Текст книги "Здоровое сердце. Издание XXI века"

Немодифицируемые факторы риска

Начнем с факторов риска, не поддающихся коррекции. Хотя данные факторы изменить или устранить нельзя, ослабить их негативное воздействие все-таки можно (отчасти за счет коррекции модифицируемых факторов риска).

Наличие в анамнезе ИБС или другой формы атеросклеротического поражения сосудов, в том числе стенокардии, инфаркта миокарда, инсульта, атеросклероза периферических сосудов, аневризмы брюшной аорты или атеросклероза сонной артерии, значительно повышает риск будущего коронарного события. По статистике Американской ассоциации сердца, в течение пяти лет после первого сердечного приступа 15 % мужчин и 22 % женщин в возрасте 45–64 лет переносят повторный приступ, а 2 % мужчин и 6 % женщин переносят инсульт. Одна из причин повышенного риска очевидна: если в какой-то крупной артерии атеросклероз развился до такой степени, что начал вызывать симптомы или спровоцировал коронарное событие, вероятнее всего, он влияет на кровоток в других артериях организма. Операции стентирования или шунтирования при сердечных приступах восстанавливают кровоток только в наиболее поврежденных артериях (более подробно о методах лечения ишемической болезни сердца читайте в главе 5). Без кардинальных изменений образа жизни и приема медикаментов атеросклероз может распространиться на другие сосуды и стать причиной повторного коронарного события. Кроме того, инфаркт миокарда повреждает сердечную мышцу и ослабляет ее сократительную способность, что повышает вероятность развития сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти и других нарушений в работе сердечно-сосудистой системы.

При лечении пациента с ИБС цель врача состоит во вторичной профилактике, т. е. в предотвращении повторного коронарного события. Главная задача – добиться уровня ХС ЛНП хотя бы ниже 100 мг/дл, а предпочтительнее ниже 70 мг/дл. Анализ клинических исследований показывает, что пациенты с ИБС в анамнезе чувствуют себя гораздо лучше после снижения уровня холестерина в крови. В очень важном исследовании 4S, в котором участвовали представители обоих полов, имеющие в анамнезе стенокардию и перенесенный сердечный приступ, снижение холестерина при помощи симвастатина («Zocor») в течение пяти лет на 30 % уменьшило риск повторного коронарного события и смерти. Пациенты с ишемической болезнью сердца не должны недооценивать преимущества максимального снижения уровня холестерина. Даже у людей со средним его показателем, перенесших сердечный приступ, снижение уровня холестерина с помощью статинов уменьшает риск повторного сердечно-сосудистого события примерно на 20–25 %.

Если вы страдаете ишемической болезнью сердца, старайтесь снижать уровень холестерина с помощью правильного питания, физической активности и соответствующих медикаментов, чтобы защитить свои здоровье и жизнь. Обратите особое внимание на другие факторы риска, модифицируемые, о которых речь пойдет позже в данной главе.

Риск развития атеросклероза с возрастом увеличивается. Отчасти это происходит потому, что другие факторы риска, такие как гипертония, уровень холестерина и избыточный вес, тоже с годами имеют тенденцию усугубляться. Неблагоприятное воздействие факторов риска накапливается на протяжении жизни, поэтому, например, у человека, пятьдесят лет жившего с повышенным уровнем холестерина в крови, сосуды повреждены гораздо больше, чем у двадцатилетнего юноши. По этой при чине профилактику ишемической болезни сердца, т. е. контролирование факторов сердечно-сосудистого риска, особенно уровня ХС ЛНП, следует начинать как можно раньше. Уровень ХС ЛНП у новорожденного составляет примерно 50 мг/дл. Исследования показывают, что у людей с низким уровнем ХС ЛНП в детстве и молодости, обусловленным генетическими факторами либо образом жизни, с меньшей вероятностью разовьются атеросклероз и ишемическая болезнь сердца в более зрелом возрасте. Например, в ходе одного исследования было установлено, что афроамериканцы с определенной разновидностью одного гена, обеспечивающей уровень ХС ЛНП в среднем на 28 % ниже, чем в целом по популяции, подвержены на 88 % меньшему риску возникновения ишемической болезни сердца. Люди, не имеющие данной разновидности гена, могли бы добиться такого же снижения риска путем поддержания низкого уровня ХС ЛНП на протяжении всей жизни.

