, 2 мл 0,2 % раствора норадреналина в 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида; 60–90 мг преднизолона.

8. При наличии болевого синдрома примените наркотические анальгетики: введите 1 мл 2 % раствора промедола или 1 мл 1 % раствора морфина с 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 1–2 мл 0,25 % раствора дроперидола с 2 мл 0,005 % раствора фентанила внутривенно в 20 мл 40 % раствора глюкозы.

9. При отсутствии эффекта начните реанимационные мероприятия, проведите эндотрахеальную интубацию, ИВЛ, непрямой массаж сердца.

При эмболии основного ствола или главных ветвей легочной артерии практически мгновенно наступает клиническая смерть и оказание помощи необходимо сразу начинать с приемов реанимации.

Применяется также хирургическое лечение – эмболэктомия.

3.8. Обморок

Обморок — внезапная кратковременная потеря сознания. Это наиболее распространенное и легкое проявление острой сосудистой недостаточности.

Причины

1. Острая боль, страх, духота, волнение.

2. Заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца).

3. Физическое и умственное перенапряжение.

4. Инфекционные заболевания.

5. Внутреннее кровотечение и др.

Клиническая картина. Внезапно появляются слабость, головокружение, потемнение или мелькание мушек перед глазами, онемение рук и ног, затем может наступить потеря сознания с ослаблением мышечного тонуса. Больной медленно оседает. Отмечаются бледность кожных покровов, похолодание конечностей, редкое поверхностное дыхание, снижение АД, пульс слабого наполнения. Обморок обычно проходит самостоятельно, но для того чтобы скорее привести больного в чувство, ему необходимо оказать неотложную помощь.

Неотложная помощь

1. Придайте больному горизонтальное положение с опущенным изголовьем.

2. Снимите ЭКГ.

3. Освободите от стесняющей одежды (расстегните воротник, ослабьте пояс).

4. Обеспечьте приток свежего воздуха.

5. Побрызгайте на лицо и грудь холодной водой, похлопайте по щекам, громко окликните по имени.

6. Дайте понюхать нашатырного спирта или 9 % раствора уксусной кислоты на ватке, разотрите ими виски.

7. Согрейте ноги горячими грелками или разотрите чем-либо жестким.

8. При отсутствии эффекта введите подкожно 2 мл кордиамина.

9. При снижении АД, брадикардии введите 1 мл 0,1 % раствора атропина подкожно. При отсутствии эффекта проведите искусственное дыхание.

10. Госпитализация показана при повторных затяжных обмороках.

3.9. Коллапс

Коллапс — форма острой сосудистой недостаточности, характеризующаяся падением сосудистого тонуса, признаками гипоксии головного мозга, угнетением жизненно важных функций организма.

Причины

1. Инфекция (бактериальная, вирусная и др.).

2. Интоксикация (пищевая токсикоинфекция, отравление грибами, ядами, алкоголем и др.).

3. Гипо-, гипергликемические состояния.

4. Панкреатит.

5. Надпочечниковая недостаточность.

6. Обезвоживание.

7. Кровопотеря и др.

Клиническая картина. Характерны внезапное ухудшение общего состояния, бледность кожных покровов. Выступает холодный пот. Черты лица заостряются. Кожа приобретает мраморный рисунок, появляется цианоз губ. Температура тела снижена, больной лежит неподвижно, вял, заторможен. Сознание сопорозное, дыхание учащено, поверхностное. Отмечается тахикардия, тоны сердца громкие хлопающие. Вены спадаются, давление в них уменьшается. Степень снижения АД отражает тяжесть состояния.

Неотложная помощь

Необходимо устранить причину коллапса или ослабить ее действие. Для этого проводят следующие мероприятия.

1. Придайте больному горизонтальное положение, уберите подушку, к ногам приложите теплые грелки, приподнимите ноги.

2. Наладьте подачу увлажненного кислорода.

3. Измерьте АД, следите за пульсом, ЧД. Сделайте ЭКГ.

4. Дайте выпить горячий чай, кофе.

5. Наладьте внутривенное капельное вливание 0,9 % раствора натрия хлорида для дальнейшего введения 1 мл 0,2 % раствора норадреналина гидротартрата, 1 мл 1 % раствора мезатона при декомпенсированной кровопотере на фоне неэффективности инфузионной терапии и при признаках централизации кровообращения.

