Текст книги "Скорая и неотложная медицинская помощь"

5.7. Перегревание

Общее перегревание может развиться при работе в замкнутом пространстве, в плохо проветриваемой одежде при высокой температуре, но тепловой удар бывает и на открытом воздухе в результате продолжительной инсоляции, когда этому благоприятствует жаркая и влажная погода. Чаще наблюдается у недостаточно адаптированных к перегреванию людей, особенно у лиц пожилого возраста и у детей, а также у больных, принимающих диуретики.

Вследствие неадекватной реакции сердечно-сосудистой системы на перегревание развивается коллапс.

Клиническая картина. Коллапсу обычно предшествуют головная боль, чувство жара, дурнота, слабость, вялость, сердцебиение, тошнота, головокружение. Коллапс развивается внезапно, но он, как правило, короткий. В этот момент цвет кожных покровов серый, кожа влажная. Отмечаются резкая слабость до полной прострации, тахикардия, низкое АД.

Неотложная помощь

1. Выведите пострадавшего из зоны перегревания.

2. Снимите тесную, теплую одежду.

3. Положите на голову полотенце, смоченное холодной водой, или пузырь со льдом.

4. Дайте холодное питье.

5. При необходимости введите подкожно 1 мл 10 % раствора кофеина и 2 мл кордиамина.

6. Доставьте пострадавшего в стационар.

Вследствие уменьшения потоотделения развиваются лихорадка и кома.

Клиническая картина. Потере сознания предшествуют головная боль, головокружение, ощущение разбитости, боли в животе, одышка. Кома развивается постепенно, по стадиям (см. кому). Лихорадка может достигать 40–42 °C (кожа сухая и горячая). Отмечается тахикардия; дыхание поверхностное, учащенное. АД может быть незначительно повышено. Мышечный тонус снижен.

Неотложная помощь

1. Приложите пузырь со льдом к голове, на паховые области, проведите холодное обертывание, обливание водой.

2. Введите внутривенно капельно 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, 2 мл 50 % раствора анальгина, 4–8 мл 1 % раствора лазикса.

3. Доставьте пострадавшего в реанимационное отделение.

5.8. Переохлаждение

Переохлаждение возникает при длительном воздействии холодной окружающей среды (воздуха, воды), когда температура тела падает до 35 °C и ниже. Смертельное охлаждение развивается на воздухе при температуре 0 °C приблизительно за 12 ч, в воде – за 30 мин.

Клиническая картина. Общее поражение холодом по тяжести подразделяется на три степени.

● I степень – адинамическая. Ректальная температура 35–33 °C. Характерны заторможенность, озноб, бледность, «гусиная кожа», брадикардия (ЧСС 60 ударов в 1 мин и менее). Возможны также местные отморожения I и II степени.

● II степень – ступорозная. Ректальная температура 32–31 °C. Выявляется угнетение сознания до ступора. Кожа холодная, наблюдаются мраморный цианоз, брадикардия (ЧСС 50 ударов в 1 мин и менее). Снижается АД. Отмечается брадипноэ.

● III степень – судорожная. Температура тела падает до 30 °C и ниже. Развиваются кома, судороги, коллапс, брадикардия (ЧСС менее 30 ударов в 1 мин). Дыхание редкое, поверхностное, аритмичное. Имеются значительные местные отморожения.

Неотложная помощь

1. Доставьте пострадавшего в теплое помещение.

2. Проведите общее согревание в ванне с водой (34–35 °C), температуру которой повышайте в течение 20–25 мин до 39–40 °C путем постепенного подливания горячей воды; согревание прекращайте при ректальной температуре 35 °C.

3. При остановке дыхания и кровообращения проведите ИВЛ и непрямой массаж сердца.

4. При появлении у пострадавшего розовой окраски кожи, самостоятельного дыхания и восстановления сознания вытрите его насухо и уложите в кровать, тепло укройте, дайте выпить горячего чая, молока.

5. Внутривенно струйно введите до 100 мл 40 % раствора глюкозы, 5-10 мл 10 % раствора кальция глюконата, капельно 400 мл полиглюкина.

6. В зависимости от тяжести состояния и местных отморожений доставьте пострадавшего в отделение (общетерапевтическое, хирургическое или термических поражений).

