Текст книги "Детектив в белом халате. У каждой болезни есть причина, но не каждому под силу ее найти"

Ну и козел же ты, Терри.

Пауки, похоже, эволюционировали и стали выглядеть как комки кокаина, завернутые в пищевую пленку. Пытаясь подцепить и вытащить наркотики, спрятанные в ухе этого придурка, я спрашиваю, знает ли он, какие пауки его беспокоили. Я добавляю, что эти пауки гораздо, гораздо опаснее тех, о которых он говорил сначала. Терри молчит.

Само собой, он молчит.

Захватив пинцетом кокаин, я медленно его вытаскиваю, стараясь не повредить пленку, и даю ушному каналу Терри насладиться субботней ночью. Меня не может не впечатлить скорость, с которой разворачиваются события дальше. Когда я достаю комок кокаина, Терри оживает, выхватывает его из испачканного серой пинцета и выбегает из отделения. Заполняя медицинскую карту, я гадаю, знали ли создатели отделений неотложной помощи, что их заполнят Терри этого мира.

Детское поведение требует родительского подхода.

Что ж, хорошего вечера, Терри. Я уверен, ты получишь от него удовольствие.

Напоминание 7: Никогда не выходи из дома без чувства юмора.

Статус: Второй год работы. Отделение неотложной помощи.

Только что поставил мочевой катетер 78-летней пациентке с подозрением на сепсис – серьезную и опасную инфекцию, которая распространилась из грудной клетки в кровеносное русло. Мы находимся в реанимационной зоне, области отделения неотложной помощи, где врачи стабилизируют состояние критически больных пациентов. Ее еще называют «зона избегания смерти». В медицине есть вещи, к которым вас не подготовят в ходе обучения. Я только что узнал очередную из них: когда вы вводите тонкую резиновую трубку в уретру (отверстие в нескольких миллиметрах к северу от влагалища) пожилой дамы, вы никак не ожидаете, что она, хихикая, скажет: «Мужчина не заглядывал туда целую вечность!» Я не смог заставить себя ответить ей. Во-первых, я затаил дыхание, а во-вторых, хотел отпустить совершенно неуместную шутку о том, что у меня почасовой тариф, но вовремя вспомнил, что за спиной стоит мой начальник. Однако столь боевой дух просто невозможно не полюбить!

Напоминание 8: Командная работа, шутки и сахар – вот рецепт достижения успеха в любой ситуации.

Статус: Второй год работы. Общая медицина.

Дежурства в выходные дни могут быть весьма захватывающими и драматичными. Я сижу на коробке с невзрачными папками в тесном крошечном кабинете отделения неотложной помощи. На улице льет дождь, и серый мрак приникает в палаты и коридоры. Идеальная суббота для работы в больнице.

В нашей больнице. С нашими пациентами. И с нашей ответственностью.

В кабинете находятся две бригады. Врачи ночной смены, которые выглядят то ли мертвыми, то ли спящими, и свежие болтливые врачи дневной смены, в том числе я. Наша задача предельно проста: сохранить за выходные жизнь максимальному числу пациентов до утра понедельника, когда их проблемами будут заниматься уже другие люди. Знаете, каков ключ к успеху? Хорошая яичница с мясом, жевательные мармеладки, шутки и неограниченное количество кофеина.

Когда ночная смена начинает передавать нам дела, я смотрю на три листа А4, на которых проставлены номера от 1 до 30. Моя ручка парит над бумагой в готовности записать подробности о пациентах, задачи и приоритеты. Как всегда, все эти пункты заполняются быстро.

1. Пять анализов на газы артериальной крови.

2. Повторно назначить фуросемид семи пациентам, когда будут готовы результаты анализов.

3. Переписать 10 списков лекарств.

4. Связаться с четырьмя бригадами специалистов в более крупных больницах.

5. Встретиться с разъяренными родственниками в 14:00 (это всегда интересно).

6. Поговорить о паллиативной помощи с родственниками пациентов, жизнь которых близка к завершению.

7. Сделать 11 анализов крови (и изучить результаты).

8. Обследовать трех пациентов в тяжелом состоянии (ночная смена не успела это сделать).

