Текст книги "Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить"

Гендерный состав медицинского сообщества продолжает меняться. Если бы вы лечились в клинике Университета Джонса Хопкинса во времена доктора Ослера, вашим врачом совершенно точно оказался бы мужчина; в те времена эта профессия была доступна практически только для сильного пола. Теперь дело обстоит совсем иначе, и с годами все больше женщин становятся врачами. В соответствии с данными Physicians Specialty Data Book за 2016 г., сегодня женщины составляют значительную долю практикующих врачей: так, среди педиатров их более 60 %, а среди терапевтов, семейных докторов и врачей общей практики – свыше 40 %[33]33
  2016 Physician Specialty Data Book, Center for Workforce Studies, Association of American Medical Colleges, November 2016. https://www.aamc.org/data/workforce/reports/457712/2016-specialty-databook.html.


[Закрыть]. А в следующем поколении докторов женщины будут доминировать еще больше. Процент женщин среди интернов и учащихся ординатуры таков: педиатры – более 70 %; гериатры – 63 %; профилактологи – 47 %; семейные врачи / врачи общей практики – 55 %, терапевты – 43 %. Конечно, пол медицинского работника не имеет никакого значения, но не следует удивляться, если вашим врачом окажется женщина.

В следующей части книги мы подробно рассматриваем несколько примеров подобных ситуаций. Порой встречаются врачи, которых можно назвать Доктор Аватар – похожее на робота существо, которое занимается медициной механически и не умеет контактировать с реальными людьми. Также легко распознать следующие типы врачей: Доктор Пиар, Доктор Болван, Доктор Угодник. Однако если вы внимательно присмотритесь, то обнаружите среди представителей медицинской профессии все типы человеческой личности. Ведь врачи тоже люди, и если вы полагаете, что они должны быть совершенными, вас ждет большое разочарование. Итак, тщательно изучайте кандидатов на роль вашего врача и выбирайте из них человека, способного к партнерству, которое принесет вам наибольшую пользу.

Когда вы сделаете свой выбор, начнется сотрудничество, направленное на лечение и поддержание здоровья. Расскажите врачу о себе, не упустив ни одной важной подробности. Чтобы выполнить свою работу наилучшим образом, он должен знать о вас как можно больше. Однако не выходите за рамки делового общения. Если вы попытаетесь переступить черту профессиональных отношений или почувствуете такие попытки со стороны доктора, отступите и установите между ним и собой некоторую дистанцию. Связи между врачом и пациентом предполагают известную интимность, но не подразумевают романтического контекста. Границы должны быть ясными и нерушимыми. Не влюбляйтесь в своего врача – вот вам наш добрый совет, медицинский и житейский. Также не нужно, чтобы эти отношения переходили в дружбу. Вы деловые партнеры, компаньоны, и необходимо всегда держать в фокусе цель этого общения – ваше здоровье. Между вами должны воцариться обоюдное уважение и доверие, но нельзя забывать и о том, что «единение не должно быть слишком тесным»[34]34
  Kahlil Gibran. On Marriage, in The Prophet, Martino Fine Books, 2011.


[Закрыть].

Но если это сотрудничество, то разве не оба партнера несут ответственность за удачный или неудачный результат? Достаточно ли с вашей стороны просто взять список врачей, выданный системой здравоохранения, и перебирать доступные варианты, пока не отыщется тот, что вас устроит?

Может быть, и нет. Вероятно, в ваших силах повысить свои шансы найти подходящего врача. Не исключено, что вы способны помочь создать тип доктора, которого ищете. Для начала давайте рассмотрим, как врач стал врачом и почему он выбрал такую сложную профессию.

