Текст книги "Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить"

Часть II
Некоторые присущие доктору изъяны, на которые стоит обратить внимание …и зачем это надо

Глава 5
Одержимость однозначными ответами

В сознании врача, стремящегося к однозначным ответам, не существует «серой зоны» – он видит мир исключительно в черно-белых тонах. Необъяснимые результаты анализов или физические показатели просто сводят его с ума. Всему должно быть четкое объяснение, и, черт возьми, такой доктор находит его во что бы то ни стало. Он либо не знает, либо не хочет знать, что анализы с отклонением от нормы и непонятные симптомы могут указывать у разных пациентов на совершенно разные заболевания. Врач этого типа мыслит очень конкретно – он не принимает в расчет индивидуальность каждого человека.

Диапазон допустимых значений для анализа – статистические величины; они применимы к 95 % случаев. Это значит, что у 5 % нормальных людей показатели анализов будут определяться как отклонение от нормы. Но напрасно вы станете убеждать такого врача, что относитесь к 5 %. «Маловероятно», – буркнет он, выписывая направление на дополнительный анализ.

Вот пример. Шестидесятишестилетняя Гермиона Баркрэнд (имя изменено) обратилась в университетскую клинику с сильной затяжной простудой[47]47
  Случай из практики, К. Б.


[Закрыть]. Она попала к пульмонологу, который периодически вел там прием. Врач назначил рентген, и на снимке обнаружилось настораживающее затемнение в середине груди, между легкими. Аппетит у пациентки был нормальным, в весе она не теряла и в целом чувствовала себя хорошо, если не считать длительной простуды. Врач узнал от мисс Баркрэнд, что последний раз она делала рентген в поликлинике по месту жительства, когда проходила профилактическое обследование по поводу туберкулеза. Тогда ей сообщили, что туберкулез не обнаружен, но снимок выявил некоторые отклонения, и поэтому ей надо показаться специалисту. Но с тех пор пациентка к врачам не обращалась. Пульмонолог выписал ей лекарство от простуды и попросил вновь посетить клинику через две недели.

Когда мисс Баркрэнд пришла на следующий прием, уже поправившись, врач известил ее, что у него есть хорошие новости. Он связался с поликлиникой, где ей делали рентген год назад, и оказалось, что на тогдашнем снимке точно такое же затемнение, как и на свежем, – оно нисколько не изменилось или даже стало чуть меньше. Врач не имел представления, что это такое, но, поскольку эта аномалия появилась давно, не прогрессировала и не доставляла мисс Баркрэнд никаких неудобств, доктор сделал вывод, что беспокоиться не стоит. Для обнаружения природы данного явления потребовалось бы провести несколько дорогих, инвазивных и рискованных исследований. Обсудив положение, врач и пациентка согласились на том, что она повторит рентген через шесть месяцев, а затем будет ежегодно делать контрольный снимок. Тщательно взвесив имеющиеся данные, доктор пришел к разумному выводу: исследования, которые понадобятся для постановки точного диагноза, более рискованны для мисс Баркрэнд, чем ее нынешнее состояние, да к тому же потребуют лишних расходов. Именно так и должен поступать хороший врач.

