Текст книги "Настольная книга логопеда"

Мария Афанасьевна Поваляева
Настольная книга логопеда

Предисловие

Цель данной книги – помочь педагогам (дефектологам, логопедам, воспитателям, учителям, психологам, руководителям образовательных учреждений), врачам (невропатологам, педиатрам и др.), а также родителям, бабушкам и дедушкам в раннем выявлении тех или иных нарушений, своевременной качественной организации и реализации профилактической и коррекционно-развивающей деятельности в учебных и медицинских реабилитационных центрах и, конечно, в семье, где ребенок проводит большую часть своей жизни с близкими и любящими его людьми.

Несомненно, эта книга вызовет большой интерес и для студентов педагогических и медицинских университетов, институтов, колледжей, слушателей институтов повышения квалификации и переподготовки работников образования и здравоохранения.

Все содержание книги пронизано мыслью, что «один в поле не воин». Необходим комплексный подход, единый интегрированный, целенаправленный медико-психолого-педагогический воспитательно-образовательный процесс. В книге отражено современное состояние и тенденции дальнейшего развития современной науки и практики. В современном мире детский организм нередко сталкивается с различными неблагоприятными факторами, которые могут оказать на него вредное воздействие, в результате чего возникают различные нарушения речи, интеллекта, слуха, зрения, поведения и др.

Нарушения возникают в разном возрасте, но чаще всего в раннем: в пренатальном состоянии (внутриутробном) или натальном (при родах). Нарушения могут быть врожденными, что подтверждает наличие дизэмбриогенетических стигм (признаков порочащих человека, передающихся ему в эмбриональном состоянии, на генетическом уровне). Эти признаки подробно рассмотрены в данном издании и помогут читателю в диагностике.

Степень выраженности нарушений может быть различной: в одних случаях дефект ярко выражен, что сразу привлекает к себе внимание, рано распознается не только специалистами, но и родителями. В других случаях, что в настоящее время довольно широко распространено, нарушения выражены слабо, не ярко, носят «стертый» характер. В таких случаях дефект, не попав в поле зрения специалистов, долгое время остается не распознанным. Это не только затрудняет диагностику, но и оставляет ребенка без своевременной помощи. На неопределенное время отодвигается диагностика и своевременно организованная, качественная профилактическая и коррекционно-развивающая деятельность.

Важно своевременно распознать характер и степень дефекта, принять необходимые меры: создать наиболее благоприятные условия для всестороннего развития ребенка, профилактики и коррекции выявленных нарушений с учетом структуры дефекта, его этиологии (причин возникновения), патогенеза, компенсаторных возможностей каждого ребенка.

Существенную роль в повышении эффективности коррекционной работы играет грамотно организованная предметно-развивающая среда, стимулирующая интеллектуальное, речевое и физическое развитие ребенка. В предлагаемом издании даются рекомендации не только по ранней диагностике с опорой на неврологические основы речи, но и по дифференциации сходных речевых патологий. Автор делится многолетним опытом работы, рассказывает о целесообразности интегративных связей, взаимодействии специалистов, роли личностно-ориентированного подхода, планировании и организации коррекционной работы в образовательных и медицинских заведениях.

Помимо сведений из области дефектологии, в представленной книге собран материал из смежных наук – общей педагогики, психологии, языкознания, анатомии, физиологии, неврологии, традиционной и нетрадиционной медицине (физиотерапия, массаж органов артикуляции, при дизартрии, заикании, писчем спазме, рассеянности, забывчивости, немотивированном упрямстве, снижении работоспособности, головных болях, усталости глаз; кинесиология мозга – образовательная гимнастика, кукло– и сказкотерапия, танце– и музыкотерапия, фито– и аромотерапия, цветотерапия и др.)

Настольная книга логопеда – результат обобщения многолетнего опыта работы автора с детьми, студентами университета, слушателями института повышения квалификации и переподготовки работников образования, творческими группами, экспериментальными площадками, критического анализа отечественной и зарубежной научно-практической литературы.

