Текст книги "Энциклопедия клинического акушерства"

Первым моментом в этом обследовании является осмотр беременной. Осмотр позволяет оценить важные данные для установления диагноза. При осмотре обращают на себя внимание рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величина и форма живота.

Рост измеряется как можно точнее. При низком росте (150 см и ниже) у женщин достаточно часто встречаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитость матки и т. д.). В свою очередь у женщин высокого роста могут быть свои особенности – широкий или мужского типа таз.

Придают значение также наличию деформации позвоночника и нижних конечностей, анкилозам суставов и другим изменениям костной системы, которые могут быть причинами изменения формы таза и его сужения. Нередко изменения в костях являются следствием перенесенных заболеваний (рахита, полиомиелита, туберкулеза), которые также пагубно сказываются и на других органах и системах организма.

Признаки инфантилизма нередко видимы невооруженным глазом – недоразвитие молочных желез, недостаточное развитие волос в области наружных половых органов, недостаточная половая дифференцировка (широкие плечи, узкий таз, рост волос по мужскому типу).

Обращает на себя внимание выраженная истощенность или упитанность (ожирение), что является признаком нарушения обмена веществ, эндокринных и других заболеваний. К такого рода нарушениям приводит нерациональное и неправильное питание. Осложнения беременности и родов у таких женщин возникают чаще, чем обычно.

Вид кожных покровов может свидетельствовать о наличии беременности. Это связано с появлением пигментации лица, белой линии, сосков и околососковых кружков, наличием рубцов беременности (стрии). Следует отметить, что опасение вызывают беременные женщины с бледными кожными покровами и видимыми слизистыми, синюшными губами, желтушностью склер и кожи, отеками, так как все это может быть проявлением тяжелых заболеваний.

Основным моментом осмотра беременной женщины является осмотр живота, который нередко позволяет выяснить отклонения от нормального течения беременности. При физиологически нормальном течении беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму. Если имеет место многоводие, он шарообразный, а интенсивность его увеличения не соответствует сроку беременности. Поперечное положение плода дает изменение формы живота – он принимает форму поперечного овала. Плюс ко всему форма живота может изменяться и при узком тазе.

При осмотре женщины также обращают внимание на размеры крестцового ромба (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза, наличии или отсутствии его сужения.

Следующим моментом исследования можно назвать обследование внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, легких, почек и других) при помощи аускультации, перкуссии, пальпации и т. д. Данное исследование необходимо проводить беременной женщине для своевременного выявления заболеваний, при которых беременность противопоказана.

Общепринятыми являются измерение артериального давления на обеих руках (при развитии гестоза второй половины беременности артериальное давление может быть не только повышенным, но и разным на правой и левой руках), подсчет пульса, исследование мочи и крови (СОЭ), определение группы крови, резуса, а также серологические и другие исследования латентных инфекций (таких как сифилис, токсоплазмоз и др.). Чаще и тщательнее производят исследование крови и мочи, измерение артериального давления, взвешивание у женщин во второй половине беременности.

При наличии заболеваний внутренних органов, требующих более точной диагностики, могут применяться рентгенологические, электрофизиологические, ультразвуковые и другие инструментальные исследования органов.

Данное исследование важно в связи с тем, что оказывает решающее влияние на течение и исход родов. Уменьшение размеров и другие отклонения в строении таза могут стать непреодолимыми препятствиями для нормального течения родов через естественные родовые пути.

Так как большинство внутренних размеров таза нельзя измерить непосредственно, для ориентировочного представления об их величине и форме выполняется измерение наружных размеров таза.

Измерение таза производят специальным инструментом – тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которую нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, служащие для прикладывания к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.

Положение женщины при измерении размеров таза горизонтальное (лежа на ровной поверхности) с обнаженным животом, при этом ноги ей нужно вытянуть и свести вместе. Врач (акушерка) становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями должна быть обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.

Принято измерять четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

   1. Distantia spiratum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Величина этого размера в норме соответствует 25–26 см.

   2. Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения первого размера пуговки тазомера передвигаются с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние. Это расстояние и будет distantia cristarum. Его величина в норме составляет 28–29 см.

   3. Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. Для измерения этого размера отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Величина этого размера в норме составляет 30–31 см.

Все эти размеры достаточно объективно позволяют судить о примерных размерах малого таза. Следует отметить, что имеет также значение соотношение между поперечными размерами таза. Например, в норме разница между ними 3 см, тогда как меньшая разница указывает на отклонения в строении таза.

   4. Conjugata externa – наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза. Для определения данного размера женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую ногу вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к крестцовой ямке, располагающейся между остистым отростком пятого поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба). Величина этого размера в норме соответствует 20–21 см. Определение наружной конъюгаты имеет очень большое значение, так как ее величина дает представление о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если величина наружной конъюгаты составляет 20 см, то истинная конъюгата будет равна 11 см, а при наружной конъюгате 18 см истинная равна 9 см.