Но на этом история не закончилась. Через год пульмонолог, наблюдавший мисс Баркрэнд, уволился из этой клиники, и пациентку прикрепили к новому доктору – врачу общей практики. Сей эскулап, очевидно, был верным последователем медицинской школы, стремящейся к твердому «да» или твердому «нет». Едва взглянув на снимок, он сообщил женщине, что у нее, вероятно, рак. Пациентке провели компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости. Результаты показали новообразование в середине груди, а также небольшое затемнение в печени. «Ага! – без сомнения, подумал новый врач. – Уже появились метастазы». Запланировали операцию, чтобы открыть грудную клетку и сделать биопсию. Мисс Баркрэнд, сама не своя от ужаса, что у нее смертельное заболевание, нашла первого врача, пульмонолога, и тот созвал консилиум для тщательного рассмотрения ее случая. При внимательном взгляде на снимок рентгенолог пришел к выводу, что затемнение в печени, скорее всего, нормальная вена, снятая под необычным углом, и все согласились, что, если даже новообразование в груди и является опухолью, то никто из них никогда не встречался с таким типом рака. Специалисты заверили мисс Баркрэнд, что, хотя нельзя дать точный ответ, что именно находится у нее в груди, это вряд ли злокачественная опухоль. Больше пациентка никаких исследований не проходила, но регулярно делала рентген грудной клетки. Шли годы, а затемнение оставалось без изменений. Пожилая женщина чудом избежала лавины анализов и других исследований, которые врач, предпочитающий точные ответы, запросто мог бы ей назначить.

Но если вы и такой врач очень сильно углубитесь в проблему, возможно, вам будет затруднительно трезво взглянуть на ситуацию. Ни один из вас не сможет осознать, что вы ступили на скользкий путь, который потребует значительных расходов, подвергнет вас смертельной опасности и уж точно не сделает здоровее. И, к сожалению, здравомыслящего человека, который спасет вас, рядом может и не оказаться.

Майкл Ротберг, профессор Кливлендской клиники, описал как раз такой опыт своего пожилого отца в статье под названием «Медицинский осмотр стоимостью $50 000» (The $50,000 Physical), опубликованной в Journal of the American Medical Association[48]48
  Michael B. Rothberg. The $50 000 Physical. A Piece of My Mind.| Journal of the American Medical Association, 311:2175–2176, 2014. doi:10.1001/jama.2014.3415.


[Закрыть]. Историю эту постоянно перепечатывают разные издания, но она служит такой точной иллюстрацией возможных последствий поиска окончательных ответов в медицине, что ее стоит привести еще раз.

Восьмидесятипятилетний отец доктора Ротберга переехал вместе с женой в дом престарелых и оказался в новом окружении. Пожилой мужчина в целом чувствовал себя хорошо: проблемы со здоровьем были, но незначительные. Вскоре после вселения мистер Ротберг отправился на осмотр к врачу общей практики. Когда тот пальпировал живот нового пациента, ему показалось, что аорта – главная артерия брюшной полости – выпирает, и он заподозрил аневризму – выпячивание стенки артерии, которое может иметь серьезные последствия вплоть до летального исхода. Ультразвуковое исследование показало, что аорта в норме, но вот поджелудочная железа выглядит подозрительно, поэтому доктор назначил компьютерную томографию данной области. Это исследование исключило патологию поджелудочной, но в печени обнаружилось какое-то сомнительное затемнение. На протяжении многих лет пациент работал с органическими химикатами, а врач знал, что подобного рода вредное производство иногда чревато раком печени. Мистер Ротберг чувствовал себя хорошо и на проблемы с печенью не жаловался. Но врач направил его к специалисту, который счел, что необходимо сделать биопсию, чтобы исключить или подтвердить рак. Итак, мистера Ротберга положили в больницу на процедуру, предполагающую введение большой иглы через брюшную стенку в печень и извлечение небольшого фрагмента тканей. Оказалось, это не рак, а переплетение сосудов, называемое гемангиомой, а ковырять иглой в кровеносных сосудах – не очень хорошая идея. У мистера Ротберга началось обильное внутреннее кровотечение, и потребовалось переливание около 5 литров крови. Пациент очень страдал и чуть не умер. Общая стоимость медицинских услуг, как явствует из заголовка статьи, составила $50 000. Таким образом, любопытство врача было удовлетворено, но пациент понес колоссальные материальные расходы, испытал физические страдания – и все ради чего? Обследование не принесло ему ни малейшей пользы. Этот доктор, как сказали про одного священника после слишком долгой воскресной проповеди, упустил много возможностей остановиться.

