Текст книги "Энциклопедия клинических глазных болезней"

9. Чешуйчатый блефарит (blepharitis squamosa)

Если больной жалуется на зуд в области век, быструю утомляемость глаз, а при осмотре обнаруживается, что края век гиперемированы, утолщены, у основания ресниц видны мелкие сероватые чешуйки или желтоватые корочки (застывший секрет сальных желез), то это позволяет заподозрить чешуйчатый блефарит.

10. Язвенный блефарит (blepharitis ulcerosa)

В тех случаях, когда края век резко гиперемированы, утолщены, покрыты язвочками и желтоватыми корочками, после снятия которых поверхность кровоточит, следует говорить о язвенном блефарите. При этом в процесс вовлекаются волосяные мешочки и сальные железы. В исходе остаются рубцы, ресницы выпадают (madarosis), часто начинают расти неправильно. Предрасполагают к возникновению блефаритов некорригированные аномалии рефракции, анемия, авитаминозы, глистные инвазии, диабет, заболевания зубов, миндалин и др. Лечение блефаритов направлено на устранение возможной их причины. Кроме того, назначают общеукрепляющие средства. Края век обезжиривают 70%-ным спиртом, обрабатывают дезинфицирующими растворами: календулой, 1%-ным раствором бриллиантового зеленого, а затем смазывают 1%-ной синтомициновой эмульсией, 10%-ной сульфациловой мазью и др. Перед началом лечения язвенного блефарита необходимо провести эпиляцию ресниц.

11. Трихиаз (trichiasis)

Изредка (особенно у детей) при исследовании интермаргинального пространства можно обнаружить неправильный рост ресниц – трихиаз. Отдельные ресницы обращены к глазу, раздражают конъюнктиву и роговицу, вызывая слезотечение, боли, способствуя развитию язв роговой оболочки. Частичный трихиаз у детей может быть обусловлен рубцами после язвенного блефарита, частых ячменей. Лечение: диатермокоагуляция луковиц ресниц игольчатым электродом, а при грубых изменениях показаны пластические операции.

Глава 8. ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ И НОВООБРАЗОВАНИЯ ВЕК

1. Анкилоблефарон (ankyloblepharon)

При осмотре новорожденных может (очень редко) встретиться врожденное сращение век в виде плотных рубцов или тонких перемычек. Эта врожденная патология носит название анкилоблефарона и возникает вследствие нарушения обратного развития сращения век у плода на 7-м месяце беременности. Лечение: немедленное рассечение сращений и пластика.

2. Колобома века (coloboma palpebrae)

Изредка по краю века, чаще верхнего, обнаруживают врожденный дефект различных размеров в виде треугольника основанием книзу (колобома). Лечение: пластическое замещение дефекта свободной пересадкой или лоскутом на ножке.

3. Эпикантус (epicanthus)

У детей имеется широкая переносица в связи с наличием кожных полулунных складок, располагающихся по обе стороны спинки носа и прикрывающих внутренний угол глазной щели. Эта врожденная аномалия называется эпикантусом. Эпикантус часто сочетается с птозом, косоглазием. Лечение оперативное.

4. Заворот век (entropiumpalpebrarum)

Заворот века (энтропион) – неправильное положение века, при котором его край с растущими ресницами частично или на всем протяжении повернут к глазному яблоку. Различают заворот века рубцовый, спастический и старческий.

Этиология и патогенез

При рубцовом завороте века этиологическими факторами являются трахома и другие конъюнктивальные процессы, ведущие к развитию рубцов в конъюнктиве, а также химические и термические ожоги конъюнктивы. Рубцовое укорочение конъюнктивы и искривление хряща стягивают край века и отклоняют его по направлению к глазу.

Заворот века спастический возникает вследствие спастического сокращения вековой части круговой мышцы глаза. Хронические воспалительные процессы в конъюнктиве, вызывая раздражение круговой мышцы глаза, ведут к ее судорожному сокращению, вследствие чего хрящ века может повернуться вокруг своего длинника по направлению к глазу.

