Текст книги "Энциклопедия клинических глазных болезней"

7. Гониоскопия

Гониоскопией (от латинского gonia – «угол») называется специальный метод исследования угла передней камеры. Он может быть осуществлен только с помощью оптических приборов – гониоскопов.

Исследование камерного угла имеет большое значение для диагноза, терапии и прогноза ряда заболеваний (таких как глаукома, увеиты, травмы и др.). В углу камеры начинается наиболее важный путь оттока внутриглазной жидкости. Угол может быть сужен, облитерирован, в нем могут быть обнаружены инородные тела, прорастающая опухоль.

Гониоскоп – это четырехгранная стеклянная призма или пирамида с зеркальными внутренними поверхностями. Передняя часть проборов предназначена для контакта с роговицей и имеет соответствующую ей кривизну. На пути лучей, выходящих из камерного угла, стоит отражающее зеркало, причем таким образом, что в нем виден противолежащий угол.

Перед исследованием производится капельная анестезия глаза 0,5%-ным раствором дикаина или 1%-ным раствором лидокаина. Обследуемого усаживают перед щелевой лампой и фиксируют его голову на лицевом установе. Совмещенные фокусы осветителя и микроскопа наводят на роговицу. Гониоскоп вставляют в конъюнктивальную полость, корпус его удерживают левой рукой исследователь. Ориентировочный осмотр угла производят обычно в диффузном свете; для длительной гониоскопии пользуются щелевой диафрагмой. В углу передней камеры можно видеть шлеммов канал, корнео-склеральные трабекулы, цилиарное тело.

8. Тонометрия

Это метод измерения внутриглазного давления. Последнее совершенно необходимо во всех случаях, когда возникает мысль о наличии у больного глаукомы, вторичной гипертензии глаза или его гипотонии, при различных общих и местных заболеваниях.

Ориентировочно давление в глазу можно определить пальпаторно. Для этого пациент должен смотреть вниз, а исследователь указательными пальцами, помещенными выше уровня хряща, поочередно надавливает через верхнее веко (при взгляде вверх – через нижнее) на глазное яблоко (подобно исследованию флюктуации абсцесса). О давлении судят, сравнивая его величину в одном и другом глазу.

Если офтальмотонус находится в пределах нормы, его обозначают как TN, если его величина составляет 28—35 мм рт. ст. – Т + 1, более 36 мм рт. ст. – Т + 2; если выявлена гипотония порядка 15—22 мм рт. ст. – Т – 1, менее 12 мм рт. ст. – Т – 2.

Для количественного определения офтальмотонуса в нашей стране наиболее широко распространен тонометр Маклакова. Он представляет собой цилиндр весом 10 г с основанием из фарфоровых матовых пластинок. Перед измерением внутриглазного давления пластинки протирают ватой, смоченной спиртом, и смазывают тонким слоем краски (колларгол, метиленовый синий). Внутриглазное давление измеряют в горизонтальном положении ребенка, предлагая ему смотреть на потолок или собственный палец. Цилиндр, удерживаемый специальным держателем, ставят на центр предварительно анестезированной 0,5%-ным раствором дикаина (или 1%-ным раствором лидокаина) роговицы (через 3—5 мин после анестезии). Опустив держатель примерно до 1/3 цилиндра (в одно касание), дают возможность грузу сплющить роговицу. Полученный на пластинке отпечаток кружка сплющивания отпечатывают на бумаге, слегка увлажненной спиртом. С помощью специальной линейки-измерителя определяют по диаметру кружка внутриглазное давление в миллиметрах ртутного столба.

Цифры тонометрического давления (11—16 мм рт. ст.) всегда выше истинного (18—26 мм рт. ст.), так как тонометр повышает внутриглазное давление в момент измерения.

Имеются другие виды тонометров (например, Дашевского), индикаторы внутриглазного давления при проведении массовых осмотров.

Используя тонометры разного веса (5, 7,5, 10 и 15 г) в возрастающем порядке, можно определить реакцию оболочек глаза на разный вес. Результаты этих четырех измерений можно представить в виде восходящей эластотонометрической кривой.