А как бы поступил наш хороший доктор? Он определенно положил бы конец исследованиям на самом раннем этапе и отпустил бы мистера Ротберга с миром: пусть наслаждается вместе с женой новым домом отпущенное ему время. Но вот вопрос: как врач узнает, где ему остановиться? Четкого и однозначного ответа здесь нет; если бы он был, то ретивый доктор смог бы вовремя обуздать свое усердие. Врач, спокойнее относящийся к неопределенности, знает, что некоторые считают бессмысленным даже проводить обследование человека, если тот ни на что не жалуется. Ему также известно, что прощупывать живот пожилого человека бесполезно – эта процедура дает мало сведений. Далее: нащупав нечто подозрительное и проведя ультразвуковое исследование, надо ли было гоняться за тенью в поджелудочной железе? Сомнительно. Рак поджелудочной почти не поддается лечению, и шанс на выздоровление есть, только если обнаружить его на ранней стадии. Так что на каждом этапе общения с пациентом врач сталкивался с очередным «может быть». Решение о том, где надо усердствовать, а где нет, принимается на основе научных данных, но они должны рассматриваться в контексте обстоятельств с учетом особенностей конкретного человека. По сути, при одних и тех же медицинских показателях решение может разниться в зависимости от пациента и картины заболевания. Простое своевременное «может быть» сослужило бы мистеру Ротбергу лучшую службу, чем череда «нет», и к тому же сэкономило бы ему и страховой компании $50 000. Умение принимать адекватное решение, когда и где прибегнуть к «может быть», зависит от объема знаний, понимания ситуации и уровня толерантности к неопределенности.

Врач, с тупым упорством ищущий окончательный ответ на любой вопрос, несет ответственность за высокую стоимость лечения. Стремление во что бы то ни стало обнаружить природу отклонения, которое не является опасным для здоровья, оборачивается чрезмерным количеством дорогостоящих анализов. Союз медицинских общественных организаций основал проект «Выбирая мудро» (Choosing Wisely), в рамках которого были составлены списки анализов, исследований и способов лечения, часто используемых, по мнению большинства врачей, без особой необходимости[49]49
  Choosing Wisely: An initiative of the ABIM Foundation. http://www.choosingwisely.org/.


[Закрыть]. Вот примеры: ЭКГ с нагрузкой для людей без опасных для жизни симптомов; МРТ для выяснения причин боли в пояснице; КТ и МРТ при головных болях; костная денситометрия у женщин при отсутствии риска остеопороза. Каждое из этих исследований не только бьет пациента по карману, но и влечет за собой лавину новых анализов, увеличивая расходы, но не принося никакой пользы здоровью. В 2009 г. только 12 медицинских исследований, которые, по мнению экспертов, были назначены без надобности, обошлись страховым компаниям в $6,8 млрд[50]50
  Michelle Andrews. Doctors estimate $6.8 billion in unnecessary medical tests. The Washington Post. October 31, 2011.


[Закрыть]. Сколько это стоило нервной системе пациентов, неизвестно, но цена, без сомнения, очень высока.

Не в меру упорный врач может задействовать невообразимое количество технологий, и остановить его трудно. «Никто никогда не привлекался к ответственности за назначение необязательных исследований», – говорит Даг Кампос-Ауткэлт, терапевт из Аризоны[51]51
  Michelle Andrews. $6.8 Billion Spent Yearly On 12 Unnecessary Tests And Treatments, Kaiser Health News. October 31, 2011. http://khn.org/news/michelle-andrews-on-unneccesary-tests-and-treatments/.


[Закрыть]. Для человека, которого смущает неопределенность, соблазн воспользоваться постоянно расширяющимися техническими возможностями непреодолим. Некоторые выбирают профессию врача в основном потому, что просто очарованы достижениями научно-технического прогресса и, как часто случается в состоянии страстной любви, теряют голову. При разумном подходе передовые технологии превосходно служат медицине, но лучше избегать врачей, слишком увлеченных ими. Такие доктора идут неправильным путем.