Заворот века старческий возникает в пожилом возрасте в связи с возрастными изменениями. Возрастное накопление орбитального жира и потеря эластичности кожи приводят к тому, что веко (обычно нижнее), не встречая опоры со стороны попавшего в орбиту глаза, легко заворачиваются внутрь не только при судорожном, но и при простом смыкании глазной щели.

Клиническая картина

Заворот века рубцовый — веко корытообразно изогнуто выпуклостью вперед. Заднее ребро края века закруглено, весь край века и его кожная поверхность повернуты к глазу, ресницы травмируют глазное яблоко, вызывая резкое раздражение. Заболевание развивается медленно, постепенно прогрессируя. Трение ресниц и утолщение края века способствуют образованию инфильтратов роговицы и язв. Такое же длительное течение наблюдается при рубцовых заворотах, вызванных ожогами конъюнктивы, поскольку заворот века приводит к хроническому раздражению слизистой оболочки, а затем к ее воспалительной инфильтрации. Сходную картину дает трихиаз (врожденная аномалия расположения ресниц). При трахоме часто отмечаются завороты в сочетании с трихиазом (ростки ресниц направлены в разные стороны).

Заворот века спастический — край века с ресницами и кожная поверхность века повернуты к глазу и раздражают его. Отсутствие рубцов на конъюнктиве отличает эту форму от рубцового заворота, а наличие спазма – от старческого.

Заворот века старческий – край века с ресницами и кожная поверхность века повернуты к глазу и вызывают его раздражение. Течение длительное, хроническое, с тенденцией к постоянному прогрессированию.

Лечение

При рубцовом завороте лечение оперативное. Профилактика сводится к лечению основного заболевания.

При спастическом завороте терапия сводится к лечению основной болезни и закладыванию дезинфицирующих мазей и капель в конъюнктивальный мешок. Упорные завороты часто ликвидируются простой перерезкой наружной спайки век. При сильном раздражении, не поддающемся лечению, проводят оперативное лечение.

При случайном завороте иногда достаточно поставить веко в правильное положение и зафиксировать его в этой позиции узкими полосками липкого пластыря. В конъюнктивальный мешок необходимо вводить вяжущие средства и цинковые капли. При стойком завороте показана операция.

5. Выворот век (ectropium palpebrarum)

Состояние, являющееся противоположным завороту, т. е. характеризующееся отстоянием века от глаза и сопровождающееся слезотечением в связи с выворотом нижней слезной точки. Нередко наблюдается вследствие рубцовых изменений после ожогов и других повреждений век. Лечение: пластические операции.

6. Лагофтальм («заячий глаз», lagophthalmus paralyticus)

Если при смыкании век они прикрывают глазное яблоко частично, то при отсутствии изменений со стороны век это может свидетельствовать о наличии пареза или паралича лицевого нерва, иннервирующего круговую мышцу век. Он появляется как следствие отитов, гнойных мастоидитов и некоторых инфекционных заболеваний. Опасность этого поражения заключается в том, что глаз, особенно ночью, остается открытым. Роговица в нижнем сегменте подвергается высыханию, мутнеет. Лечение: мазевые повязки, а при появлении кератита нередко приходится временно сшивать веки; пластические операции.

7. Птоз века (ptosis)

Наиболее часто у детей можно наблюдать одно– или двустороннее опущение верхнего века. Глазная щель на стороне птоза значительно уже. Ширину ее можно измерить линейкой с миллиметровыми делениями и при одностороннем птозе сравнить с соответствующим показателем на противоположной стороне. Важно обратить внимание, насколько опущенное веко прикрывает зрачок, так как от этого зависит выбор срока оперативного вмешательства. Значительный птоз может сопровождаться развитием амблиопии (функционального понижения зрения) и поэтому должен быть своевременно устранен. При врожденном птозе, который наиболее часто встречается у детей, наряду с изменениями леватора наблюдается недоразвитие и верхней прямой мышцы. В связи с этим подвижность глазного яблока кверху может быть ограничена. Лечение оперативное в 3—4-летнем возрасте.

