Текст книги "Диабет. Карманный справочник"

Диетотерапия

Организация правильного питания больного диабетом – сложная, порой трудноразрешимая задача.

Каковы же основные цели, преследуемые при назначении диеты? Запоминаем, их всего пять.

1. Снижение избыточной массы тела.

2. Предотвращение постпрандиальной гипергликемии (избыточного повышения сахара в крови после еды).

3. Устранение сопутствующих нарушений липидного обмена (дислипидемии).

4. Снижение риска развития поздних осложнений диабета.

5. Обеспечение организма необходимым количеством питательных веществ, микроэлементов и витаминов.

Важно не только усвоить, какие продукты есть можно, а какие – нельзя. Главное для больного диабетом – понять принципы питания.

Важно взять на вооружение следующие принципы диетотерапии.

1. Число приемов пищи – не менее 4–5 раз в сутки (3 основных приема пищи и перекусы).

2. В суточном рационе сохраняется физиологическое соотношение белков, жиров и углеводов (16 % белков, 24 % жиров, 60 % углеводов).

3. Целесообразно полное исключение из рациона легкоусвояемых углеводов (к источникам таких углеводов относятся сахар и сахаросодержащие продукты, мед, майонез на муке, продукты из пшеничной муки, картофель, крупы, бананы, виноград, хурма, фруктовые соки и сладкие вина, сухофрукты: изюм, чернослив, инжир, финики). При этом можно использовать различные сахарозаменители (для пациентов с избытком массы тела – только некалорийные: сукразит, ацесульфам, цукли, свитли, сладекс, сурель).

4. В состав рациона обязательно должно входить не менее 40 г клетчатки (яблоки, тыква, капуста, отруби), необходимой для замедления всасывания глюкозы в кишечнике. Кроме того, пищевые волокна уменьшают абсорбцию жирных кислот и холестерина. В целом, в рационе должно быть достаточное количество овощей и фруктов как источников не только клетчатки, но и витаминов и микроэлементов.

5. Потребление соли ограничивается.

6. Ввиду высокого риска развития атеросклероза диета должна иметь гиполипидемическую направленность. Нельзя есть жирное мясо. В составе рациона доля ненасыщенных жиров должна быть не менее 60–70 % от общей калорийности жиров для коррекции перекисного окисления липидов и нормализации липидного спектра в целом. При этом желательно ограничение употребления животных жиров (сала, сметаны, сливочного масла) – не более 30 % от общей калорийности жиров. Абсолютное преимущество должно отдаваться растительным маслам – подсолнечному, оливковому, репейному.

Замечу, что растительные масла превышают в 7 раз по калорийности 10-процентную сметану и в 1,2 раза – сливочное масло, поэтому при подборе продуктов для пациентов со значительным ожирением количество жиров будет определяться с учетом суммарной калорийности пищи, минимального содержания масел (в пределах нормы) и увеличения количества жиров за счет менее калорийной сметаны в обмен на уменьшение объема растительных масел.

По мнению специалистов Американской диабетологической ассоциации и Европейской группы по изучению диабета, суточное потребление холестерина не должно превышать 300 мг (табл. 4).

Таблица 4.

Процентный состав пищевых ингредиентов в диете, рекомендуемой для больных сахарным диабетом

1. Ежедневное включение в рацион морской рыбы, причем желательно не реже 2 раз в неделю использовать жирные сорта, богатые веществом омега 3, препятствующим прогрессированию атеросклероза.

2. Необходимо ежедневное употребление кисломолочных продуктов как источника кальция (оптимально использовать твердые сыры).

3. При проведении лечения инсулином необходимо производить подсчет хлебных единиц (ХЕ).

Подсчет хлебных единиц (ХЕ) введен с целью упростить контроль количества употребляемых в пищу углеводов. В одной ХЕ содержится 10–12 г углеводов.

С учетом индивидуальной чувствительности к инсулину в среднем одна ХЕ требует 1–2 единиц инсулина.

В настоящее время существуют школы диабета, в которых специально подготовленный персонал проводит обучение больных сахарным диабетом. В частности, больным выдаются специальные таблицы для расчета ХЕ. Различным категориям больных требуется различное число ХЕ в сутки. О том, сколько единиц потребуется вам, лучше посоветоваться с вашим лечащим врачом. Ориентировочное число хлебных единиц для разных категорий больных вы можете видеть в табл. 5.