Мужчины старше 45 лет и женщины старше 55 лет подвергаются повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с людьми младшего возраста. Коронарные события, такие как инфаркт миокарда или необходимость операции шунтирования, относительно редки у мужчин младше 45 лет и у женщин младше 55 лет. У мужчин в возрасте от 35 до 44 лет средний годовой показатель первого сердечно-сосудистого события составляет 3 на тысячу человек. С возрастом этот показатель стабильно возрастает и среди мужчин в возрасте от 85 до 94 лет составляет уже 74 на тысячу человек. Среди женщин показатели примерно такие же, хотя в среднем отмечается десятилетнее отставание в наступлении первого сердечно-сосудистого события у тех, кто не курит и не страдает диабетом. Данное отставание объясняется тем, что уровень эстрогена у женщин предклимактерического возраста обеспечивает защиту от развития заболеваний сердца.

Основные факторы риска развития ишемической болезни сердца и других осложнений атеросклероза представляют большую опасность для пожилых людей. Как свидетельствуют результаты исследований с применением статинов, медикаменты для снижения уровня холестерина показывают одинаковую эффективность в плане уменьшения риска сердечно-сосудистых событий как у людей среднего возраста, так и у пожилых людей, хотя у последних чаще наблюдаются побочные эффекты, что требует уменьшения дозировки препарата. Поскольку люди старше 65 лет подвержены наивысшему риску развития болезней сердца, данная категория населения испытает наилучший эффект от коррекции факторов риска.

Болезни сердца являются наиболее частой причиной смерти одинаково среди мужчин и среди женщин, хотя у женщин они протекают несколько иначе. Как уже было сказано, у мужчин развитие сердечных заболеваний начинается на десять лет раньше, чем у женщин. ИБС у женщин в предменопаузальном периоде встречается гораздо реже, чем у мужчин того же возраста. Гормоны, регулирующие менструальный цикл, особенно эстроген, защищают большинство женщин (за исключением больных диабетом) от ишемической болезни сердца в течение всего репродуктивного периода. При диабете эстроген дает некоторый защитный эффект, но относительный риск ИБС возрастает примерно до того уровня, который отмечается у мужчин такого же возраста. После наступления менопаузы риск ИБС у женщин значительно увеличивается, хотя у мужчин он все равно выше.

После менопаузы возрастание риска ИБС объясняется отчасти изменениями в уровне липидов, из-за которых женский организм становится более восприимчивым к атеросклерозу. До менопаузы уровень ХС ЛНП («плохого» холестерина) у женщин ниже, а уровень ХС ЛВП («хорошего» холестерина) выше, чем у мужчин того же возраста. С наступлением менопаузы уровень ХС ЛНП начинает стремительно расти и в итоге может даже превысить уровень ХС ЛНП у мужчин. После менопаузы уровень ХС ЛВП может несколько снизиться, хотя обычно остается выше, чем у половозрелых мужчин. В подростковом возрасте уровень триглицеридов у мальчиков и девочек практически одинаковый. После полового созревания он начинает постепенно повышаться у представителей обоих полов, хотя у женщин это происходит медленнее. В среднем возрасте, когда у некоторых мужчин уровень триглицеридов даже понижается, у женщин он продолжает постепенно расти и к семидесяти годам снова выравнивается у представителей обоих полов.

Препараты эстрогена, т. е. заместительная гормональная терапия (ЗГТ), снижают ХС ЛНП до предменопаузального уровня и повышают уровень ХС ЛВП. В 1990-х годах исследования показывали, что ЗГТ способна защитить женский организм от возрастающего риска развития ишемической болезни сердца после менопаузы. Тем не менее в 2002 году результаты широкомасштабного исследования «Women’s Health Initiative» с участием 160 тысяч женщин убедительно доказали, что пероральный прием эстрогенов не снижает риск сердечного приступа и даже повышает риск инсульта и тромбоза. Как следствие, ЗГТ не рекомендуется в качестве метода профилактики болезней сердца или инсульта. Допустим кратковременный прием для уменьшения симптомов менопаузы, но долговременный прием не приветствуется, поскольку может привести к повышенному риску развития болезней сердца, инсульта и рака груди. Женщинам следует обсудить с лечащим врачом потенциальные достоинства и риски гормональной терапии в контексте персонального и семейного анамнеза.