8. Дермоидная киста

У внутренней или наружной спайки век у детей обнаруживают небольшое новообразование округлой формы. Оно бывает эластичной консистенции, иногда плотное, не спаяно с кожей, но часто соединено с надкостницей, при сжатии не уменьшается, безболезненно. Это дермоидная киста орбиты. Она возникает из отшнурованных частей эктодермы и располагается главным образом в области костных швов. Увеличивается в размерах медленно. Лечение: хирургическое удаление кисты вместе с капсулой.

9. Гемангиома век

Нередко у детей в первые дни после рождения на веках обнаруживают опухоль с красноватым или синюшным оттенком. Это гемангиома. Формы ее могут быть различными: капиллярная, кавернозная, рецемозная и др. При капиллярной гемангиоме на веке определяется плоское пятно темно-красного цвета, состоящее из расширенных поверхностных сосудов. Кавернозная гемангиома бывает более массивной, нередко прорастает в толщу века, приводит к более грубым внешним изменениям. Гемангиомы имеют наклонность к быстрому экспансивному росту. Лечение: быстрое оперативное удаление гемангиомы нередко с одномоментной пластикой кожи. В зависимости от формы и размеров гемангиомы показаны также криотерапия, склерозирующая терапия (введение спирта, хинин-уретана и др.) и рентгенотерапия.

10. Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена)

При этом системном заболевании нередко бывает плексиформная нейрофиброма верхнего века в виде диффузной опухоли. В толще века при этом прощупываются плотные тяжи вдоль кожных нервов. Постоянные симптомы нейрофиброматоза – пятна на коже цвета кофе с молоком. Если наряду с веками нейрофиброматозом поражаются цилиарные нервы, то возможны разнообразные изменения глаз, у детей нередко наблюдается гидрофтальм.

Лечение плексиформной нейрофибромы век заключается в иссечении опухолевидных тканей, что, однако, не предупреждает рецидивов и прогрессирования процесса.

Глава 9. ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ

1. Общие вопросы диагностики

При патологии слезной железы может быть усиленное слезоотделение, или, наоборот, отмечается сухость глаза. Однако чаще определяются болезненность и изменение размеров. Встречаются дакриоадениты в виде резких воспалительных изменений в веках и конъюнктиве, в виде кист слезной железы, напоминающих полупрозрачные опухоли различных размеров. Пальпация области слезной железы производится через кожу верхнего века, при этом определяются ее консистенция, размеры и местоположение.

Более частые изменения отмечают со стороны слезоотводящих путей. Исследование их состояния начинается с осмотра нижней слезной точки. Обычно она обращена в сторону глазного яблока и становится видна, если слегка отогнуть нижнее веко. Могут быть атрезия слезных точек, дислокация их, сужение, что сопровождается нарушением всасывания слезы и появлением слезотечения. В пожилом возрасте нередко наблюдается выворот слезной точки. Если изменений слезной точки нет, то слезотечение может быть обусловлено патологией слезных канальцев или других отделов слезоотводящих путей. Для определения состояния основной функции слезных путей – прохождения слезы через слезные канальцы и выведения ее в нос – служит цветная проба (Веста). Канальцевая проба проводится следующим образом. В конъюнктивальный мешок дважды закапывают по капле 3%-ного раствора колларгола. Больному предлагают производить мигательные движения. При нормальной проходимости слезных канальцев и неизмененной присасывательной функции слезного мешка конъюнктивальная полость освобождается от колларгола уже через 30 с. Такую канальцевую пробу расценивают как положительную. Но в некоторых случаях она может значительно задерживаться или стать отрицательной. Через 2—3 мин, если не нарушена проходимость слезно-носового канала, колларгол появляется в носу, и его можно обнаружить при введении под нижнюю носовую раковину ватного тампона на зонде. Если колларголовая проба замедлена или отрицательна, необходимо произвести промывание слезных путей физиологическим раствором. Проведение тупой иглы или конического зонда в слезный мешок перед его промыванием служит одновременно и диагностическим приемом, так как позволяет судить о наличии сужения канальца или препятствий в нем. Промывание производят после закапывания в конъюнктивальную полость 0,5%-ного раствора дикаина (1%-ный лидокаин). При хорошей проходимости слезных путей жидкость частыми каплями или струей вытекает из носа. При непроходимости она вытекает обратно мимо иглы-канюли или через верхнюю слезную точку.

