Текст книги "Царь всех болезней. Биография рака. Сиддхартха Мукерджи. Саммари"

Smart Reading
Царь всех болезней. Биография рака. Сиддхартха Мукерджи. Саммари

Оригинальное название:

The Emperor of All Maladies. A Biography of Cancer

Автор:

Siddhartha Mukherjee

www.smartreading.ru

Поиск оружия

Черная желчь

История рака насчитывает четыре тысячи лет. Первое упоминание о нем оставил великий египетский врачеватель Имхотеп, живший в 2625 году до н. э. Речь в его записках идет об «уплотнении груди» и «странных распуханиях». Имхотеп описал рак как отдельный недуг – наряду с переломами и абсцессами. С педантичной точностью Имхотеп сопровождал каждый медицинский эпизод подходящим методом лечения, но по поводу странных опухолей сказать ему было нечего.

В следующий раз рак появляется на страницах рукописей лишь через две тысячи лет: греческий историк Геродот упоминает персидскую царицу Атоссу, страдавшую, вероятно, от рака груди. Известно, что греческий раб вырезал царице опухоль.

Греки – а именно легендарный Гиппократ – и назвали рак раком (karkinos). Якобы опухоль, оплетенная распухшими сосудами, напомнила Гиппократу раскинувшего клешни краба.

Греки не знали, что тела состоят из клеток, и тем более не могли догадываться, что рак возникает из-за бесконтрольного их деления. Однако они хорошо разбирались в механике и гидравлике (вспомним Архимеда в ванне) и именно с этой точки зрения объяснили недуг.

Любая болезнь, полагал Гиппократ, возникает потому, что в теле нарушается баланс одной из четырех жидкостей, гуморов: крови, слизи, черной или желтой желчи. Последователь Гиппократа Гален, живший в Риме около 160 года н. э., назвал причиной рака скапливающуюся в теле черную желчь. Желчь не только скапливается в опухоли, но разливается по всему организму. Вот почему, говорил Гален, нож хирурга далеко не всегда помогает пациентам.

Это понимание утвердилось на долгие века.

С одной стороны, Гален лишил многих пациентов шанса на выздоровление: европейские хирурги, поголовно бывшие его последователями, не брались за удаление опухолей. С другой стороны, большинство хирургических операций Средневековья заканчивалось смертью пациента, так что кому-то суждения Галена все-таки продлили жизнь. Отказываясь от операции, врачи предлагали усмирять черную желчь рвотным корнем, кабаньим клыком и прочими снадобьями.

В 1538 году гениальный венецианский врач Везалий взялся за создание анатомического атласа человека. Теорию медицины Везалий учил по трудам Галена, но практику осваивал в ходе вскрытий. Ни одно из них не подтвердило существования черной желчи. В 1793 году лондонский анатом Мэтью Бейли опубликовал учебник «Патологическая анатомия некоторых наиболее важных частей человеческого тела». Подтверждения галеновской теории не нашлось и там.

Но если черной желчи не существует, значит, хирургическое удаление опухоли может стать спасением?

Два открытия

В 1760-е годы шотландский хирург Джон Хантер пришел к выводу, что удаление помогает только при удалении «подвижных», то есть поверхностных, опухолей. Это и понятно: «неподвижные» означали, что рак дал метастазы. Для этих случаев Хантер предложил единственное жуткое средство – проявлять к больному «отрешенное сострадание». Операции, однако, по-прежнему оставались очень рискованным занятием. Все изменили два открытия: анестезия (1846), избавившая пациентов от кошмара боли, и дезинфекция ран мазью на основе карболовой кислоты (1867), избавившая от почти неминуемой угрозы послеоперационных инфекций.

Джозеф Листер (1827–1912), первым применивший антисептики в ходе операции, в 1869 году удалил опухоль молочной железы своей сестре. Женщина перенесла операцию, но спустя три года умерла от метастазов в печень.

Хирурги почувствовали себя куда увереннее в борьбе против рака. Скальпель стал по-настоящему эффективным оружием – по крайней мере, пока.

Оружие первое: скальпель

В начале XX века хирургическое удаление опухолей стало обычной операцией и нередко помогало. Однако рак возвращался и в тела прооперированных пациентов. Что, если бы удалось иссечь болезнь одним-единственным радикальным решением?

