Читать книгу "Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению"

Руководства по исследованиям в области психотерапии могут служить трем основным целям:

1. Более объективное сравнение направлений психотерапии. Категории, описанные в руководстве, могут служить в качестве основы для оценки применяемых в каждой форме терапии техник. Эти оценки могут выявить особенности, отличающие различные виды терапии, или, напротив, компоненты, в которых формы терапии частично перекрывают друг друга. (как показано у Luborsky, et al., 1982; DeRubies et al., 1982).

2. Более точное измерение степени соответствия работы терапевта рекомендациям руководства. Рейтинговые шкалы, разработанные в руководстве, могут быть использованы для оценки того, в какой мере описанная в руководстве форма терапии воспроизводится на практике. Точно так же может быть измерена степень соответствия работы терапевта направлению терапии, описанному в руководстве. Подобные исследования осуществляются для того, чтобы определить, в какой степени следование терапевта описаниям руководства позволяет предсказать результаты психотерапии (Luborsky, McLellan, Woody, O’Brien and Auerbach, в печати). Данный показатель отражает способность терапевта выполнять рекомендации руководства и, следовательно, профессиональные навыки терапевта в целом.

3. Помощь в проведении тренинга по определенным формам психотерапии. Так как руководства по психотерапии точно определяют основные техники, они могут быть полезны в тренингах и клинической практике, а также в проведении исследований. Более того, польза применения руководства для тренинга может быть изучена посредством оценки различных сеансов психотерапии. Это позволит выявить возрастание соответствия рекомендациям руководства по мере прохождения тренинга.

Глава 4
Рекомендации по работе с учебным руководством

Использование настоящего руководства основано на общепринятом принципе обучения через действие и включает следующие операции:

1) почитайте руководство, попробуйте провести терапию пациентов и заново перечитайте руководство;

2) проведите тренинг с супервизором, на протяжении супервизии ориентируйтесь на основные принципы руководства;

3) анализируя на супервизии взаимодействие пациента и терапевта, делайте заметки, используйте магнитофонные записи и ролевые игры;

4) поясните совместно с супервизором, какие особенности личности терапевта могут быть помехой процессу лечения;

5) для более прочного усвоения изученного терапевт должен сам выступить в роли супервизора.

Клиницист, приступающий к обучению ПЭ терапии с практическими или исследовательскими целями, должен проделать следующее:

1) прочитать руководство;

2) провести с помощью руководства терапию нескольких пациентов;

3) заново перечитать руководство;

4) провести терапию еще нескольких пациентов, стараясь следовать руководству;

5) проверить согласованность проводимой терапии с принципами руководства при помощи своего коллеги или супервизора;

6) продолжать обучение до тех пор, пока не будет достигнут достаточный уровень мастерства.

Чередование чтения и практических действий создает условия для наиболее полного усвоения принципов руководства и способствует достижению его основных целей. Такой метод позволяет минимизировать отклонения от руководства: большие отклонения появляются, как правило, при наличии длинных интервалов между повторным изучением руководства.

Изучение поддерживающей экспрессивной психотерапии лучше всего проводить с помощью практического курса. С этим выводом согласилось подавляющее большинство прошедших такое обучение терапевтов. Решение об эффективности практического обучения поддержали несколько сот психиатров, которые обучались в Фонде Меннингера с 1946 по 1954 годы (Holt and Luborsky, 1958). В предложенном опроснике им был задан вопрос, какая форма обучения наиболее подходит для данного вида терапии. Практически все ответили, что супервизия значительно превосходит по эффективности такие методы обучения, как лекции, обсуждение случаев и чтение руководств. По силе воздействия на практику терапии супервизия стоит в одном ряду с личным анализом.

Но тогда зачем вообще использовать руководство для обучения навыкам психотерапии? Основная причина состоит в том, что для многих легче сначала изучить обобщенное описание, а потом уже проходить супервизию. С этим утверждением согласны многие терапевты, обучающиеся по настоящему руководству.

