Текст книги "Энциклопедия клинических глазных болезней"

2. Экзофтальм

Основным симптомом большинства заболеваний глазницы как воспалительного, так и невоспалительного характера является экзофтальм (выпячивание глаза), наряду с которым может отмечаться и другая симптоматика. Глазное яблоко в зависимости от локализации процесса в орбите может быть смещено в ту или иную сторону, его подвижность может быть ограничена, возникает диплопия. Иногда наблюдаются изменения в состоянии краев и стенок глазницы. При наличии плотной ткани в ретробульбарном пространстве репозиция глазного яблока бывает затруднена.

При воспалительных заболеваниях орбиты нередко в процесс вовлекаются веки, возможно тяжелое общее состояние больного.

Экзофтальм как один из основных признаков многих заболеваний может возникать, например, в раннем детском возрасте при патологии липидного обмена – амавротической идиотии, болезни Гоше, а также при мукополисахаридозах, ксантоматозе, болезни Шюллера—Крисчена, болезни Леттера—Сиве (нелипоидный ретикулогистиоцитоз) и др. Эти болезни, как правило, неизлечимы. Нарушение кальциевого обмена также может иногда сопровождаться пучеглазием. Оно наступает вследствие кровоизлияний в глазницу из-за ломкости сосудов; одновременно с этим могут наблюдаться симптомы синих склер и глухота. Косвенным признаком кровоизлияний в глазницу вначале является некоторая припухлость век, а затем и окрашивание их в синюшно-фиолетовый цвет.

Отличительными особенностями экзофтальма вследствие нарушений липидного и кальциевого обменов являются спокойное состояние глаза и отсутствие болей. Рентгенологические, вазографические, а также лабораторные исследования позволяют уточнить природу экзофтальма, а, следовательно, и выявить возможности его лечения.

Наиболее часто экзофтальм в юношеском и зрелом возрасте наблюдается при системных заболеваниях крови, гистиоцитозе, ретикулоэндотелиозе, диффузном токсическом зобе. Эти процессы нередко сопровождаются двусторонним пучеглазием. Диагностике и дифференциальной диагностике в этих случаях помогают дополнительные симптомы, характерные для поражений крови и тиреотоксикоза. Экзофтальму при диффузном токсическом зобе свойственны редуктабельность (при нажатии на глаз он входит в глазницу – репонируется), ретракция глазной щели и верхнего века (испуганный вид, симптом Дальримпля), несоответствие движений верхних век и глазного яблока при взгляде книзу (отставание движения века, симптом Грефе), редкое мигание (симптом Штельвага), недостаточность конвергенции (симптом Мебиуса) и иногда некоторая утомляемость и слезоточивость.

Среди заболеваний глазницы, вызывающих сходную клиническую картину и потому трудно диагностируемых, особое место занимают доброкачественные и злокачественные опухоли глазницы, неспецифические воспаления (ложные опухоли). К последним относят группу заболеваний, являющихся неспецифическим воспалением мышц и глазничной клетчатки. Процесс заканчивается развитием диффузной фиброзной ткани, а патогенез заболевания связан с аутоиммунной локальной агрессией. Лечение различных видов и генеза экзофтальма симптоматическое.

3. Флегмона орбиты (phlegmona orbitae)

У детей любого возраста, но чаще на первом году жизни и в школьном возрасте, среди полного здоровья внезапно и быстро появляется отек век, иногда значительный, возможен хемоз. Быстро развивается экзофтальм, но может наблюдаться и смещение глазного яблока в сторону (при этмоидитах, периоститах). Подвижность глазного яблока, как правило, бывает ограничена вследствие механического препятствия, поражения мышц и двигательных нервов. Наблюдаются тяжелое общее состояние, высокая температура, головные боли и боль в области орбиты.