Эта идея завладела воображением Уильяма Стюарта Холстеда (1852–1922). Холстед – легендарная личность в истории медицины. Он был первым врачом, удалившим желчный пузырь (у собственной матери на кухонном столе в их доме; операция прошла успешно), и первым врачом, совершившим удачное переливание крови (он перелил кровь собственной сестре – у той началось сильное кровотечение во время родов; Холстед, как и прочие врачи тех лет, понятия не имел о группах крови, но, к счастью, они совпали). А еще он изобрел медицинские перчатки.

В 1894 году Холстед представил научной общественности концепцию радикальной мастэктомии. Хирург полагал, что рак груди распространяется из центра в стороны, так что его можно излечить, вырезав как можно больше ткани. Помимо груди, Холстед удалял окружающие грудные мышцы, лимфатические узлы, иногда – ребра. Его последователи шли еще дальше: один врач в Европе не только удалил пациентке с раком груди три ребра и часть грудной клетки, но и ампутировал плечо и ключицу.

На первый взгляд, метод был результативен: треть пациенток Холстеда после операции прожили еще по меньшей мере три года. На самом деле он был либо бесполезен (для пациенток с метастазами), либо чрезмерно жесток (пациенткам с небольшими опухолями помогла бы и локальная мастэктомия).

Оружие второе: радиация

Осенью 1895 года, почти в то же время, когда Холстед заявил о своем методе, Вильгельм Рентген открыл знаменитые лучи. Через несколько месяцев французский химик Анри Беккерель обнаружил, что такие лучи могут испускать некоторые природные элементы, например уран. Коллеги и друзья Беккереля, супруги Кюри, занялись поисками все более радиоактивных веществ и преуспели в этом, открыв в 1902 году радий. Его излучение было столь сильным, что радий светился в темноте зловещим голубоватым светом.

Радий умеет проникать в ДНК. Это стало чрезвычайно ценным его свойством, поскольку к большинству химических реакций молекула ДНК крайне устойчива. Разрушенная радием клетка или перестает делиться, или умирает. В первую очередь от радиации страдают наиболее быстро делящиеся клетки организма: вот почему после радиотерапии выпадают волосы.

В 1896 году Эмиль Груббе (1875–1960), молодой студент из Чикаго, понял, что это отличный способ атаковать рак. Целеустремленность Груббе превосходила его знания: сначала он назначал дозировку наугад, и все пациенты, согласившиеся на эксперимент, умирали. Однако Груббе совершенствовал метод и вскоре снискал известность.

Увы, он, как и многие, не понимал смертельного свойства радиации накапливаться в теле. К 1920-м годам тело Груббе стало покрываться опухолями. Спасая его, врачи задействовали уже известный им метод: Груббе удалили несколько пальцев, некоторые кости, несколько раз вырезали опухоли на лице, отчего оно покрылось ужасными шрамами. Он умер в 1960 году, обезображенный, пораженный многими формами рака.

К этому времени, однако, радиотерапия использовалась повсеместно. Полному успеху метода препятствовали две проблемы:

▶ облучение не убивало рак, уже давший метастазы (врачи в таких случаях увеличивали дозировку, но тщетно);

▶ облучение само по себе провоцировало рак (о чем до поры не подозревал несчастный Груббе).

И хирургия, и радиация были локальным и при этом очень травматичным оружием. Но рак ползуч и изменчив. И перед медиками встал новый вопрос: как убить рак, не убив пациента?

Оружие третье: химиотерапия

Как ни странно, на протяжении многих веков химики и медики терпеть друг друга не могли. Выдающийся английский врач XVII века Уильям Гарвей, первым правильно описавший свойства крови и систему кровообращения в целом, называл химиков «самыми бесстыжими, невежественными, напыщенными, жирными и тщеславными людьми на свете».

Однако третье по важности оружие против рака возникло именно на стыке медицины и химии.

«Одна только доза делает вещество ядом или лекарством», – утверждал когда-то Парацельс, и спустя века его суждение еще раз подтвердилось. В годы Первой мировой войны Германия печально прославилась испытаниями смертельного газа иприта. После войны химическое оружие было запрещено, однако производить его не перестали. В 1943 году грузовой корабль ВМФ США «Джон Харви», стоявший в итальянском порту Бари, попал под немецкую бомбардировку. «Харви» взорвался, и над городом поднялось удушающее облако горчичного газа, запасы которого тайно хранились в трюмах корабля.