Таблица 5.

Ориентировочная потребность в ХЕ в сутки для больных сахарным диабетом 1-го типа.

Теперь вы примерно знаете, сколько приблизительно ХЕ вам необходимо в сутки. Посоветуйтесь со своим врачом. Но как на практике применить число ХЕ и превратить эту цифру в нужное количество продуктов? Для этой цели и существуют таблицы перерасчета хлебных единиц, основные из которых представлены ниже.

Таблица 6.

Количество, состав и калорийность молочных продуктов, содержащих 1 ХЕ

Как следует из представленной таблицы (грубый подсчет), одна хлебная единица содержится приблизительно в одном стакане (200 мл) кефира, молока или сливок.

Количество макаронных изделий, различных круп и злаков, а также муки, содержащих хлебную единицу, представлены в табл. 7.

Из представленных материалов следует, что 1 ХЕ соответствует приблизительно 1–2 ст. ложкам различных макарон (вермишели, лапши). Важно, что имеются в виду не отваренные макаронные изделия. Хлебная единица соответствует приблизительно 2–4 ст. ложкам (приблизительно 50 г) готового продукта в зависимости от вида макаронного изделия.

Что касается круп (манной, пшеничной, риса, перловой, овсяной, гречневой), то на ХЕ приходится около 1 ст. ложки сырой крупы, а после приготовления каши ХЕ соответствует примерно 2 ст. ложкам крупы.

Таблица 7.

Количество, состав и калорийность макаронных изделий, круп, злаков, крахмала, муки, содержащих 1 ХЕ

В табл. 8 представлены традиционно часто употребляемые хлебобулочные изделия, содержащиеся в ХЕ.

Таблица 8.

Количество, состав и калорийность хлебобулочных изделий, содержащих 1 ХЕ

Получается, что 1 ХЕ содержится в одном кусочке (примерно 20 г) белого хлеба и в 35 г ржаного хлеба. Выбирайте сами, какого хлеба и сколько нужно съесть. Если, к примеру, вы знаете, что ваша потребность составляет 18 ХЕ в сутки, то можно распределить их, например, следующим образом:

Завтрак

✓ Вареная гречневая каша (4 ст. ложки) – 2 ХЕ

✓ 2 стакана молока (400 мл) – 2 ХЕ

✓ кусочек ржаного хлеба (35 г) – 1 ХЕ

Первый перекус

100 мл сливового сока (1 ХЕ) + яблоко (1 ХЕ)

Обед

✓ 1 котлета (70 г) – 1 ХЕ

✓ 6 ст. ложек жареного картофеля (около 120 г) – 3 ХЕ

✓ кусочек ржаного хлеба (по 35 г) – 1 ХЕ

✓ персик (около 120 г) – 1 ХЕ

✓ стакан кваса (250 мл) – 1 ХЕ

Второй перекус

3–4 мандарина – 1 ХЕ

Ужин

✓ 1 котлета (70 г) – 1 ХЕ

✓ кусочек белого хлеба – 1 ХЕ

✓ стакан сливок – 1 ХЕ

Естественно, вкусовые пристрастия у каждого человека различны. Кому-то и в голову не придет вышеописанный набор продуктов. Речь в данном случае идет о другом. Вы сами в состоянии распределить продукты в соответствии с потребностью в ХЕ в сутки. Правда, делать это следует с учетом того, что суточная калорийность должна покрываться за счет присутствия в рационе приблизительно 60 % углеводов, 20%жиров и 20 % белков.

Продолжая разговор о соответствии количества продукта хлебной единице, следует упомянуть и такой широко употребляемый в пищу продукт, как картофель. Одной ХЕ соответствует в среднем 2 ст. ложки картофельного пюре (около 70 г), или 2 ст. ложки жареного картофеля (около 40 г), или целая сваренная картофелина размером с крупное куриное яйцо (примерно 70 г). Очень неплохо, если перед приготовлением очищенный сырой картофель вымачивается в сырой холодной воде около 1 часа.