6. Срочно доставьте больного в реанимационное отделение.

7. Во время транспортировки введите преднизолон — 60–90 мг или гидрокортизона сукцинат (солу-кортеф) — 200–300 мг.

8. Для остановки кровотечения введите 10 мл 10 % раствора кальция хлорида внутривенно медленно, 5 мл гемофобина внутримышечно, 2 мл 12,5 % раствора дицинона внутривенно медленно.

Дальнейшее лечение проводится в отделении реанимации или интенсивной терапии.

3.10. Кардиогенный шок

Кардиогенный шок — это симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение сократительной способности миокарда при одновременном снижении периферического сосудистого сопротивления.

Причины

1. Инфаркт миокарда.

2. Миокардиты.

3. Токсические поражения миокарда.

4. Аритмии и др.

Клиническая картина. Резко падает АД ниже 80/30 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, отмечаются акроцианоз, холодный липкий пот, холодные конечности. Нарастает одышка, наблюдаются тахикардия, олигурия, заторможенность, адинамия. Боль в области сердца бывает не у всех больных.

Неотложная помощь

1. Уложите больного.

2. Обеспечьте доступ свежего воздуха, удалите зубные протезы.

3. Снимите ЭКГ.

4. Обеспечьте ингаляцию кислорода.

5. Срочно доставьте больного в отделение реанимации.

6. Одновременно проводите купирование болевого синдрома и профилактику тромбоэмболических осложнений (см. 3.2).

7. Введите 1 мл 1 % раствора мезатона внутривенно струйно. При отсутствии эффекта наладьте вливание 1 мл 0,2 % раствора норадреналина гидротартрата на 200–400 мл 5 % раствора глюкозы или на реополиглюкине внутривенно капельно под контролем АД и ЧСС, или 5 мл 0,5 % раствора допамина внутривенно капельно в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

8. Кроме того, при необходимости введите внутривенно 120 мг преднизолона, а также 0,5 мл 0,025 % раствора строфантина в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

9. Продолжайте подачу увлажненного кислорода.

Глава 4. Другие неотложные состояния

4.1. Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома

Гипогликемия — это состояние, вызванное резким снижением уровня сахара в крови.

Причины

1. Передозировка вводимого инсулина.

2. Недостаточное количество углеводов в пище.

3. Несвоевременный прием пищи после введения инсулина или приема глибенкламида.

4. Повышенная чувствительность к инсулину у больных с диабетической нефропатией, после употребления алкоголя, в результате интенсивной физической нагрузки.

5. Прием салицилатов, сульфаниламидных препаратов, адреноблокаторов в сочетании с инсулином или сахароснижающими таблетками.

6. Инсулинома, гипотиреоз, хроническая надпочечниковая недостаточность и др.

Клиническая картина. Кома наступает быстро, в течение нескольких минут. Вначале больной возбужден, у него отмечаются гипертонус мышц, подергивание мышц лица. Может быть неадекватное поведение. Появляются чувство голода, дрожь в теле. Затем больной теряет сознание. Падает АД. Сахар в крови снижен.

Неотложная помощь

1. На ранних стадиях гипогликемии для ее купирования накормите больного пищей, содержащей углеводы: 50-100 г сахара, растворенного в теплой воде, чае, конфеты, мед, варенье, 100 г белого хлеба, печенья.

2. По возможности определите уровень сахара в крови (ниже 3,3 ммоль/л) глюкометром.

3. На более поздних стадиях срочно введите 40–80 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно, при отсутствии эффекта – 1–2 мл раствора глюкагона подкожно или внутримышечно или 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида подкожно.

4. Как только сознание вернется к больному, накормите его пищей, содержащей углеводы.

5. Если больному не оказана помощь, то он впадает в гипогликемическую кому. Измерьте АД, следите за ЧСС, ЧД. Введите внутривенно до 100 мл 40 % раствора глюкозы с последующим налаживанием внутривенного капельного введения 5 % раствора глюкозы (500-1000 мл/ч) и срочно транспортируйте больного в отделение реанимации.

6. Во время транспортировки введите 1–2 мл раствора глюкагона, 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида внутримышечно, 60–90 мг преднизалона или другого глюкокортикоидного препарата в эквивалентной дозе.