9. Заменить мочевые катетеры двум пациентам с увеличенной простатой (медсестры не могут это делать).

10. Осмотреть еще пять пациентов, о которых нам написали на пейджер, пока мы составляли список задач.

11. Выполнить другие дела, которые появятся в течение дня.

12. Последнее, но самое важное: оказать помощь пациенту с остановкой сердца из палаты напротив, о котором нам только что сообщили по пейджеру.

(Собрание быстро завершается.)

* * *

Те два года предоставили мне много времени для размышлений, и, когда они завершились, мне нужно было определиться с выбором специальности. К концу срока я нашел для себя ответ: мне хотелось строить карьеру терапевта. Это был результат сочетания моих интуитивных предчувствий. Предчувствий, которые, вероятно, были очень сильны, если учесть, что до этого я ни разу не ступал на территорию клиники в качестве терапевта.

Врачи ночной смены обычно кажутся то ли мертвыми, то ли спящими.

Этим путем я и пошел, посвятив еще три года обучению терапии. Первые два года я каждые шесть месяцев обучался разным специальностям, а в течение третьего года работал только терапевтом в клинике. Последний год был необходим для того, чтобы я смог систематизировать навыки и убедиться, что я действительно могу работать терапевтом. За эти три года было множество незабываемых моментов. Моментов, которые многое напомнили мне о жизни и о том, как я хочу ее провести.

Напоминание 9: Пока не добился результата, притворяйся, что это уже произошло.

Статус: Первый год обучения. Педиатрия.

Когда хирург подносит скальпель к коже миссис Бленхайм, чтобы провести кесарево сечение, пациентка начинает осматривать оживленную операционную, ища успокоения в лицах опытных профессионалов вокруг себя. Ее взгляд останавливается на мне, дежурном педиатре, стоящем рядом с реанимационным местом для новорожденных. Педиатры присутствуют на большинстве кесаревых сечений, проводимых в нашей больнице, поскольку они принимают новорожденного и кладут его на маленький стол, оснащенный согревающей лампой, а также таким оборудованием, как кислородные маски (очевидно, совсем крошечные) и аспираторы. Когда миссис Бленхайм встречается со мной взглядом, я обнадеживающе ей улыбаюсь, однако внутри я ужасно напуган.

Все присутствующие знают, что я терапевт-стажер на педиатрической практике и что я хочу принять этого свеженького малыша из миссис Бленхайм. Однако они (и, конечно, миссис Бленхайм), возможно, не знают, что это первый младенец, которого мне предстоит принять. В сотый раз проверив оборудование под звуки разрезания живота миссис Бленхайм, я понимаю, что уже никогда не смогу вскрывать упаковку шарика моцареллы, как прежде. Я жду плача. Однако хирург извлекает что-то синее, мокрое и безжизненное. Не моргая, я наблюдаю за сценой, похожей на легендарную демонстрацию Симбы из «Короля Льва».

Он не плачет.

Мое сердце начинает биться в два раза чаще. Младенца передают мне.

Он не плачет.

Пожалуйста, плачь.

Не плачет.

Пожалуйста.

Тишина.

В первую очередь мне необходимо стимулировать дыхание этого мальчика путем растирания его теплыми полотенцами. До сих пор не могу понять, как сделать первый шаг. Не думаю, что я успел моргнуть, и я точно не выдыхал. Жесткий и искусственный свет, под которым он лежит, – полная противоположность младенцу. Я бросаю на пол полотенце, насквозь промокшее от амниотической жидкости, и начинаю растирать новорожденного новым сухим полотенцем.

Дыши, блин!

Пожалуйста! Господи, прошу!

Я смотрю на красный таймер передо мной: прошло уже 30 секунд. Я оцениваю тонус конечностей, дыхание, частоту сердечных сокращений. Все отсутствует. У меня ничего не получается. Я знаю, что меня поддерживает хирургическая бригада, но мне нужно, чтобы отец новорожденного не наблюдал за мной. Если его сын умрет, я не хочу, чтобы он это видел. Мне кажется, что время остановилось в этой операционной, где все с замиранием сердца ждут плача новорожденного.