Примечание

Местное и особенно общее согревание занимает много времени, поэтому лечение практически не проводят в изложенной последовательности, а быстро госпитализируют пострадавшего, укутав его для согревания и проводя в дороге указанные лечебные мероприятия по поддержанию жизненных функций. Надлежащее интенсивное и длительное согревание проводится уже в стационаре.

5.9. Отморожения

Отморожение — это патологический синдром, возникающий при длительном воздействии низких температур или кратковременном контакте резко охлажденных предметов и газов с отдельными участками тела.

Причины

1. Спазм кровеносных сосудов.

2. Повреждение анатомических структур вплоть до омертвения.

Клиническая картина. В течении отморожения выделяют два периода (или стадии).

● I период – дореактивный. Отмороженная часть становится бледной, холодной на ощупь, нечувствительной, плотной, функция нарушена.

● II период – реактивный. После согревания отмороженного участка появляются боли, кожа становится отечной с цианотичным оттенком.

В реактивном периоде различают четыре степени.

I степень. Кожа синюшная, нередко с багровыми пятнами, отечная.

II степень. Появляются пузыри с прозрачным содержимым, иногда через несколько дней после согревания.

III степень. Появляются сине-багровая окраска тканей, сильный отек, пузыри с геморрагической жидкостью.

IV степень. Происходит омертвение всех тканей, включая кости. Через 7–8 дней развивается гангрена.

Неотложная помощь

1. Пострадавшего внесите в теплое помещение, разденьте; когда кожные покровы станут теплыми на ощупь и появится легкая гиперемия, проведите растирание отмороженных участков тела.

2. Пораженный участок тела обработайте спиртом или любым другим антисептиком.

3. Кожу вытрите насухо.

4. Наложите на поврежденный отдел конечности (стопа, кисть) асептическую теплоизолирующую повязку, чтобы не допустить быстрого согревания поверхностных слоев ткани до восстановления глубокого кровотока (ботинки не снимайте).

5. Снимите холодную одежду, чтобы был доступ тепла к другим частям тела.

6. Введите внутривенно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, внутримышечно 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида.

7. Дайте горячую пищу, чай, кофе.

8. Доставьте пострадавшего в хирургическое отделение.

Примечание

Неотложная помощь оказывается сразу в дореактивной стадии. Правильная помощь позволяет сохранить конечность.

5.10. Инородные тела верхних дыхательных путей, глаз5.10.1. Инородные тела верхних дыхательных путей и бронхов

Инородные тела, попавшие в гортань, трахею, бронхи, представляют значительную опасность.

Аспирация возможна мелкими предметами: кусочками костей, семечек, монет, гвоздей, пуговиц, зубных протезов.

Клиническая картина. Появляется приступ удушья, кашель, одышка, рвота, холодный пот, цианоз лица.

Неотложная помощь

1. Уложите пострадавшего головой вниз, животом на колено оказывающего помощь и резко ударьте по спине между лопатками раскрытой ладонью или внезапно сдвиньте грудную клетку, обхватив ее сзади.

2. При отсутствии эффекта уложите пострадавшего на спину с запрокинутой головой и осмотрите вход в гортань. При близком расположении инородного тела осторожно удалите его пинцетом.

3. Если нет выраженной гипоксии, транспортируйте пострадавшего, не добиваясь окончательного разрешения стеноза.

4. При угрожающей асфиксии проведите экстренную трахеотомию или коникотомию.

5. Доставьте пострадавшего в стационар соответствующего профиля.

6. При оказании помощи маленьким детям можете опустить ребенка головой вниз и встряхнуть, удерживая за ноги.

5.10.2. Инородные тела конъюнктивы и роговицы

Неотложная помощь

1. После эпибульбарной анестезии 0,5 % раствором джайна инородные тела конъюнктивы удалите влажным тампоном или малой инъекционной иглой.

2. Инородные тела роговицы удалите при помощи копьевидной иглы. В этих целях лучше использовать обычную малую инъекционную иглу.

3. В глаз инстиллируйте 30 % раствор сульфацил-натрия; 0,25 % раствор левомицетина, заложите 1 % тетрациклиновую мазь.

Глава 6. Травмы и ранения

6.1. Механические травмы груди

Травмы груди бывают открытые и закрытые, проникающие в грудную полость и не проникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов.

Причины

1. Дорожно-транспортное происшествие.

2. Падение с высоты.

3. Удары в грудь, сдавления.

4. Ранения груди.

