Текст книги "Здоровое сердце. Издание XXI века"

Майкл Дебейки, Антонио Готто-младший
Здоровое сердце. Издание XXI века

© 2012 by Michael E. DeBakey, MD, and Antonio M. Gotto Jr., MD.

© Перевод. Издание на русском языке. Оформление. ООО «Попурри», 2013

* * *

Авторы посвящают эту книгу своим женам Кэтрин Дебейки и Аните Готто и дочерям Ольге Дебейки, Дженифер Готто-Робертс, Джиллиан Готто и Терезе Тиг, поддерживавшим и вдохновлявшим нас на протяжении многих лет профессиональной деятельности

Предисловие

Совместная деятельность Майкла Дебейки и Антонио Готто по разработке программ исследований, стратегий профилактики и инновационных методов лечения заболеваний сердца и сосудов началась много лет назад. В 1977 году вышло в свет первое издание серии «Живое сердце», где читателю-неспециалисту предлагались необходимые знания для лучшего понимания признаков и симптомов, диагнозов и терапевтических приемов, касающихся различных нарушений в работе сердечно-сосудистой системы. С тех пор были совершены выдающиеся достижения в области научных исследований, профилактики, диагностики и лечения болезней сердца и сосудов.

Дебейки вместе с коллегами внес огромный вклад в создание и совершенствование хирургических процедур по восстановлению функций сердца и сосудов. В 1932 году, еще будучи студентом медицинского колледжа, он разработал роликовый насос, впоследствии ставший важнейшим компонентом аппарата искусственного кровообращения, который был создан и впервые применен в клинических условиях в 1950 году Джоном Гиббонсом. В 1953 году доктор Дебейки провел резекцию (удаление хирургическим путем) аневризмы брюшной аорты (наполненного кровью мешкообразного выпячивания стенки аорты, вызванного ее растяжением) и замещение пораженного участка аортальным гомографтом из тканей неживого организма. Год спустя он успешно провел первую в мире операцию каротидной эндартерэктомии (хирургического удаления атеросклеротической бляшки в сонной артерии). В 1954 году им был разработан дакроновый протез, впоследствии получивший широкое применение в ходе операций по замене кровеносных сосудов и процедурах шунтирования. Дакроновыми протезами доктора Дебейки успешно замещались после удаления аневризмы участки четырех разных отделов аорты (восходящего отдела, дуги аорты и двух участков нисходящего отдела: грудного и брюшного).

В 1964 году Дебейки с коллегами успешно осуществили первую операцию аортокоронарного шунтирования с использованием участка собственной подкожной вены пациента для создания обходного пути кровообращения. Два года спустя за ней последовала первая успешная имплантация искусственного левого желудочка пациенту с сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда. В 1968 году Дебейки с коллегами впервые провели одновременный забор нескольких донорских органов и пересадили сердце, легкие и две почки донора четверым разным пациентам. В 1998 году первая в мире имплантация разработанного при участии Дебейки и Нуна искусственного желудочка «MicroMed» доказала, что пациент может вести нормальную жизнь без пульсирующего кровотока (кровь безостановочно проталкивается по системе кровообращения без формирования ощутимой пульсации).

С доктором Дебейки я познакомился в 1958 году, когда учился в медицинском колледже Бейлорского университета, где параллельно участвовал в исследовательских проектах на кафедре хирургии, занимаясь помимо прочего темой расслаивающихся аневризм аорты. После окончания медицинского колледжа я прошел преддипломную подготовку по общей и торакальной хирургии под руководством доктора Дебейки и в 1967 году начал работать на возглавляемой им кафедре хирургии. Мне довелось быть как свидетелем, так и непосредственным участником многих из его первых и последующих достижений. В 1973 году мы вместе отправились в СССР для проведения операции выдающемуся советскому ученому Мстиславу Келдышу, а в 1998 году приехали уже в Россию. Целью поездки были консультации по лечению президента Бориса Ельцина. Мы лечили богатых и бедных по всему миру: президентов, членов королевских семей, знаменитостей и обычных людей.