В последние годы ведется активная образовательная кампания по разъяснению женщинам их риска сердечных заболеваний (в частности, в рамках движения «Go Red for Women», инициированного Американской ассоциацией сердца). Многие женщины не осознают, что болезни сердца являются главной причиной женской смертности, и считают их преимущественно мужскими заболеваниями. Из-за ограниченности знаний они не уделяют должного внимания потенциальным нарушениям в работе сердечно-сосудистой системы. У женщин чаще, чем у мужчин, наблюдаются периодические приступы стенокардии как первый признак ишемической болезни сердца (подробнее о стенокардии читайте в главе 4). Однако женщины, как правило, игнорируют боль в груди и другие симптомы ИБС или списывают их на иные причины, например несварение или перенапряжение мышц, и не торопятся лечиться, даже если подозревают наличие проблемы.

Ишемическая болезнь сердца представляет реальную угрозу для женщин. Один из самых важных методов борьбы с ней – понимание собственных факторов риска. Женщина должна проследить за тем, чтобы врач систематически оценивал ее риск ИБС, и изучить ранние симптомы этой болезни, особенно симптомы стенокардии. Для всех взрослых людей независимо от половой принадлежности контролирование факторов риска с помощью здорового образа жизни имеет решающее значение для уменьшения риска ишемической болезни сердца.

Ишемическая болезнь сердца – заболевание семейное, ее наличие в наследственном анамнезе значительно повышает сердечно-сосудистый риск. Национальная образовательная программа США по снижению холестерина определяет отягощенный наследственный анамнез как наличие отца, брата или сына, перенесших сердечный приступ или внезапную сердечную смерть в возрасте до 55 лет, либо наличие матери, сестры или дочери, перенесших сердечный приступ или внезапную сердечную смерть в возрасте до 65 лет. Если вы относитесь к группе повышенного риска заболеваний сердца по причине отягощенного наследственного анамнеза, то постарайтесь соответствующим образом изменить образ жизни для снижения общего сердечно-сосудистого риска. Кроме того, помогите членам своей семьи сделать то же самое, чтобы уменьшить их риск развития сердечных заболеваний.

Модифицируемые факторы риска

Модифицируемые факторы риска корректируются преимущественно изменениями в рационе питания и образе жизни. Очень важно, чтобы ребенок с детства усвоил правильные привычки и соблюдал их на протяжении всей жизни. Атеросклероз начинает развиваться в раннем возрасте, даже если первые симптомы проявляются гораздо позже. Например, в 1953 году ученые провели патологоанатомический осмотр тел двух тысяч американских солдат, погибших в Корейской войне. Более чем у двух третей молодых, здоровых мужчин, средний возраст которых составлял 22 года, в коронарных артериях обнаружились липидные полосы – зачатки атеросклеротических бляшек. Как правило, липидные полосы начинают формироваться в подростковом возрасте, хотя их находили даже в телах умерших младенцев. Неправильный образ жизни и низкая физическая активность ускоряют развитие атеросклероза, поэтому уделять должное внимание модифицируемым факторам риска нужно в любом возрасте. Поддержание низкого уровня ХС ЛНП на протяжении всей жизни значительно снизит риск развития сердечных заболеваний. Между тем если вы уже немолоды и ведете далекий от оптимального образ жизни, то хотя бы сейчас начните менять его в лучшую сторону.

Многие модифицируемые факторы риска взаимосвязаны друг с другом, поэтому коррекция одного может оказать положительное воздействие на другой. Например, уменьшение потребления жиров может привести к снижению уровня холестерина в крови, а также поможет уменьшить вес, что в итоге положительно отразится на кровяном давлении. Все эти изменения способствуют снижению сердечно-сосудистого риска.

Нарушения липидного обмена объединяют общим термином «дислипидемия» и подразделяют на несколько распространенных форм. Высокий уровень общего холестерина или ХС ЛНП называется гиперхолестеринемией. Повышенный уровень триглицеридов носит название гипертриглицеридемии и наблюдается как самостоятельно, так и в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП. Сочетание повышенного уровня триглицеридов, низкого уровня ХС ЛВП и высокого уровня ХС ЛНП, обычно встречающееся у пациентов с диабетом или метаболическим синдромом (о диабете и ожирении читайте в соответствующих разделах данной главы), называется липидной триадой или атерогенной дислипидемией. Существует также ряд редких наследственных нарушений, вызывающих аномальные уровни липидов. Некоторые люди генетически предрасположены к развитию нетипичных форм дислипидемии, особенно если кто-то из близких родственников имеет такое заболевание.