Автор выражает искреннюю благодарность своим педагогам: Ростовского дошкольного педагогического училища (ныне Донской педагогический колледж); Ростовского государственного педагогического института (ныне входит в структуру Южного федерального университета); Московского государственного заочного педагогического института (ныне Московский открытый педагогический институт им. М. Шолохова); всем тем, кто на протяжении многих лет, работал рядом в одной команде: педагогам областного речевого детского дома № 4 г. Ростова-на-Дону (ныне областное государственное образовательное учреждение для детей-сирот, оставшихся без попечения родителей, специальный (коррекционный) детский дом для детей с отклонениями в развитии); Центра развития ребенка № 49 «Олененок» Ворошиловского района города Ростова-на-Дону; врачам и педагогам Центра реабилитации и восстановительного лечения для детей с патологией центральной нервной системы, умственной отсталости, нарушений слуха и речи, областной детской больницы; Ростовскому государственному педагогическому университету, Туапсинскому филиалу, Ростовскому областному педагогическому институту повышения квалификации и переподготовке работников образования; Санкт-Петербургскому научно-исследовательскому институту уха, горла и речи и, конечно, своей семье, друзьям, близким, наставникам.

1. Ранняя диагностика

Пластичность нервной системы у ребенка не беспредельна. С возрастом она значительно понижается, поэтому работа по диагностике, профилактике, коррекции и формированию речи, с опорой на сохранные системы мозга, должна начинаться в самом раннем возрасте (В. К. Орфинская, К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, М. Б. Эйдинова). Методика неврологического обследования новорожденного широко представлена в литературе рядом авторов (Л. Т. Журба, 1968; Е. М. Мастюкова, 1991, 1996; И. И. Панченко, 1979; Л. А. Давидова, 1975; М. А. Поваляева, 1997, 2001, 2004, 2006; Prechtl Н., 1977; Saint-Anne Dargassies, 1977).

1. Первый крик при родах говорит о сохранности центральной нервной системы, что чрезвычайно важно в речевом развитии ребенка. Если крик слабый, монотонный, немодулированный, то это должно насторожить взрослых; необходимо обратиться за консультацией к специалисту. Крик должен быть громким, модулированным. Впоследствии по его окраске, интонированию близкие смогут определить причину плача. Прислушайтесь к крику ребенка: всегда ли удается по его плачу определить, чего он хочет? У нормально развивающегося ребенка имеются свои оттенки плача: он специфичен при голоде, дефиците общения, болях или дискомфорте от мокрых пеленок и т. д.

2. Другой настораживающий фактор – ранний отказ от грудного вскармливания. Возможно, что у ребенка ослаблены (паретичны) мышцы, принимающие активное участие в сосательном акте. Тогда у детей подтекает молоко. Причина этого одно– или двусторонний парез губ.

В покое – рот приоткрыт из-за слабости круговой мышцы рта (парез лицевого нерва, VII пары), жевательной мускулатуры; мышц, удерживающих нижнюю челюсть (парез тройничного, V пары черепно-мозговых нервов).

В результате эти дети в грудном возрасте захлебываются пищей, для них характерны постоянные отрыжки. Слабость небноглоточного затвора наблюдается из-за пареза языкоглоточного нерва, IX пары.

Парез языкоглоточного нерва (IX пары) может придать голосу ребенка назальный оттенок (незначительную гнусавость). Иногда затрудняет грудное вскармливание укороченная подъязычная уздечка, поэтому, если ребенок при кормлении быстро устает, покажите его хирургу. (М.А. Поваляева, 1997, 2001, 2006).

Мамам не нужно спешить вводить прикорм, давать воду из бутылочки – этим самым они провоцируют ранний отказ от грудного вскармливания, требующего определенных мускульных усилий. Необходимо постараться найти причину нежелания ребенка сосать, помочь устранить ее, используя массаж круговой мышцы рта, языка.

Возможно, придется подрезать подъязычную связку. Решит и сделает это при необходимости хирург. Операция эта безболезненна, длится одну-две минуты, проводят ее в поликлинике, а через час-два ребенку уже можно кушать. Отличным заживляющим средством является мед, который кладут ребенку под язычок.

3. Признаками неврологической симптоматики могут быть сглаженность носогубных складок, спастичность (напряженность) верхних конечностей, слабость глазодвигательных нервов, что проявляется в неумении следить за движущейся яркой игрушкой.

Анализ состояния глазодвигательного, блоковидного и отводящего нервов показывает, что прямая и содружественная реакция зрачков на свет у ребенка в норме с двух-четырех недель; спонтанные, рефлекторные и произвольные движения глазных яблок в норме – с трех месяцев.

С шести месяцев ребенок следит за движущимися предметами – движения глаз в сторону звука. Парез взора в сторону наблюдается при поражении варолиева моста заднего продольного пучка; вверх и вниз – при двустороннем поражении коры головного мозга в лобной доли.

«Рефлекс кукольных глаз» указывает на поражение нижних отделов ствола. При повороте головы ребенка в сторону возникает движение глаз в противоположную. При опускании головы вниз – глаза поднимаются вверх.