Даже на десятом десятке доктор Дебейки продолжал активно жить и работать. Помимо основной работы в Хьюстоне он путешествовал с лекциями по всему миру. Он отличался незаурядным здоровьем и работоспособностью. В последний день декабря 2005 года, работая в домашней библиотеке, он вдруг почувствовал острую боль с правой стороны шеи. Решив, что у него инфаркт миокарда (сердечный приступ) или расслаивающаяся аневризма (разрыв в стенке артерии), он вызвал на дом для проведения первичного осмотра врача, который не выявил признаков инфаркта. Третьего января 2006 года компьютерная томография показала расслаивающуюся аневризму II типа по Дебейки диаметром 5,7 см. (В 1954 году доктор Дебейки провел первую резекцию и замену трансплантатом расслаивающейся аневризмы. Впоследствии он разработал собственную классификацию таких аневризм, выделив I, II и III типы.) В тот момент он отказался от операции, решив сохранять прежний режим и регулярно проходить осмотры. Шестого января 2006 года он читал лекцию в Техасской академии медицинских, технических и гуманитарных наук на тему «Механические устройства вспомогательного кровообращения». Аудитория не подозревала о его серьезном заболевании.

До 23 января 2006 года доктор Дебейки оставался под домашним наблюдением, после чего был госпитализирован для более тщательного обследования. Аневризма выросла до 6,78 см. На следующий день внутристеночная гематома (скопление крови внутри стенки артерии) еще больше увеличилась в размере. Доктор Дебейки решил остаться под наблюдением. Двадцать девятого января один из его лечащих врачей подписал распоряжение о мерах искусственного поддержания жизни, исключающее проведение интенсивной реанимации, но подпись самого Дебейки под ним так и не появилась. На мой вопрос о том, какие действия мы должны предпринять, если он не сможет сам принять решение о дальнейшем медицинском обслуживании, он ответил: «Поступайте так, как сочтете нужным». Девятого февраля магнитно-резонансная ангиография (МРА) показала дальнейшее увеличение аневризмы до 7,798 см с усилением экссудативного перикардита и плеврального выпота (скопления жидкости вокруг сердца и легких), более выраженного слева. Эти изменения были очень серьезны и указывали на кровотечение из аневризмы с высоким риском разрыва. Признаки поражения мозга на снимках МРА при последующем КТ-сканировании не подтвердились (оказались искажением на снимке). МРА проводилась с применением седативного средства.

Врачи пригласили родных пациента для обсуждения его состояния и возможных вариантов лечения. Семья, состоявшая из жены, дочери, троих сыновей и двоих сестер, остановила свой выбор на операции, полностью осознавая все риски и преимущества других вариантов. Жена подписала разрешение на проведение оперативного вмешательства. Анестезиолог не был готов принимать участие в операции, и семья попросила назначить другого. Для принятия окончательного решения и урегулирования вопроса о мерах поддержания жизни был собран больничный комитет по этике, он дал добро на проведение операции. Мы удалили расслаивающуюся аневризму II типа на восходящем участке аорты и заменили поврежденную ткань дакроновым протезом Дебейки. Был заново подсоединен клапан аорты. Операция проводилась с применением аппарата искусственного кровообращения, глубокой гипотермии и остановки кровообращения. Затем доктора Дебейки отсоединили от аппарата и перевели в отделение интенсивной терапии. Впоследствии он неоднократно отмечал, что одобряет решение провести операцию и рад оставаться в живых. После операции ему какое-то время проводились поддерживающие процедуры, в том числе внутриаортальная баллонная контрпульсация, диализ, трахеостомия и гастростомия. Восстановительный период занял несколько месяцев, но доктор Дебейки ни на минуту не утратил ясности мысли.

Его поддерживали врачи, медсестры, физиотерапевт и члены семьи, и 2 сентября 2006 года он смог наконец выписаться из больницы домой. После выписки доктор Дебейки снова вернулся к работе. По будням после утреннего сеанса физиотерапии он приезжал в свой офис. Старался каждый день хоть немного прогуляться пешком, хотя чаще пользовался электронным креслом-каталкой. Не реже одного раза в неделю посещал своих врачей для осмотра и коррекции лечения. Будучи увлеченным садоводом, приносил выращенные собственными руками помидоры и перцы и угощал ими своих коллег и подчиненных. Он продолжал активно работать, консультировать и ездить на встречи в Техасский медицинский центр в Хьюстоне, где принял участие в открытии стройплощадки для музея и библиотеки Майкла И. Дебейки.

