Текст книги "Справочник гипертоника"

Органы-мишени

При артериальной гипертензии чаще всего повреждаются определенные органы. Поэтому их называют органы-мишени. К ним относятся:

✓ сердце;

✓ головной мозг;

✓ сосуды;

✓ почки;

✓ глазное дно.

Поражение этих органов можно заподозрить по наличию определенных симптомов.

При поражении сердца появляются:

✓ боли в загрудинной области, называемые еще кардиалгиями;

✓ одышка;

✓ учащенное сердцебиение (тахикардия).

Поражение сердца подтверждается гипертрофией (увеличением) левого желудочка при электрокардиографическом (ЭКГ), ультразвуковом или рентгенологическом исследовании.

Поражение головного мозга проявляется:

✓ головными болями;

✓ головокружением;

✓ нарушением зрения (мелькание мушек, звездочек, сетки перед глазами);

✓ тошнотой;

✓ рвотой.

Когда поражены сосуды, то могут появиться:

✓ холодные ладони, стопы;

✓ перемежающаяся хромота – боли в области икр во время ходьбы.

Выявляются атеросклеротические изменения аорты, сонных, подвздошных, бедренных артерий при ультразвуковом или рентгенологическом исследовании.

Если осложнения коснулись почек, то появляется никтурия – учащение мочеиспускания в ночное время. При обследовании обнаруживается белок в моче (протеинурия) и увеличенный уровень креатинина в биохимическом анализе крови – до 1,2–2,0 мг/дл.

Поражение глазного дна проявляется:

✓ снижением зрения;

✓ мельканием мушек перед глазами.

Изменения подтверждаются выявляемым при осмотре окулистом очаговым или генерализованным сужением артерий сетчатки.

Сопутствующие гипертонии заболевания

К сопутствующим артериальной гипертензии клиническим состояниям (заболеваниям) относятся следующие:

✓ сосудистые заболевания мозга:

• ишемический инсульт;

• геморрагический инсульт;

• транзиторная ишемическая атака;

✓ заболевания сердца:

• инфаркт миокарда;

• стенокардия;

• реваскуляризация коронарных артерий (после аортокоронарного шунтирования, баллонной ангиопластики);

• застойная сердечная недостаточность;

✓ почек:

• диабетическая нефропатия;

• почечная недостаточность (уровень креатинина в крови выше 2 мг/дл);

✓ сосудов:

• расслаивающая аневризма аорты;

• симптоматическое поражение периферических артерий;

✓ гипертоническая ретинопатия:

• геморрагии или экссудаты;

• отек соска зрительного нерва;

✓ сахарный диабет.

Если имеются сопутствующие клинические состояния, то риск развития сердечно-сосудистых осложнений значительно возрастает.

Оценка суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений

При артериальной гипертензии оценивают суммарный риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы с определенной долей вероятности.

Существует четыре степени риска: низкий, средний, высокий и очень высокий.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют использовать следующую таблицу для определения степени риска (табл. 1.3).

Таблица 1.3. Определение степени риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений.

А теперь познакомимся с «портретом» каждой группы риска.

В группе низкого риска риск развития инфаркта миокарда, мозгового инсульта или смерти от сердечно-сосудистой патологии в ближайшие 10 лет составляет менее 15 %. В эту группу входят женщины моложе 65 лет и мужчины моложе 55 лет с повышением уровня артериального давления до 159/99 мм рт. ст., некурящие, кровные родственники которых не болели сердечно-сосудистыми заболеваниями с осложненным течением, имеющие нормальную массу тела, ведущие достаточно активный образ жизни и обладающие нормальными показателями анализа крови.

В группе среднего риска риск развития инфаркта миокарда, мозгового инсульта или смерти от сердечно-сосудистой патологии в ближайшие 10 лет составляет 15–20 %. Это люди с повышенным уровнем артериального давления до 159/99 мм рт. ст. и наличием одного-двух факторов риска или с повышенным уровнем артериального давления до 179/109 мм рт. ст. и наличием двух факторов риска.

В группе высокого риска риск развития инфаркта миокарда, мозгового инсульта, смерти от сердечно-сосудистой патологии в ближайшие десять лет равен 20–30 %. Это люди, у которых артериальное давление повышается до уровня 179/109 мм рт. ст. и имеются в наличии три и более фактора риска или поражение органов-мишеней либо уровень артериального давления повышается выше 180/110 мм рт. ст., но факторов риска нет.