Клиническая картина. Боль в груди, усиливающаяся при дыхании, цианоз кожи и слизистых, тахикардия, отставание одной половины грудной клетки при дыхании. Наличие подкожной эмфиземы является признаком повреждения легкого. Деформация грудной клетки, локальная болезненность, возможная патологическая подвижность служат признаками перелома ребер. Наличие раны, пенистое кровянистое отделяемое, присасывание воздуха во время вдоха в рану отмечается при разгерметизации плевральной полости (пневмоторакс).

Неотложная помощь

1. В целях обезболивания введите ненаркотические анальгетики: 2–4 мл 50 % раствора анальгина, раствор кетамина — 2 мг/кг массы тела внутримышечно или внутривенно.

2. Наложите окклюзионную повязку (при открытых ранениях).

3. Транспортируйте больного в полусидячем положении.

4. Обеспечьте ингаляцию увлажненного кислорода.

5. Грудную клетку не бинтовать.

6. Проведите противошоковую терапию.

7. Срочно доставьте пострадавшего в хирургическое отделение.

6.2. Травмы живота

Травмы живота бывают открытые и закрытые, проникающие в брюшную полость и не проникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов.

Причины

1. Непосредственный удар по животу.

2. Падение с высоты на твердый предмет.

3. Сдавление туловища, особенно области живота, между поверхностями двух предметов.

Клиническая картина. При ранении живота с явлениями выпадения внутренностей наружу (сальник, петля кишки) диагноз проникающего ранения не вызывает сомнения.

При повреждениях паренхиматозных органов, разрывах брыжейки больные отмечают общую слабость, головокружение, тахикардию, снижение артериального давления, умеренные боли в животе. Отмечается бледность кожных покровов, при перкуссии отлогих мест появляется тупой звук.

При повреждениях полых органах (желудка, кишечника) отмечается резко выраженная боль в животе (удар кинжала), резко положителен симптом Щеткина – Блюмберга, отсутствует экскурсия брюшной стенки, исчезает тупой звук при перкутировании печени, отсутствует перистальтический шум.

Неотложная помощь

1. Создайте пострадавшему абсолютный физический и психический покой.

2. Введите 2 мл 2,5 % раствора пипольфена в одном шприце внутримышечно. Пипольфен можете заменить 4 мл 1 % раствора димедрола или 2 мл 2 % раствора супрастина.

3. Введите гемостатики: 10 мл 10 % раствора кальция хлорида внутривенно, 1 мл 1 % раствора викасола, 100 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно.

4. Дайте увлажненный кислород.

При подозрении на повреждение полого органа нельзя обезболивать, давать пить, местно применять тепло.

Примечания

1. Пострадавшим с явлениями выпадения внутренностей наружу вправлять их в брюшную полость категорически запрещается. Выпавшие петли кишки накройте влажными стерильными салфетками и обложите ватно-марлевым валиком, чтобы не сдавить их при бинтовании.

2. При ранении живота с эвентрацией внутренних органов, когда диагноз ясен, при оказании первой помощи обязательно введите обезболивающие средства (1 мл 1 % раствора морфина, 1 мл 2 % раствора промедола внутримышечно).

3. Срочно доставьте пострадавшего в стационар.

6.2.1. Закрытые травмы живота, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением

Причины

1. Аварии.

2. Стихийные бедствия.

3. Дорожно-транспортное происшествие.

Клиническая картина. У больного отмечаются общая слабость, головокружение, тахикардия, холодный пот, снижение артериального давления, умеренные боли в животе. При перкуссии определяется притупление звука в боковых частях живота (слева – при повреждении селезенки, справа – при повреждении печени), положительный симптом Щеткина – Блюмберга.

Неотложная помощь

1. Создайте пострадавшему абсолютный физический, психический покой.

2. Максимально быстро доставьте пострадавшего в хирургический стационар в положении лежа на носилках.

3. Приложите пузырь со льдом на живот.

4. В пути следования в больницу при общем тяжелом состоянии введите внутривенно струйно 400–800 мл полюглюкина или желатиноля, 800-1200 мл кровозаменяющих жидкостей.

6.2.2. Закрытые травмы живота, сопровождающиеся разрывом полых органов

Чаще всего повреждаются тонкая кишка, а затем толстая кишка, желудок. Тяжесть повреждения зависит от наполнения полых органов (чем больше они наполнены – тем тяжелее травма).