Глава 4
Откуда берутся врачи

Некоторое представление о том, как становятся врачом, может помочь вам найти с доктором общий язык. Он учился четыре года в колледже, затем четыре года на медицинском факультете университета и еще несколько лет проходил стажировку (интернатура, ординатура и специализация). Все эти годы его усилия были направлены на достижение двух целей: во-первых, овладеть обширным массивом знаний о строении и функционировании человеческого тела, о существующих нарушениях в работе органов и о способах их лечения; и во-вторых, приобрести набор физических и интеллектуальных навыков, необходимых для того, чтобы научиться применять полученные знания в работе с реальными людьми. Программа обучения у будущих врачей чрезвычайно насыщенная, и на какие-либо другие интересы времени совсем не остается. Фактически вся энергия целеустремленного студента-медика посвящена тому, чтобы взбираться по длинной и очень крутой лестнице знаний.

Но если это так сложно, то почему смышленый молодой человек из большого списка перспективных, полезных и прибыльных профессий, не требующих столь значительных жертв, выбирает медицину? Почти универсальный ответ – потому что он хочет заниматься ощутимым, практическим делом, приносящим пользу людям. Расхожая фраза «забота о ближнем и желание помогать окружающим» может показаться заранее подготовленным ответом для анкеты абитуриента медицинского факультета, но, как бы банально это ни звучало, именно по этой причине большая часть врачей и пришла в профессию[35]35
  Danielle Ofri, MD, Why Would Anyone Choose to Become a Doctor? The New York Times, July 21, 2011.


[Закрыть]. Тем не менее к тому времени, когда они уже вскарабкались по лестнице знаний и готовы приступить к медицинской практике, многие из них обнаруживают недостаток навыков межличностного общения, необходимых для успешной работы, а также испытывают давление системы, толкающее их совсем в другом направлении. Это сочетание – нехватка врачебных навыков и порочная система, ставящая количество принятых больных выше качества лечения, – может погубить даже самого благонамеренного доктора.

И когда после многих лет напряженного изучения предмета, получив документы, подтверждающие квалификацию, хорошо подкованный врач сталкивается лицом к лицу с живым пациентом из плоти и крови, как так вдруг получается, что он чувствует себя плохо подготовленным для работы? Это происходит потому, что большинство программ медицинского образования пока уделяют мало внимания важности такой универсальной характеристики живого человека, как неоднозначность. Будущему доктору надо приобрести столь громадный объем знаний, что изучение человеческой природы отступает на второй план. Многие преподаватели медицинских вузов не особенно уважают уклончивые формулировки вроде «может быть». Они считают своим долгом научить подопечных однозначным ответам «да» и «нет».

Почти семьдесят лет назад социальный психолог Эльза Френкель-Брунсвик описывала отвращение к неопределенности[36]36
  Else Frenkel-Brunswik. Intolerance of ambiguity as an emotional and perceptual personality variable. Journal of Personality, 18:2–143, 1949.


[Закрыть] как личностное качество людей, которых пугают «непривычные, сложные или неразрешимые» ситуации. Такие люди стремятся преуменьшать или даже отвергать неопределенность, когда сталкиваются с ней. Встречаясь с неоднозначностью, которую невозможно отрицать, они подвергаются сильному стрессу. Именно с «непривычными, сложными или неразрешимыми» ситуациями имеет дело клиническая медицина. Данная область деятельности изобилует загадками природы, и никому не нужен врач, находящийся в состоянии стресса. По мнению Гейла Геллера, профессора медицины из Университета Джонса Хопкинса, доктора с низкой толерантностью к неопределенности назначают больше анализов, реже следуют основанным на фактах рекомендациям, сильнее опасаются судебных исков из-за врачебных ошибок, склонны перестраховываться, более подвержены страху смерти и другим фобиям, а их услуги стоят дороже[37]37
  Gail Geller, ScD. Tolerance for ambiguity: An ethics-based criterion for medical student selection. Academic Medicine, 88:581–584, 2013.


[Закрыть]. Да уж, никому не пожелаешь подобного врача!