А если так, то каким образом подобные специалисты остаются в профессии? Почему пациенты не замечают, что врач руководствуется не их интересами, а своими собственными, и продолжают у него лечиться? Разве в какой-то момент не становится понятно, что вы платите кучу денег и подвергаетесь ненужному риску не для того, чтобы поправиться, а в основном с целью удовлетворить нездоровое докторское любопытство?

Есть несколько причин, почему врачи избирают такой подход, но самая важная состоит в том, что все мы хотим точно знать, что происходит с нашим организмом; такова уж человеческая природа. Собственно, веская причина избегать такого типа врачей как раз и состоит в том, что вы человек и, соответственно, подвержены folie à deux[52]52
  Безумие вдвоем (фр.) – индуцированное бредовое расстройство, при котором одинаковый бред наблюдается у нескольких лиц.


[Закрыть], а в данном случае доктор использует ваше беспокойство по поводу неопределенности и отвлекается от главной задачи – сделать вас максимально здоровым. Вы должны полагаться на своего врача, знать, что в нужный момент он сможет втолковать вам, что не надо гоняться за четким ответом, а эскулапу, привыкшему к «да» или «нет», сама по себе эта идея чужда.

Желание человека получить четкий ответ, даже когда не поставлен точный вопрос, иллюстрирует исследование реакции мужчин на измерение уровня простатического специфического антигена (ПСА) в крови. Хотя на этот счет существуют разные мнения, есть данные, что заметное повышение ПСА говорит о вероятном наличии рака предстательной железы. Следующий этап обследования – биопсия простаты. Процедура не очень сложная, но инвазивная, неприятная и сопряженная с некоторым риском. В ходе данного эксперимента 40 % мужчин, чьи результаты ПСА оказались неопределенными, то есть «не предоставили информации о наличии или отсутствии рака»[53]53
  Jamie Holmes. Doctors Hate Ambiguity: How an obsession with certainty can hurt patients’ health. From Nonsense: The Power of Not Knowing by Jamie Holmes. Crown, 2015.


[Закрыть], все же предпочли пройти биопсию. Даже когда результаты анализов не требуют объяснений, не дают ответа ни «да», ни «нет», ни даже «может быть», мы все-таки хотим прибегнуть к любой, самой призрачной возможности внести ясность. Поэтому большинство из нас – потенциальные пациенты врачей, практикующих «черно-белую» медицину.

Врач, не признающий неопределенности, зациклен на идее диагноза как дихотомии, подобной тесту «верно/неверно». Но к истории болезни нельзя подходить как к анкете, где необходимы короткие ответы. Она больше напоминает биографический очерк. Задача врача – понять своеобразное повествование о состоянии здоровья пациента и использовать эти сведения, чтобы задать правильный вопрос и из длинного списка возможных анализов и исследований выбрать такие, которые, скорее всего, предоставят решающую информацию. Хороший доктор не станет задаваться вопросами, ради ответа на которые надо обрекать вас на риск, большие расходы, болезненные процедуры или иные неудобства, если только это не является обязательным для вашего лечения. А профессиональное любопытство здесь нужно отложить в сторону. Исследования на людях проводятся в своем месте и в свое время, и мы надеемся, что вы согласитесь в них участвовать, если вас попросят, но такой тип исследований должен осуществляться открыто, по строгим правилам, под объективным и тщательным контролем. Вы приходите на прием, чтобы поправить здоровье, а не удовлетворять любознательность доктора.

Но откуда вам знать, что назначенные врачом исследования целесообразны, адекватны и необходимы для правильного лечения? Есть несколько способов выявить настоящие мотивы врача.