Военный врач Стюарт Фрэнсис Александер, обследовавший пострадавший экипаж, обнаружил любопытное свойство: горчичный газ, помимо прочего, поражал костный мозг, но уничтожал в нем только один вид клеток – белые кровяные тельца. Выходит, на разные клетки организма можно действовать избирательно?

Так родилась химиотерапия.

Рак – политическая проблема?

Джимми и другие

Отцом современной химиотерапии называют американского врача Сидни Фарбера (1903–1973), создателя первых химиотерапевтических препаратов на основе фолиевой кислоты – антифолатов. В истории борьбы с раком, однако, чрезвычайно важны не только научные, но и общественные заслуги Фарбера.

Сегодня общественное внимание к проблеме рака кажется обычным делом, но в середине XX века все было иначе. Рака не просто боялись – этот страх был молчаливым.

В начале 1950-х годов Фанни Розенау, общественная деятельница, сама страдающая раком, решила дать объявление в The New York Times о группе поддержки женщин с раком молочной железы. Ей с трудом удалось дозвониться до редактора, который, выслушав мисс Розенау, ответил: они не могут опубликовать на страницах своего уважаемого издания какой-либо текст со словами «рак» или «молочная железа».

Счастливым случаем стало знакомство Фарбера с лидером благотворительной организации Variety Club Биллом Костером. Вместе они решили открыть фонд по борьбе с детским раком и для этого провели одну из самых впечатляющих пиар-акций в истории.

22 мая 1948 года героем радиопрограммы NBC «Правда или последствия» стал мальчик Джимми, лечившийся от лимфомы (на самом деле ребенка звали Эйнар Густафсон; имя заменили более привычным американскому уху). Ведущий связался с Джимми в прямом эфире и стал расспрашивать мальчика об увлечениях. Как и многие мальчишки, Джимми-Эйнар любил бейсбол, но вот беда – в его палате не было телевизора. Каково же было удивление мальчика, когда прямо во время эфира в палату один за другим стали входить игроки его любимой команды Boston Braves…

Тысячи слушателей были растроганы до слез. Призыв ведущего жертвовать деньги в фонд исследования детского рака не пропал зря: трансляция принесла четверть миллиона долларов. Фонд по борьбе с детским раком сразу был переименован в «Фонд Джимми».

Новый Манхэттенский проект?

Верной помощницей Фарбера в пропаганде лечения рака стала влиятельная бизнес-леди Мэри Ласкер. Она убедила сотрудников популярнейшего в США журнала Readers Digest начать серию статей о диагностике рака. Публикации вызвали широчайший резонанс, к делу подключилась и другая пресса.

Американское онкологическое общество под руководством Ласкер и ее мужа стало эффективнейшей пропагандистской машиной, устраивающей сборы средств, распространяющей тысячи листовок, плакатов, устанавливающей в общественных местах коробки для пожертвований. В 1944 году было собрано $800 тысяч, в 1947-м – уже $12 млн. Активисты движения с гордостью называли себя ласкеритами.

Общественное влияние было обеспечено – теперь дело оставалось за политической волей. Как полагала Мэри Ласкер, государственная программа по борьбе с раком нуждалась в существенном пересмотре. Чтобы одолеть столь опасного противника, требовалось нечто вроде Манхэттенского проекта[1]1
  Манхэттенский проект – кодовое название программы США по разработке ядерного оружия, увенчавшийся созданием ядерной бомбы в короткие сроки.


[Закрыть] – четко скоординированные, поддерживаемые правительством усилия лучших умов в мире науки.

По мнению ласкеритов, послевоенная наука не смогла повторить «ядерного» триумфа, потому что углубилась в слишком абстрактные вопросы фундаментального знания. Миллионы раковых больных не могут ждать, пока химики-теоретики в кулуарах придут к консенсусу по поводу тех или иных препаратов.

Эти заявления не остались пустым сотрясением воздуха. В 1954 году был принят законопроект, поручающий Национальному институту онкологии (НИО) разработать программу по целенаправленному поиску лекарств для химиотерапии. Благодаря ему за 10 лет было протестировано 83 тысячи синтетических и 17 тысяч растительных веществ. Химиотерапия все крепче вставала на ноги.