4. Отмечаются насильственные движения у детей. Так, уже с двух-трех месяцев возможны гиперкинезы в мышцах языка, в то время как в мышцах туловища, конечностей они возникают лишь к концу первого года жизни.

5. Отсутствие или слабость безусловных рефлексов, их длительное угнетение, особенно сосательного, глотательного, поискового, свидетельствуют о поражении мозга (у здорового ребенка они исчезают после шести месяцев).

6. Гипотонические губы паретичны, ослаблены, вялый, распластанный язык, характер интонации позволяют предположить мозжечковую дизартрию.

7. Наибольшую прогностическую ценность имеют такие синдромы, как судорожный, гипертензионный и синдром гипотрофии, что помогает наиболее вероятно спрогнозировать результаты работы.

Гипертензионный синдром может быть одним из частых проявлений внутриутробно начавшегося и продолжавшегося в постнатальный период энцефалита. Нарушение ликвородинамики влечет за собой развитие водянки; высокое внутричерепное давление может само по себе привести к задержке развития мозга. Развивается порочный круг, что лишает мозг потенциала его дальнейшего развития.

Для диагностики важно знать проявление этого синдрома: расхождение швов черепа, большого и маленького родничков; уплотнение краев костей швов и родничков; напряженные, расширенные вены кожи головы, шеи; беспокойство ребенка, плохой сон, частые вскрикивания по ночам, громкий, безудержный плач в связи с нарастанием ликворного давления; иногда отрицательная реакция на свет. Особая опасность заключается в атрофии зрительных нервов. При своевременно принятых мерах гипертензионный синдром может быть значительно компенсирован.

Судорожный общемозговой синдром чаще всего развивается у детей с врожденным поражением и недоразвитием мозга. Это подтверждает то, что у большинства детей с этим синдромом отмечались: дисплазия костей черепа; широкая переносица; неправильное развитие ушных раковин; высокое готическое небо, что делает дефектным резонирующую часть ротовой полости; короткая уздечка языка; укорочение кожной складки между первым и вторым пальцами кисти; гипотрофия и гипотония мышц разгибателей кисти, спины; врожденные деформации стоп и др.

Судороги, как правило, полиморфны, чаще всего в форме вздрагиваний – одномоментных тонических напряжений в основном разгибателей спины, нижних, а еще чаще верхних конечностей. На этом фоне могут наблюдаться клонические судороги, обычно верхних конечностей, реже – лица, еще реже – ног.

Наиболее прогностически тяжелыми, неблагоприятными в отношении речевого и психического развития являются: абсансы – остановки взора, с одномоментным «застыванием» мышц лица, мимики (до 70 раз в день); Саламовы кивки – количество от 1 до 15 раз в день (могут быть тоническими, клоническими, смешанными).

При судорожном синдроме особую значимость приобретает электро-энцефалографическое исследование, так как судорожный приступ вызывает увеличение амплитуды колебаний в лобных и затылочных зонах коры.

Синдром гипотрофии – несоответствие веса и роста ребенка его возрастной норме. Ряд авторов (Н.И. Попова, М.А. Наперстак, Е.М. Мастюкова) отмечают, что соматические расстройства, дисгармония веса и роста соответствуют тяжести поражения мозга. У этих детей наблюдаются снижение аппетита, бледность, воскообразная сухая кожа, которая часто бывает вялой, дряблой; все антропометрические показатели снижены, из-за спастичности мускулатуры кишечника отмечаются частые запоры.

Органику у детей раннего возраста можно определить и по анализу крови (Г.Д. Якименко, Р.С. Гершман, 1974). При этом снижено содержание натрия, а содержание калия в крови повышено, что указывает, как подчеркивают ученые, на минерало-кортикоидную дисфункцию.

В последние годы значительно возрос процент детей с речевыми нарушениями. К сожалению, к специалисту-логопеду такие дети попадают перед школой, в лучшем случае после пяти лет. Самый значимый для развития ребенка возраст (сензитивный период) упущен. Отсюда масса проблем не только с устной речью, но и с письменной. Эти проблемы особенно ярко проявляются у детей при обучении чтению и письму. А ведь внимательное отношение к ребенку с первых дней его жизни дает возможность мамам, врачам, особенно педиатрам, своевременно выявить предрасполагающие факторы и принять меры к их устранению.