Наилучшие результаты достигаются тогда, когда процесс обучения проводится одновременно с индивидуальной супервизией, предоставляемой экспертом по ПЭ руководству. Само руководство при этом используется как дополнение к супервизии. Групповая супервизия может быть эффективной, когда сам представляет свой случай. Почему супервизия гораздо полезнее, чем простое чтение руководства? К преимуществам супервизии относятся следующие: (1) супервизор может объяснить и проиллюстрировать отдельные моменты, описанные в руководстве; (2) отношения с супервизором могут оказать терапевту поддержку в преодолении тревоги, связанной с обучением и терапевтической практикой (подобно терапевтическим функциям по отношению к пациенту); (3) при анализе отношений супервизора и терапевта могут проводиться параллели с отношениями терапевта и пациента. В отдельных случаях осознание этих параллелей может быть полезным в супервизии для понимания проблем взаимоотношений терапевта и пациента, как это было показано у Экштейна и Валлерштейна (Ekstein and Wallerstein, 1958) в стандартизированном руководстве по методам супервизии; (4) супервизорские сессии дают возможность моделирования процедур, рекомендуемых в руководстве.

Терапевт может быть ознакомлен с процедурой супервизорских сессий следующими способами:

Рассмотрение случаев отдельных пациентов. «На каждой сессии мы будем анализировать случаи, как правило, одного, реже – двух пациентов. Подробный анализ поможет нам достигнуть глубокого понимания. Выбор случаев зависит от вас; вы его делаете в соответствии со своими интересами».

Обзор кратких описаний случаев. «На первую сессию вам следует принести описание случая на каждого выбранного вами пациента с копией для меня, чтобы я имел представление об истории пациента и его психологическом статусе. Мы будем подробно обсуждать эти описания на первой сессии и обращаться к ним в дальнейшем».

Обзор предыдущих сессий. «В отличие от кратких описаний случаев гораздо больше информации, необходимой для дискуссии, можно почерпнуть из сессий с пациентом. Каждую сессию вы будете начинать кратким обзором материала, проанализированного на предыдущей супервизорской сессии».

Предъявление записей терапевтических сессий. «После обзора вам предлагается представить записи терапевтического процесса. Достаточно, как правило, двух или трех страниц записей по каждой сессии. Мы можем уделить время обсуждению только последней сессии. Записи должны содержать несколько примеров того, что говорил пациент, и ваших ответных реплик. Последовательность изложения должна соблюдаться, чтобы облегчить понимание содержания сообщений пациента во время сессии. В дополнение к приведению примеров вашего взаимодействия с пациентом следует дать общую схему сессии. Заметки могут быть написаны непосредственно после завершения сессии. Некоторые терапевты считают, что ведение записей во время сессии не является препятствием для работы, другие думают, что это отвлекает от процесса. В зависимости от собственного опыта вам следует самостоятельно решить, когда делать записи».

Сравнение точек зрения супервизора и терапевта. «И, наконец, мы будем сравнивать наши мнения по поводу вашего общения с пациентом».

«Итак, на каждой встрече мы будем делать обзор предыдущих сессий, заслушивать ваши записи, а затем делать новый обзор высказываний пациента и ваших ответных реакций».

Магнитофонные записи. «Полезно записывать некоторые сессии или все сессии подряд, даже несмотря на то, что только отдельные их моменты будут представлены на супервизию. В определенных случаях в качестве дополнения к супервизии вы можете проигрывать небольшие фрагменты магнитофонных записей. Длинные проигрывания пленки займут слишком много времени. Атмосферу общения терапевта и пациента могут передать и небольшие фрагменты. Прочтение записей дает возможность представить наиболее яркие моменты терапии, оставшиеся в памяти. Кроме того, записи процесса терапии, сделанные на бумаге, как правило, предпочитаются магнитофонным из-за возможности более быстрого обзора».