Параллельно с разработкой лекарств совершенствовался и стандарт проведения их испытаний. Между прочим, сама идея рандомизированных исследований утвердилась в медицинской науке только в 1940-е, и не в онкологии, а в микробиологии. Впервые так испытали эффективность стрептомицина. Чрезвычайно актуальной для онкологов оказалась и идея устойчивости бактерий к антибиотикам, ведь рак тоже «привыкает» к некоторым лекарствам. Пытаясь решить эту проблему, микробиологи вводят в организм два или три антибиотика. Но можно ли ввести пациенту одновременно два или три противораковых препарата?

Немалый вклад в изучение этого вопроса внес онколог из Алабамы Говард Скиппер. Изучая лейкемию у мышей, он вывел два ключевых принципа химиотерапии. Первый: в каждый момент препарат убивает строго определенный процент от общего числа раковых клеток, при этом у каждого лекарства этот процент свой. Второй: при комбинированном применении лекарства усиливают друг друга.

Однако поиск их оптимального сочетания всякий раз превращался в пляску по минному полю.

Триумфы и поражения

Открытие доктора Ли

Комбинация ядов – а химиотерапия имеет дело именно с ядами – требует тщательных скрупулезных расчетов и все равно не гарантирует очевидного успеха. Меру риска определить очень сложно, о чем свидетельствует история доктора Ли.

Летом 1956 года Мин Чу Ли, работавший в Национальном институте онкологии, занимался пациентами с тяжелыми случаями рака плаценты (хориокарциномы). Ли решил применить открытые Фарбером антифолаты, и такой способ лечения дал отличные результаты.

Но ключевое открытие Ли состояло не в этом. От его внимания не укрылось то, что, хотя на снимках опухоли таяли, в крови пациенток оставалось крохотное количество гормона хориогонадотропина. Этот белок вырабатывается клетками хориокарциномы. Пока гормон в крови, рак таится в организме, полагал Ли.

Его коллеги, однако, считали, что столь малым количеством гормона в крови можно пренебречь на фоне остальных прекрасных показателей. Зачем стремительно выздоравливающим пациенткам продолжать принимать убийственные химиопрепараты? Дело кончилось тем, что Ли был обвинен в эксперименте над больными и уволен из института онкологии.

Однако правда была на его стороне. Через некоторое время пациентки, лечение которых прекратилось при низких показателях хориогонадотропина, вновь обратились в клиники – рак вернулся. Пациентки, получавшие лечение по протоколу Ли (до полного исчезновения хориогонадотропина), оставались здоровы.

Так Ли открыл важнейший принцип онкологии: рак можно победить только долгим и систематическим лечением, не доверяя при этом видимым проявлениям болезни. Рак излечим, если преследовать его до последнего.

До победного конца?

Итак, теперь речь шла о терапии на пределе переносимости организма. Одной из самых экстремальных была предложенная Эмилем Фреем и Эмилем Фрейрихом методика для лечения детской лейкемии ВАМП[2]2
  Винкристин, аметоп-терин, меркаптопурин и преднизон.


[Закрыть] – по первым буквам сочетаемых лекарств, каждое из которых было очень ядовитым и при этом рекомендовалось в максимально возможной дозировке.

Многие коллеги Фрея и Фрейриха были ярыми противниками «отравления» пациентов. Тем не менее испытания начались. ВАМП почти убивал костный мозг, однако после нескольких невыносимых недель лейкемия выходила в ремиссию. «Это все равно что спрыгнуть с обрыва, привязав к ноге веревку», как описал процесс лечения один ученый.

Однако успех, увы, был недолгим. Через некоторое время бывшие пациенты вновь стали поступать в больницу. Теперь их беспокоили головные боли и покалывания лица. Фрей и Фрейрих взяли пробы спинномозговой жидкости детей и пришли в ужас: рак вернулся и захватил нервную систему.

Мозг защищен надежным гемоэнцефалическим барьером, который препятствует проникновению опасных веществ. ВАМП этот барьер тоже не пропустил, оставив тем самым для рака тихую заводь – нервную систему.

Из всех детей, прошедших лечение ВАМП, выжили лишь 5 %, при этом долгие годы они оставались в ремиссии. Почему именно в их случае рак отступил? Какой именно из компонентов лечения сработал? Вопросов было больше, чем ответов. И цена каждого вопроса была чудовищно высока.