Объясняет ли врач цель назначений, возможный риск и важность того или иного исследования для лечения? Если нет, вам следует задать эти вопросы, а заодно и задуматься, сложилось ли у вас с врачом полноценное партнерство, направленное на улучшение вашего здоровья. Вы встречаетесь с доктором ради собственного благополучия, но в это трудно поверить, если вас держат в неведении. Врач, нацеленный на поиск четкого ответа на каждый вопрос, чаще всего не склонен объяснять свои действия; он попросту не видит в этом смысла. Для него главное – получить ответы, а вы просто являетесь рабочим материалом.

Никогда не сомневайтесь в необходимости услышать мнение другого специалиста по поводу вашего заболевания и способа лечения. Особенно если вам предлагают сложные инвазивные методы диагностики, назначают терапию с серьезными побочными эффектами или осуществляют серию вмешательств, раз от раза все более опасных (остерегайтесь скользкого склона). Если вы настаиваете на том, чтобы узнать мнение второго профессионала, это может не понравиться вашему врачу. Собственно, если он очень уж недоволен или обеспокоен данным фактом, вы явно выбрали ненадежного соратника в борьбе за свое здоровье. Никогда не пугайтесь проявлений недовольства со стороны врача. Вы приходите на прием не для того, чтобы сделать ему приятное, а потому, что нуждаетесь в помощи. А если вы вдвоем не можете сотрудничать по-дружески, результат вряд ли будет удовлетворительным.

Когда вам что-то непонятно или вы в чем-то не уверены, задавайте столько вопросов, сколько надо, чтобы убедиться, что правильно всё поняли. Авторитарный врач наверняка будет не в восторге, но это его проблемы. Спрашивайте, пока все не станет вам кристально ясно. Хорошего доктора не раздражают вежливые искренние вопросы, и он ответит вам в том же духе.

Вопросы, которые вам надо задать, зависят от ваших личных потребностей, от того, много ли рассказывает вам врач, и от течения заболевания. Но вы должны быть абсолютно честны насчет того, что хотите узнать. Американское правительственное Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания предлагает для начала разговора следующие 10 вопросов[54]54
  The 10 Questions You Should Know: Questions Are the Answer. AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality. http://www.ahrq.gov/patients-consumers/patient-involvement/ask-your-doctor/10questions.html.


[Закрыть]. Из этого списка следует, что вам не стоит стесняться своей дотошности.

● Для чего нужен этот анализ?

● Сколько раз вы проводили эту процедуру?

● Когда я получу результаты?

● Зачем мне это лечение?

● Есть ли другие варианты?

● Каковы возможные осложнения?

● Какая больница мне больше подойдет?

● Как пишется название препарата?

● Есть ли побочные эффекты?

● Можно ли совмещать эти лекарства с теми, что я уже принимаю?

Реакция на подобные вопросы очень хорошо дает понять, с каким врачом вы имеете дело. Лучше задать их как можно раньше. Поскольку общение с этим конкретным врачом может оказаться для вас непродуктивным, то чем раньше вы это осознаете и поменяете доктора, тем здоровее будете.

Врач, стремящийся к ответам «да/нет», не только вынуждает вас тратить много лишних денег, но и подвергает ненужному риску. То же самое относится и к доктору, считающему, что он знает ответы на все вопросы (с одним из таких медиков мы познакомимся в следующей главе), вот только мотивы здесь разные.

Глава 6
Иллюзия непогрешимости

Если врач чего-то не знает, это может спасти вам жизнь. И наоборот: то, что он знает, способно нанести ощутимый вред. Такое чуть не случилось с Сюзан Блэк (имя изменено), но она вовремя взяла ситуацию в свои руки. История очень поучительная.

Мисс Блэк обнаружила на груди шишку размером с мячик для гольфа[55]55
  Trisha Torrey. Trisha’s Misdiagnosis Story. Every Patients Advocate: Empowering patients and their advocates. http://everypatientsadvocate.com/who-is-trisha/misdiagnosis/.