Проигрывание ролей. Терапевту и супервизору иногда бывает полезно обратиться к проигрыванию ролей. Как правило, процесс моделирования общения терапевта и пациента бывает очень интересным. Моделирование может проходить в следующей форме: во время супервизорской сессии, после того, как терапевт представит примеры записей процесса терапии или краткие фрагменты магнитофонных записей, терапевт и супервизор могут разыграть процессы слушания, понимания и формулирования ответных реакций в том виде, который рекомендован для лечения пациента. Взаимодействие с пациентом может быть проиграно в ролевой игре: терапевт и супервизор чередуются в проигрывании ролей терапевта и пациента и пытаются предвидеть их реплики (как на групповой супервизии Карла Меннингера, которая до сих пор сохранилась в памяти участников).

Проигрывание ролей наиболее целесообразно в тех случаях, когда терапевт и супервизор стараются найти причины дискомфорта, возникающего у терапевта при взаимодействии с пациентом, и/или тогда, когда терапевт упускает важные моменты. Проигрывание ролей может подготовить терапевта к будущему общению с пациентом при помощи более глубокого понимания проблем пациента.

Пример: миссис Т.

На протяжении последних сессий терапевт был просто в отчаянии из-за большинства сообщений пациентки. Тема была (в сущности) такова: «Я лишена любви и признания, особенно с вашей стороны. Если я не получу его, мне будет больно. Тогда я пойду и получу его с помощью секса, то есть тем способом, который разрушителен для меня». Терапевт объяснил супервизору, что путы, в которых, по его мнению, он оказался, вызывают ощущение неспособности работать с этой проблемой: «Я чувствую, что если я соглашусь с пациенткой, она потребует большего потакания, а этого я не смогу сделать. Тогда она будет еще более огорчена».

Проигрывание ролей началось с высказываний пациентки во время сессии, затем последовали ответные реакции терапевта, которые он мог бы дать. Терапевт добился того, что пациентка поверила в его способность помочь ей, сказав, что он понял, чего она хотела от него и других. Кроме того, он смог ей помочь, высказав мнение, что до настоящего момента ей, наверное, было очень трудно создать отношения, в которых удовлетворялись бы ее основные потребности. До сих пор она чувствовала, что обязательно будет отвергнута в этих отношениях, и взамен выражала свои желания такими способами, которые вызывали у нее чувство вины и тенденции к саморазрушению.

Личность терапевта как фактор обучения

Как правило, обсуждение на супервизорской сессии сосредоточено на выявлении сообщений пациента и способов реагирования терапевта. В большинстве случаев нет необходимости выходить за рамки этой задачи и обращаться к личностным характеристикам терапевта. Однако бывают ситуации, когда личностные особенности терапевта вмешиваются в отношения с пациентом или с супервизором. Обычно существует параллель между взаимодействием терапевта и пациента и взаимодействием супервизора и супервизируемого, и эту параллель полезно выявить (Ekstein and Wallerstein, 1958). После этого необходимо прокомментировать личность терапевта. Принцип, которому должен следовать супервизор, состоит в том, что суждения относительно личности терапевта можно делать только тогда, когда его личностные особенности неоднократно помешали ему выслушать пациента и эффективно отреагировать на его запрос.

Пример: (из супервизии д-ра К.В.; П: миссис Т.)

Ниже приведено несколько примеров открытых супервизорских комментариев, касающихся личности терапевта: «Я заметил, что идеи, которые мы высказываем на супервизии каждую неделю, не отразились на вашей работе с пациентом» и т. д., или «Я заметил, что, работая с этим пациентом, вы обычно пропускаете сообщения определенного типа. К сообщениям этого типа относятся…» и т. д. Реакции терапевта на этот комментарий обычно предоставляют материал, который позволяет супервизору сделать последующие более специфические комментарии.