Но возможно ли научить людей мириться с неопределенностью? Получаем ли мы умение конструктивно обращаться с неясностью от рождения или этот навык можно привить? Правда ли, что человек просто приходит в мир таким или иным и что неприятие двояких ответов является преимуществом при поступлении в медицинские вузы? Может, это просто досужие вымыслы, что того, кто уродился «ненавистником неопределенности», ждут на медфакультетах с распростертыми объятиями, а врожденного «любителя неопределенности» туда не принимают (и даже документы подавать не советуют), так что в конце концов он становится социальным работником или сотрудником министерства? Можно ли каким-то образом отобрать подходящих студентов-медиков и вооружить их знаниями по практической медицине, что повысит шансы пациентов попасть к толерантному к неопределенности врачу? Реально ли увеличить количество таких врачей?

Что ж, надо признать, что студенты-медики, обладающие высокой или низкой толерантностью к неопределенности, существенно отличаются друг от друга[38]38
  Gail Geller, Ruth R. Faden, David M. Levine. Tolerance for ambiguity among medical students: Implications for their selection, training and practice. Social Science & Medicine, 31:619–624, 1990.


[Закрыть]. Авторы некоторых исследований предполагают, что студенты, признающие неопределенность, с большей вероятностью становятся лидерами и выражают большую готовность работать в недостаточно развитых районах. Напротив, студенты, во всем ищущие полной ясности, чаще боятся совершить ошибки, более негативно настроены к социально ущемленным людям и проявляют меньшую терпимость к алкоголикам. Так что даже на начальных этапах обучения отношение к данному вопросу может оказать влияние на тип будущего врача, но, по крайней мере до недавнего времени, этой черте характера уделялось мало внимания и при отборе студентов, и в программах обучения. Между тем в медицинском образовании и в общей медицинской культуре обычно ценится уверенность.

Существует шкала для измерения способности справляться с неопределенностью[39]39
  Там же.


[Закрыть], так что этот фактор возможно учитывать в выборе студентов для медвузов. В последние годы усиленно обсуждается вопрос, соответствуют ли традиционные критерии приема на медицинские факультеты тому, чтобы туда поступали люди, из которых выйдут хорошие доктора. Были предложены, а в ряде случаев и осуществлены изменения требований для подготовительных курсов и вступительных экзаменов в вузы этого профиля, направленные на то, чтобы больше внимания уделялось человеческим качествам. Время покажет, можно ли и впрямь выбрать абитуриентов, которые способны заучивать факты, действовать осознанно и целеустремленно, но также склонны принять присущую человеческой натуре неоднозначность и имеют представление о неопределенности.

Один из способов создать врачей с более гибким умом – специально сосредоточиться на обучении эмпатии. Хелен Рисс, психиатр из Массачусетской больницы общего профиля, утверждает, что «воспитание эмпатии улучшает отношения между людьми, повышает удовлетворение от работы и усиливает результативность лечения»[40]40
  Bella English. At MGH, schooling doctors in the power of empathy: Center draws praise for a basic idea with huge effects. Boston Globe, August 16, pA1, 2015.


[Закрыть]. Доктор Рисс руководит Научной программой эмпатии и реляционных реакций Массачусетской больницы. Она признает, что врачи могут не использовать врожденные или приобретенные навыки эмпатии в своей профессии, но уверена, что взрослые специалисты способны научиться эмпатии. По ее словам, уже достигнуты впечатляющие результаты – повышение эффективности в лечении диабета, астмы, гипертонии, ожирения и артрита и, как следствие, большая удовлетворенность врача своей работой.

Сейчас программы некоторых медицинских вузов включают выработку здорового отношения к неопределенности и вариативности, но пока нет сведений о плодотворности этих стараний. Существуют некоторые свидетельства, что время и опыт могут повысить толерантность студентов ординатуры к неясности, и потребуются известные усилия, чтобы выделить отработку этого навыка в отдельную часть учебного процесса. Как и в случае с большинством сложных личностных качеств, кажется вероятным, что отношение к неопределенности частично формируется от природы, а частично вырабатывается. Попытки развернуть процесс отбора и обучения так, чтобы создавать условия для воспитания более вдумчивых докторов, достойны похвалы. Чтобы убедиться в том, что эти инициативы продуктивны, требуются время и побольше данных для анализа.