2. Острый дакриоаденит (dacryoadenitis acuta)

Дакриоаденит – воспаление слезной железы. Может быть как острым, так и хроническим.

Возникает преимущественно вследствие эндогенного инфицирования (корь, скарлатина, паротит, брюшной тиф, ревматизм, ангина, грипп). Процесс чаще односторонний.

Если в латеральной части верхнего века соответственно локализации слезной железы имеется отек, верхнее веко при этом приобретает S-образную форму, а пальпаторно в этой области отмечаются уплотнение и болезненность, при поднятии века видна увеличенная пальпебральная часть слезной железы, отмечается отек слизистой оболочки глазного яблока (хемоз), иногда видны желтоватые участки нагноения железы или вскрывшиеся абсцессы со стороны конъюнктивы, гнойное содержимое выделяется в конъюнктивальную полость, а подвижность глаза кверху и кнаружи ограничена, увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы, то это говорит о дакриоадените. Он может возникать у детей после инфекционных заболеваний (паротита и др.). Лечение: антибиотики, тепловые процедуры, УВЧ-терапия.

Клиническая картина

Резкая припухлость, болезненность, покраснение наружной части верхнего века. Глазная щель приобретает измененную форму. Покраснение и отек конъюнктивы глазного яблока в верхнем наружном отделе. Глаз может быть смещен книзу и кнутри, подвижность его ограничена. Предушные регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Однако чаще болезнь протекает доброкачественно, инфильтрат подвергается обратному развитию к 10—15-му дню.

Лечение

Лечение направлено на борьбу с общим заболеванием. При остром процессе назначают антибиотики (ампициллин, оксациллина натриевая соль, олететрин, метациклин в 4—6 приемов), сульфаниламиды, симптоматические средства. Местно показаны физиотерапия сухим теплом, УВЧ, УФО, электрофорез йода, промывание конъюнктивальной полости фурацилином в разведении 1 : 5000, мази с сульфаниламидами и антибиотиками (10%-ная сульфацилнатриевая мазь, 1%-ная тетрациклиновая мазь).

3. Каналикулит (canaliculitis)

При каналикулите имеется небольшая припухлость в области, соответствующей слезным точкам и канальцам. Кроме того, выявляются гиперемия кожи, слезотечение и гнойное отделяемое, а при надавливании на эту припухлость пальцем или стеклянной палочкой из слезной точки выделяется слизистая или гнойная пробка. В некоторых случаях выдавленное содержимое канальца представляет собой крошковатый желтоватый секрет, содержащий крупинки грибкового конкремента. Необходимо подвергать отделяемое бактериологическому исследованию.

Лечение: антибиотики и сульфаниламиды местно, иногда применяются рассечение пораженного канальца, выскабливание содержимого острой ложечкой с последующей обработкой полости 1—2%-ным раствором ляписа, йодной настойкой.

4. Дакриоцистит (dacryocystitis)

Дакриоцистит – воспаление слезного мешка. Протекает в острой и хронической формах. При обследовании детей первых недель жизни иногда выявляются небольшое слезостояние и слезотечение, а в некоторых случаях обнаруживается гнойное отделяемое. Если к тому же при надавливании на область слезного мешка из слезных точек в конъюнктивальную полость выделяется слизистое или гнойное содержимое мешка, то становится очевидным диагноз дакриоцистита новорожденных. Если дакриоцистит существует длительное время, то наступает сильное растяжение (водянка) слезного мешка, из-за чего наблюдаются припухание, значительное выпячивание тканей в области слезного мешка.

Нередко дакриоцистит осложняется развитием флегмоны слезного мешка. При этом появляются выраженная отечность и резкая болезненная инфильтрация окружающих тканей. Глазная щель может полностью закрыться.

Этиология и патогенез

Причиной развития хронического дакриоцистита является стеноз носослезного протока, приводящий к застою слезы и отделяемого слизистой оболочки слезного мешка. Стенка мешка постепенно растягивается. Скапливающееся в нем содержимое является благоприятной средой для развития патогенной микрофлоры (стрептококк, пневмококк и т. д.). Создаются условия для развития вялотекущего воспалительного процесса. Прозрачный секрет полости слезного мешка становится слизисто-гнойным. Наиболее часто встречаются повреждения слезных точек и канальцев при ранениях век.