Терапевт как самосупервизор и практикующий супервизор для других терапевтов

Как правило, терапевт держит в памяти текущее состояние пациента, которое меняется на протяжении процесса лечения. Однако в определенные моменты терапевту бывает необходимо восстановить в памяти какие-либо аспекты. Напоминание легко получить через самосупервизию с помощью мысленного обзора процесса терапии или обзора записей, в особенности коротких конспектов сессий. Иногда терапевт может заняться прослушиванием фрагментов магнитофонных записей (как предлагает Роджерс (Rogers, 1957b), однако эта процедура достаточно трудоемка.

Обучение самосупервизии может осуществляться с помощью ее включения в практические занятия. Обучение должен осуществлять не только супервизор, терапевт тоже должен быть включен в работу. На супервизии, после представления ряда сессий, терапевт, как правило, начинает анализ сообщений пациента и своих реакций на них. Супервизор делает то же самое и затем они сравнивают свои точки зрения. После того, как терапевт и супервизор приходят к выводу, что терапевт достиг в ПЭ терапии хороших результатов, терапевту нужно найти возможность выступить в качестве супервизора для других коллег. Если в качестве формы супервизии используется групповая супервизия, то при случае, когда супервизор отсутствует, каждый член группы может попробовать себя в роли ведущего или группа может работать без формального лидера. Опыт такой супервизии помогает наилучшим образом усвоить материал и повысить навыки самосупервизии.

До того, как начнется лечение, необходимо предпринять комплекс мер по подготовке пациента. Результаты терапии во многом зависят от того, как будет проведена подготовка. Собственно подготовка состоит в основном из формирования позитивных и обоснованных ожиданий пациента относительно будущего лечения. Кроме того, необходимо выделить основные характеристики, по которым можно было бы определить, какой терапевт и какому пациенту подойдет наилучшим образом. Некоторые рекомендации относительно того, как это сделать, приведены ниже.

Подготовка пациента

Начальные этапы подготовки пациента к психотерапии обычно осуществляются с помощью лечащего врача или близкого пациенту человека, рекомендовавшего обратиться к психотерапевту. Способ, с помощью которого эти лица представят пациенту информацию о терапии, может повлиять на его ожидания и на отношение к лечению по крайней мере на ранних его этапах. На самом деле, если доверенное лицо дает положительные рекомендации относительно терапевта, вида лечения или клиники, ожидания пациента могут быть более позитивными. Дальнейшие позитивные или негативные ожидания зависят от интереса и компетентности человека, который работает с запросом пациента на лечение и осуществляет подготовку к терапии.

Пациент должен быть обследован как можно скорее. Оформление назначения на лечение в течение одной или двух недель после первого обращения означает, что пациент начнет терапию с наибольшей готовностью. Больший интервал между первым обращением и началом лечения может привести к тому, что готовность пациента понизится, а это повлечет за собой увеличение количества неготовых или трудных для лечения пациентов.

Интервью предварительной социализации

В краткосрочной психотерапии специальная подготовка пациента к лечению может выступить решающим моментом по отношению к результатам терапии. Непосредственно перед началом лечения терапевт или, если дело происходит в клинике, специально обученный работник, должен провести с пациентом беседу о терапии и вселить в него адекватные ожидания, касающиеся терапии и терапевта. В клинических условиях это лучше всего сделает не терапевт, а другой специалист, который имеет опыт проведения интервью, а также может ознакомить пациента с предлагаемыми видами лечения. В частной практике также желательно провести подготовку пациента, но организовать это достаточно сложно. Для этой цели терапевт может привлекать дополнительных сотрудников.