Итак, мы выяснили, что этот суровый и слегка растрепанный человек, который входит в медкабинет в белом халате и с франтовато висящим на шее стетоскопом, засыпает вас высокопрофессиональными вопросами и заставляет снять одежду, не какой-нибудь простак. Он прошел длительный путь обучения. Грыз гранит науки долго и упорно, видел много человеческих страданий, приобрел множество профессиональных навыков и справлялся с собственными жизненными трудностями, возможно даже, со своими заболеваниями. И в процессе обучения освоил множество дисциплин, связанных с разнообразными аспектами искусства врачевания. Но доктору надоедает придирчивый администратор, который постоянно подстегивает его, побуждая принимать больше пациентов и тратить меньше времени на каждого. Несмотря на это, врач продолжает горячо любить свое дело. Где-то в самой глубине его души скрывается изначальная причина выбора профессии. Врач проявляет искреннее участие к людям и хочет сделать что-то действительно ощутимое, чтобы помочь пациентам быть здоровыми и счастливыми.

Можете ли вы каким-то образом получить доступ к этому зернышку эмпатии, пробудить в душе врача дремлющую любовь к медицине? В ваших ли силах помочь доктору, бьющемуся в рамках системы здравоохранения, где тон по большей части задают деньги, превратиться в профессионала, каким он изначально мечтал стать?

Но погодите. Почему профессиональное развитие врача должно быть вашей головной болью? Вы же платите за услуги. Кое-кто скажет, что вы покупаете медицинское обслуживание, то есть совершаете сделку, аналогичную приобретению продуктов в магазине. И теперь забота о здоровье – обязанность не ваша, а врача!

Это в корне неправильный подход. Вы не покупаете в кабинете врача ни здоровье, ни лечение; если вы так думаете, то недостаточно беспокоитесь о себе. Настоящая забота о здоровье – это не товарно-денежные отношения, а партнерство, сотрудничество. Так же как есть искусство врача, так существует и искусство пациента; и если вы не уделяете внимания своим обязанностям в этих двусторонних отношениях, как и в любых других, то результат окажется не лучшим. Врач может взять на себя львиную долю ответственности, но именно вы (а не он) больше всего пострадаете в случае неудачного лечения.

Вы определенно должны придерживаться общепринятых правил вежливости: не забывать о назначенных встречах, не опаздывать, сообщать нужную информацию, продлевать страховку, оформлять и предоставлять все необходимые документы. И, ожидая, что врач уделит вам достаточно времени, чтобы тщательно изучить симптомы вашего заболевания, не стоит забывать, что у него есть и другие пациенты, а также своя жизнь, в которую вы не включены.

Совершенно точно не стоит следовать примеру Дэйзи Браун (имя изменено). Мисс Браун, шестидесяти с лишним лет, имела хроническое заболевание легких, которое нельзя полностью вылечить, но можно держать под контролем. Она уговорила врача, у которого наблюдалась на протяжении нескольких лет, взять на лечение ее сына, тридцати с небольшим лет, страдавшего от астмы. Однажды в понедельник в 2 часа ночи врача известили, что мистер Браун попал в больницу с острым приступом. Пока доктор одевался, раздался еще один звонок. Он взял трубку и услышал характерный гнусавый выговор мисс Браун: «Доктор, раз уж вы все равно собираетесь в больницу к моему сыну, может, я тоже туда подъеду и вы меня заодно осмотрите? Чтобы мне лишний раз не ездить в клинику, а то я завтра записана к вам на прием». Врач как можно более вежливо предложил мисс Браун все-таки прийти на следующий день на прием. Подобное неуважение к частной жизни доктора не будет способствовать сохранению доверительных отношений между ним и пациентом. Даже если врач самоотверженно предан своему делу, ему трудно сдержать возмущение, когда он слышит посреди ночи столь бесцеремонную просьбу.