Двадцать первого апреля 2008 года он поехал в Вашингтон, чтобы получить Золотую медаль Конгресса из рук президента Джорджа Буша. Для него было честью получить эту высокую награду и именной медальон. Надпись на медальоне поверх изображения сердца и кровеносных сосудов гласит: «Я посвятил свою жизнь стремлению к совершенству».

Доктор Дебейки продолжал вести насыщенную трудовую и общественную жизнь, с нетерпением ждал своего столетнего юбилея. Одиннадцатого июля 2008 года к нему в гости заехал доктор Готто, чтобы обсудить новое издание книги «Диета здорового сердца». Вечером того же дня я тоже навестил доктора Дебейки, мы вместе перекусили. Он угостил меня овощным супом с перцами из собственного огорода, а себе положил мороженого. Прощаясь, я сказал, что собираюсь на бейсбольный матч своего внука и на неделю останусь в Аспене. Он ответил: «Удачи твоему внуку и до встречи после возвращения из Аспена». Через два часа он неожиданно потерял сознание и уже не открыл глаз. Через пятьдесят восемь дней, 7 сентября 2008 года, ему бы исполнилось сто лет. Доктор Дебейки, вы навсегда останетесь в наших сердцах.

Джордж П. Нун, доктор медицинских наук, профессор хирургии, глава отделения трансплантологии и вспомогательных устройств кафедры хирургии Майкла И. Дебейки медицинского колледжа Бейлорского университета в Хьюстоне, штат Техас

Введение

Борьба с болезнями сердца начинается с информации. В кинофильмах и телесериалах сердечный приступ всегда выглядит эффектно: совершенно здоровый на вид человек внезапно падает на колени, хватаясь за сердце. На самом же деле сердечные заболевания – это долгий процесс, который может развиваться на протяжении всей жизни и порой бессимптомно. Однако существуют конкретные меры, направленные на профилактику болезней сердца и суставов или лечение в случае их развития.

Первая книга, написанная мною в соавторстве с Майклом Дебейки, под названием «Диета здорового сердца» вы шла в свет в 1977 году. С тех пор мы вместе создали серию книг схожей тематики для широкого круга читателей, включая людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. С 1980 года смертность в США от ишемической болезни сердца снизилась на 40 % среди мужчин и женщин. Однако сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются ведущей причиной смертности в США: каждые 39 секунд один человек умирает от болезни сердца. Тем не менее смертность от сердечно-сосудистых причин снизилась на 28 % за период с 1997 по 2007 год. Половина заслуги в этом снижении смертности за последние несколько десятилетий приходится на долю прогресса в кардиохирургии и фармацевтике, вторая половина – на долю усовершенствованных стратегий контролирования факторов сердечно-сосудистого риска, таких как повышенный уровень холестерина, гипертония, курение и малоподвижный образ жизни.

Хотя болезни сердца и остаются главной угрозой для здоровья, тем не менее за последние три десятилетия мы много узнали о том, что их вызывает, как выявить их на ранней стадии, как лечить, достигая оптимальных результатов. Данная книга – полностью пересмотренное и исправленное издание, предлагающее самые современные знания о профилактике, диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Книга содержит наиболее важную информацию и необходимые рекомендации, основанные на нашем совокупном многолетнем опыте в кардиологии. Мы надеемся, что она будет полезна как пациентам, так и всем тем, кто стремится улучшить или сохранить здоровье своего сердца и сосудов, а также родным и друзьям тех, кто страдает заболеваниями сердца. Необязательно читать все главы по порядку. Система организации материала позволяет без труда найти всю необходимую информацию по конкретной теме. Некоторые важные сведения могут повторяться в нескольких разделах. Читайте те главы и разделы, которые сочтете наиболее полезными применительно к своей ситуации.