Причины

1. Непосредственный удар по животу.

2. Падение с высоты на твердый предмет и др.

3. Дорожно-транспортное происшествие.

Клиническая картина. Пострадавший жалуется на острую, резкую кинжальную боль в животе. Он бледен, выражение лица напряженное. Язык сухой, обложен налетом, наблюдаются рвота, задержка стула и газов. При осмотре: живот болезненный, напряженный (доскообразный), симптом Щеткина – Блюмберга резко положителен, исчезает притупление перкуторного звука над печенью. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено.

Неотложная помощь

1. Создайте больному полный покой, успокойте.

2. Срочно доставьте больного в хирургическое отделение на носилках.

3. Приложите пузырь со льдом на живот.

4. Наркотические анальгетики вводить запрещается. При сильных болях введите 2 мл 50 % раствора анальгина.

5. Нельзя давать пить, местно применять тепло.

6. Если отмечается падение артериального давления и развивается травматический шок – введите 800-1200 мл полюглюкина или другие высокомолекулярные растворы.

6.2.3. Открытые повреждения живота

Причины

1. Ранения огнестрельным оружием.

2. Ранения холодным оружием.

Клиническая картина. При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости ведущими симптомами являются общие признаки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, слизистых, артериальная гипотензия, холодный пот, тахикардия, поверхностное дыхание), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При повреждении полых органов выражен симптом Щеткина – Блюмберга, отмечается резкая кинжальная боль в животе, живот при пальпации доскообразный. Наблюдаются бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия, исчезает притупление перкуторного звука над печенью. Может быть эвентрация внутренних органов (сальника, тонкого кишечника и др.), истечение в рану желчи, желудочного или кишечного содержимого.

Неотложная помощь

1. Наложите стерильную повязку на рану.

2. Введите внутримышечно 2 мл 50 % раствора анальгина, 1 мл 1 % раствора морфина или 1 мл 2 % раствора промедола.

3. Эвентированные органы вправлять запрещается. Прикройте их стерильной салфеткой, смоченной антисептиком (фурацилином) и осторожно наложите круговую или контурную повязку.

4. Проведите противошоковую инфузионную терапию: 400–800 мл полюглюкина или желатиноля, 800-1200 мл кровезаменяющих растворов.

5. Госпитализируйте пострадавшего лежа на носилках в хирургическое отделение.

6.3. Ушибы

Ушиб — повреждение тканей и органов без нарушения целостности кожных покровов.

Степень повреждения при ушибе зависит от размеров и массы повреждающего предмета, силы удара, а также подвергающейся ему области тела. При ушибе разрушается часть подкожного жирового слоя с лимфатическими и кровеносными сосудами малого калибра, возникает различной величины кровоизлияние в ткани, что и обусловливает патологические изменения.

Причины

1. Падения.

2. Бытовые травмы.

3. Спортивные травмы.

Клиническая картина. Появляются боль, отечность, кровоподтек, нарушение функций.

Неотложная помощь

1. При выраженном болевом синдроме введите внутримышечно литическую смесь, состоящую из 1 мл 50 % раствора анальгина, 1 мл 2 % раствора папаверина, 1 мл 1 % раствора димедрола.

2. Создайте пострадавшей конечности покой и придайте возвышенное положение.

3. На область ушиба наложите тугую давящую повязку и холодный компресс или приложите пузырь со льдом.

4. Доставьте пострадавшего в стационар.

5. При обширных гематомах произведите пункцию гематомы под местной анестезией.

Примечание

При тяжелых ушибах показана транспортная и лечебная иммобилизация.

6.4. Растяжения

Растяжением называется повреждение мягких тканей, которое вызывается силой, действующей в виде тяги, не нарушающей анатомической непрерывности тканей. Растяжение связок чаще возникает в области голеностопного и коленного суставов.

Причины

1. Спортивные травмы.

2. Резкие движения в суставе, выходящие за границы нормальной подвижности.

3. Уличные происшествия.

Клиническая картина. Появляется резкая боль, усиливающаяся при движениях, больше в местах прикрепления связок, нарушается функция сустава, отмечается припухлость, кровоподтек.

Неотложная помощь

1. Введите внутримышечно литическую смесь.

2. Создайте пострадавшей конечности покой и придайте возвышенное положение.

3. На область сустава наложите тугую давящую повязку и холодный компресс или положите пузырь со льдом.