В группе очень высокого риска риск развития инфаркта миокарда, мозгового инсульта или смерти от сердечно-сосудистой патологии в ближайшие 10 лет превышает 30 %. К данной группе относятся люди с ростом уровня артериального давления до 180/110 мм рт. ст. и выше, имеющие один фактор риска и более, а также люди с любым уровнем повышения давления, имеющие сопутствующие клинические состояния или сахарный диабет.

Гипертонический криз

Гипертонический криз – это внезапный скачок вверх артериального давления, при котором самочувствие значительно ухудшается. Показателями тяжести криза являются не уровень повышения артериального давления, а признаки поражения головного мозга или сердца.

Гипертонический криз опасен не только для здоровья, но и для жизни.

Гипертонические кризы могут развиваться и при эссенциальной артериальной гипертензии, и при симптоматической.

Кризы чаще всего возникают, если:

✓ отсутствует лечение гипертонии;

✓ лечение недостаточное;

✓ не выполняются назначения врача по лечению повышенного давления.

На этом фоне спровоцировать гипертонический криз могут:

✓ высокая физическая нагрузка;

✓ психоэмоциональное напряжение;

✓ усиленное курение табака;

✓ отмена приема лекарств, понижающих артериальное давление;

✓ неправильный, бесконтрольный прием гипотензивных препаратов;

✓ употребление алкоголя;

✓ магнитные бури, смена климатической зоны, изменение погоды, особенно если вы обладаете повышенной метеочувствительностью;

✓ прием обильной соленой, острой, жирной пищи;

✓ переедание на ночь;

✓ злоупотребление кофе;

✓ употребление большого количества шоколада, сыров, икры и т. п.

Гипертонические кь +ча ризы бывают 1-го и 2-го типа (табл. 1.4)-`9

Таблица 1.4. Симптомы гипертонических кризов разных типов

По своему течению гипертонический криз может быть:

✓ легким. Отличается небольшой продолжительностью – около 1–3 ч, – сопровождается небольшим ухудшением самочувствия, хорошо поддается лечению;

✓ средней тяжести. Продолжительность такого криза больше – от 4 ч до 2–3 дней, он сопровождается значительным ухудшением самочувствия: головокружением, головной болью, мушками перед глазами, временным расстройством движения, чувствительности и координации;

✓ тяжелым. Это самый сложный криз – продолжительностью от 4 суток и более, он трудно поддается лечению, давление долгое время не удается понизить, сопровождается осложнениями в виде острой недостаточности кровообращения, инфаркта или инсульта.

Помните, что любой гипертонический криз, даже самый легкий, требует незамедлительного лечения и снижения уровня артериального давления.

Кроме того, гипертонические кризы подразделяются в зависимости от частоты возникновения:

✓ на редкие – до шести легких кризов, или до 3–4 кризов средней степени тяжести, или 1–2 тяжелых криза в течение года;

✓ средней частоты – 7–11 легких кризов, или 4–5 кризов средней степени тяжести, или 2–3 тяжелых криза в год;

✓ частые – 12 и более легких кризов, или шесть и более кризов средней степени тяжести, или более трех тяжелых гипертонических кризов в год.

Глава 2
Когда поставлен диагноз «артериальная гипертензия»

Диагноз «артериальная гипертензия» как болезнь врач устанавливает на основании как минимум двух измерений уровня артериального давления, при которых это давление повышено.

По классификации Всемирной организации здравоохранения выделяют три степени артериальной гипертензии (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Степени артериальной гипертензии

Если систолическое или диастолическое давление по своим значениям попадает в разные степени данной классификации, то степень артериальной гипертензии оценивается по наивысшему значению.

Что нужно приобрести

Даже если цифры артериального давления в настоящий момент у вас нормальны, приобрести прибор для измерения уровня давления необходимо.

Устройство для измерения уровня артериального давления называется тонометром. В аптеке сегодня можно увидеть большое разнообразие таких приборов: механические, автоматические, полуавтоматические, электронные, с манжетой на плечо или на запястье. Какой же выбрать именно вам? Попробуем разобраться.