Наиболее распространенная форма сердечных заболеваний – ишемическая болезнь сердца, вызываемая атеросклерозом и нередко приводящая к стенокардии с сильными болями в груди или к сердечному приступу. Глава 1 содержит информацию о развитии атеросклероза и его взаимосвязи с холестерином. Профилактика ишемической болезни сердца сосредоточена на контролировании факторов риска, таких как рацион питания, уровень физической активности, курение, повышенный уровень холестерина, гипертония и ожирение. В главе 2 освещаются новейшие рекомендации по снижению сердечно-сосудистого риска, даются их научные обоснования и советы по практическому применению. Глава 3 рас скажет о том, как врачи обнаруживают, диагностируют и лечат ишемическую болезнь сердца, и поможет пациентам наиболее эффективно выстроить общение с теми, кто будет заниматься их лечением. В ней рассматриваются новейшие достижения в области медицинской визуализации, позволяющие врачам получить более четкое и детальное изображение сердца и сосудов и проводить более чувствительные диагностические тесты и вмешательства. В главе 4 речь идет о наиболее распространенных проявлениях атеросклероза: о стенокардии, инфаркте миокарда, атеросклерозе периферических сосудов и инсульте. Глава 5 описывает самые современные и инновационные методики лечения данных заболеваний.

На этой фотографии мы с доктором Дебейки в 1984 году на презентации нашей книги. Фото из личного архива автора

Как правило, в книгах о заболеваниях сердца все внимание сосредоточено на профилактике и лечении инфаркта, хотя аритмия, сердечная недостаточность и клапанные пороки сердца встречаются тоже достаточно часто. Наша книга рассказывает о современных методах диагностики и лечения этих нарушений в работе сердца. Рекомендации по питанию и образу жизни, информацию о фармацевтических препаратах и хирургических процедурах, о новейших имплантируемых устройствах для лечения аритмии, сердечной недостаточности и клапанных пороков сердца вы найдете в главах 6, 7 и 8 соответственно. Наконец, в главе 9 мы заглянем в будущее и узнаем, какие удивительные достижения в кардиологии оно нам обещает.

Надеемся, вам будет полезно узнать, как снизить свой сердечно-сосудистый риск; чем объясняются рекомендации кардиологов; какие медикаменты, диагностические методы и лечебные процедуры наиболее эффективны. В XXI веке победу над болезнями сердца одержит тот, кто владеет информацией.

Антонио Готто, доктор медицины, доктор философии, профессор медицины медицинского колледжа Вейл-Корнелл.

Декабрь 2011 года.

Нью-Йорк

Глава 1. Холестерин и атеросклероз: новая биология

Одна из наиболее частых причин болезней сердца – атеросклероз. Это длительный процесс, в результате которого стенки кровеносных сосудов утолщаются и утрачивают эластичность. Три четверти смертей по сердечно-сосудистым причинам связаны непосредственно с атеросклерозом. Атеросклеротические бляшки появляются и в коронарных артериях, окружающих сердечную мышцу и обеспечивающих ее кровью (см. рис. 1.1). Бляшки препятствуют нормальному кровоснабжению миокарда, что может привести к развитию стенокардии с характерными болями в груди. При более тяжелых формах ишемической болезни сердца бляшки либо сами полностью перекрывают кровоток к сердцу, либо разрываются, образуя большие сгустки крови, блокирующие кровоснабжение сердца. В обоих случаях результатом становится сердечный приступ, или, по медицинской терминологии, инфаркт миокарда.

Рисунок 1.1. Атеросклеротическая бляшка образуется внутри кровеносного сосуда и сокращает объем крови, поступающей к органам и тканям. Иллюстрация Герберта Р. Смита

Сердечный приступ – распространенная форма ишемической болезни сердца. По данным Американской ассоциации сердца, в США примерно каждые двадцать пять секунд происходит сердечный приступ. За год примерно у 785 тысяч американцев случается первый в жизни сердечный приступ и примерно у 47 тысяч жителей страны – повторный. Во многих случаях эту неприятность можно предотвратить путем изменения образа жизни и контролирования факторов риска атеросклероза.

Сердечный приступ – это лишь одно из возможных последствий атеросклероза. Бляшки могут появиться в любой из основных артерий и в аорте, самом крупном кровеносном сосуде, несущем кровь от сердца (см. рис. 1.2а, 1.2б, 1.2в). Со временем они сужают просвет сосуда и нередко лопаются, вызывая образование тромба. Тромбы в сонных или мозговых артериях препятствуют поступлению крови в головной мозг, вызывая инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Кроме того, бляшки ухудшают снабжение кровью и кислородом прилегающих тканей, которые впоследствии начинают отмирать. Атеросклероз бедренных артерий или артерий, проходящих по предплечьям, называемый атеросклерозом периферических сосудов, вызывает боль, уменьшение подвижности и в серьезных случаях приводит к гангрене и ампутации. Атеросклероз почечных артерий может стать причиной повышенного артериального давления и в конечном итоге вызвать отказ почек. Наконец, последствия атеросклероза могут привести к аритмии (нарушению сердечного ритма), сердечной недостаточности и другим нарушениям в работе этого органа.