Сведения о том, какие овощи нужно употреблять, вы можете найти в табл. 9. Эта таблица заслуживает особого внимания в связи с тем, что после исключения из повседневного рациона питания продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки), основная доля в рационе приходится на овощи. Как становится ясно из таблицы, питание больного может быть весьма разнообразным.

Бытует мнение, что больному диабетом необходимо много витаминов, особенно группы В, в связи с чем фрукты можно употреблять в любом количестве. Это не так. Количество фруктов также связано с числом хлебных единиц (см. табл. 10). Хорошо известно, что 1 ХЕ содержится, например, в одном яблоке или груше среднего размера (около 90 г).

Таблица 9.

Количество, состав и калорийность овощей и бахчевых изделий, в которых содержится 1 ХЕ

Пациентам с диабетом рекомендуется употреблять яблоки не красного, а зеленого цвета. Одной ХЕ соответствуют 2–3 абрикоса, 3–4 сливы среднего размера, 2–3 мандарина или 8–10 ягод клубники среднего размера, примерно половина крупного грейпфрута или банана, крупный персик.

Что касается ягод, то за 1 ХЕ принимается около 7 ст. ложек смородины, брусники, черники или ежевики. По своему объему эти 7 ст. ложек в среднем соответствуют 1 стакану этих ягод.

Можно ли употреблять ягодные и фруктовые соки?

Не только можно, но и нужно. При этом необходимо помнить, что это должен быть 100-процентный натуральный сок, без добавления сахара.

Таблица 10.

Количество, состав и калорийность фруктов, ягод и сухофруктов, в которых содержится 1 ХЕ

Какое количество сока вы можете выпить? Ответ на этот вопрос кроется в следующем простом расчете: примерно 100 мл 100-процентного натурального сока (без сахара) содержит примерно 10 г углеводов.

Таким образом, выпив около 200 мл такого сока, вы обязаны учесть их примерно как 2 ХЕ.

Ознакомившись с основами питания больных сахарным диабетом 1-го типа, можно перейти ко второму, не менее важному, направлению, а именно – к физическим нагрузкам.

Физические нагрузки

Зачем пациенту необходимо заниматься физическими упражнениями? Во-первых, они благоприятно воздействуют на здоровье и самочувствие. Во-вторых, нагрузки снижают уровень глюкозы в крови, потребность в инсулине и массу тела. Интенсивность физических упражнений должна быть строго индивидуальной.

Упражнения следует начинать медленно, по степенно достигая умеренного устойчивого темпа. При определении интенсивности нагрузки необходимо учитывать возраст, вес, физическую подготовку.

Какой длительности должна быть физическая нагрузка? Упражнения следует превратить в ежедневную привычку. Суточная длительность их должна быть около 1 часа, хотя при условии легкой и умеренной интенсивности ограничений длительности нет.

Уровень глюкозы в крови обязательно должен измеряться и до, и после (а еще лучше – и во время) нагрузки.

Кроме того, при легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью менее 1 часа целесообразен дополнительный прием легкоусвояемых углеводов из расчета приблизительно 1 ХЕ на каждые 30–40 минут нагрузки.

Если больному предстоит нагрузка умеренной интенсивности в течение более чем 1 часа или предполагается интенсивная нагрузка, то доза вводимого инсулина, действие которого приходится на время нагрузок и в последующие 6–12 часов после нагрузки, должна быть снижена ориентировочно на 20–40 %.

Выбор времени занятий принципиального значения не имеет. Подходит любое время в течение дня. Оптимальной считается физическая нагрузка в дневное время (например, вы можете прогуляться по дороге на работу).

Каким физическим упражнениям следует отдавать предпочтение?

Нет проблем с ногами – больше гуляйте. Подойдут виды спорта без тяжелых нагрузок. Среди них предпочтение, видимо, надо отдать гимнастике, причем заниматься надо под руководством опытного тренера, особенно на первых порах. Возможны также фитнес, плавание, настольный теннис или гольф. Кому-то лучше подойдут упражнения в положении сидя или лежа.

Физические нагрузки должны носить постоянный, регулярный характер. Однако если при определении уровня сахара перед нагрузкой его величина составляет выше 15 ммоль/л, если вам нездоровится, если вы чувствуете усталость или боль, то лучше отложить занятия до лучших времен. Кроме того, необходимо сразу прекратить упражнение, если в процессе его выполнения возникла боль, резко усилилась одышка.