Все взрослые люди старше двадцати лет должны проверять свой уровень холестерина каждые пять лет. Кровь для анализа обычно берется из вены или пальца. Детям старше двух лет и взрослым с отягощенным по преждевременной ИБС семейным анамнезом, повышенным уровнем холестерина, у которых отсутствует информация по семейному анамнезу или имеются другие факторы сердечно-сосудистого риска, такие как курение, диабет, повышенное артериальное давление, ожирение или малоподвижный образ жизни, также следует проверять уровень липидов. Перед анализом на уровень липидов нежелательно менять обычный рацион питания.

Полный липидный профиль определяет уровень общего холестерина в крови, уровни ХС ЛНП, ХС ЛВП и триглицеридов. Сдавать кровь на анализ можно сытым или натощак, хотя второй вариант предпочтительнее. Анализ на триглицериды будет точным только при взятии натощак. Для этого необходимо в течение двенадцати часов перед анализом не есть и не пить ничего, кроме воды. Как уже говорилось, в США уровень липидов принято измерять в миллиграммах на децилитр крови (мг/дл). Существует также другая единица измерения: миллимоли на литр (ммоль/л). Чтобы перевести показатель ХС ЛНП или ХС ЛВП из ммоль/л в мг/дл, умножьте его на 38,7. Чтобы перевести показатель триглицеридов из ммоль/л в мг/дл, умножьте его на 88,6.

Классификация показателей общего холестерина, ХС ЛНП, ХС ЛВП и триглицеридов для взрослых приведена в таблице 2.2. По мнению некоторых ученых, показатели по другим липидам имеют более близкое отношение к риску развития атеросклероза и болезней сердца, чем ХС ЛНП. К таким показателям относят уровень аполипопротеина В (одного из основных компонентов ЛНП, ЛПП и ЛОНП), уровень ХС неЛВП (определяется путем вычитания показателя ХС ЛВП из показателя общего холестерина) и количество частиц ЛНП и ЛВП (в стандартном анализе на липидный профиль определяется количество холестерина в составе частиц ЛНП и ЛВП, а не количество самих частиц). Хотя в некоторых случаях вышеупомянутые дополнительные анализы помогают врачу принять решение относительно стратегии лечения конкретного пациента, большинство медиков при выборе метода терапии руководствуются преимущественно уровнем ХС ЛНП.

Таблица 2.2. Классификация показателей общего холестерина, ХС ЛНП, ХС ЛВП и триглицеридов (мг/дл) для взрослых

Общий холестерин

Показатель общего холестерина указывает на количество всего холестерина и триглицеридов в крови, включая ХС ЛНП («плохой» холестерин) и ХС ЛВП («хороший» холестерин). Любая пища животного происхождения, в том числе мясо, морепродукты и молочные продукты, содержит холестерин. Особенно высоко его содержание в яичных желтках и субпродуктах. Однако уровень общего холестерина и ХС ЛНП в крови повышается преимущественно из-за избыточного потребления насыщенных жиров, получаемых, как правило, в виде животного жира, но содержащихся также в жареной еде и выпечке. В некоторых случаях холестерин, поступающий с пищей, способен повысить уровень общего холестерина, но главным виновником считаются насыщенные жиры. По данным исследования, проведенного Национальным центром статистики в области здравоохранения США, примерно у 15 % населения США отмечается высокий уровень общего холестерина, т. е. 240 мг/дл и выше.

Холестерин ЛНП

Показатели ХС ЛНП точнее определяют риск развития ишемической болезни сердца, чем показатели общего холестерина. По данным Американской ассоциации сердца, средний уровень ХС ЛНП у взрослого населения США составляет 115 мг/дл. В этой стране повышение его уровня происходит, как правило, в результате избыточного потребления жирной пищи, особенно насыщенных жиров животного происхождения. Приверженцы вегетарианской диеты употребляют меньше насыщенных жиров, имеют более низкий уровень ХС ЛНП и реже страдают ишемической болезнью сердца по сравнению с мясоедами. Такие заболевания, как гипотиреоз и хроническая болезнь почек, также могут повысить уровень ХС ЛНП. Некоторые редкие генетические заболевания способны поднять его до крайне высокого уровня. Многие люди имеют генетическую предрасположенность к высокому уровню холестерина, хотя в большинстве случаев именно образ жизни, в частности рацион питания и уровень физической активности, определяет, достигнет ли показатель холестерина опасно высокой отметки. Для большинства людей ХС ЛНП – фактор риска, поддающийся контролю.