Понимание принципов развития ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклероза – первый шаг к предотвращению этих недугов. Малоподвижный образ жизни и употребление в пищу большого количества жирных продуктов значительно увеличивают риск развития атеросклероза. Однако сама болезнь стара как мир. Признаки атеросклероза обнаруживались у египетских мумий, датируемых третьим тысячелетием до нашей эры, и в останках древних перуанцев, сохранившихся с первого тысячелетия до нашей эры. Разница в том, что в XXI веке мы понимаем, как и почему возникает атеросклероз, а также знаем ключевые правила его профилактики. В данной главе изложена наиболее важная информация об этом заболевании, собранная более чем за век научных исследований и обнаруженная благодаря новейшим достижениям молекулярной биологии. Начнем с холестерина.

Рисунок 1.2а. Три крупные артерии ответвляются от дуги аорты и снабжают кровью голову и руки. Иллюстрация Герберта Р. Смита

Рисунок 1.2б. Сосуды ответвляются от аорты в грудной и брюшной области и доставляют кровь к внутренним органам. Иллюстрация Герберта Р. Смита

Рисунок 1.2 в. Брюшная аорта разделяется на подвздошные артерии, снабжающие кровью органы таза и нижние конечности. Иллюстрация Герберта Р. Смита

Почему холестерин?

В 1904 году немецкий патологоанатом Феликс Маршан впервые предложил термин «атеросклероз» для названия процесса, известного, но малопонятного врачам XIX века. Выбор термина был обусловлен тем, что увидел Маршан в обследованных артериях: греческий корень «атеро» означает «кашица», а «склерозис» – «отвердевание». Маршан сравнил обнаруженные в неэластичных сосудах атеросклеротические бляшки с загустевшей овсяной кашей. В то время врачи еще не знали, из чего состоят эти мягкие отложения и какое влияние они оказывают на здоровье организма.

В 1913 году картина начала проясняться после экспериментов русского ученого Николая Аничкова, который кормил кроликов холестерином, выделенным из яичных желтков, и сумел вызвать появление таких же кашеобразных отложений в их сосудах, как и в артериях человека. Аничков также установил, что объем съеденного кроликами холестерина определяет размер и количество появившихся бляшек. Прошло несколько десятилетий, прежде чем ученые в полной мере осознали важность этого открытия. Однако сейчас уже никто не сомневается в том, что холестерин является основной составляющей атеросклеротических бляшек и что его высокая концентрация в плазме крови приводит к развитию атеросклероза и его многочисленных осложнений.

В середине XX века ученые, проведя широкомасштабные исследования, обнаружили взаимосвязь между потреблением насыщенных жиров, общим уровнем холестерина и болезнями сердца. В 1950-х годах авторы научного проекта, вошедшего в историю как «Seven Countries Study», выяснили, что обильное потребление насыщенных жиров в таких странах, как США и Финляндия, привело к повышению уровня холестерина в крови и гораздо более высокому уровню болезней сердца по сравнению со странами, где насыщенные жиры составляют меньший процент рациона, такими как Япония, Греция и Италия. В 1960-х годах авторы исследования «Ni-Hon-San» изучали японцев, живущих в Японии, Гонолулу и Сан-Франциско. Оно показало, что уровень холестерина и риск развития болезней сердца повышаются по мере того, как рацион питания меняется в сторону западного и увеличивается потребление насыщенных жиров. У японцев, живущих в Сан-Франциско, чаще случались сердечные приступы, чем у живущих в Гонолулу, и гораздо чаще, чем у живущих в Японии. Оба исследования показали, что уровень холестерина может значительно разниться у населения разных стран и что эта разница по большей части обусловлена рационом питания и образом жизни, а не генетикой. Другие известные исследования, в том числе Фреймингемское, начатое в Массачусетсе в 1948 году, подтвердили взаимосвязь между повышенным уровнем холестерина крови и ишемической болезнью сердца. Ученые пришли к выводу, что повышение уровня общего холестерина в крови на 1 % ведет к увеличению риска ишемической болезни сердца примерно на 2 %.