Инсулинотерапия

Показания к назначению инсулина

Общими для всех больных диабетом показаниями к назначению инсулина являются:

• сахарный диабет 1-го типа;

• появление ацетона в моче, диабетическая кома;

• значительное похудание;

• возникновение инфекционных заболеваний;

• оперативное вмешательство;

• беременность и лактация;

• отсутствие эффекта от применения других методов лечения.

Для лечения пациентов с сахарным диабетом 1-го типа назначение инсулина является обязательным.

Виды инсулина

Вы должны знать, что инсулин инсулину рознь.

Инсулин получают методом экстракции из поджелудочных желез свиней (свиной инсулин) или путем химической модификации свиного инсулина (полусинтетический инсулин). Свиные и человеческие по лусинтетические инсулины уступают по качеству человеческим генноинженерным инсулинам.

Инсулины различаются по длительности действия.

Существуют инсулины ультракороткого действия (хумалог, новорапид), начинающие действовать

примерно через 15 минут. Максимальный эффект достигается через 0,5–2 часа, воздействие длится около 3–4 часов. Инсулин ультракороткого действия вводят непосредственно перед приемом пищи. Допускается введение инсулина во время и непосредственно сразу после еды.

Инсулины короткого действия (актрапид МС и НМ, инсуман рапид, хумулин R, инсулрап SPP) начинают действовать через 30 минут. Максимальный эффект наступает через 1–3 часа, длительность воздействия – около 6–8 часов. Инсулин короткого действия вводят за 30 минут до еды.

Инсулины средней продолжительности действия (монотард НМ, инсуман базал, протафан, хумулин Н) начинают действовать примерно через час (монотард НМ – через 4 часа), максимальный эффект достигается в среднем через 4–7 часов (для инсуман базала – через 3–4 часа); длительность воздействия – около 18–20 часов.

Инсулины длительного действия (ультратард НМ, хумулин ультра-лента), начинающие действовать примерно через 4 часа, дают максимальный эффект через 10–16 часов; длительность воздействия – около 28 часов.

В настоящее время при назначении пролонгированных инсулинов предпочтение отдается инсулину гларгин (лантус). Лантус представляет собой беспиковый аналог человеческого инсулина длительного действия, однократное введение которого обеспечивает 24-часовой базальный гликемический контроль.

Попытки создания препаратов инсулина, вызывающих стойкую компенсацию диабета при минимальном количестве инъекций, привели к появлению двухпиковых препаратов инсулина (комбинированного действия). Такие препараты представляют собой различную комбинацию инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия (НПХ или изофана, протофана, базаль-инсулина).

Инсулины комбинированного действия могут содержать разные инсулины короткого и пролонгированного действия: 10 % инсулина короткого действия (регуляр или нормаль) и 90 % инсулина НПХ или изофана (или 20 % инсулина короткого действия и 80 % изофана, или 30 % на 70 %, или 40 % на 60 %).

Инсулины для шприц-ручек (пенфилы, катриджи или баллончики), содержащие инсулин человека комбинированного действия: берлинсулин-Н-10/90, берл инсулин-Н-20/80, берлинсулин-Н-30/70 и берлинсулин-Н-40/60. В числителе указано содержание в процентах инсулина короткого действия, а в знаменателе – процентное содержание инсулина средней продолжительности действия.

Препараты инсулина человека комбинированного действия в пенфилах: микстард 10 НМ, микстард 20 НМ, актрафан НМ или микстард 30, микстард 40 НМ и микстард 50 НМ (цифрой обозначается процентное содержание инсулина короткого действия).

Для того чтобы результаты от введения инсулина были оптимальными, следует придерживаться ряда принципов (правил).

Принципы инсулинотерапии

Перечислим принципы инсулинотерапии.

1. Непрерывность.

2. Оптимальное соотношение диеты, физической активности и дозы инсулина.

3. Необходимость постоянной коррекции дозы инсулина в зависимости от потребностей организма.

4. Самоконтроль. Больной диабетом 1-го типа дол

жен знать, что на данном этапе развития медицинской науки нет иного способа лечения заболевания, кроме возмещения дефицита собственного инсулина инсулином, вводимым извне. Это лечение должно проводиться непрерывно в течение всей жизни больного.