9. Тонография

Это метод изучения гидродинамики глаза. Он позволяет определить состояние оттока внутриглазной жидкости и применяется в основном при обследовании больных глаукомой или при подозрении на нее. При тонографии тонометр устанавливают на роговицу исследуемого глаза и удерживают на ней в течение 3—5 мин. Вследствие компрессии происходит повышение офтальмотонуса, отток жидкости из глаза усиливается, что приводит к постепенному понижению внутриглазного давления. Степень снижения различна у здоровых лиц и у больных глаукомой, что находит отражение в характере тонографической кривой. Графическая регистрация изменений офтальмотонуса становится возможной благодаря подключению регистрирующего устройства. Данные записываются на движущейся бумажной ленте.

Степень снижения внутриглазного давления при тонографии зависит от объема водянистой влаги, вытесненной из глаза, что в свою очередь связано с состоянием путей оттока. По полученным данным, используя специальные таблицы и формулы, можно определить коэффициент легкости оттока, количественно характеризующий функцию дренажной системы глаза. Коэффициент легкости оттока – чувствительный показатель при диагностике глаукомы. Уменьшение его величины даже при нормальном уровне офтальмотонуса может служить указанием на наличие глаукомы.

Тонографические исследования целесообразны для контроля эффективности медикаментозного и оперативного лечения глаукомы.

10. Эхоофталография

Для изучения оптической системы глаза, измерения переднезаднего и других его размеров используют метод ультразвуковой эхоофталографии. Он заключается в регистрации ультразвуковых сигналов, отражающихся от поверхностей разделов между средами и тканями глаза с различными акустическими свойствами.

Исследования осуществляются на диагностическом аппарате – эхоофталографе. Перед исследованием в глаз закапывают 0,25%-ный дикаин или 1%-ный лидокаин и стерильное вазелиновое масло, служащее контактной средой между глазом и датчиком прибора. Датчик приставляют сначала к роговице; при контакте со склерой его последовательно устанавливают на различные меридианы, благодаря чему достигается ультразвуковое зондирование всех отделов глазного яблока. Отраженные ультразвуковые колебания регистрируются на экране в виде эхо-сигналов.

При роговичном отведении на эхограмме определяется передний зубец, соответствующий отражению ультразвука от роговицы, 2—3-й зубцы – отражение от передней и задней поверхностей хрусталика. Стекловидное тело акустически гомогенно и не дает зубцов на эхограмме.

Задний комплекс зубцов соответствует отражению ультразвука от глазного дна и ретробульбарных тканей.

Ультразвуковое исследование применяют также для обнаружения инородных тел в глазу, в целях диагностики отслоек сетчатки, опухолей и т. д., особенно в тех случаях, когда исследование глазного дна невозможно из-за помутнения прозрачных сред.

11. Экзофтальмометрия

При наличии у больного экзофтальма или энофтальма (выстояния или западения глазного яблока) для их количественной оценки и суждения о динамике процесса (опухоль орбиты, ретробульбарная гематома, перелом костей орбиты и т. д.) служат специальные приборы. Наиболее распространен зеркальный экзофтальмометр.

Он состоит из двух рамок, двигающихся по стержню на салазках. Последние снабжены перекрещивающимися и поставленными под углом 45° к зрительной оси глаза зеркалами и миллиметровой шкалой. На краях рамок имеются выемки, которые при исследовании приставляются к наружным стенкам орбиты больного ребенка. Больной ребенок должен смотреть прямо вперед. В зеркале экзофтальмометра отражается вершина роговой оболочки, по миллиметровой шкале линейки можно видеть расстояние центра роговицы от края орбиты. Эта цифра показывает выстояние глаза. Поочередно определяют степень выстояния каждого глаза.

Глава 6. ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ НЕОТЛОЖНОЙ ГЛАЗНОЙ ПОМОЩИ

Неотложная доофтальмологическая помощь, которую обязан оказать больному с заболеванием глаз каждый медработник, имеет целью уменьшить нежелательные последствия острого заболевания или травмы, облегчить субъективные ощущения.

1. Промывание конъюнктивальной полости

Нижнее веко оттягивают книзу, пациента просят смотреть вверх. У детей младшего возраста веки разводят большим и указательным пальцами рук у ресничного края. Если не удается раскрыть веки, то используют векоподъемники.