4. Произведите транспортную иммобилизацию.

5. Доставьте пострадавшего в стационар.

6.5. Вывихи

Вывих — полное стойкое смещение суставных поверхностей костей, сопровождающееся разрывом капсулы и связок.

Причины

1. В результате непрямой травмы.

2. При падении на конечность.

3. Дорожно-транспортные происшествия.

4. Спортивные травмы.

Клиническая картина. Характерны:

1) резкая боль в покое и при попытке движения;

2) невозможность движения в суставе;

3) неправильное фиксированное положение конечности;

4) симптом пружинистой подвижности, т. е. при всякой попытке движения в поврежденном суставе ощущается своеобразное сопротивление;

5) деформация сустава;

6) укорочение или удлинение конечности.

Неотложная помощь

1. В целях обезболивания внутримышечно введите 1 мл 2 % раствора промедола или 1 мл 1 % раствора морфина.

2. Проведите транспортную иммобилизацию:

● вывих плеча: в подмышечную область подложите ватно-марлевый валик, наложите косыночную повязку или шину Крамера;

● вывих предплечья: наложите шину Крамера или косыночную повязку;

● вывих бедра, коленного сустава: наложите шину Гончарова, Дитерихса или Крамера.

3. Срочно доставьте пострадавшего в хирургический стационар.

4. Вправлять вывихи крупных суставов только под общим обезболиванием.

Примечание

При вывихах крупных суставов обязательно проверьте пульсацию артерии на дистальных участках.

6.6. Переломы

Перелом — это нарушение целостности кости на всем ее протяжении.

Различают переломы травматические и патологические. Травматические переломы делятся на закрытые (без повреждения кожных покровов) и открытые (с повреждением кожных покровов в зоне перелома).

По локализации переломы бывают диафизарные, метафизарные и эпифизарные.

В зависимости от механогенеза различают переломы: сгибания, сдавления, сдвига, скручивания и отрывные (в результате резкого сокращения мышц).

У детей часто бывают поднадкостничные переломы. Мощная, плотная надкостница часто удерживает отломки от смещения по ширине и длине.

Все переломы делят на переломы со смещением и без смещения отломков.

Различают смещения:

а) по ширине;

б) по длине;

в) под углом;

г) по периферии.

Различают переломы одиночные и множественные.

Клиническая картина. Абсолютные признаки:

1) крепитация костных отломков;

2) патологическая подвижность;

3) деформация.

Относительные признаки: боль, болезненность при пальпации и движениях, отек, нарушение функции и др.

6.6.1. Переломы лопатки

Возникают в результате непосредственного воздействия силы на плечо или лопатку, а также в случае падения на локоть при отведенной руке.

Клиническая картина. Отмечается выраженная болезненность при пальпации лопатки, движения верхней конечности резко болезненны и ограничены, больной не может поднять руку, отмечается свешивание «удлиненной» руки, припухлость, вызванная кровоизлиянием, крепитация отломков.

Неотложная помощь

1. В целях обезболивания пострадавшему введите внутримышечно или внутривенно 2–4 мл 50 % раствора анальгина.

2. Фиксируйте верхнюю конечность повязкой Дезо или клиновидной подушкой, или отводящей шиной.

3. Транспортируйте пострадавшего в сидячем или полусидячем положении в травматологическое отделение.

4. Положите холод на место перелома.

6.6.2. Переломы ключицы

Причины

1. Прямая травма – непосредственный удар по надплечью, падение тяжелого предмета на ключицу или наружную часть надплечья.

2. Непрямая травма проявляется при падении на наружную часть плечевого сустава, на вытянутую руку или локоть.

Клиническая картина. Плечо больного опущено ниже на стороне повреждения. Отмечаются укорочение, деформация ключицы, подкожная гематома, крепитация отломков. Здоровой рукой пострадавший поддерживает поврежденную руку за предплечье и прижимает к туловищу. Голова наклонена в сторону повреждения.

Неотложная помощь

1. В целях обезболивания введите пострадавшему внутримышечно или внутривенно 2–4 мл 50 % раствора анальгина.

2. Фиксируйте верхнюю конечность повязкой Дезо, предварительно подложив ватно-марлевый валик в подмышечную область.

3. Транспортируйте пострадавшего в сидячем или полусидячем положении в травматологическое отделение.

4. Приложите холод на место перелома.