В конце 1960-х протокол лечения лейкемии был радикально доработан протеже Фарбера Дональдом Пинкелем. Он придумал способ преодолевать гематоэнцефалический барьер, вводя препараты непосредственно в нервную систему, пробуя все новые их сочетания, дополняя терапию интенсивным облучением черепа и, по примеру Ли, настаивая на многомесячном, а то и многолетнем продолжении лечения. Более сокрушительную атаку на рак сложно было представить.

В 1979 году Пинкель подвел итог десятилетних испытаний. Рецидив случился лишь у пятой части детей. Острый лимфобластный лейкоз у детей перестал считаться неизлечимым заболеванием.

Рак и вирусы

В середине XX века химиотерапия пережила еще один прилив оптимизма, оправдавшегося, однако, лишь отчасти.

В 1966 году Пейтон Роус получил Нобелевскую премию за открытие вируса, вызывающего саркому у кур. Вообще говоря, открытие было сделано Роусом еще в 1911-м, но тогда ученого подняли на смех. Теперь же идея Роуса о вирусной природе рака казалась спасительной. С вирусами ведь человечество научилось справляться! В 1952 году как раз разработали противополиомиелитную вакцину – одно из важнейших достижений медицины.

Однако как именно вирусы заставляют клетку бесконечно делиться? Почему действие препаратов на них столь избирательно? В 1960-е на эти вопросы ответов не было. А вскоре выяснилось, что вирусная теория далеко не универсальна. Патогенами вызывается лишь четверть всех видов рака. Болезнь опять оказалась хитрее.

Внутренний враг страны

А что же в это время происходило за пределами химических лабораторий и клиник? Общественное антираковое движение и не думало затухать. В 1950-е главным страхом Америки была атомная бомба, которую на нее сбросит СССР. В 1970-е главным страхом стал рак.

Дело еще и в том, что все больше людей стали доживать до онкологического диагноза. Риск рака увеличивается с возрастом – этот печальный факт становился все очевиднее.

В общественном сознании произошла еще одна важная перемена: пациенты все чаще стали задумываться о своих правах. Точнее, пациентки. Женщины стали подавать в суд из-за невозможности сделать аборт. Отказывались от уродующей их тела, а главное, часто неэффективной радикальной мастэктомии. Результаты таких операций стали подвергаться тщательным рандомизированным испытаниям. Они длились не один год и доказали, что радикальная мастэктомия не дает никаких преимуществ по сравнению с более щадящими методами лечения. В наши дни хирурги ее не практикуют.

В конце 1971 года президент Никсон подписал «Национальный закон о раке». За последующие три года на онкологические исследования было выделено почти $1,5 млрд – невероятная сумма. В прессе все больше утверждалась милитаристская риторика – раку «объявлялась война», на него «велись атаки». Большую популярность приобрела теория вирусного происхождения рака: она объясняла сразу все, а главное, была доступна пониманию широкого населения.

Рак стал популистской темой. Разумеется, это никак не помогало глубже понять природу болезни. Между тем и триумфы, подобные истории доктора Ли, и поражения, подобные истории Фрея и Фрейриха, говорили об одном: универсального лекарства от рака придумать не удастся, слишком изменчива эта болезнь. Вообще говоря, само понятие «рак» охватывает более 200 весьма разных заболеваний, и справиться с разнообразием патологий непросто.

Чаще всего медики шли по одному пути – приспосабливали определенный вид рака под зарекомендовавший себя метод лечения. Метод лечения же создавался путем механического перебора вариантов воздействия разных ядов на те или иные раковые клетки.

Но в 1960-е было найдено еще одно решение.

Проступает облик врага

До сих пор считалось, что раковая клетка, начав бесконечно делиться, перестает служить тому органу, к которому относится. Оказалось, так ведут себя не все раковые клетки. Раковые клетки щитовидной железы продолжают вырабатывать гормон роста, раковые клетки простаты нуждаются в тестостероне.

Итак, рак ни в коем случае не автономен, он зависит от химических процессов здорового тела. Что, если лечить некоторые виды рака не ядами, а путем коррекции гормонов? Если подавить выработку тестостерона в телах пациентов с раком простаты, то наступает ремиссия, хотя и временная. А воздействуя на рецепторы стероидного гормона эстрогена, можно «тормозить» клетки рака молочной железы.

Одни виды этого рака отвечали на гормональную терапию, а другие нет, что еще раз доказывало коварное разнообразие болезни. Однако по сравнению с методом механического подбора ядов гормональная терапия стала шагом вперед: онкологи стали глубже понимать молекулярную природу раковых клеток.