Ранее говорилось о том, что несоблюдение диеты и режима физической активности повышает уровень глюкозы. Именно этим обусловлен второй принцип инсулинотерапии.

По мере прогрессирования заболевания и возникновения осложнений потребность в вводимом инсулине может изменяться. Кроме того, простудные заболевания, стрессы, психологические нагрузки, да и целый ряд других всевозможных факторов (например, испуг или травма), которых невозможно избежать, могут привести к необходимости изменения дозы.

Наконец, постоянный контроль уровня сахара позволит вам, с одной стороны, избежать передозировки, а с другой – предотвратить возникновение гипогликемии (резкого падения сахара в крови).

Существуют различные виды инсулинотерапии.

Виды инсулинотерапии

Инсулинотерапия бывает:

• традиционная;

• интенсифицированная;

• аппаратная.

Традиционная и интенсифицированная инсулинотерапия предусматривают введение инсулина шприцем или шприц-ручкой (различные схемы введения рассмотрены ниже). Возможно введение инсулина с помощью специальных аппаратов (инсулиновой помпы, инсулинового насоса).

Инсулиновые насосы имеют и преимущества (максимальная имитация физиологической секреции инсулина, невозможность передозировки), и недостатки (нельзя использовать, если больные подвержены частым простудам и т. д.). Вопрос об использовании специальных аппаратов должен решать только врач.

Вы должны помнить, что недостаточно серьезное отношение к инсулинотерапии (несоблюдение условий хранения инсулина, неправильное введение) может привести к развитию различных осложнений.

Осложнения при инсулинотерапии

Существуют пять основных видов осложнений.

1. Гипогликемия.

2. Феномен Сомоджи.

3. Аллергические реакции.

4. Липодистрофии.

5. Отечные состояния.

Под гипогликемией понимают острые состояния (вплоть до потери сознаниия), связанные с передозировкой инсулина, нарушениями диеты, тяжелыми физическими нагрузками, нерегулярным приемом пищи. Реже гипогликемия возникает при переходе на другой вид инсулина, употреблении алкоголя.

Феноменом Сомоджи называется состояние, когда у больного диабетом вследствие хронической передозировки инсулина происходит чередование гипогликемических (преимущественно ночью) и гипергликемических (повышение сахара) состояний. Подобное осложнение возможно при дозах инсулина, превышающих 60 единиц в сутки.

Аллергические реакции на инсулин могут носить общий характер (слабость, зуд, высыпания на коже, лихорадка, отеки или желудочно-кишечные расстройства), либо местный характер (покраснение и уплотнение в месте введения инсулина).

Развитие липодистрофий характеризуется полным отсутствием жира в подкожной клетчатке. Возникновение этого осложнения связано с травматизацией вследствие многократного раздражения нервных окончаний при инъекциях, а также с иммунными реакциями в ответ на введение чужеродных белков и кислых pH препаратов инсулина.

Как вводить инсулин?

При обычном применении инсулин вводится подкожно. При оказании неотложной помощи больному диабетом – внутривенно или внутримышечно. Разные места для инъекций обладают различной скоростью всасывания инсулина. Целесообразно вводить инсулин короткого действия в подкожную клетчатку живота, а инсулин средней продолжительности действия – в клетчатку ягодиц или бедер. Рекомендуемая техника введения инсулина предусматривает выполнение инъекции глубоко в подкожную клетчатку под углом в 45° или 90°. Кроме того, рекомендуется ежедневно менять места введения инсулина в пределах одной области.

Сколько инсулина вводить?

Ответ на этот вопрос следует искать только вместе со своим лечащим врачом! Суточная потребность в инсулине может существенно изменяться. Менять дозу инсулина необходимо на основании данных контроля уровня сахара в крови в течение суток. Доза будет различной у больного с только что возникшим диабетом и у пациента с длительно протекающим заболеванием. В случае декомпенсации углеводного обмена дозу нужно увеличить.

При расчете дозы инсулина следует помнить, что у здорового человека вырабатывается 30–40 единиц инсулина в день. У больного диабетом доза инсулина должна быть больше. Так, в первые годы болезни (1–3 года) количество инсулина ориентировочно должно быть не больше 0,3–0,4 единиц инсулина в день на 1 кг веса больного. Позднее, начиная с 4-го года, вводят несколько больше – около 0,5–0,7 единиц на 1 кг веса, но не более 1 единицы.