Если результаты липидного профиля далеки от оптимальных, первым делом врач и пациент стремятся к снижению уровня ХС ЛНП путем коррекции образа жизни и приема соответствующих препаратов. За исключением случаев очень высокого уровня ХС ЛНП и перенесенного сердечно-сосудистого события, врач порекомендует сначала попытаться снизить уровень ХС ЛНП с помощью правильного питания и повышения физической активности (подробнее о диете и физической активности читайте в соответствующих разделах данной главы). Если эти меры окажутся недостаточными, врач назначит липидоснижающие препараты. Целевой уровень ХС ЛНП будет зависеть от количества имеющихся факторов риска и суммарного сердечно-сосудистого риска по Фрамингемской шкале (см. табл. 2.3). При наличии множественных факторов риска или подтвержденной болезни сердца целевой уровень будет ниже, чем при отсутствии основных факторов риска. На наш взгляд, даже людям с низким уровнем риска сердечных заболеваний следует поддерживать свой уровень ХС ЛНП ниже 130 мг/дл (а еще лучше ниже 100 мг/дл) с помощью здорового, активного образа жизни. Такие меры профилактики не только сохранят сильное сердце и чистые сосуды, но и пойдут на пользу общему состоянию здоровья, самочувствию и качеству жизни.

Таблица 2.3. Целевые уровни ХС ЛНП по категориям риска

Мелкие плотные ЛНП

Подгруппа частиц ЛНП, так называемые мелкие плотные ЛНП, может оказаться наиболее вероятной причиной атеросклероза. Наличие мелких плотных частиц ЛНП указывает на повышенный риск развития ишемической болезни сердца, особенно у женщин. В некоторых случаях появлению мелких плотных ЛНП способствует генетическая предрасположенность. В них выше содержание белка, чем в нормальных частицах ЛНП, что и обусловливает их меньший размер и большую плотность. Мелкие плотные ЛНП в большей степени подвержены окислению, поэтому им легче проникнуть в стенку сосуда при атеросклерозе. Кроме того, другим молекулам легче транспортировать мелкие частицы в стенку сосуда. Мелкие плотные ЛНП часто встречаются в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП и высоким уровнем триглицеридов. Такая комбинация ассоциируется с особенно высоким риском и носит название липидной триады или атерогенной дислипидемии. Липидная триада обычно обнаруживается при диабете или метаболическом синдроме (подробнее о диабете и ожирении читайте в соответствующих разделах данной главы). Повышение уровня физической нагрузки и снижение веса могут помочь нормализации размера частиц ЛНП.

Некоторые врачи проводят анализ на размер частиц ЛНП, но эта процедура не входит в стандартное медицинское обследование. Установить размер ЛНП также можно с помощью определения магнитных свойств частиц или выделения их в ультрацентрифуге (механизме, вращающемся с очень высокой скоростью). Низкий уровень ХС ЛВП и высокий уровень триглицеридов, определяемые при стандартном анализе на липидный профиль, нередко позволяют врачу предсказать вероятность наличия малых плотных ЛНП. Анализ на размер частиц ЛНП может помочь пациенту с преждевременной ИБС в семейном анамнезе или с вероятностью наследственного приобретения мелких плотных ЛНП как фактора риска. Он также мог бы объяснить, почему у пациента с ИБС развилась эта болезнь при отсутствии других факторов риска, или определить, необходимо ли пациенту с высоким риском лечение несколькими типами липидоснижающих препаратов. При повышенном уровне мелких плотных ЛНП необходимо усилить меры по коррекции образа жизни. Врач примет решение о том, целенаправленно ли назначать лечение несколькими липидоснижающими препаратами, направленными на разные аспекты атерогенной дислипидемии.