Тонометр состоит из нескольких частей:

✓ манжеты, надеваемой на руку и наполняемой воздухом для сжимания руки и сосудов;

✓ резиновой груши с регулируемым клапаном, при помощи которой воздух вдувается в манжету;

✓ манометра, который, собственно, и измеряет уровень артериального давления.

В зависимости от того, на какую часть руки надевается манжета, тонометры можно подразделить на две большие группы:

✓ с манжетой на предплечье (области руки между кистью и локтем);

✓ с манжетой на плече (части руки между локтевым и плечевым суставами).

Тонометр с манжетой на предплечье на первый взгляд очень удобен, компактен, дешев, проще в использовании. Именно такой аппарат вам захочется приобрести в первую очередь. Но не спешите с покупкой.

Тонометр, у которого манжета надевается на предплечье, нельзя использовать в медицинских целях. Ведь он может показывать неправильный уровень давления.

Попробуем понять почему.

Принцип измерения давления заключается в следующем. Манжета надувается до тех пор, пока не сожмет руку с силой, достаточной, чтобы пережать и кровеносные сосуды. Они же пережимаются вследствие того, что придавливаются сжатыми мягкими тканями к твердой кости. Затем постепенно силу сдавливания манжеты уменьшают, чтобы кровь могла вновь проходить по сосудам, и слушают появление тонов пульсации этой крови. Первый слышимый тон соответствует верхнему давлению, последний – нижнему.

Теперь давайте вспомним из школьного курса биологии анатомическое строение предплечья. Нам не нужны глубокие познания, достаточно лишь припомнить, что оно состоит из двух костей – локтевой и лучевой. Кровеносные сосуды, хоть и располагаются возле костей, не всегда могут полностью пережиматься манжетой, смещаясь в промежуток между костями. Из-за этого правильно измерить давление практически невозможно. Поэтому врачи такими аппаратами не пользуются. Если вы уже приобрели такой прибор, можете использовать его при спортивных тренировках для контроля пульса и уровня давления.

Для точного измерения давления применяют только тонометры, у которых манжета надевается на плечо.

Плечо имеет в своем строении одну плечевую кость. Поэтому сосуды всегда сдавливаются манжетой в полной мере. А это значит, что измерение всегда будет правильным. Вот поэтому только такие аппараты допущены к использованию в медицине.

Такие тонометры тоже отличаются многообразием. Их можно подразделить на три группы:

✓ обычные механические;

✓ автоматические;

✓ полуавтоматические.

В обычных механических тонометрах воздух в манжету нужно нагнетать при помощи груши, а ослаблять давление манжеты – выпуская воздух с помощью клапана на груше. Манометр оснащен шкалой, по которой определяется уровень давления. А выслушивать тоны нужно специальной трубкой – фонендоскопом. Самостоятельно себе измерить давление таким прибором довольно сложно. Не всякий медик справится с этой задачей. Так что при приобретении такого аппарата вам придется просить кого-то из родственников или близких измерить вам давление. Это довольно неудобно, особенно если вы периодически бываете одни.

Самые удобные для использования в домашних условиях – это автоматические тонометры. Они оснащены циферблатом и самостоятельно производят процесс измерения артериального давления. От вас потребуется только правильно надеть манжету и нажать кнопку «Пуск». Прибор сам надует манжету до необходимого уровня, сам постепенно начнет ее ослаблять и в итоге измерения выведет на цифровое табло результат. Автоматический тонометр может не только измерять уровень артериального давления, но и подсчитывать пульс, а также оповещать о наличии аритмии – сбое в ритме сердца. Таким прибором вы с легкостью всегда измерите себе давление без посторонней помощи.

Полуавтоматический тонометр не так умен, как автоматический. Он не может самостоятельно нагнетать воздух в манжету, а затем плавно выпускать его. Поэтому он оснащен резиновой грушей с клапаном, которой вы должны управлять сами. Научиться этому несложно, поэтому такой прибор вполне приемлем для самостоятельного измерения давления самому себе, ну и близким, разумеется, тоже.

Как автоматические, так и полуавтоматические тонометры могут работать от батареек и от электрической сети. Так что их можно брать с собой в дорогу, на дачу или в дом отдыха. Если вы планируете использовать тонометр преимущественно от батареи, то имейте в виду, что расход заряда батареи у автоматических приборов намного выше, чем у полуавтоматических, поскольку много энергии уходит на нагнетание воздуха в манжету.