В среднем считается, что у больного диабетом суточная потребность в инсулине составляет 0,7–0,8 единиц на 1 кг.

Какой режим инсулинотерапии предпочтительнее?

Выбор режима инсулинотерапии и подбор адекватной дозировки должен осуществляться только врачом!

Незначительная коррекция дозировки может осуществляться самостоятельно, однако и здесь будет не лишним посоветоваться со своим доктором.

Вам необходимо знать, какие существуют схемы, какие преимущества у одних схем перед другими.

Прежде всего запомните, какую схему применять не следует. Нельзя вводить инсулин один раз в сутки (имеется в виду инсулин пролонгированного действия). В этом случае распределение препарата на протяжении суток будет неравномерным. Какое-то время его будет не хватать (сахар повысится), а на пике действия, напротив, возможно резкое снижение сахара (гипогликемия). Такой режим введения инсулина – путь к быстрому развитию хронических осложнений и скорой инвалидности. К большому сожалению, в российской глубинке еще встречаются больные, получающие такой бездумный вид терапии.

Среди многочисленных схем введения препаратов инсулина, предложенных в различные годы, в настоящее время рекомендуются следующие.

СХЕМА 1

Утром перед завтраком вводят инсулин короткого действия и инсулин средней продолжительности действия. Перед ужином – только инсулин короткого действия, на ночь (в 22 или 23 часа) – инсулин средней продолжительности действия.

СХЕМА 2

Инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, на ночь (в 23 часа) – инсулин длительного действия.

СХЕМА 3

Инсулин длительного действия утром, инсулин короткого действия – перед завтраком, обедом и ужином.

СХЕМА 4

Наиболее удачным представляется следующий вариант инсулинотерапии. Перед завтраком, перед обедом и перед ужином вводится инсулин короткого действия, а перед сном – пролонгированный инсулин.

Основная задача инсулинотерапии – это максимальная имитация секреции инсулина здорового человека. Этим требованиям лучше всего отвечает интенсифицированная инсулинотерапия.

На рис. 2 представлена схема базисно-болюсного режима введения инсулина. Инсулин короткого действия (ИКД) вводится непосредственно перед приемами пищи, а в 22:00 вводится пролонгированный (Л) инсулин.

Рис. 2. Базисно-болюсный режим введения инсулина

В каждом конкретном случае возможно видоизменение режима инсулинотерапии. Возможен, например, вариант, когда перед завтраком вводится комбинация инсулинов короткого и пролонгированного действия, перед обедом и перед ужином – только инсулин короткого действия и пролонгированный инсулин перед сном.

ВНИМАНИЕ! Вводимая доза инсулина должна распределяться таким образом, чтобы 2/3 суточной дозы приходились на инъекции перед обедом и завтраком, и только 1/3 суточной дозы – на инъекции перед ужином и сном. Это необходимо для профилактики ночных гипогликемий.

При использовании схемы, включающей четырехкратное введение инсулина короткого действия, суточная доза его должна быть распределена следующим образом: перед завтраком необходимо ввести 35 %, перед обедом – 25 %, перед ужином – 30 % и перед сном (в 23:00) – 10 % (то есть в соотношении 3,5:2,5:3:1).

Необходимо очень ответственно подходить к изменению дозировки инсулина. Прежде всего, нельзя делать этого без особой нужды, в порядке эксперимента.

Рис. 3. Зависимость риска гипогликемии от степени повышения дозы инсулина

Не следует менять дозу инсулина более, чем на 2–4 единицы сразу. Особенно это важно, когда речь идет об изменении дозы пролонгированного инсулина, вводимого на ночь (рис. 3). При выполнении инъекции в 23:00 максимальное действие инсулина приходится на период от 03:00 до 05:00. Обратите внимание на то, как меняется кривая действия инсулина в зоне повышенного риска гипогликемии при изменении дозы всего на 2 единицы.

Когда и на сколько увеличивать дозу вводимого инсулина? Вам поможет следующий пример.