Что еще вы можете сделать, чтобы наладить наилучшие отношения с врачом?[41]41
  Susan Matthews. 10 еasy ways to improve your relationship with your doctor. Everyday Health, April 10, 2014. http://www.everydayhealth.com/news/easy-ways-improve-relationship-with-doctor/.


[Закрыть] Внятно и четко называйте причину своего обращения за консультацией[42]42
  UT University Medical Group. http://www.utprimarycare.org/patient-rights/.


[Закрыть] (для этого нужно подумать); если причин несколько, постарайтесь отделить главное от второстепенного. Сделайте для себя заметки, чтобы не упустить в разговоре с врачом важные симптомы. Даже если вас об этом не спрашивают, нужно сказать доктору не только о жалобах на самочувствие, но и о причинах вашего беспокойства. Допустим, вы боитесь возможной операции, или переживаете, что детям надо найти няню, или опасаетесь срочной госпитализации – да мало ли что еще! Все это может существенно повлиять на подход к лечению вашего недуга. Затем нужно убедиться, что вы четко поняли рекомендации врача; не стесняйтесь задавать вопросы, если вам что-то непонятно.

Еще одно необходимое условие – быть с врачом абсолютно честным. Это значит ясно высказывать свои чувства в процессе общения с ним – как негативные, так и позитивные. Есть много свидетельств того, что врачи работают успешнее, если довольны результатами своего труда. Часто это бывает важнее, чем размер заработной платы. Выражение благодарности за внимательное отношение отразится на качестве вашего лечения. Напротив, если вы не сообщите врачу, что недовольны его действиями или не согласны с планом лечения, то как он узнает, каким образом ему лучше выполнить свои обязанности? Не забывайте, что врач каждый день помогает нуждающимся из-за того зерна эмпатии, которое, возможно, противится косности системы, и что искреннее признание вами его усилий может оказать существенное влияние на качество лечения. Это партнерство.

Однако не исключено, что все ваши усилия и не возымеют действия. Вы можете столкнуться с врачом, у которого никогда не было потенциала, чтобы стать хорошим специалистом (как мы уже говорили, таких меньшинство, но они есть); или таким, чьи последние крохи эмпатии погибли под натиском системы, недооценивающей отзывчивость, неопределенность и преданность делу; или чьи благородные порывы уступили место стремлению к наживе. Ох уж этот дьявольский магнетизм денег!

Врач из Калифорнийского университета в Сан-Франциско Тимоти Джадсон и специалист по поведенческой экономике из Пенсильванского университета Кевин Вольпп исследуют влияние внешних (читай – деньги) и внутренних (читай – удовлетворенность работой) стимулов на поведение врачей[43]43
  Timothy Judson, Kevin Volpp, Allan Detsky. Harnessing the right combination of extrinsic and intrinsic motivation to change physician behavior. Journal of the American Medical Association, 314: 2233–2234, 2015.


[Закрыть]. Вот, например, один из сценариев развития событий, который они назвали «Внутренняя мотивация вытесняется внешней». Некий врач стремился вести пациентов со СПИДом, чтобы приобрести специализацию инфекциониста. Он имел обширную практику и был весьма доволен тем, что делает доброе дело. Он менял жизнь пациентов к лучшему, ведь затем он и выбрал профессию медика. Так наш персонаж с удовольствием работал несколько лет, не выходя за рамки узкой специализации. А затем обнаружил, что его коллеги, обладающие меньшими знаниями, всего лишь закончившие ординатуру по внутренним болезням, трудятся терапевтами в больнице, имеют фиксированные рабочие часы и получают больше денег. Этот врач оставил работу, которую любил, и ради повышенной зарплаты поступил в больницу. Грустно, но такое случается. Наверняка теперь он не так счастлив, как прежде.