При необходимости верхнее веко выворачивают. Струей из пипетки, ундинки или резинового баллона дезинфицирующим раствором промывают конъюнктивальную полость; жидкость стекает в почкообразный тазик, удерживаемый сестрой.

2. Закапывание (инстилляция) капель

Больного просят смотреть вверх. Ваткой, зажатой большим и указательным пальцами, оттягивают нижнее веко, так чтобы была видна слизистая оболочка нижнего свода. Если это маленький ребенок, верхнее веко поднимают средним пальцем левой руки или разводят веки большим и указательным пальцами или векоподъемниками. Правой рукой закапывают из пипетки 1—2 капли раствора лекарственного вещества в область нижней переходной складки, следя за тем, чтобы конец пипетки во избежание загрязнения не соприкасался с краем века, ресницами и т. д. Ватка впитывает избыток лекарства, не давая ему стекать на щеку. При инстилляциях сильнодействующих медикаментов (атропин, адреналин и др.) целесообразно указательным пальцем зажать на 1 мин область слезных канальцев.

3. Закладывание мази

Нижнее веко оттягивают книзу, больного просят смотреть вверх, стеклянную лопаточку с небольшим количеством мази погружают плашмя за нижнее веко, просят больного закрыть глаза и лопаточку вынимают. У детей младшего возраста веки разводят большим и указательным пальцами, лопаточку заводят за нижнее веко, прижимают к маргинальному его краю и отводят назад так, чтобы мазь осталась в конъюнктивальном мешке. После того как пациент закроет глаза, ватным шариком производят легкие поглаживающие движения по векам, чем достигается равномерное распределение мази, остатки которой с краев век удаляют тем же шариком.

4. Введение (инъекции) лекарственных веществ под конъюнктиву глазного яблока

После предварительной анестезии слизистой оболочки троекратным закапыванием 0,5—1%-ного раствора дикаина (0,5—1%-ного раствора лидокаина, новокаина или других анестетиков) нижнее веко оттягивают книзу, больного просят смотреть вверх. Раствор лекарственного вещества с помощью шприца с тонкой иглой вводят под конъюнктиву глазного яблока вблизи от нижней переходной складки.

5. Удаление инородных тел с конъюнктивы и роговицы

Искать инородные тела в конъюнктивальном мешке и роговице следует при ярком освещении. Анестезия достигается троекратной инстилляцией 0,5—1%-ного раствора дикаина или лидокаина. Веки выворачивают пальцами или с помощью стеклянной палочки, при необходимости осматривают слизистую оболочку верхнего свода.

Поверхностно расположенные на конъюнктиве инородные тела снимают ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором, или стеклянной палочкой, туго обернутой кусочком влажной ваты. Иногда можно воспользоваться пинцетом, иглой от шприца, иглой для удаления инородных тел.

Если инородное тело внедрилось в толщу конъюнктивы или расположено субконъюнктивально, его удаляет врач-офтальмолог.

Инородные тела с роговицы удаляют при хорошем (лучше боковом) освещении, осуществляемом помощником (медицинской сестрой). Полезно пользоваться бинокулярной лупой. Если инородное тело лежит на эпителии роговицы, следует попытаться удалить его описанным выше способом. Если оно внедрилось глубже, пользуются копьевидной иглой, иногда иглой от шприца. Эти манипуляции требуют известной осторожности из-за опасности перфорации роговицы.

После удаления инородного тела в глаз закапывают раствор сульфацила, закладывают дезинфицирующую мазь.

6. Накладывание повязок

В отдельных случаях можно ограничиться наложением на глаз марлевого кружка, прослоенного ватой, который укрепляют полосками лейкопластыря. Следует помнить, что вату без марли непосредственно на глаз не накладывают.

Для наложения монокулярной повязки на глаз предварительно накладывают марлевый кружок, прослоенный ватой; 2—3 круговых фиксирующих тура бинта проводят от затылка ко лбу, затем чередуют фиксирующие циркулярные туры с турами через больной глаз, бинтуя от затылка вниз под мочкой уха, затем вверх через больной глаз на противоположную сторону лба и вновь на затылок. Бинт завязывают на лбу или перед ухом.