Разовые инъекции инсулина короткого действия следует выполнять в зависимости от уровня сахара в крови.

• При сахаре в крови 11–12 ммоль/л нужно ввести обычную дозу + 2 единицы (если делаете инъекции перед едой).

• При сахаре 13–15 ммоль/л – обычную дозу + 4 единицы.

• При сахаре 16–18 ммоль/л – обычную дозу + 6 единиц.

• При сахаре более 18 ммоль/л – обычную дозу + 8 единиц.

Наконец, надо помнить, что максимальная разовая доза введенного инсулина, которая может всосаться, составляет для инсулина короткого действия 20 единиц, пролонгированного действия – 40 единиц.

Необходимо кратко коснуться аппаратной инсулинотерапии, в которой для введения инсулина используют инсулиновые насосы. При этом удается достигнуть наиболее полной имитации физиологической секреции инсулина, и, следовательно, достигается хорошая компенсация углеводного обмена.

Аппаратная инсулинотерапия позволяет добиться снижения уровня гликированного гемоглобина на 2–6 % и избежать образования больших депо инсулина в организме, так как аппарат вводит ровно столько инсулина, сколько необходимо в данный момент для коррекции уровня сахара крови. Важно, что при использовании инсулиновых насосов применяется только один вид инсулина, имеются возможности для самостоятельной корректировки терапии, а условия жизни могут меняться по усмотрению больного.

Считается предпочтительным использование инсулиновых насосов при лечении больных с плохо контролируемым диабетом (отсутствием эффекта от интенсифицированной терапии), при беременности, протекающей с явлениями токсикоза с рвотой, после хирургического удаления поджелудочной железы. Кроме того, инсулиновые насосы показаны больным, которые не ощущают симптомов гипогликемии или имеют феномен «утренней зари».

Вместе с тем использование инсулиновых насосов противопоказано целому ряду больных диабетом, а именно: больным, страдающим психическими заболеваниями, находящимся в состоянии депрессии, подверженным частым инфекционным заболеваниям, не имеющим мотивации к лечению, а также лицам, которые не могут самостоятельно контролировать уровень сахара в крови.

Кроме того, нельзя назначать этот вид терапии пациентам, не имеющим опыта многократного введения инсулина, больным с длительностью заболевания менее двух лет, а также в тех случаях, когда больной не имеет возможности своевременно обратиться к эндокринологу.

Рассмотрение других направлений терапии диабета (лечение хронических заболеваний и самообучение) временно отложим, поскольку они сходны при лечении диабета 1-го и 2-го типов.

Самоконтроль

Вопрос самоконтроля имеет наиважнейшее значение. Правильный самоконтроль оказывает существенную помощь в достижении компенсации и профилактике осложнений.

К сожалению, сегодня использование глюкометра (портативного прибора для определения сахара крови) в домашних условиях с целью контроля за уровнем гликемии – удовольствие не из дешевых. Тест-полоски к нему стоят дорого. Эти факторы принуждают многих экономить, чего делать как раз и не следует.

ВНИМАНИЕ! Для больного сахарным диабетом 1-го типа на ранних стадиях заболевания, когда еще нет хронических осложнений, самостоятельное определение сахара в крови необходимо производить ежедневно, с частотой 3–4 раза в день.

Такой же режим самоконтроля должен соблюдаться в период декомпесации углеводного обмена (при ухудшении состояния). Измерение глюкозы в крови следует производить перед приемом пищи, еще до введения инсулина короткого действия. Иногда измерение сахара в крови проводят через 2 часа после приема пищи.

ВНИМАНИЕ! Самостоятельно изменять дозу инсулина короткого действия и количество пищи можно только в том случае, если вы знаете величину сахара в крови, определенного пе ред едой, и знакомы с методикой подбора доз инсулина.

Необходимо ежегодно делать общий анализ крови и мочи, выполнять исследование липидов (холестерин, триглицериды), снимать электрокардиограмму. Кроме того, при каждом посещении врача необходимо измерять артериальное давление и осматривать стопы.

Если у вас диагностированы хронические осложнения сахарного диабета (например, диабетическая ретинопатия или диабетическая полинейропатия) или имеются другие хронические заболевания, то вопрос о необходимой частоте обследования решается с лечащим врачом в индивидуальном порядке.