У детей грудного возраста общие симптомы заболевания зачастую преобладают над местными. У детей первых месяцев жизни, кроме экзофтальма, не удается выявить других признаков заболевания. Установлению его причины способствуют тщательно собранный анамнез, консультации отоларинголога, стоматолога, рентгенография придаточных пазух носа. У детей грудного возраста флегмона орбиты чаще связана с воспалительными процессами в области верхней челюсти, пупочным сепсисом и дакриоциститом, у школьников – с повреждениями орбиты и синуситами.

Лечение: ударные дозы антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно, периорбитально и ретробульбарно. При необходимости вскрывают клетки решетчатого лабиринта, пунктируют гайморову пазуху. Одновременно производят вскрытие флегмоны орбиты с дренированием раневой полости турундой, пропитанной антибиотиками.

4. Саркома орбиты

При осмотре обнаруживают экзофтальм, смещение глазного яблока, ограничение его подвижности, диплопию, пальпируется безболезненное опухолевидное эластичное образование, иногда спаянное с подлежащими тканями и кожей. Чаще опухоль локализуется в верхней половине глазницы. Диагноз становится еще более вероятным при указании на быстрый рост (недели и месяцы) опухоли.

Дифференцировать саркому орбиты следует от эозинофильной гранулемы, опухолевидных форм лейкозов. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы исследования: рентгенография орбит, стернальная пункция (изучение миелограммы), нередко – пункционная биопсия. Лечение заключается в экзентерации орбиты с последующей рентгено– и химиотерапией.

5. Лимфомы орбиты

При некоторых видах лейкоза (гемоцитобластоз и др.) по верхнему или, реже, нижнему краю орбиты появляются опухолеподобные узлы инфильтрации, развивающиеся из кроветворной ткани плоских костей орбиты. Появляются экзофтальм, смещение глазного яблока. Процесс нередко бывает двусторонним. Для уточнения диагноза необходимы исследования крови и миелограмма. Лечение проводится в гематологическом отделении. При назначении цитостатических средств инфильтраты могут бесследно исчезнуть.

Глава 11. КОНЪЮНКТИВИТЫ

1. Общие вопросы

Наиболее распространенной патологией конъюнктивы является ее воспаление – конъюнктивит. Обнаружение у больного таких признаков, как отечность и покраснение век и конъюнктивы, светобоязнь, слезо– или гноетечение и блефароспазм в сочетании с указанием на склеивание век утром и после сна, боль в глазах, часто помогает поставить диагноз конъюнктивита.

Конъюнктивит – воспаление слизистой оболочки, выстилающей заднюю поверхность век и глазное яблоко.

В целях этиологической и дифференциальной диагностики конъюнктивитов всегда необходимо обращать внимание на интенсивность гиперемии, характер фолликулов или сосочков, кровоизлияний, пленок, цвет, количество и консистенцию отделяемого, изменения в регионарных лимфатических узлах (увеличение и болезненность), наличие головной боли, высокой температуры, общего недомогания и др. Выраженное слезотечение со светобоязнью и блефароспазмом может указывать на вовлечение в процесс роговицы.

Для постановки диагноза важно выяснить, как началось заболевание, выяснить его продолжительность, проводившееся ранее лечение. Следует уточнить предшествующее данному заболеванию глаз общее состояние организма больного, контакты, наличие в смежных с глазом областях заболевания (паротита, ринита, стоматита и др.).

Нужно помнить о том, что ежегодное развитие конъюнктивитов в период цветения тополя и различных цветов, а также после употребления в пищу некоторых ягод, цитрусовых, ананасов и других плодов, может указывать на аллергическую природу воспалительного процесса.