4.2. Диабетическая кетоацидотическая кома

Диабетическая кома — грозное осложнение сахарного диабета, являющееся следствием недостатка инсулина.

Причины

1. Впервые выявленный сахарный диабет (недиагностированный сахарный диабет).

2. Вирусные инфекции (грипп, ОРВИ, корь, краснуха, эпидемический паротит и др.).

3. Обострение хронических болезней на фоне уже известного сахарного диабета.

4. Нервные или физические перегрузки.

5. Недостаточная доза инсулина и др.

Клиническая картина. Начинается медленно, как правило, в течение 2–7 суток. У больных появляется сильная слабость, работоспособность снижается. Прогрессивно нарастают вялость, сонливость. Аппетит снижен. Отмечаются сильная жажда, сухость во рту, учащается мочеиспускание. В дальнейшем присоединяются тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул. Нарастает слабость. Дыхание глубокое, шумное. Кожа и слизистые сухие, в выдыхаемом воздухе ощущается сильный запах ацетона. Постепенно утрачивается сознание, этому могут предшествовать апатия, психическая депрессия. Тоны сердца глухие, выявляется тахикардия, АД снижено.

Неотложная помощь

1. Обеспечьте доступ свежего воздуха или вдыхание кислорода.

2. Контролируйте пульс и АД.

3. По возможности определите уровень сахара в крови (до 50 ммоль/л) глюкометром.

4. Срочно доставьте больного в отделение реанимации.

5. Во время транспортировки начните проведение регидратации внутривенным введением 0,9 % раствора натрия хлорида.

6. При снижении АД введите 1 мл 1 % раствора мезатона внутривенно, 60–90 мг преднизалона.

7. Введите инсулин в условиях стационара.

4.3. Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз — осложнение диффузного токсического зоба, связанное с резким повышением функции щитовидной железы.

Причины

1. Операции на щитовидной железе.

2. Психическая травма.

3. Грубая пальпация щитовидной железы.

4. Токсикоз беременных.

5. Резкая отмена антитиреоидных средств.

6. Диффузный токсический зоб, впервые возникший, длительно не леченный и др.

Клиническая картина. Характерно острое начало в виде резкого нарастания признаков тиреотоксикоза: усиливаются психическое и двигательное беспокойство, возбуждение. Больной испытывает страх смерти, удушье, боль в области сердца, сердцебиение, головную боль. Температура тела 39–40 °C. Кожа горячая, гиперемированная, мокрая от профузного пота. Отмечаются одышка, тахикардия до 150 сердечных сокращений в 1 мин, часто аритмия, сердечно-сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия. Появляются резкая общая слабость, спутанность сознания, боль в животе, рвота, понос.

Примечание

Смерть может наступить от гиповолемического шока, сердечной недостаточности.

Неотложная помощь

1. Следите постоянно за АД, ЧСС, ЧД.

2. Обеспечьте вдыхание кислорода.

3. Наладьте внутривенную инфузию 400 мл 5% раствора глюкозы с 2–5 мг/кг преднизолона.

4. Доставьте больного в реанимационное отделение.

5. Во время транспортировки введите внутривенно 5-10 мл 1 % раствора Люголя (в котором калий заменен натрием), а также 0,5 мл 0,025 % раствора строфантина, 5 мл 0,1 % раствора обзидана в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

4.4. Гипотиреоидная кома

Гипотиреоидная кома — наиболее тяжелое осложнение гипотиреоза, возникающее в результате глубокой недостаточности гормонов щитовидной железы.

Причины

1. Нелеченый или недостаточно леченный гипотиреоз (чаще у лиц пожилого возраста в холодное время года).

Провоцирующие факторы

1. Переохлаждение.

2. Кровотечение.

3. Пневмонии.

4. Сердечная недостаточность.

5. Гипоксия.

6. Гипогликемия.

7. Различные травмы и др.

Клиническая картина. Кома сопровождается нарастающим торможением ЦНС (летаргия, депрессия, ступор, кома). У больного резко падает температура тела вследствие снижения основного обмена. Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность проявляется брадикардией, артериальной гипотензией. Для гипотиреоза характерна атония гладкой мускулатуры, которая проявляется острой задержкой мочи и механической кишечной непроходимостью. Без своевременного адекватного лечения больные умирают от сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Неотложная помощь

1. На догоспитальном этапе проведите мероприятия по борьбе с гипоксией – оксигенотерапию, а в случае необходимости – интубацию и ИВ Л.