Липопротеин(а)

Липопротеин(а), сокращенно ЛП(а), идентичен частице ЛНП, за исключением присутствия белка под названием аполипопротеин(а), или апо(а). Апо(а) напоминает плазминоген – вещество, играющее важную роль в препятствовании образованию тромбов. Высокий уровень ЛП(а) связывают с повышенным риском заболеваний сердца. Стандартные стратегии снижения уровня липидов, включая коррекцию питания и прием препаратов, незначительно влияют на уровень ЛП(а). Никотиновая кислота является единственным проверенным средством коррекции уровня ЛП(а), но непонятно, помогает ли такая коррекция снизить сердечно-сосудистый риск. Поскольку молекула апо(а) в составе ЛП(а) напоминает плазминоген, существует теория, что ЛП(а) провоцирует тромбоз (образование тромбов), вмешиваясь в естественную активность плазминогена.

ЛП(а) считается новым фактором риска. Некоторые врачи измеряют его уровень для определения целевого уровня ХС ЛНП с учетом основных факторов риска. Образцы крови отправляются в специализированные лаборатории, так как существует несколько методов определения уровня ЛП(а), которые не стандартизированы для рутинного применения. Поскольку частицы ЛП(а) могут иметь разный размер у одного и того же человека, при анализе крови необходимо принимать во внимание все имеющиеся вариации ЛП(а). Как правило, подобный анализ проводится для пациентов с несколькими случаями ИБС в семейном анамнезе или имеющих высокий уровень холестерина в силу генетических причин. Если ваш уровень ЛП(а) повышен, врач отнесет вас в более высокую группу риска и усилит липидоснижающую терапию, установив более низкий целевой уровень ХС ЛНП.

Холестерин ЛВП

Липопротеины высокой плотности (ЛВП) выводят холестерин из разрастающихся атеросклеротических бляшек. Повышенный уровень ХС ЛВП тесно связывают с пониженным сердечно-сосудистым риском. Низкий уровень ХС ЛВП, т. е. ниже 40 мг/дл, является одним из основных факторов риска болезней сердца. Высокий ХС ЛВП, т. е. выше 60 мг/дл, считается «негативным» фактором риска. Например, у шестидесятилетней женщины с преждевременной ИБС в семейном анамнезе было бы два серьезных фактора риска (возраст и наследственность). Однако если бы при наличии этих факторов риска ее уровень ХС ЛВП превышал 60 мг/дл, то врач считал бы, что фактор риска у нее только один, поскольку защитное действие ЛВП позволяет вычесть один фактор риска из общего количества. В общенациональных рекомендациях США не указаны конкретные целевые уровни для повышения ХС ЛВП.

У женщин уровень ХС ЛВП обычно выше, чем у мужчин. Низкий уровень ХС ЛВП во многих случаях является результатом малоподвижного образа жизни, ожирения или курения. К немедикаментозным методам повышения ХС ЛВП относятся аэробные упражнения, отказ от курения, снижение веса, ограниченное потребление спиртных напитков (не более двух порций в день для мужчин и не более одной порции в день для женщин) и интенсивный прием жирных кислот омега-3, содержащихся преимущественно в рыбе. Низкий уровень ХС ЛВП часто сопровождается повышенным уровнем триглицеридов.

ЛВП содержат протеин под названием аполипопротеин А-I (апо А-I), позволяющий ЛВП связываться со специальными рецепторами (молекулами на поверхности клеток, обрабатывающими химические сигналы от других клеток), которые помогают выводить холестерин из растущих бляшек. Некоторые исследователи убеждены, что отношение аполипопротеина В (протеина, содержащегося в ЛНП, ЛПП и ЛОНП) к апо А-I (апо В/апо А-I) помогает оценить риск сердечных заболеваний. Другие предпочитают использовать для этой цели соотношение общего холестерина и ХС ЛВП (ОХ/ХС ЛВП). Данные соотношения могут помочь врачу при принятии решения о стратегии лечения, но главная цель всегда состоит в первоочередной оптимизации уровня ХС ЛНП. Помимо вышеупомянутых немедикаментозных методов лечение никотиновой кислотой (подробнее о ней читайте в соответствующем разделе данной главы) является одним из наиболее эффективных способов повышения уровня ХС ЛВП.

Триглицериды и холестерин не ЛВП

Триглицериды используются организмом в качестве источника энергии и переносятся ЛОНП, ЛПП и хиломикронами. Если повышенный уровень ЛОНП и ЛПП ассоциируется с повышенным риском атеросклероза, то увеличенная концентрация хиломикронов – нет. Однако частично усвоенные хиломикроны и ЛОНП, называемые остатками хиломикронов и остатками ЛОНП, по всей видимости, ускоряют атеросклеротический процесс. Если кровь сдается не натощак, то анализ выявит уровень триглицеридов, переносимых хиломикронами и остальными липопротеинами. Если кровь будет сдана натощак, то липидный профиль покажет только количество триглицеридов в составе ЛОНП и ЛПП и поэтому будет более точным.