При наложении бинокулярной повязки проводят бинт через второй глаз, но в обратном направлении – от лба через глаз и далее под мочку уха и на затылок.

Глава 7. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК

Признаки заболеваний век очень характерны. Больных часто беспокоят зуд и жжение в веках, быстрая утомляемость глаз, при этом может наблюдаться изменение формы и размеров глазной щели, положения ресничного края век и др. Патологию век в отличие от заболеваний глазного яблока достаточно легко определить уже при внешнем осмотре.

Резкий отек и гиперемия век могут свидетельствовать о наличии гонобленнореи (у детей), дифтерии, а также абсцесса век, острого мейбомита, ячменя. Отек, особенно в наружном отделе верхнего века, отмечается в случаях воспаления слезной железы; выраженный «холодный» отек может быть при аллергических состояниях.

При осмотре края век обращают внимание на особенности роста ресниц, наличие изменений кожи у их основания, состояние выводных протоков мейбомиевых желез.

Для уточнения диагноза тщательно исследуют веки и их положение при боковом освещении и пальпаторно. Во время осмотра обращают внимание на наличие повреждений кожи, которые могут быть входными воротами для инфекции.

1.Абсцессвека (abscessus palpebrae)

При осмотре определяется гиперемия кожи век, пальпаторно выявляются уплотнение (отек, инфильтрация) и напряжение тканей, их болезненность. Кроме того, могут быть увеличены и болезненны предушные лимфатические узлы. Если наряду со всеми этими признаками имеются локальное размягчение и флюктуация, то целесообразно вскрытие абсцесса (инцизия). При отсутствии флюктуации показаны назначение антибиотиков в виде инъекций вокруг абсцесса и прием антибиотиков или сульфаниламидов внутрь, УВЧ-терапия.

2.Мейбомит (meibomitis, hordeоlum internum)

Если при осмотре больного в области век наблюдается ограниченная инфильтрация, веко болезненно при пальпации, а при выворачивании сквозь конъюнктиву виден просвечивающий желтоватый очаг в хряще, то несомненен диагноз мейбомита – острого гнойного воспаления мейбомиевой железы. Тяжело протекающий мейбомит может привести к образованию обширного абсцесса века. Лечение: согревающие процедуры, УВЧ-терапия, дезинфицирующие средства.

3. Халазион (chalazion)

Это опухолевидное, ограниченное, несколько выступающее образование, плотное на ощупь, болезненное, спаянное с хрящом. Возникает оно обычно после острого воспаления века (мейбомита) и в ряде случаев постепенно увеличивается. Лечение халазиона (градины): рассасывающая медикаментозная терапия. Однако чаще всего она неэффективна, и тогда показано хирургическое удаление градины в капсуле через разрез в конъюнктиве века и хряще с последующей обработкой ложа халазиона раствором йода.

4. Ячмень (hordeolum)

Ячмень – острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы края века, расположенной у корня ресницы. Возбудителем чаще всего является представитель гноеродной флоры, преимущественно стафилококк. Инфицированию способствуют закупорка выводного протока железы секретом, а также снижение общей сопротивляемости организма и сахарный диабет.

Клиническая картина и диагностика

Характеризуется появлением отграниченной и резко болезненной припухлости вблизи края века, которая сопровождается отеком и покраснением его кожи и (нередко) конъюнктивы. Воспалительное образование довольно быстро увеличивается, а спустя 2—4 дня подвергается гнойному расплавлению, что можно определить по появлению желтой головки на верхушке ячменя. На 3—4-й день его содержимое (гной, омертвевшие ткани) прорывается наружу, после чего болезненность сразу уменьшается, а воспалительные явления стихают. Отечность и покраснения кожи исчезают примерно к концу недели.

В некоторых случаях воспалительное образование состоит из нескольких близко расположенных или слившихся головок. В таких случаях ячмень может протекать на фоне явлений интоксикации, высокой температуры, регионарного лимфаденита.

Сходная клиническая картина наблюдается при остром гнойном воспалении мейбомиевой железы – мейбомите, однако прорыв гноя происходит обычно со стороны конъюнктивы и хряща, после чего нередко разрастаются грануляции (соединительная ткань). У лиц с пониженной резистентностью организма ячмень склонен к рецидивированию и часто сочетается с фурункулезом.