Родителям важно уделять ребенку как можно больше внимания для общения с ним, игр, массажа, упражнений. Особенно большое внимание в первый год жизни нужно уделять развитию мелкой моторики рук, потому что центры, ответственные за движения руки, артикуляционные движения (губ, языка, нижней челюсти, мягкого неба) находятся в коре головного мозга в ближайшем соседстве. Развивая мелкую моторику рук, мы тем самым как бы готовим почву для артикуляторных движений. Народная педагогика, наши бабушки интуитивно чувствовали это и проводили с малышами всевозможные игры типа «Ладушки», «Идет коза рогатая», «Маленькие ножки шагают по дорожке», «Зайка серенький сидит и ушами шевелит» и др.

Помимо игр, развивающих ручной праксис, хорошо проводить массаж пальцев, особенно тщательно массируя их кончики, используя винтообразные движения то в одну, то в другую сторону (до десяти раз). В зимнее время года прекрасно зарекомендовал себя прием растирания рук снегом, так как искусственная локальная гипотермия улучшает кровообращение, нормализует мышечный тонус.

Родители должны внимательно относиться к общению с ребенком, особенно в доречевой период. Хорошо, если ребенок узнает близких по голосу, поворачивает голову на зов, следит за губами говорящего, пытается подражать ему, – все это способствует его речевому развитию, воспитанию слухового восприятия, становлению и развитию фонематического слуха (умение различать речевые звуки).

Задержка гуления, его неинтонированность, запаздывание фазы лепета (иногда он появляется к двум годам, а в норме – к четырем-шести месяцам), его необращенность к взрослому – все эти признаки являются симптомами речевых нарушений. При этом лепет характеризуется фрагментарностью, бледностью звуковых комплексов, назализуются гласные – о, э, ы, и; согласные – п, б, к, с. Согласные не дифференцируются по признакам: звонкие-глухие, твердые-мягкие. Бедность интонации иногда компенсируется выразительностью мимики, глаз. Словарь накапливается медленно. Первые слова могут появиться к трем-пяти годам. Фраза появляется поздно (в норме – к 1,5 года), ее характеризуют невнятность, скомканность, аграмматичность, свернутость.

По мере роста ребенка в диагностике патологий все большее значение начинают приобретать речевые симптомы, стойкие дефекты произношения. Речь у такого ребенка неразборчивая, он говорит «будто каша во рту», страдает вся просодическая сторона речи. Позднее развитие речи не должно оставлять родителей спокойными. Нельзя ждать, пока ребенок «разговорится». Важно не упустить столь значимый в полноценном развитии ребенка сензитивный период (до трех-пяти лет). Только ранняя диагностика и своевременная коррекция помогут достигнуть успехов.

На самых ранних этапах заметить патологию, уточнить диагностику, провести профилактическую и коррекционную работу, не отодвигая сроки комплексного медико-педагогического воздействия, помогут знания шкалы Апгар, основных эмбрюгенетических стигм и других диагностических критериев. Рассмотрим их подробнее.

Шкала Апгар

Основная задача первого осмотра ребенка сразу после рождения состоит в оценке его адаптации к внеутробным условиям сосуществования. Она проводится по шкале Апгар в течение первой минуты после рождения по пяти основным клиническим признакам (табл. 1).

Таблица 1

Шкала Апгар

В зависимости от выраженности каждой функции ставят оценки в баллах и полученные цифры складывают. Нормальной считается оценка по шкале Апгар в 9-10 баллов. Если оценка немного снижена и соответствует 7–8 баллам, то это свидетельствует о резидуальной энцефалопатии или легкой асфиксии плода, что приводит к минимальной мозговой дисфункции и церебрастеническому синдрому. Оценка 7 баллов и выше указывает на хороший прогноз как в отношении жизнеспособности ребенка, так и его нервно-психического развития. Низкие оценки (ниже 5 баллов) относят к факторам риска в отношении смертности и развития неврологических нарушений.

Основные дизэмбриогенетические стигмы

Поражения нервной системы помогут выявить и основные дизэмбриогенетические стигмы (табл. 2).

Таблица 2

Основные дизэмбриогенетические стигмы

Дизэмбриогенетические стигмы – это признаки поражающие человека, которые передаются человеком из поколения в поколение в эмбриональном состоянии на генетическом уровне.

Педагог, врач, управленец, каждый образованный человек должен знать дизэмбриогенетические стигмы. Они помогут лучше разбираться в людях, более качественно проводить диагностики.

2. Соотношение признаков незрелости и поврежденности центральной нервной системы

Главное назначение табл. 3 – дать перечень опорных признаков, полезных как для целей дифференциальной диагностики, так и для решения вопросов прогноза речевого развития.