«Предварительная социализация» оказывает положительное влияние на терапию, особенно в случаях краткосрочного лечения, а также при благоприятном психиатрическом статусе пациента (Orne and Wender, 1968; Goldstein and Simonson, 1971). Позитивный эффект подготовки пациента обнаружен Голдштейном и Симонсоном (Goldstein and Simonson, 1971), которые показали, что пациенты, которые испытывают симпатию к своему терапевту, оцениваются терапевтом как более привлекательные. «Когда привлекательность пациента для терапевта высока, пациент (1) в меньшей степени проявляет сопротивление; (2) больше говорит; (3) склонен к самоописаниям; (4) имеет больше благоприятных прогнозов относительно самого себя» (p. 164).

Форма, рекомендуемая для интервью предварительной социализации, приведена в работе Орнэ и Вендера (Orne and Wender, 1968), а один из ее вариантов дан в приложении 3. В ходе этого подготовительного интервью пациенту рассказывают, как проводится психотерапия, что ему следует делать, а что будет делать психотерапевт. Контрольное сравнение пациентов, которые прошли интервью Орнэ и Вендера, и тех, кто его не проходил, показало значительное преимущество в результатах терапии у пациентов, прошедших подготовку (Hoehn-Saric, Frank, Imber, Nash, Stone, and Battle, 1964; Nash, Hoehn-Saric, Battle, Stone, Imber, and Frank, 1965).

Выбор терапевта

В частной практике выбор терапевта делается пациентом, в большинстве случаев с помощью знакомых и друзей. В клинике выбор терапевта обычно осуществляет сотрудник клиники, чаще всего социальный работник. Решение о выборе терапевта обычно основывается на том, кто из терапевтов имеет свободное время. Естественно, такое назначение не позволяет терапевту выражать какие-либо предпочтения.

В проведенных исследованиях не выявлено, какими характеристиками должны обладать пациент и терапевт, чтобы стать продуктивной парой в психотерапии; то же самое можно сказать относительно типа пациента и формы терапии (Berzins, 1977; Luborsky and McLellan, 1981). Хотя отдельные моменты и были обнаружены в некоторых исследованиях, они пока не прошли стандартных процедур валидизации. Однако ниже будут описаны три типа работ, в которых предлагаются довольно обоснованные рекомендации.

Первый тип включает изучение имеющихся у пациента и терапевта предпочтений относительно друг друга, при этом предпочтения основываются на предоставлении информации, которая дает возможность каждому сделать обоснованный выбор. Вознаграждением за внимание к предпочтениям является создание пары, которая с наименьшей вероятностью «вспыхнет после первой искры». Тем не менее, если в организации не принято просто заполнять свободное время терапевта работой с первым попавшимся пациентом, то оценка обычно производится администратором. Иногда оценки администратора дополняются данными тестов и диагностического интервью. И все же следует признать, что предпочтения пациента и терапевта редко берутся в расчет.

Принцип изучения предпочтений участников успешно сработал в Пенсильванском исследовании психотерапии (Luborsky, Mintz, Auerbach, Christoph, Bachrach, Todd, Johnson, Cohen, and O’Brien, 1980). Здесь половине терапевтов было позволено выбрать пациентов после просмотра медицинских карт, в то время как вторая половина терапевтов получила случайно выбранных пациентов. Наличие выбора по сравнению с его отсутствием привело к значительным различиям в отношении демонстрируемых пациентами результатов терапии. Кроме того, поощрение пациентов выразить предпочтение и попытка найти взаимно согласованные пары, по всей вероятности, дает более выгодные результаты и нуждается в специальных исследованиях (Luborsky and McLellan, 1981).