Я помещаю его голову в нейтральную позицию и делаю в рот пять вдуваний через крошечную маску. На меня накатывает цунами облегчения. Он дышит. Я продолжаю стимуляцию, чтобы удостовериться, что все нормально. Он дышит. Я не могу оторвать от ребенка глаз. Он продолжает дышать. Он плачет.

Громко плачет!

Его сердце бьется, а мое запускается вновь. Младенец превращается из синего в розово-синего и, наконец, розового. Он продолжает дышать и плакать. Я тоже хочу разрыдаться, но беру себя в руки, заворачиваю новорожденного в чистые одеяла и отдаю акушерке. Она передает его сначала отцу, а затем матери. Все это напоминает какую-то странную эстафету. Пока миссис Бленхайм сшивают живот, они с мужем, новоиспеченные родители маленького мальчика, благодарят меня. Я улыбаюсь и говорю, что Макс – очень сильное имя. После этого я ухожу. Мои обязанности по растиранию детей на сегодня окончены.

Напоминание 10: Делай все возможное, чтобы защитить любовь.

Статус: Второй год обучения. Отделение неотложной помощи (снова).

Я бы хотел забрать их с собой домой, потому что таких, как они, больше не делают. Мистеру Ходбэг 80 лет, а миссис Ходбэг – 82 года. Сейчас, в час ночи в четверг, они лежат на койках в отделении неотложной помощи. Их обоих нашли лежащими на полу дома: мистер Ходбэг был на лестнице, а миссис Ходбэг – в ванной. Мне как врачу было бы странно брать только одного из них, поэтому я беру обоих. Я чувствую себя детективом. Мистер Ходбэг утверждает, что именно он упал первым. Это его вина, что миссис Ходбэг тоже упала, потому что она отправилась к нему на помощь в темноте, после того как услышала грохот.

Я киваю. Это кивок детектива, который ничего не упускает. Я оставляю мистера Ходбэга на третьей койке и направляюсь к миссис Ходбэг, лежащей на десятой койке, чтобы услышать ее версию событий. Естественно, миссис Ходбэг говорит, что это она упала первая. Это ее вина, что мистер Ходбэг упал, потому что он отправился к ней на помощь в темноте, после того как услышал грохот. Каждый все время спрашивает, как дела у второго. Они женаты шестьдесят один год и ни дня не провели порознь. Уважительные. Добрые. Любящие. Мне жаль, что миссис Ходбэг лежит между пьяницей на девятой койке и молодым придурком на одиннадцатой. Последний всего лишь поцарапал руку, но визжит, чтобы ему вкололи морфин. Это неправильно, но, к сожалению, все остальные койки заняты. Я стою с двумя картами в руках. Две разные истории, но, как сказал Боб Марли, одна любовь. Затем я понимаю, что нужно сделать. Подойдя к мистеру Ходбэгу, поднимаю ручник на его койке на колесах и сдвигаю койку вбок. Я ухожу до того, как он успевает снова меня спросить о самочувствии миссис Ходбэг, и торопливо шагаю к десятой койке. Затем я похищаю миссис Ходбэг.

Медсестра Сэл спрашивает, что я задумал, когда я спокойно качу койку миссис Ходбэг.

«У нас перестановка».

Через пару минут я стою и восхищаюсь результатом своей работы. Справа лежит мистер Ходбэг, а слева – миссис Ходбэг, и теперь они держатся за руки. Мне придется меньше бегать от пациента к пациенту, а супруги смогут спрашивать о самочувствии друг друга, сколько их душе угодно. Я хочу помочь им как можно быстрее и сделать так, чтобы к завтраку они уже вернулись домой. Вместе.

Боб, вероятно, хотел бы этого.

Напоминание 11: Всегда старайся прояснить ситуацию.

Статус: Второй год обучения. Гериатрия.

Сообщать плохие новости всегда невесело, однако я понимаю, что научился делать это довольно успешно, и испытываю странное наслаждение, делая все правильно. Возможно, причина в высоком риске того, что дело может пойти не так, или в моем высокомерии, ведь мне кажется, что я справляюсь с этим лучше других.