Только четкое усвоение симптомов, патогномоничных определенным видам конъюнктивитов, позволяет поставить правильный этиологический диагноз, следовательно, и своевременно решить вопрос о месте, методе и продолжительности лечения, методах и средствах профилактики и т. д. Так, известно, что выраженный отек и гиперемия век бывают при аденовирусном конъюнктивите и гонобленнорее. Цианоз и уплотнение век наблюдаются в начальном периоде дифтерии конъюнктивы. Заплаканный вид ребенка первых 10 дней жизни чаще сопутствует слезоточивому пневмококковому конъюнктивиту. У детей младшего возраста при эпидемическом конъюнктивите Коха—Уикса (как правило) и при аденовирусном эпидемическом кератоконъюнктивите (в большинстве случаев) отмечается увеличение предушных и подчелюстных лимфатических узлов.

Обильное, водянистое, цвета мясных помоев или гнойное отделяемое желто-зеленого цвета сливкообразной консистенции, появляющееся через 2—3 дня после рождения, характерно для гонококкового процесса. Для конъюнктивита, вызванного палочкой Коха-Уикса и пневмококком, специфично гнойное отделяемое в области углов глазной щели и по краю век у корня ресниц. Скудное слизистое отделяемое бывает при аденовирусных и аллергических конъюнктивитах.

Всякий воспалительный процесс конъюнктивы прежде всего сопровождается расширением, извитостью и гиперемией сосудов всех ее отделов. Гиперемия конъюнктивы глазного яблока больше выражена у сводов и уменьшается к лимбу, имеет ярко-розовый цвет и перемещается со смещением конъюнктивы. Гиперемия конъюнктивы век затушевывает нормальный сосудистый рисунок и характерную исчерченность, обусловленную в норме просвечиванием протоков мейбомиевых желез.

Пленки на конъюнктиве могут быть разного цвета, толщины и размеров. Их образование обусловлено способностью некоторых возбудителей (таких как аденовирусы, дифтерийная палочка, некоторые штаммы пневмококка) коагулировать тканевые белки. При пневмококковом и аденовирусном конъюнктивите пленка легко снимается с поверхности слизистой оболочки. Если после удаления пленки остается кровоточащая изъязвленная поверхность, это чаще указывает на дифтерийный процесс. Появление в слизистой оболочке фолликулов и сосочков указывает на вовлечение в процесс подконъюнктивальной аденоидной ткани; фолликулы обычно появляются на конъюнктиве хрящей у углов глазной щели, а также на переходных складках. Они могут быть мелкими и розовыми при аденовирусном кератоконъюнктивите, серовато-розовыми – при фарингоконъюнктивальной лихорадке. Для этих конъюнктивитов характерно развитие фолликулов на неизмененной слизистой оболочке. При трахоме фолликулы развиваются на инфильтрированной слизистой оболочке, имеют серовато-розовый цвет, располагаются беспорядочно.

Крупные бугристые сосочковые разрастания, расположенные на матово-синюшной конъюнктиве, чаще верхнего века, напоминающие по своему виду булыжную мостовую, характерны для аллергического весеннего конъюнктивита.

Кровоизлияния могут быть мелкими и петехиальными при пневмококком конъюнктивите, вызванном палочкой Коха—Уикса.

При исследовании конъюнктивы методом комбинированного осмотра или в свете щелевой лампы обнаруживаются рубцовые изменения. Чаще они могут быть отмечены в виде радиарных полосок на конъюнктиве верхнего века или в виде линейного рубца, идущего параллельно sulcus subtarsalis. Наличие подобных изменений указывает, как правило, на перенесенную трахому. В тех случаях, когда наряду с подобными рубцами слизистая оболочка инфильтрирована и имеются фолликулы, есть все основания ставить диагноз трахомы второй или третьей стадии. Глубокие звездчатые рубцы остаются после дифтерии конъюнктивы.