Еще один важный момент: когда заряд батареи подходит к концу, прибор может показывать не совсем правильный результат. Так что следите за периодом использования комплекта батареек и вовремя их заменяйте.

Вот несколько советов по приобретению аппарата для измерения артериального давления:

✓ если вам еще нет 45 лет, то вы можете выбрать любой аппарат, какой вам понравится;

✓ если вам от 45 до 70 лет, то наиболее удобным для вас будет автоматический или полуавтоматический тонометр с манжетой, надеваемой на плечо;

✓ если вам больше 70 лет, то подбирайте себе аппарат, определяющий наличие аритмии;

✓ если у вас бывает нерегулярный пульс, вы страдаете экстрасистолией (периодически возникающими внеочередными сокращениями сердца) или любым другим видом аритмии, то не приобретайте автоматический тонометр. Такой аппарат очень чувствителен и при нерегулярном пульсе может выдать вам неточный результат. А вот наличие индикатора частоты сердечных сокращений и датчика аритмии вам очень даже пригодится;

✓ если у вас очень частый пульс (на медицинском языке – тахикардия), то вам лучше подобрать для себя специальную модель тонометра, который будет последовательно измерять уровень артериального давления трехкратно и после этого выведет средний результат;

✓ если у вас выраженный атеросклероз сосудов и довольно слабый пульс, то вам лучше измерять давление механическим тонометром. Но помните, что измерить таким прибором давление себе самостоятельно довольно сложно и потребуется время для приобретения соответствующих навыков. Если вы понимаете, что не справитесь с механическим прибором, то остановите свой выбор на автоматическом тонометре с системой интеллектуальной логики. Этот аппарат самостоятельно будет определять способ измерения давления в вашем конкретном случае;

✓ если у вас проблемы со слухом, то вам нельзя приобретать механический прибор для измерения давления, так как вы не сможете самостоятельно уловить тоны при помощи фонендоскопа. В вашем случае оптимален автоматический или полуавтоматический аппарат.

Еще один момент, на который стоит обратить внимание при выборе прибора для измерения артериального давления. Очень важно, чтобы манжета соответствовала объему вашей руки в области плеча. Если вы худощавы или нормального телосложения, то проблем с размером манжеты у вас возникнуть не должно. А вот если у вас имеется избыточный вес, то вполне может оказаться, что манжета на вашей руке просто не застегнется. Если же вам и удастся ее закрепить «впритык», то она разойдется при нагнетании в нее воздуха.

Обычно с тонометром поставляется манжета среднего размера, имеющая длину 30–35 см и ширину 12–13 см.

При закреплении манжеты на плече ее резиновая камера должна охватывать плечо не менее чем на 80 %. Если же у вас получается меньше 80 % или вы должны придерживать манжету рукой, чтобы она не раскрылась при надувании, то такую манжету вам использовать нельзя, потому что результат измерения будет неверным. В таком случае вам нужна специальная манжета большого размера, разработанная для измерения артериального давления на полной руке.

И напоследок: не забывайте, что свой прибор для измерения давления нужно регулярно, не реже одного раза в полгода, проверять на точность измерения. Это можно сделать в магазинах медицинской техники.

Чему нужно научиться

Поскольку гипертония – это увеличение уровня артериального давления выше нормы, то первое, чему необходимо научиться, – это измерение его у себя самостоятельно.

Измерять уровень своего артериального давления нужно не только при плохом самочувствии. Чем регулярнее вы будете это делать, тем своевременнее сможете выявить у себя его повышение.

Прежде чем приступить к измерению у себя уровня артериального давления, необходимо выполнить некоторые условия. Только тогда вы получите правильный результат.

✓ Обстановка должна быть для вас комфортной и спокойной. Нельзя измерять давление, беседуя с кем-то по телефону, глядя в телевизор или обсуждая что-то с близкими.

✓ Температура окружающего воздуха должна быть комнатной. Так что не измеряйте давление на улице в холодную погоду. Ведь при этом ваши сосуды сужаются и, как результат, уровень давления будет выше. В жару на солнцепеке тоже не стоит производить измерение. В таких условиях ваши сосуды, наоборот, расширятся и давление окажется ниже.