Я сижу в тесном кабинете напротив трех братьев, единственных родственников моего пациента мистера Смита. Я собираюсь объяснить, что мы, врачи, считаем, что пришло время прекратить активное лечение и дать ему спокойно умереть. Но, разумеется, я не могу просто объявить это. Впервые сообщая плохие новости, я действовал осознанно и продуманно и, конечно, очень боялся. Сегодня все иначе. Я уверен в своем умении делать это правильно. Думаю, пациенты и родственники, получающие новость о том, что время на исходе, заслуживают уверенного врача.

Я уже сделал первый шаг и привел их к себе в тихий кабинет, отделенный от хаоса снаружи. Далее я должен понять, что им известно о состоянии брата. О’кей, они знают, что он нездоров. Ах, они уверены, что ему помогают антибиотики. Это не так. Я предлагаю сообщить им больше информации. Раньше такой шаг казался мне странным, но теперь я понимаю, что некоторые семьи ничего не хотят знать о том, что происходит с их близким человеком. Иногда это слишком тяжело для них. Кто-то, наоборот, хочет знать все, и, конечно, между двумя крайностями есть золотая середина. По этой причине я и предлагаю им выслушать дополнительную информацию, а не просто сразу сообщаю ее.

Братья сидят напротив меня, и на их лицах отражается какофония эмоций. Они кивают, соглашаясь на более подробную информацию, и, наклонившись ко мне, ждут новостей. Я делаю предупредительный выстрел: «Боюсь, что новости о вашем брате не очень хорошие…» Я делаю паузу. Они не моргают. Я объясняю, что его инфекция усугубилась, и что ночью ему потребовались дополнительные медицинские вмешательства. Скорее всего, он не доживет до конца дня. Я замолкаю. Тишина иногда является одной из самых тяжелых обстановок. Мы, люди, всегда стараемся заполнить ее. Однако тишина важна и нужна. Ее нужно научиться принимать.

Их головы опускаются, а из глаз катятся слезы. Они с любовью хлопают друг друга по плечам. Когда наступает подходящее время, мы подробнее обсуждаем его состояние, содержание моего разговора с бригадой отделения реанимации и причину, по которой дальнейшее лечение не имеет смысла. Я объясняю, что произойдет дальше. Все семьи реагируют на эти новости по-разному. Кто-то замолкает на целую вечность, кто-то благодарит, кто-то начинает тебя ненавидеть, а кто-то предъявляет обвинения. Все братья мистера Смита принимают новость и благодарят меня за то, что я им все объяснил. Мы еще раз все проговариваем и договариваемся о следующих шагах. Мы будем следить за тем, чтобы мистеру Смиту было комфортно, не больно и спокойно, и проинформируем специалистов по паллиативной помощи. Родственники могут пробыть у постели своего брата сколько угодно, ведь на данном этапе в часах посещений нет смысла. Больше никаких анализов крови, томографий, измерений давления и температуры. Теперь значение имеет только комфорт.

Прежде чем проводить их к постели брата, я предупреждаю, что он выглядит слабым и, возможно, не отреагирует на них. Но, что самое важное, он до сих пор слышит. Последнее дополнение имеет огромное значение. Я никогда не забуду, как мне сказали то же самое, когда мой дедушка умирал. Понимание того, что он меня слышал, приносит мне большое облегчение. Наконец я провожаю их к постели брата, чтобы они могли провести последние бесценные часы вместе.

Тишина иногда является одной из самых тяжелых обстановок.

Напоминание 12: Когда жизнь становится тяжелой, отрасти толстую кожу.

Статус: Второй год обучения. Гериатрия.

Я был бы рад, если бы брат мистера Смита поставил огнетушитель на место. Как оказалось, средний брат по имени Саймон решил, что я вчера убил их брата. Он случайно столкнулся со мной в отделении, когда пришел за вещами мистера Смита. Как мне повезло! Я смотрю на других пациентов, которые сидят на койках (те, кто может это делать) и с открытым ртом наблюдают за сценой, происходящей у поста медсестер. Я обнадеживающе киваю им, но сегодня ночью они наверняка будут спать очень чутко.