Для подтверждения этиологии конъюнктивита, кроме анализа соответствующей клинической картины, проводят бактериологические исследования отделяемого с конъюнктивы с одновременным выявлением чувствительности возбудителя к антибиотикам и сульфаниламидам. Это позволяет провести этиотропное лечение. Наличие на конъюнктиве синюшно-красных, выступающих над ее поверхностью участков, увеличивающихся при плаче ребенка и наклоне головы, характерно для сосудистой опухоли – гемангиомы. Обнаруженное при простом осмотре небольшое круглое образование с четкими границами беловато-желтого цвета, расположенное чаще в нижнелатеральном квадранте, может быть дермоидом конъюнктивы. Иногда на конъюнктиве глазного яблока, чаще на 3 или 9 часах у лимба, встречается плоское, несколько возвышающееся образование желтоватого цвета, в ряде случаев – с пигментными включениями. Это невусы, или «родимые пятна», слизистой оболочки.

Изменения конъюнктивы в зависимости от патогенности, вирулентности и специфичности возбудителя, длительности болезни и состояния макроорганизма могут заключаться не только в более или менее выраженной гиперемии ее почти во всех отделах и отечности, но также в появлении кровоизлияний, мутности, инфильтрированности, разрастании фолликулов и сосочков, образовании пленок, очагов ишемии и последующего некроза, изъязвлений и рубцов, в повышенной влажности или сухости, обильном или скудном отделяемом.

Превалирование тех или иных симптомов обусловлено свойствами возбудителя, состоянием глаза и организма в целом. Поражения конъюнктивы могут вызывать воспалительные изменения и в роговице (кератиты), в результате чего наряду с конъюнктивальной возникает и так называемая цилиарная (перикорнеальная) инъекция. Следует отметить, что цилиарная инъекция может быть признаком воспаления и сосудистой оболочки глаза – увеита (см.). В связи с тем что возможны различные виды инъекции глаза, необходима их четкая дифференциальная диагностика.

1. Конъюнктивальная (поверхностная) инъекция характеризуется ярко-красной локальной или диффузной окраской, наличием поверхностно расположенной широкопетлистой сети сосудов, увеличением их калибра и нарастанием интенсивности гиперемии по направлению от края роговицы к периферии. Отдельные сосуды хорошо видны и легко смещаются вместе с конъюнктивой, расширяются или запустевают при надавливании на них одним из век или стеклянной палочкой. Закапывание в конъюнктивальный мешок 1—2 капель 0,1%-ного раствора гидрохлорида адреналина через 2—3 мин приводит к резкому сужению сосудов и значительному уменьшению гиперемии конъюнктивы. Этот вид инъекции возникает в ответ на любое раздражение или повреждение вспомогательного аппарата глаза (веки, слезная железа, конъюнктива).

2. Цилиарная (перикорнеальная, глубокая) инъекция имеет вид синюшного ободка, расположенного в области склеры, прилегающей к краю роговицы. Эта глубокая гиперемия соответствует месту петлистой сосудистой сети. Своеобразие этой инъекции состоит в том, что при ней не видны отдельные сосуды. Интенсивность окраски и площадь кольца инъекции зависят как от тяжести процесса, так и от толщины склеры, поэтому у детей раннего возраста цилиарная инъекция более выражена. В отличие от конъюнктивальной она не увеличивается, а уменьшается по направлению к периферии. Цилиарная инъекция возникает при воспалении, травме структур глазного яблока (роговицы, сосудистой оболочки). Она обусловлена не только тяжестью, но и локализацией очага поражения, поэтому может быть как диффузной, так и ограниченной (склерит и др.). Проба с адреналином в таких случаях отрицательная, однако на фоне конъюнктивальной инъекции она позволяет обнаружить цилиарную.

3. Сочетание конъюнктивальной инъекции с цилиарной носит название смешанной инъекции.

Этиология и классификация

По причине возникновения выделяют следующие виды конъюнктивитов:

1) бактериальные конъюнктивиты (стафилококковый, стрептококковый, гонококковый, дифтерийный, пневмококковый);

2) вирусные конъюнктивиты (герпетический, аденовирусный, эпидемический кератоконъюнктивит);

3) хламидийные конъюнктивиты;

4) аллергические;

5) аутоиммунные конъюнктивиты (лекарственный, поллинозный, туберкулезно-аллергический).