Ячмень может осложниться флегмоной орбиты, тромбофлебитом орбитальных век, гнойным менингитом, что чаще всего связано с попытками выдавить из него гной.

При осмотре век выявляются их гиперемия, отечность, плотность и болезненность, т. е. картина напоминает ограниченный абсцесс или острый мейбомит. Однако при более детальном рассмотрении воспалительный очаг определяется на ограниченном участке ресничного края века в виде припухлости и гиперемии у корня ресницы. Обычно через 3—4 дня воспалительный очаг нагнаивается и вскрывается.

Лечение

Местно применяют сухое тепло, УВЧ. В конъюнктивальный мешок 2—3 раза в день закапывают 20%-ный раствор альбуцида, 1%-ный раствор эритромицина, 0,1%-ный раствор дексаметазона. Участок инфильтрации (воспаления) на коже века смазывают 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

После вскрытия ячменя за веки 2 раза в день закладывают 20%-ную альбуцидную мазь (сульфацил-натрий), 1%-ную синтомициновую эмульсию, 1%-ную тетрациклиновую мазь, 1%-ную эмульсию гидрокортизона, 1%-ную желтую ртутную мазь.

Если заболевание сопровождается явлениями интоксикации, внутрь назначают сульфаниламидные препараты по 1 г 4 раза в день либо антибиотики тетрациклинового ряда (биомицин по 100 000 ЕД 4—6 раз в день, тетрациклин или террамицин по 0,25 г 3—4 раза в день).

При рецидивирующих ячменях пациенту показано тщательное обследование (иммунный статус, определение глюкемии, толерантности к глюкозе и др.) для выявления причины заболевания. Назначают курсы антибиотикотерапии, витаминотерапию, иногда повторные переливания консервированной крови и аутогемотерапию (переливание собственной крови).

5. Токсикодермия (toxicodermia) век

В практике педиатра нередко встречаются случаи лекарственной непереносимости. Нужно помнить, что эта непереносимость может возникнуть после применяемого местно атропина, хинина, антибиотиков и других лекарственных препаратов. При этом дети обращаются к врачу с покраснением кожи век, пузырьками на веках, эрозиями на месте бывших пузырьков, а также с явлениями конъюнктивита. Это патологическое состояние носит название токсикодермии век. Лечение: отмена препаратов, могущих вызвать заболевание, и назначение десенсибилизирующих средств (хлористого кальция, димедрола).

6. Герпес век

Иногда после перенесенной инфекции, простудного заболевания наблюдаются отечные веки с наличием прозрачных пузырьков или корочек, которые появляются после высыхания пузырьков. Процесс сопровождается резким зудом и локальной болью. Это скорее всего простой герпес век, вызываемый фильтрующимся вирусом (herpes symplex). В некоторых случаях на коже, чаще верхнего века, как и при простом герпесе, обнаруживают пузырьки больших размеров и в более значительном количестве. Прозрачное содержимое пузырьков может начать мутнеть, становится гнойным, образуются корочки, язвы. Процесс сопровождается сильными местными и головными болями. Это опоясывающий герпес. В основе заболевания лежит поражение тройничного нерва, чаще первой его ветви. Лечение: анальгетики, витамины группы В, прижигания бриллиантовым зеленым.

7. Вакцинные пустулы век

При внешнем осмотре обнаруживают цианотичные края век, на коже – пустулы (мутные пузырьки) и язвочки с сальным налетом. Веки болезненны при пальпации, увеличены и болезненны предушные лимфатические узлы. Чаще всего из анамнеза у этих больных выявляется, что они перенесли ветряную оспу или им была проведена противооспенная вакцинация. Лечение симптоматическое.

8. Заразный моллюск (molluscum contagiosum)

На веках у детей обнаруживают единичные и множественные узелки желтоватого цвета различных размеров и с углублением в центре. Это типичная картина заразного моллюска. Возбудитель его относится к фильтрующимся вирусам. Лечение ввиду значительной контагиозности болезни заключается в удалении узелков и обработке ложа йодом (раствором Люголя).