Таким образом, систематизированный материал, диагностические показатели возможных речевых нарушений видны с первых дней жизни ребенка. Наиболее яркими прогностическими показателями являются парез губ, сглаженность носогубных складок, слабость мышц языка, а главное, крик ребенка. Он должен выражать состояние ребенка: голода, холода, скуки, дискомфорта от мокрых пеленок и т. д.

Только ранняя диагностика способствует раннему воздействию, что дает возможность наиболее полно компенсировать патологию, в том числе и речевую[1]1
  Педагогическая диагностика и коррекция речи / Под общ. ред. М.А. Поваляевой. – Ростов-н/Д. Изд-во Рост, гос. пед ун-та, 1997. – 296 с.


[Закрыть].

Таблица 3

Соотношение признаков незрелости и поврежденности центральной нервной системы

3. Неврологические основы речи

3.1. Неврологические основы речи[2]2
  Поваляева М.А. Неврологические основы логопедии. Метод, пособия. – Ростов-н/Д: Изд. Рост. гос. пед. ун-та, – 1997. – 48 с.


[Закрыть]

Из всех живых существ на Земле только человек оказался способен к развитию членораздельной речи, разговаривать мы можем благодаря особенностям строения мозга. И. П. Павлов назвал мозг органом приспособления к окружающей среде, так как он обеспечивает связь организма с окружающим миром. Чем сложнее мозг, тем совершеннее и тоньше его механизмы приспособления.

Ребенок рождается с очень незрелым мозгом, вес которого составляет 350–400 г, к году – он утраивается, а к шестилетнему возрасту – близок к весу мозга взрослого человека. Вес мозга человека составляет ¹/₄₆ ^{_ 1}/₅₀ часть тела, лобные доли занимают 25 % площади полушарий. Поверхность мозга увеличивается за счет сбора ее в складки и образует многочисленные борозды и извилины (рис. 1). В коре мозга человека 17 млрд нервных клеток. Размножение клеток заканчивается к рождению ребенка. В случае гибели нервных клеток они не восстанавливаются.

^{Рис. 1. Большие полушария человеческого мозга (вид сзади и сверху)}

В настоящее время в нейрогистологии принят шестислойный тип строения коры больших полушарий (рис. 2). Выделяются следующие слои: первый – молекулярный, зональный – возникает рано, очень светел, беден клетками; второй – наружный зернистый, преобладают клетки-зерна; третий – слой пирамидных клеток; четвертый – внутренний зернистый – преобладают мелкие клетки-зерна; пятый – ганглионарный, где встречаются большие пирамидные клетки Беца; шестой – мультиформный, образован клетками треугольной и веретенообразной формы. Он чаще делится на два подслоя.

^{Рис. 2. Микроскопическое строение коры полушарий: налево – схема распределения клеток, направо – волокон: I – молекулярный слой; II – наружный зернистый; III – слой пирамидных клеток средней величины; IV – внутренний зернистый слой; V – слой с крупными пирамидными клетками Беца; VI – полиморфный слой}

Однако шестислойный тип строения выдержан не по всей коре. Так, исследования К. Экономо, И. Н. Филимонова и др. указывают на область передней центральной извилины, где зернистый слой вообще не представлен. Примерно ¹/₁₂ часть коры не имеет строго выдержанного шестислойного строения. Это преимущественно старая кора (аллокортекс). Новая кора (неокортекс) большей частью характеризуется шестислойным строением.

Функциональное значение отдельных слоев еще окончательно не выяснено. Есть основания считать, что верхние слои выполняют ассоциативные (связующие) функции, четвертый слой (зернистый) – преимущественно рецепторные функции. Пятый и шестой слои имеют отношение к двигательным актам. В речевых актах разделение коры на слои и созревание нервных клеток завершаются в основном к двухлетнему возрасту ребенка, но тонкое строение коры совершенствуется еще в течение многих лет.

^{Рис. 3. Цитоархитектоническая карта коры мозга человека: наружная поверхность (Московский институт мозга)}

Микроскопическое изучение коры больших полушарий мозга, начатое русским профессором В. А. Бецем в 1869 г. (Киев), Т. Мейнертом и др., показало, что ее строение (архитектоника) неодинаково.

Морфологическая и функциональная неоднородность коры головного мозга позволила выделить центры зрения, слуха, осязания и т. д., которые имеют определенную локализацию. Имеется несколько вариантов классификации корковых полей. Ряд авторов выделяли различное количество полей в коре больших полушарий. Так, К. Бродман выделял 52 поля, К. Экономо – 109, Г. Коскинас – 119, О. Фогт – 180 (см. цитоархитектоническую карту коры мозга человека, наружная поверхносгь (Московский институт мозга), рис. 3).