По характеру течения конъюнктивиты делят на острые и хронические.

В целях правильной клинической диагностики и осуществления эффективного лечения конъюнктивитов существуют различные классификации этой патологии. Наиболее удобно пользоваться градацией конъюнктивитов по этиологии, клинико-морфологической картине и характеру течения (Ковалевский Е. И., Губарева Р. А., 1973 г.).

1. Бактериальные конъюнктивиты:

1) стафилококковый;

2) пневмококковый;

3) острый эпидемический (Коха—Уикса);

4) ангулярный (вызываемый палочкой Моракса—Аксенфельда);

5) стрептококковый;

6) бленнорея;

7) дифтерия глаз;

8) хламидийный;

9) вызываемый другими бактериями.

2. Аллергические (инфекционно-, токсико-аллергические) конъюнктивиты:

1) фолликулярный;

2) туберкулезно-аллергический;

3) весенний.

3. Вирусные конъюнктивиты:

1) адено-фаринго-конъюнктивальная лихорадка (АФКЛ);

2) эпидемический фолликулярный кератоконъюнктивит (ЭФКК);

3) герпетический (первичный, послепервичный);

4) трахоматозный;

5) коревой;

6) оспенный;

7) вызываемый другими вирусами.

По клинико-морфологической картине конъюнктивиты можно разделить на следующие формы:

1) ложно-пленчатые;

2) узелково-фолликулярные;

3) геморрагические;

4) катаральные;

5) смешанные.

Течение конъюнктивита может быть острым, подострым и хроническим. На основе этой классификации диагноз формулируют, например, следующим образом: конъюнктивит правого глаза острый, бактериальный (стафилококковый), смешанной формы.

Клиническая картина

Общие симптомы, характерные для всех конъюнктивитов, включают субъективные жалобы больного и объективные признаки. К субъективным симптомам относятся чувство жжения и зуда в глазу, ощущение засоренности, светобоязнь. Объективные симптомы представлены слезотечением, сужением глазной щели, покраснением и набуханием конъюнктивы век, из-за чего она теряет блеск и становится «бархатистой». Покраснение глазного яблока при конъюнктивитах наблюдается на периферии.

Острый инфекционный конъюнктивит – самый частый из всех бактериальных конъюнктивитов – вызывается стафилококками и стрептококками. В патологический процесс вовлекаются оба глаза, но чаще не одновременно, а последовательно. Кроме общих для всех конъюнктивитов симптомов, для этого вида характерно наличие гнойного отделяемого, склеивающего ресницы. Заболеванию могут предшествовать охлаждение или перегревание, купание в загрязненном водоеме или пребывание в запыленном помещении, а также острое респираторное заболевание. Объективно ярко выражено покраснение конъюнктивы век и глаз.

Пневмококковый конъюнктивит развивается чаще всего у ослабленных лиц, стариков и детей. Для него характерны точечные кровоизлияния в конъюнктиву, отек век и образование белесовато-серых пленок.

Острый эпидемический конъюнктивит Коха—Уикса характеризуется очень высокой заразностью, передается через загрязненные руки, одежду и белье. Заболевание начинается внезапно с резкого отека век, покраснения конъюнктивы век и глазного яблока. Кроме прочих общих симптомов, часто наблюдаются недомогание, повышение температуры тела, насморк и головные боли. Отделяемое сначала носит скудный характер, затем становится обильным и гнойным. Болезнь длится 5—6 дней, заболевших необходимо изолировать.

Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея) вызывается гонококком и клинически подразделяется на гонобленнорею новорожденных, детей и взрослых.

Новорожденные могут заразиться либо при прохождении через естественные родовые пути больной гонореей матери, либо через предметы ухода за малышом. Клинически гонобленнорея проявляется на 2—3-й день после рождения выраженным отеком век, резким покраснением конъюнктивы с обильным кровянистым отделяемым (цвета мясных помоев), которое через 3—4 дня, когда отек век уже уменьшается, приобретает гнойный характер.