В следующих главах мы более подробно рассматриваем поведение врачей, которое должно вас насторожить. Лучше распознать его признаки как можно раньше, и, если они вам не почудились, советуем поискать себе другого доктора. Тем не менее, когда после посещения одного врача вы решили обратиться к другому, то основное условие общения – честность – предполагает, что вы скажете ему об этом. То же самое необходимо и если вы посетите другого доктора, но потом вернетесь к первому. Есть практический смысл в том, чтобы врачи, которые вас лечат, делились друг с другом сведениями (результатами анализов, историей болезни, назначениями), а кроме того, этика требует, чтобы вы откровенно рассказывали о том, как поддерживаете свое здоровье. Даже безнадежный на вид доктор способен что-то почерпнуть из вашего опыта. А может, и нет, но вы хотя бы попробуйте.

Итак, врач должен приниматься за ваше лечение, имея четкое представление о неопределенности, которая заложена в вас изначально как в человеческом существе, и не боясь ее. Упорный росток эмпатии, который все еще мотивирует его, будет откликаться на ваше поведение ответственного пациента. Все это прекрасно, но если данное сотрудничество направлено на максимальное улучшение вашего здоровья и благополучия, то этого мало. Когда мы выступаем за доказательную медицину, подчеркивая, как важна толерантность к неопределенности, существует вероятность возникновения противоречий. Что есть неопределенность в практике, которая основывается на фактах? На нынешнем этапе должны стать очевидными два положения: первое – факты, даже если они наличествуют, могут быть неопределенными; и второе – применить факты к конкретному человеку (то есть к вам) гораздо сложнее, чем просто заглянуть в интернет. Многое еще неизвестно ни вам, ни вашему врачу. Лечение пойдет гораздо успешнее, если вы примете во внимание это обстоятельство.

Программа конференции TEDMED 2014 г. называется «Почему врачи должны признавать, что они чего-то не знают»[44]44
  Why physicians should admit what they don’t know: TEDMED 2014. AMA Wire, September 10, 2014. http://www.ama-assn.org/ama/amawire/post/physicians-should-admit-dont-tedmed-2014.


[Закрыть]. Пожалуй, стоит процитировать несколько высказываний участников этой программы.

Кардиолог Элизабет Нейбел, которая ныне возглавляет женскую больницу Бригэма в Бостоне, настоятельно посоветовала врачам «иметь смелость сказать: “Я не знаю”. И только потом добавить: “Я это выясню”».

Эмми Макгуайер, генетик, директор Бэйловского университетского центра медицинской этики и политики здравоохранения, восхищалась возможностями генетики дать людям код к нашему существованию, но признала, что не все ответы лежат в этой области. «Не может быть генома человеческого духа», – заявила она.

Мыслители всегда осознавали, насколько глубоко неопределенность пронизывает человеческую природу. «В жизни нет ничего бесспорного, – размышлял Бенджамин Франклин, – кроме смерти и налогов»[45]45
  Benjamin Franklin Quotes, BrainyQuote. http://www.brainyquote.com/quotes/quotes/b/benjaminfr129817.html.


[Закрыть]. А ирландский поэт Роберт Бёрнс сказал: «Нет ничего столь туманного, как ясность»[46]46
  Robert Burns Quotes, BrainyQuote. http://www.brainyquote.com/quotes/quotes/r/robertburn182938.htm.


[Закрыть].

Мы можем напичкать книгу цитатами такого рода, которые имеют отношение как к медицине, так и к другим областям человеческой жизни. Вдумчивый врач знает, сколь важна неопределенность. Но давайте присмотримся повнимательнее к тем, кто этого не знает. Научившись узнавать их в лицо, мы сэкономим много времени и избежим неприятностей.