В течение минуты он орет на меня, а я практически ничего не говорю, только стою с поднятыми руками, всей своей позой предлагая успокоиться, но он не соглашается. Саймон бросает огнетушитель на пол, еще раз называет меня «гребаный убийца» и выбегает из отделения. У Грейс, стажера-физиотерапевта, происходит нервный срыв, и она громко требует вызвать полицию. Более опытный член нашей команды, потрясающая медсестра Чарли, продолжая что-то печатать на клавиатуре, непринужденно спрашивает, не хочу ли я выпить чаю или позвать охрану. Это вопрос, предполагающий выбор. Я отказываюсь и от первого, и от второго. Вместо этого я решаю обойти пациентов и удостовериться, что они в порядке (а еще сказать им, что я не убийца).

Все люди скорбят по-разному. Саймон, например, хотел напасть на меня. Он вел себя странно, потому что в последние 24 часа ощущал эмоциональные американские горки. И, хотя его слова не соответствовали действительности, я не держу на него зла. Большое горе иногда побуждает людей творить забавные вещи.

Напоминание 13: Восхищайтесь теми, кто делает то, чего не умеете вы.

Статус: Второй год обучения. Психиатрия.

Теперь я восхищаюсь психиатрами больше чем когда-либо. Я только что завершил прием пациентов со сложными расстройствами личности, и у меня такое ощущение, будто меня голым протащили по раскаленным углям, а потом выкололи мне глаза осколками стекла. А я всего лишь врач! Представляю, как чувствуют себя пациенты. Сложные эмоции, требования, проблемы и страдания, с которыми они сталкиваются, ошеломляют и сбивают с толку. На самом деле понять этих людей невозможно. Тот факт, что их заболевания физически неощутимы, подвергаются незаслуженной стигматизации и тяжело поддаются лечению, только все усложняет. Сделав шаг назад, чтобы увидеть всю картину, вы сразу начинаете сочувствовать больным и восхищаться специалистами, которые изо дня в день пытаются помочь таким пациентам.

Уходя из клиники, ощущаю прилив недовольства собой. Я понимаю, что никогда не смогу стать психиатром. Мне не хватит сил.

Напоминание 14: Чтобы быть добрым, иногда нужно проявлять жестокость.

Статус: Третий год обучения. Общая медицина и медицинская помощь в неурочное время.

На улице холод собачий. Неудивительно, что все простужены! Я закрываю глаза, продолжая прижимать телефонную трубку к левому уху. Я прижимаюсь лбом к краю страшно неудобного стола, за которым мне приходится сидеть дважды в месяц в течение последнего года узкоспециализированного обучения, и делаю глубокий вдох. Я злюсь, так как время, отведенное на звонок миссис Стокли, давно истекло. У меня такое ощущение, словно я пытаюсь порвать с ней, а она не хочет меня слышать.

Большое горе иногда побуждает людей творить забавные вещи.

Я выдыхаю. Никто не хочет, чтобы собеседник бросил трубку, но мне придется это сделать, если она не будет меня слушать. Сейчас четверг, 23:00, поэтому неудивительно, что я хотел бы быть где угодно, но только не здесь. Кроме того, отнюдь не драма разворачивается в полуразрушенном промышленном здании у черта на куличках, где располагается центр оказания медицинской помощи в неурочное время. Каждый раз, когда я добираюсь туда сначала на автобусе, а затем пешком, я боюсь, что меня ограбят, изобьют до потери сознания и засунут в мусорный бак. Ладно, это уже другая проблема. Вернемся к медицине…

С 18:00 до 08:00 человек, нуждающийся в консультации врача, но не находящийся в отделении неотложной помощи, может позвонить на номер 111. Сначала его обо всем расспросит специально обученный оператор, а потом при необходимости соединит со мной. Если, конечно, я в этот момент буду не в мусорном баке.

«Анатомия страсти»[16]16
   Американский телесериал, посвященный жизни персонала больницы.


[Закрыть] может позавидовать!

Миссис Стокли в третий раз просит назначить ей антибиотики. Изо всех сил стараясь не показывать своего раздражения, я повторяю, что если у всех членов ее семьи насморк, чихание и дерьмовое общее самочувствие (это мои слова, не ее), то у них, скорее всего, простая инфекция верхних дыхательных путей, то есть простуда. Я повторяю ей это последние 20 минут. Даже мои слова о том, что они, безусловно, доживут до завтрашнего утра и смогут лицом к лицу встретиться с терапевтом, пролетают мимо ее ушей.