Осложнением гонобленнореи является изъязвление роговицы, что может привести к образованию бельма, а при прободении роговицы – к проникновению инфекции в глубокие отделы глазного яблока и слепоте. В настоящее время такие серьезные осложнения встречаются сравнительно редко.

Гонобленнорея взрослых протекает с выраженными общими симптомами: лихорадкой, поражением суставов и сердечно-сосудистой системы. У взрослых осложнения гонококкового конъюнктивита встречаются достаточно часто.

Дифтерийный конъюнктивит встречается редко – при несоблюдении режима противодифтерийной вакцинации – и сопровождается выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, увеличением лимфатических узлов и их болезненностью. Местные отличительные признаки дифтерийного конъюнктивита – серые пленчатые налеты на конъюнктиве век и глазного яблока. Их удаление болезненно и сопровождается кровоточивостью. Через 1—1,5 недели отделяемое становится гнойным, пораженные участки конъюнктивы отторгаются и в течение 1,5—2 недель заживают рубцом. При этом возможно образование спаек между глазным яблоком и внутренней поверхностью век.

Возбудитель герпетического конъюнктивита – вирус простого герпеса. Чаще всего герпетический конъюнктивит бывает односторонним и отличается длительным течением. Выделяют три его формы – катаральную, фолликулярную и фолликулярно-язвенную. При первой воспаление выражено слабо, сопровождается появлением пузырьков на краях век и слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, в последнем случае образуются эрозии и язвы.

Аденовирусный конъюнктивит вызывается аденовирусами и сопровождается лихорадкой и фарингитом. Аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты развиваются при повышенной чувствительности организма к самым разнообразным веществам.

Лекарственный конъюнктивит возникает при длительном местном лечении антибиотиками, анестезирующими препаратами и является частным случаем аллергических конъюнктивитов.

Лечение

При остром инфекционном конъюнктивите назначают антимикробные препараты: 30%-ный раствор сульфацил-натрия, растворы антибиотиков, раствор фурацилина в разведении 1 : 5000, 2—4%-ный раствор борной кислоты, 3%-ный раствор колларгола. В первый день болезни капли закапывают в конъюнктивальный мешок через каждый час, в последующие 3—4 дня – 5—6 раз в день. При остром конъюнктивите нельзя накладывать на пораженный глаз стерильную повязку, чтобы не вызвать застоя гнойного отделяемого. Профилактика острого конъюнктивита заключается в соблюдении правил личной гигиены.

Лечение гонококковых конъюнктивитов включает использование сульфаниламидных препаратов и антибиотиков широкого спектра действия внутрь и внутримышечно, частые промывания глаз слабым раствором калия перманганата с закапыванием альбуцида. На ночь за веки закладывают мазь, содержащую антибиотики или сульфаниламиды. Лечение проводят до полного выздоровления, которое должно быть подтверждено бактериологически. Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный.

У новорожденных проводят обязательную профилактику гонобленнореи – сразу после рождения трижды в течении часа закапывают в каждый глаз 30%-ный раствор сульфацил-натрия.

Лечение дифтерийного конъюнктивита осуществляется в инфекционном отделении с использованием противодифтерийной сыворотки и антибиотиков или альбуцида и 1%-ной тетрациклиновой мази местно.

Лечение вирусных конъюнктивитов включает в себя местное применение антивирусных препаратов (0,1—1,2%-ного раствора оксолина, 0,25%-ной оксолиновой мази), специфической противовирусной иммунотерапии (γ-глобулина) и общеукрепляющих средств (витаминов).

Лечение аллергических и лекарственных конъюнктивитов требует немедленной отмены препаратов, вызвавших такую реакцию, и применения десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов внутрь, а также глюкокортикостероидов местно (глазные капли и мази).