Еще одно исследование предпочтений пациентов и терапевтов пока не завершено (Alexander, Luborsky, Auerbach, Cohen, Ratner, and Schreiber, 1982). Это исследование основано на «Программе изучения способов объединения пациента и терапевта» (the Patient-Therapist Repairing Opportunity Program) Психиатрической амбулаторной клиники госпиталя Университета Пенсильвании. Все пациенты, которые участвовали в программе, должны были прежде дать согласие, что они пройдут две сессии у одного терапевта, а затем ответят на вопросы интервью, касающиеся их впечатлений о терапевте. Потом они проходят еще две сессии у другого терапевта, после чего снова отвечают на вопросы интервью относительно нового терапевта. И только после этого, в конце четвертой сессии, пациентам будет позволено сделать выбор, у кого из двух терапевтов они хотели бы продолжать лечение. Предварительные результаты показали, что большинство пациентов имеют особые предпочтения в отношении терапевтов, с которыми они связывают свои надежды на достижение отношений помогающего альянса, к которым они испытывают особую симпатию и с которыми, по их мнению, они в чем-то друг на друга похожи.

Другое руководство, которое может привести к успешным результатам в формировании пар «пациент – вид терапии» и «пациент – терапевт», представлено в исследовании шести форм лечения пациентов с наркозависимостями (McLellan, Luborsky, Woody, O’Brien, and Druley, 1983). В этой работе было выбрано правильное направление, в котором основной акцент ставился на тяжести психиатрического статуса пациента, так как было отмечено, что наиболее острые пациенты демонстрировали меньше улучшений во всех шести программах терапии; с другой стороны, пациенты с благоприятным психиатрическим статусом демонстрировали наибольшие улучшения во всех шести программах. Таким образом, оказалось целесообразным исключить из выборки пациентов с очень высокими и очень низкими показателями психопатологии и проводить изучение особенностей соотношения «пациент – форма терапии» только в группе со средними показателями. Когда это было проделано, были выявлены достаточно яркие пары «пациент – форма терапии». Некоторые кросс-валидизированные данные поддерживают эту стратегию и в отношении формирования пар «пациент-терапевт» (MacLellan et al., 1983).

Выбор пациента

Как было отмечено ранее, достаточно полезно дать пациенту и терапевту возможность выразить предпочтения в отношении друг друга. Пациентам, которые приходят на ПЭ терапию в клинику, дают информацию о различных клиниках и даже об отдельных терапевтах, и, таким образом, пациенты могут участвовать в процессе отбора. Некоторые пациенты последовательно посещают различных терапевтов и имеют наибольшую возможность выявить свои предпочтения.

Исследования не содержат определенных данных относительно того, каким пациентам ПЭ подходит в большей степени, чем другие формы терапии (Luborsky, Singer, and Luborsky, 1975). Однако все чаще встречаются исследования, в которых показано, что особенности пациента напрямую связаны с результатами терапии в целом (Luborsky, Mintz, Auerbach, Crits-Christoph, Bachrach, and Cohen, 1988). Основная характеристика амбулаторных пациентов, которая является предиктором результатов терапии, – это психическое здоровье пациента, на противоположном полюсе которого находится тяжесть психиатрического статуса.

Одно из самых ранних исследований, обнаруживших этот факт, – Психотерапевтический проект Меннингера

(Menninger Psychotherapy Project); было сделано открытие, что наиболее психически здоровые пациенты демонстрируют наилучшие результаты терапии (Luborsky, 1962). В характеристику психического здоровья входят психологические особенности пациента и отсутствие у него психиатрических симптомов. В экономических терминах этот принцип может быть описан как «деньги к деньгам». В обзоре предыдущих исследований психотерапии, предпринятом в Пенсильванском психотерапевтическом проекте, в 68 исследованиях был обнаружен фактор «психическое здоровье – болезнь» в качестве предиктора. В 48 исследованиях данный фактор выступил в качестве значимого предиктора.