✓ Приступайте к измерению давления только после 10–15-минутного отдыха. Посидите в кресле или на стуле в удобной позе, расслабьтесь. Ни в коем случае нельзя мерить сразу же давление, прибежав из магазина или поднявшись по лестнице. После физической нагрузки, да и после психической тоже, давление будет выше и число сердечных сокращений (пульс) больше, даже могут возникать единичные экстрасистолы (внеочередные сокращения сердца) и прибор отметит появление аритмии.

✓ После некоторых мероприятий измерять давление можно не ранее чем через полчаса. К ним относятся:

• прием пищи;

• употребление кофе или крепкого чая;

• курение табака (сигарет, сигар, трубки);

• занятие спортом или другая физическая нагрузка (работа на приусадебном участке, поднятие тяжестей, перестановка мебели и т. п.);

• нервно-психическая нагрузка.

Место для измерения артериального давления тоже должно быть подготовлено соответствующим образом. Подберите у себя дома устойчивый стул со спинкой. Поставьте его возле стола таким образом, чтобы вы могли, сидя на стуле и опираясь на его спинку, располагаться к столу боком, разместив при этом одну руку (лучше левую) на поверхности стола. В свою очередь, стол должен быть такой высоты, чтобы середина манжеты тонометра, которую вы наденете на руку, лежащую на столе, находилась на уровне сердца.

Теперь приступим непосредственно к процессу измерения артериального давления.

1. Присядьте на стул боком к столу. Каким боком сесть к столу, зависит от того, на какой руке вы собираетесь измерять давление. Если на правой руке, значит, правым боком и садитесь, если на левой, то, соответственно, садитесь левым боком.

2. Обопритесь спиной о спинку стула, ноги не скрещивайте, расслабьтесь, примите удобную позу. Расслабление мышц очень важно. Только при таком условии можно избежать погрешности в измерении, возникающей за счет напряжения мышц. К тому же процесс измерения давления требует какое-то время находиться в неподвижном состоянии, и удобная поза при этом весьма кстати.

3. Руку, на которой вы решили измерять артериальное давление, освободите от одежды таким образом, чтобы было свободно и плечо. Ведь манжету нельзя надевать на одежду. Если вы решили закатать рукав, то проследите, чтобы при этом не образовывалось валиков из ткани, сдавливающих плечо. При таком измерении вы получите однозначно завышенный результат.

4. Руку разместите на поверхности стола в удобном положении. Ведь ее вы должны удерживать неподвижно в течение всего процесса измерения, не допуская при этом напряжения мышц. Ни в коем случае не допускайте, чтобы эта рука находилась на весу.

5. Проверьте манжету тонометра. При необходимости выпустите из нее воздух, оставшийся от предыдущего измерения, расправьте резиновые трубки.

6. Разместите манжету прибора на область середины плеча. Следите, чтобы нижний край манжеты располагался выше локтевой ямки (место сгиба руки в локтевом суставе) на 2 см, а резиновые трубки находились над локтевой ямкой, не перекручивались и не перегибались.

7. Проверьте, чтобы середина манжеты размещалась на уровне сердца. Помните, что отклонение середины манжеты в ту или иную сторону по вертикали на 5 см ведет к изменению результатов измерения на 4 мм рт. ст. Иначе говоря, если середина манжеты смещена на 5 см вверх от уровня сердца, то показания измерения будут ниже истинных на 4 мм рт. ст., а если на 5 см вниз, то показания будут выше истинных на 4 мм рт. ст.

8. Зафиксируйте манжету на плече, используя текстильную застежку Velcro (липучку). Следите, чтобы манжета была застегнута не слишком туго, но и не болталась. Зазор между ней и поверхностью плеча должен составлять примерно один палец.

9. Если у вас автоматический тонометр, то расположите его на столе перед собой таким образом, чтобы вам было хорошо видно циферблат. Нажмите кнопку «Пуск» и дождитесь окончания измерения, не двигаясь и не напрягаясь.

10. Если же у вас механический прибор, то поместите его перед собой, чтобы шкала располагалась на уровне ваших глаз. Так вы сможете правильно считывать показания прибора и избежите ошибки. Проверьте, чтобы стрелка находилась в нулевом положении.