2. Для коррекции гипогликемии введите 20–40 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно, 200 мг гидрокортизона сукцинита или другой глюкокортикоидный препарат в эквивалентной дозе.

3. Постоянно контролируйте АД, ЧСС.

4. Для борьбы с коллапсом наладьте внутривенное капельное вливание реополиглюкина, 5 % раствора глюкозы и доставьте больного в отделение реанимации.

4.5. Острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз)

Острая надпочечниковая недостаточность — резкое снижение и полное выключение функции коры надпочечников.

Причины

1. Первичные – аутоиммунное поражение коры надпочечников, кровоизлияние в надпочечники, опухоли надпочечников и др.

2. Вторичные – поражение гипоталамуса и гипофиза, при которых снижается секреция АКТГ (опухоли, инфекции, гипофизэктомия и др.).

Клиническая картина. Характерны падение АД, резкая мышечная слабость, нарушение психики, появление галлюцинаций. Выражены желудочно-кишечные расстройства: боль в животе, тошнота, рвота, жидкий стул, что приводит к снижению содержания натрия, хлора в сыворотке крови. В крови уровень калия возрастает, повышается содержание мочевины, остаточного азота. В моче снижается содержание 17-ОКС.

Неотложная помощь

1. Срочно доставьте больного в отделение реанимации.

2. По пути следования наладьте внутривенное вливание 5 % раствора глюкозы с 100 мг гидрокортизона, 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5 % раствора витамина С.

4.6. Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность — синдром, развивающийся в результате острого нарушения почечного кровотока, клубочковой фильтрации, секреции и канальцевой реабсорбции и характеризующийся азотемией, нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

Причины

1. Преренальные:

● снижение ОЦК, связанное с поносом, рвотой, кровопотерей;

● травматический шок, электрошок;

● ожоги, отморожения;

● анафилактический шок;

● переливание несовместимой крови и др.

2. Ренальные:

● острый гломерулонефрит;

● отравление солями тяжелых металлов, различными токсинами, тяжелые инфекции.

3. Постренальные:

● закупорка мочевыводящих путей камнями;

● опухоли, тромбозы почечных артерий и др.

Часто эти причины сочетаются у одного больного.

Клиническая картина. Различают четыре стадии острой почечной недостаточности.

● I стадия – начальная. Продолжается от нескольких часов до 6–7 дней. Проявляется клинической картиной основного заболевания: лихорадка, озноб, снижение суточного диуреза до 400–600 мл/сут.

● II стадия – олигоанурическая. Диурез уменьшается до анурии, нарастают отеки, повышается АД, появляются слабость, сонливость, тошнота, боли в пояснице, головная боль, судороги, приступы сердечной астмы. Характерно отсутствие аппетита. В крови выявляются снижение гемоглобина, тромбоцитов, повышение количества лейкоцитов, отмечается увеличение содержания мочевины, креатинина. Может наступить летальный исход.

● III стадия – полиурическая. Постепенно нарастает диурез до 1,5–3 л/сут, уменьшается плотность мочи. В крови снижается содержание азотистых веществ, постепенно уменьшаются и исчезают клинические проявления II стадии.

● IV стадия – выздоровления. Восстанавливаются функция почек и нормальный диурез. Длится 3-12 месяцев.

Неотложная помощь

1. Срочно доставьте больного в отделение интенсивной терапии, в котором налажено лечение гемодиализом, или в отделение реанимации.

2. На догоспитальном этапе по возможности устраните причину.

3. Для улучшения микроциркуляции как можно раньше начните внутривенное капельное вливание 5 мл 0,05 % раствора допамина в 200 мл 5 % раствора глюкозы.

4. Положите грелки к ногам.

5. Введите 4–6 мл лазикса внутривенно.

6. Для стабилизации сосудистого тонуса внутривенно капельно введите полиглюкин, реополиглюкин (400 мл) или гемодез (400 мл).

7. При постренальной почечной недостаточности основной вид лечения – хирургический. Поэтому срочно доставьте больного в урологическое или хирургическое отделение.