Необходимые для измерений ориентиры: верхненаружный край симфиза определяют легко, тогда как для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу, ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Разница величин наружной и истинной конъюгаты зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Соответственно тому, что толщина костей и мягких тканей у женщины различна, разница между размером наружной и истинной конъюгаты не всегда точно соответствует 9 см. В связи с этим истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

   5. Диагональная конъюгата (conjugate diagonalis) – расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Определить диагональную конъюгату возможно при влагалищном исследовании женщины. При влагалищном исследовании врач вводит второй и третий пальцы во влагалище, а четвертый и пятый сгибают, тыл их должен упираться в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. Дальше вторым пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая второго пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки третьего пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. Величина диагональной конъюгаты при нормальном тазе соответствует в среднем 12,5–13 см. Определить истинную конъюгату исходя из размеров диагональной можно путем вычитания из размера последней 1,5–2 см. Тем не менее следует отметить, что измерить диагональную конъюгату не всегда возможно, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. В результате если при влагалищном исследовании концом вытянутого пальца нельзя достигнуть мыса, то объем данного таза считают нормальным или близким к норме.

В свою очередь поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц. Когда же при исследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, определяются размеры данной полости.

Определить размеры выхода таза можно тазомером. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в стороны и подтянуты к животу. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую к верхушке копчика. Величина данного размера на 1 см больше истинного. Для определения же непосредственного прямого размера выхода таза нужно вычесть из полученного 1,5 см.

Таким же образом при помощи сантиметровой ленты или тазомера с перекрещивающимися ветвями измеряется и поперечный размер выхода таза. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1– 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми.

Плюс ко всему у исследуемой женщины определяется форма лобкового угла. При нормальных размерах таза его величина должна соответствовать 90–100º. Для определения формы лобкового угла применяется специальный прием. Положение женщины – лежа на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Врач ладонной стороной прикладывает большие пальцы вплотную к нижним ветвям лобковых и седалищных костей, соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.

К дополнительным измерениям есть смысл прибегать при подозрении или явном наличии отклонений от нормы в размерах таза. К примеру, при кососуженном тазе измеряются косые размеры таза. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:

      1) расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задней ости другой стороны, и наоборот;

      2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;

      3) расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних остей.

После проведенного измерения косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

При спорных ситуациях и необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений производится рентгенологическое исследование таза. Данный метод исследования производят в двух позициях (лежа на спине и на боку), что позволяет судить о форме крестца, лобковых и других костей, а специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Производят также измерения головки плода и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза. Помимо этого метода, о размерах таза можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

Немаловажное значение имеет создание представления о толщине костей женщины, так как при наружном измерении трудно учесть толщину костей таза. А между тем, чем толще кости таза, тем меньше размеры полости малого таза, даже при нормальных или близких к нормальным размерам таза.

Поэтому применяется следующий метод для создания представления о толщине костей таза. Производят измерение сантиметровой лентой лучезапястного сустава беременной и называют получившуюся величину (индекс Соловьева). В среднем величина этого индекса 14 см. Если отмечается его увеличение, то можно предположить, что кости таза массивные, а размеры полости малого таза несколько меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерений большого таза.

Методы диагностики и определения срока беременности

Диагностика ранних и поздних сроков беременности

Ранняя диагностика беременности, как правило, проводится на основании предположительных и вероятных признаков.

Предположительными признаками беременности являются:

      1) изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и т. д.), тошнота, рвота по утрам;

      2) изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и т. д.);

      3) изменения со стороны нервной системы, что проявляется раздражительностью, сонливостью, неустойчивостью настроения и т. д.;

      4) пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков.

Характеризуются эти признаки нарушением менструальной функции и изменениями в половых органах, такими как:

      1) отсутствие менструации. Тем не менее вероятный этот признак потому, что прекращение менструаций может быть связано с тяжелыми заболеваниями, эндокринной патологией, неправильным питанием, стрессами и сильными переживаниями. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности;

      2) синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

      3) изменение величины, формы и консистенции матки;

      4) появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы.

Диагностировать вероятные признаки беременности возможно путем опроса женщины, ощупывания молочных желез и выдавливания молозива, осмотра наружных и внутренних половых органов, вагинального исследования при помощи зеркал и двуручного влагалищного исследования.

Вагинальное исследование выполняется при строгом соблюдении правил асептики и антисептики: в стерильных одноразовых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке. Положение женщины при этом – лежа на спине, с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными ногами, под крестец при необходимости подкладывают валик. Наружные половые органы женщины омывают раствором перманганата калия (1 : 6000) или другого дезинфицирующего вещества и осушают стерильной ватой. Большие и малые половые губы разводят первым и вторым пальцем левой руки и осматривают вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие уретры, выводные протоки больших желез преддверия и промежность.