11. Еще раз проверьте все шланги, чтобы они были свободными, не перегибались и не перекручивались. Если воздух не будет проходить по ним свободно, то показания измерения будут сильно искажены.

12. Возьмите мембранный фонендоскоп, имеющийся в комплекте аппарата. Разместите в области своих наружных слуховых проходов оливы оголовья фонендоскопа.

13. Проверьте, хорошо ли вы слышите звуки с мембраны фонендоскопа, слегка проведя по ней пальцем. Но ни в коем случае не стучите по мембране и не допускайте ударов по акустической головке фонендоскопа. Вы можете не только испортить прибор, но и повредить свой слух.

14. Мембрану акустической головки фонендоскопа плотно приложите к коже в области локтевой ямки в проекции крупных сосудов. Следите, чтобы мембрана не касалась манжеты, шлангов или одежды, не скользила по поверхности кожи, так как при этом могут возникать шумы трения, которые будут искажать результат измерения. Сила давления на головку фонендоскопа при ее фиксации должна быть такой, чтобы не сдавливать сосуды, расположенные под ней, и не допускать зазоров воздуха между мембраной и кожей.

15. Закрутите клапан резиновой груши, чтобы из манжеты не выходил воздух. Ритмичными энергичными движениями сдавливайте и отпускайте грушу для нагнетания воздуха в манжету. Следите за стрелкой манометра.

16. Прекратите накачивать воздух, когда стрелка манометра поднимется на 20–30 мм рт. ст. выше вашего обычного давления. Помните, что, если значительно перекачать воздух, создав тем самым чрезмерное давление на руку, возникнут дополнительные болевые ощущения и уровень артериального давления может повыситься.

17. Начинайте медленно и аккуратно откручивать клапан на груше, постепенно выпуская воздух из манжеты. При этом стрелка манометра должна двигаться со скоростью 2–3 мм рт. ст. в секунду.

18. Старайтесь услышать первый тон пульсации артерий. Как только вы его услышите, запомните значение, которое показывает в этот момент стрелка манометра. Оно соответствует уровню систолического артериального давления.

19. Теперь внимательно слушайте тоны до полного их исчезновения. Зафиксируйте в памяти значение манометра при полном исчезновении тонов. Оно будет соответствовать уровню диастолического артериального давления.

20. Обычно колебания стрелки совпадают со звуковыми тонами, но далеко не всегда. Поэтому ориентируйтесь именно на звуковые тоны. По колебаниям одной лишь стрелки никогда нельзя правильно измерить уровень артериального давления.

21. Закончив измерение, откройте клапан резиновой груши полностью.

22. Когда напряжение в манжете ослабнет, снимите ее с руки и надавите, чтобы полностью выпустить воздух.

23. Запишите полученный результат измерения.

Но на этом процесс измерения давления не заканчивается. Для получения точного, достоверного результата нужно повторить всю процедуру еще два раза и на одной и той же руке.

Время между повторными измерениями должно составлять не меньше одной минуты.

Из полученных результатов правильным будет средний. К примеру, при первом измерении вы получили уровень давления 135/85 мм рт. ст., при втором – 130/80, а при третьем – 120/80. Из этих трех результатов правильным будет считаться 130/80 мм рт. ст. Его-то вы и должны записать в свой дневник измерения давления.

При необходимости вы можете выполнить весь процесс измерения на второй руке. Особенно если вы только начинаете измерять у себя давление и не знаете, существует ли разница в уровнях вашего давления на разных руках и какая она, если существует. Небольшая разница в уровнях давления на разных руках допускается: до 10 мм рт. ст. для верхнего (систолического) артериального давления и до 5 мм рт. ст. для нижнего (диастолического) артериального давления. Если же у вас эта разница больше при одном измерении, то просто повторите измерение.

В случае, когда разница в уровнях артериального давления на разных руках повторно сохраняется большой, вам в обязательном порядке следует обратиться к врачу.

Запомните, на какой руке у вас давление больше, и в последующем производите измерение только на этой руке. Если же уровни давления на обеих руках примерно одинаковые, то лучше измеряйте давление на нерабочей руке. К примеру, если вы правша, то меряйте давление на левой руке и, наоборот, если вы левша, то измеряйте давление на правой.