Четвертая просьба об антибиотиках раздается в трубке и влетает в мое изможденное ухо. Мое терпение лопнуло. Сжав кулаки, я объясняю миссис Стокли, что не буду назначать ей и ее родственникам антибиотики от простуды и что это окончательное решение. Я говорю, что ее близким следует поблагодарить меня за то, что я сокращаю их коллективный риск развития резистентности к важным антибиотикам широкого спектра. Если в будущем они серьезно заболеют и действительно будут нуждаться в них, чтобы не умереть от сепсиса и полиорганной недостаточности, эти антибиотики смогут спасти им жизнь. Я уже не говорю о необходимости контролировать уровень глобальной антибиотикорезистентности, чтобы предотвращать смерть других людей от сепсиса и полиорганной недостаточности. Да, миссис Стокли и ее родственникам нужно следить за признаками и симптомами более серьезных болезней, но пока им следует закупиться парацетамолом и пить чай с лимоном и медом, как всем остальным простуженным людям.

Возможно, я немного смягчил выражения, которые на самом деле использовал, но это посыл, который она должна была распознать между строк. Как только консультация с успехом завершается, я приступаю к следующей и опять начинаю объяснять, почему соответствие ожиданиям пациента не может, не должно и не будет являться статус-кво. После очередной консультации я ощущаю потребность подышать свежим воздухом. Разумеется, подальше от темных закоулков и мусорных баков.

Напоминание 15: Боль всегда (обычно) утихает.

Статус: Обучение окончено.

Какое счастье!

* * *

Три года специальной подготовки подошли к концу. Я преодолел 11-летний путь к началу своей карьеры и стал квалифицированным терапевтом. За эти годы я видел многое: любовь, ненависть, радость, горе, удивление, страх, наивность, разочарование, отчаяние, смирение, заблуждение, злость, торг, ностальгию, желание, благоговение, тепло и холод. Я почувствовал, что уже начал осознавать удивительную правду о работе терапевта: самое сложное обычно не касается медицины. Самое трудное – это грубые, нефильтрованные эмоции. Врач должен научиться ориентироваться в медицине среди них и постоянно следить за тем, чтобы медицина и эмоции не сталкивались. Во всех вышеупомянутых случаях я познавал профессию терапевта. Хотя значительную часть обучения я провел в больничной обстановке, все же догадывался, что общение не менее важно, чем знание медицины.

Они неразлучные друзья.

Уже в тот день, когда я оказался в хирургическом отделении в статусе младшего врача, я начал это замечать. Иногда это было более очевидно, иногда менее. Чем больше я наблюдал, тем больше начинал это понимать и ценить. Я, конечно, не самый умный врач. Шесть лет учебы в медицинской школе дались мне очень тяжело. Однако потом я понял, что у меня хорошо получается (по крайней мере, я на это надеюсь) распознавать человеческие эмоции. Думаю, мне часто удается сделать это раньше других и отреагировать таким образом, чтобы наладить связь с пациентом. Возможно, я обладаю эмоциональным интеллектом (который компенсирует отсутствие здравого смысла, как говорит Элис). Это вовсе не значит, что мои профессиональные решения лучше или хуже, чем у моих коллег. Скорее, меня отличает от них то, как я принимаю решения. Будь я брендом, это было бы моим уникальным торговым предложением.

Может быть, именно поэтому многие пациенты любят меня, хотя в это сложно поверить, глядя на низкого пузатого мужичка, который постоянно ругается. Я очень этому рад! Став терапевтом, я обрел профессию своей мечты, хотя раньше даже не догадывался, что хочу развиваться в этом направлении. Раньше я думал, что терапевтами становятся те, кто не могут освоить более сложные специальности. Однако к концу обучения понял, что самой сложной как раз является общая медицина и врачи, занимающиеся ею, должны быть особенно сильными. Пока я в профессии всего три года, но мне кажется, я готов идти по этому пути всю свою профессиональную жизнь.