Ниже приведен пример корреляционных связей в мультивариативном исследовании предикторов в Пенсильванском психотерапевтическом проекте (Luborsky at al., 1980): фактор «психическое здоровье – болезнь» коррелировал с определенным показателем результата терапии («устойчивое улучшение» с коэффициентом 0, 30 (р<0,05) и с другим показателем результата терапии («диагностируемые улучшения» с коэффициентом 0,25 (р<0,05). Мы провели повторный анализ подобных данных из Исследования Чикагского консультативного центра (Chicago Counseling Center Study) (Fiske, Cartwright, and Kirtner, 1964) и обнаружили наличие таких же значимых предикторов, основанных на адекватном психологическом функционировании. Психотерапевтический проект Меннингера (Kernberg, Burstein, Coyn, Applebaum, Horwitz, and Woth, 1972), проект Темплского университета (Sloane, Staples, Cristol et al., 1975) и Йельское исследование (Roun-saville, Weisman, and Prusoff, 1981) продемонстрировали одинаковые результаты по предиктору «психическое здоровье – болезнь», но на меньшем уровне значимости, чем в Пенсильванском психотерапевтическом проекте.

В качестве предиктора фактор «психологическое здоровье – болезнь» выступал не только в исследованиях результатов психотерапии, но также в исследовании различных форм терапии. При изучении шести программ лечения 800 пациентов с зависимостями (McLellan et al., 1983) тяжесть психологического состояния выступила в качестве предиктора как по всей выборке, так и внутри каждой из шести программ (0.34, р<0.01). В этом исследовании особый интерес представлял тот факт, что для фактора «психологическое здоровье – болезнь» уровень предсказания оказался выше, чем для фактора «степень тяжести зависимости» и других факторов. Другими словами, результаты исследований терапии при зависимостях могут быть точнее предсказаны через фактор «психическое здоровье – болезнь», чем через фактор «степень тяжести зависимости»!

В других исследованиях психотерапии значимыми оказались факторы, касающиеся особенностей пациента, но только некоторые из этих исследований были проведены повторно, а большинство нуждаются в кросс-валидизации. Например, в Пенсильванском психотерапевтическом проекте (Luborsky et al., 1980) «эмоциональная свобода» (общий показатель переменных эмоциональной свободы, инициативы, гибкости и оптимизма) коррелировал с коэффициентом 0,30 (р<0,01) с показателем «оцениваемые продвижения», а смешанный фактор, состоящий из 10 характеристик, в которых отражено сходство между пациентом и терапевтом в социально-демографических показателях и жизненных установках, коррелировал с коэффициентом 0,24 (р<0,5) с основным показателем результатов (тремя наиболее значимыми чертами сходства были возраст, семейное положение и профессия).

В целом не так важно, каким способом был проведен отбор пациентов, ибо ПЭ имеет достаточную гибкость, позволяя работать с различными типами пациентов. ПЭ адаптирована к широкому кругу проблем, начиная от умеренных ситуативных нарушений адаптации до пограничных и психотических расстройств. Терапевт работает с большим диапазоном тяжести состояний пациентов, используя необходимое данному пациенту соотношение поддержки и экспрессивности. Как показано в главе 6, чем тяжелее психиатрический статус пациента, тем больше ему требуется поддержки и меньше экспрессивности. Именно эта свобода выбора необходимого соотношения поддержки и экспрессивности делает ПЭ более подходящей для тяжелых пациентов, чем классический психоанализ. Это проверенное временем мнение поддержано клиническим и исследовательским опытом (Wallerstein, 1984).

Далее даны выводы по результатам исследования, цель которого состояла в определении того, какие пациенты более всего подходят для различных видов терапии.

1. Тяжесть психиатрического статуса является наиболее важным предиктором результатов терапии не только в ПЭ, но и в других формах лечения.

2. Эмоциональная свобода также рассматривается в качестве предиктора, возможно, в связи с наличием в ней мотивационного компонента, который содержится в факторе «оптимизм».

3. Демографические характеристики, общие для пациента и терапевта, например, возраст, семейное положение и род занятий, также являются предикторами результатов терапии.

Кроме проблемы соответствия формы психотерапии тому или иному пациенту, дальнейшие исследования следует посвятить определению характеристик пациента, которые являются факторами успешности при прохождении того или иного вида терапии.