Повышенный уровень триглицеридов часто наблюдается у людей с низким уровнем ХС ЛВП и страдающих ожирением. Поскольку эти факторы риска обычно встречаются вместе, в настоящее время точно не установлено, как повышенный уровень триглицеридов влияет на сердечно-сосудистый риск независимо от других переменных. Однако повышенный уровень триглицеридов определенно связан с увеличенным сердечно-сосудистым риском, а пациенты, страдающие ожирением, с высокой концентрацией триглицеридов, низким показателем ХС ЛВП подвергаются еще большему риску. Нормой считается показатель ниже 150 мг/дл. Повышенный уровень триглицеридов связывают с более высоким риском чаще у женщин, чем у мужчин.

Гипертриглицеридемия может стать следствием избыточного потребления углеводов (более 60 % общего объема килокалорий) и насыщенных жиров. Как уже говорилось, люди, страдающие ожирением, имеющие лишний вес или ведущие малоподвижный образ жизни, обычно имеют высокий уровень триглицеридов. Причиной также могут стать злоупотребление спиртным, курение, диабет и болезнь почек, некоторые медикаменты (кортикостероиды, эстрогены, ретиноиды и бета-блокаторы) и крайне редкие генетические нарушения. Очень высокий риск триглицеридов (более 1000 мг/дл) увеличивает риск панкреатита, опасного воспаления поджелудочной железы, и требует немедленной медикаментозной коррекции.

ХС неЛВП – это сравнительно новый показатель «плохого» холестерина, который может быть использован для оценки риска, особенно при высоком уровне триглицеридов. К ХС неЛВП относят остальные липопротеины, т. е. ЛОНП, ЛПП и ЛНП, и определяется этот показатель путем вычитания ХС ЛВП из показателя общего холестерина. Если у вас повышен уровень триглицеридов (но не настолько, чтобы увеличить риск развития панкреатита), врач при необходимости первым делом займется ХС ЛНП и только потом – ХС неЛВП. Таким образом, ХС не ЛВП считается вторичной целью липидоснижающей терапии при повышенном уровне триглицеридов. Снизить уровень ХС неЛВП можно путем уменьшения массы тела и повышения физической активности, а также с помощью препаратов, направленных конкретно на снижение уровня липопротеинов с высокой концентрацией триглицеридов. Повышенный уровень триглицеридов при отсутствии других нарушений можно корректировать терапевтическими дозами омега-3 жирных кислот. Повышенный уровень триглицеридов в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП может потребовать лечения никотиновой кислотой или производными фиброевой кислоты. Статины также в умеренной степени снижают уровень триглицеридов (подробнее о статинах читайте в соответствующем разделе данной главы).

Препараты для лечения нарушений липидного обмена

Если липидный профиль далек от оптимального, в первую очередь следует сократить потребление насыщенных жиров, больше двигаться и при необходимости принять меры к снижению веса. Если данные меры не дадут эффекта, врач может назначить липидоснижающий препарат. Такие средства вдобавок могут помочь повышению уровня ХС ЛВП. Липидоснижающие препараты не отменяют и не заменяют мер по коррекции образа жизни. Если врач порекомендует начать липидоснижающую терапию, вы все равно должны будете придерживаться здоровых привычек. Если вы продолжите в больших количествах поглощать пищу, богатую насыщенными жирами и холестерином, то эффективность препаратов существенно снизится. Кроме того, приобретение здоровых привычек питания и повышение уровня физической активности положительно отразятся на общем состоянии здоровья. Снижение веса благодаря правильному питанию и упражнениям, например, поможет контролировать артериальное давление и уровень сахара в крови без необходимости приема дополнительных препаратов с их возможными побочными эффектами.

В настоящее время существует шесть классов препаратов, назначаемых для коррекции липидного профиля (см. табл. 2.4). Каждый из них обладает разным эффектом: некоторые используются преимущественно для снижения ХС ЛНП, другие меняют уровень триглицеридов и ХС ЛВП. Каждый класс препаратов может назначаться индивидуально или в сочетании с другими классами.

Таблица 2.4. Действие разных классов препаратов на липиды