После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию при помощи влагалищных зеркал. Именно при помощи этого метода возможно выявить наличие цианоза шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), а также обнаружить заболевания шейки матки и влагалища (такие как воспалительный процесс, эрозия шейки матки, полип, рак и т. д.). Используют при этом методе створчатые и ложкообразные зеркала. Створчатое зеркало нужно вводить до свода влагалища в сомкнутом виде, а затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматриваются при постепенном выведении зеркал из влагалища по завершении исследования.

Достаточно хороший доступ для осмотра шейки влагалища создается при использовании ложкообразных зеркал. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность. Дальше параллельно ему вводят переднее зеркало (плоский подъемник), которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и сводов влагалища зеркала вынимают и приступают к ручному влагалищному исследованию.

Закончив ощупывание шейки матки, приступают к двуручному исследованию. Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем его своде, шейку матки слегка оттесняют назад. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде. Сближая пальцы обеих исследующих рук, находят тело матки и определяют ее положение, форму, величину, консистенцию. Дальше выполняют исследование маточных труб и яичников. Для этого пальцы внутренней и наружной рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Заканчивают исследование прощупыванием внутренней поверхности костей таза: внутренней поверхности крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза, если он доступен. Выясняют приблизительную вместимость и форму таза, пытаются дойти до мыса, измеряют диагональную конъюгату.

Бимануальное влагалищное исследование определяет следующие признаки.

   1. Увеличение матки в размерах, что становится заметным уже на 5–6-й неделе беременности. Увеличение матки вначале отмечается в переднезаднем размере (становится шарообразной), тогда как позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. Уже к концу второго месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце третьего месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

   2. Признак Горвица—Гегара характеризуется тем, что консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. В результате при двуручном вагинальном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Данный признак наиболее характерен для ранних сроков беременности.

   3. Признак Пискачека характеризуется появлением асимметрии матки на ранних сроках беременности. Это проявляется появлением куполообразного выпячивания правого и левого углов матки. Место выпячивания соответствует месту имплантации плодного яйца. В дальнейшем, по мере роста плодного яйца, выпячивание исчезает.

   4. Признак Снегиревой характеризуется изменением консистенции матки во время беременности. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

   5. Признак Гентера характеризуется возникновением в ранние сроки беременности перегиба матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка, а также появлением гребневидного утолщения (выступа) на передней поверхности матки по средней линии. Появление утолщения, однако, не всегда можно определить.

   6. Признак Губарева—Гаусса характеризуется появлением легкой подвижности шейки матки. В ранние сроки беременности легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.

Наличие перечисленных выше признаков в сочетании с вероятными признаками дает возможность предположить или точно выставить диагноз – беременность. При наличии сомнений в определении признаков женщине следует предложить явиться на повторный осмотр через 1–2 недели. В течение этого времени матка увеличивается в размерах, и все признаки становятся явными.

Также в этой ситуации прибегают к биологическим методам диагностики беременности. Эта диагностика также необходима при распознавании некоторых видов патологической беременности. К примеру, не всегда легко отличить внематочную беременность от воспаления придатков матки, нередко трудно дифференцировать беременность от опухоли матки и т. д.

Первым моментом биологического метода диагностики беременности является установление наличия в моче хорионического гонадотропина. Это можно сделать при помощи реакции Ашгейма—Цондекса или Фридмана, выполнение которой подразумевает введение подкожно неполовозрелым мышам мочи беременной женщины, что приводит к росту у этих животных матки и фолликулов яичника, а также появлению кровоизлияний в полость увеличенных фолликулов. Однако эти методы практически не применяются в современном акушерстве. Реакция Фридмана подразумевает также введение мочи беременной только крольчихам. Также практически не применяется в настоящее время для диагностики наличия хорионического гонадотропина в моче женщины гормональная реакция на лягушках. Данная реакция заключается в том, что исследуемая моча, введенная в спинной лимфатический проток самца лягушки, при наличии в ней гормона вызывает через 1–2 ч выделение сперматозоидов.

Также установить наличие этого гормона в моче можно при помощи специальных тест-систем, которые легко приобрести в аптеке (тест на беременность). При этом женщина сама выполняет определение наличия гормона в моче.

Для диагностики беременности возможно применение иммунологического метода, основанного на реакции между хорионическим гонадотропином мочи беременных и антисывороткой. Наиболее часто применяется метод, основанный на торможении реакции гемагглютинации обработанных хорионическим гонадотропином эритроцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременных. Антисыворотку получают после иммунизации кроликов. Если исследуемая моча содержит хорионический гонадотропин, а, следовательно, женщина, чью мочу исследуют, беременна, то реакции гемагглютинации не произойдет (хорионический гонадотропин свяжет антитела).

Также современным методом исследования наличия хорионического гонадотропина в сыворотке крови является радиоиммунологический метод, который дает возможность уже через 5–7 дней определить уровень хорионического гонадотропина, равный 0,12–0,50 МЕ/мл. Имеются еще более современные радиоиммунологические методы, определяющие бета-цепи в молекуле хорионического гонадотропина уже при его уровне, равном 0,003 МЕ/мл. Выполнение этих методов требует всего 1,5–2,5 мин.