Клиническая картина и диагностика

Жалобы на упорное слезотечение, гнойное отделяемое из глаза. Избыток слезы по краю нижнего века, мягкое выпячивание кожи у внутреннего края глаза. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек обильно вытекает слизистое или слизисто-гнойное содержимое. Слезный мешок может быть растянут так сильно, что через истонченную кожу просвечивает содержимое сероватого цвета. Такое состояние называют водянкой слезного мешка.

Для диагностики используют биомикроскопию, канальцевую и носовую пробы. В случае недостаточной четкости результатов проб делают промывание и бужирование слезоотводящих путей, которое позволяет уточнить уровень и протяженность поражения. В последующем проводят контрастную рентгенографию слезоотводящих путей.

Лечение

Хронический дакриоцистит лечится только хирургически. Производят дакриоцисториностомию – создание прямого соустья между слезным мешком и полостью носа.

5. Дакриоцистит новорожденных

В этиологии и патогенезе дакриоциститов у детей играет роль комплекс факторов: анатомо-топографические особенности слезоотводящих путей, патология носа, нарушение носового дыхания. Дакриоцистит часто бывает обусловлен непроходимостью слезно-носового канала из-за изменений в слезном мешке, в костях или слизистой оболочке носа.

Клиническая картина, лечение

Слизисто-гнойное отделяемое, слезотечение, покраснение конъюнктивы, припухание в области слезного мешка. Кардинальным признаком становится выделение слизисто-гнойного содержимого через слезные точки при надавливании на область слезного мешка.

Лечение дакриоциститов новорожденных, даже если они в прошлом не давали ни абсцессов, ни флегмон, состоит в точкообразном массаже области слезного мешка с последующим его промыванием дезинфицирующим раствором с лидазой. Обычно эти манипуляции не приводят к излечению. Зондирование должно быть выполнено на первом месяце жизни ребенка. Оно показано также и у детей в возрасте до 2—3 лет, если по какой-либо причине не было проведено раньше.

При хронических дакриоциститах у детей 3 лет и старше, если зондирование не восстановило проходимость слезно-носовых путей, показана операция – дакриоцисториностомия. Она заключается в создании соустья между слезным мешком и средним носовым ходом. Перед операцией обязательно производят рентгенологическое исследование слезоотводящих путей. В качестве контрастного вещества используют азотнокислый висмут или йодолипол (чаще), вводя их с помощью иглы-канюли в слезный мешок.

Лечение поводится поэтапно и последовательно:

1) массаж слезного мешка – 2—3 недели;

2) промывание слезоотводящих путей – 1—2 недели;

3) ретроградное зондирование носослезного канала – до 2—3 недель;

4) зондирование носослезных путей сверху (до 2—3 недель);

5) эндоназальная дакриоцисториностомия (с 2—3 лет).

Глава 10. ПАТОЛОГИЯ ОРБИТЫ

1. Аномалии развития глазницы

К аномалиям развития глазницы (орбиты) относятся изменения ее конфигурации и размеров. Они встречаются крайне редко и исключительно при комбинированных уродствах типа краниостенозов (преждевременное заращение швов черепа), башенного черепа, болезни Крузона («голова попугая»).

Значительные костные изменения глазницы в виде увеличения и деформации характерны для челюстно-лицевого дизостоза, гидроцефалии и микроцефалии, черепно-мозговых глазничных грыж, болезни Марфана и др.

Выраженное (вторичное) увеличение размеров глазницы и истончение ее стенок возникают у лиц с врожденной глаукомой вследствие значительного увеличения глаза в первые годы жизни, а уменьшение – при микрофтальме и анофтальме. Полиморфные изменения глазницы характерны для такого казуистического случая уродства, как циклопия.

Большая часть указанных изменений так или иначе сказывается на расположении глазного яблока. Наиболее частыми и характерными являются такие, как экзофтальм, энофтальм, увеличение или уменьшение межокулярного расстояния, асимметрия расположения глаз и др.

Лечение, как правило, не проводится ввиду его неэффективности.