[Закрыть] и немедленно обратилась к семейному врачу. Пациентка не испытывала боли, не теряла вес и на самочувствие не жаловалась. Просто неожиданно выросла шишка. Мисс Блэк направили к хирургу, который удалил новообразование. Через две недели тревожного ожидания больной сообщили, что два патологоанатома изучили материал биопсии и пришли к выводу, что это «панникулитоподобная Т-клеточная лимфома» – редкий, очень коварный вид рака, требующий неотложного лечения. Женщину направили к онкологу. Тот назначил развернутый анализ крови и компьютерную томографию. Пациентка возразила, что чувствует себя превосходно, однако доктор сказал, что ее периодические приливы – симптомы опухоли. «Но мне 52 года! – воскликнула мисс Блэк. – В этом возрасте все женщины страдают от ночной потливости и приливов». Она поинтересовалась, есть ли вероятность того, что результаты биопсии ошибочны, но получила ответ, что такого быть не может, и настоятельный совет не затягивать с началом лечения. Тогда больная сказала, что, прежде чем решиться на химиотерапию, хочет проконсультироваться с другим врачом. Онколог категорично заявил: «У вас очень редкая форма заболевания, и никто не знает об этом больше, чем я». К счастью, мисс Блэк не верила мифам о непогрешимых медиках и все-таки обратилась к другому специалисту, который проанализировал результаты всех исследований, включая биопсию, и заключил, что у пациентки вовсе не рак, а доброкачественное образование, не требующее лечения. Таким образом, мисс Блэк не стала проходить курс химиотерапии и сохранила при этом хорошее здоровье, которое наверняка бы пострадало, последуй она рекомендациям самоуверенного онколога.

То, в чем этот онколог был твердо убежден, оказалось, как нередко бывает, далеко от истины. Все врачи в упомянутой истории – терапевт, патологоанатомы, онколог – были излишне уверены в себе, и твердое мнение каждого укрепляло уверенность остальных. Над мисс Блэк нависла угроза попадания, как в ловушку, в цепь положительной обратной связи, установившейся внутри группы медиков, которые изо всех сил толкали пациентку в неверном направлении. Хотя коренная причина врачебной ошибки в этой ситуации наверняка заключается в высоком самомнении, мы подозреваем, что настоящая проблема здесь в бездумном применении знаний. Патологоанатом диагностировал рак, поэтому терапевт отправил пациентку к онкологу, а тот поступил так, как его учили, – на основе результатов биопсии назначил больной курс химиотерапии, отмахнувшись от любых возражений. Но все доктора оказались неправы, поскольку никто не дал себе труда задуматься о возможности ошибки в диагнозе. К счастью, мисс Блэк нашла, правда лишь с четвертой попытки, врача, более открытого альтернативному объяснению проблемы, но для этого ей пришлось проявить смелость, чтобы поставить под сомнение однозначные рекомендации нескольких специалистов. Не следует путать уверенность доктора в своих знаниях с его безапелляционными суждениями относительно вашего заболевания. В сущности, то, насколько твердо самоуверенный врач отвечает на ваши вопросы, может быть и не связано с правильностью его суждений. Ричард Хэйуорд, детский нейрохирург из Великобритании, наблюдая за поведением врачей, сделал следующий вывод: «Непогрешимость отрицает способность ошибиться, свойственную всем людям. Она рядится в одежды непререкаемого авторитета»[56]56
  Richard Hayward. Balancing certainty and uncertainty in clinical medicine. Developmental Medicine & Child Neurology, 48: 74–77, 2006.


[Закрыть]. Не сомневайтесь в том, что ваш врач может допускать ошибки. Если он путает белый халат с сутаной папы римского, поищите другого доктора.

Знания – и большие, и малые – небезопасны. В истории полно тому примеров. Знания внушают уверенность, а уверенность в своей правоте приносит много зла – порождает религиозную нетерпимость, укореняет научные ошибки, искажает наши представления о Вселенной и заставляет врачей причинять вред людям, которым они поклялись помогать. Идея, что врачи обладают безусловным знанием, уходит корнями в древние времена, когда шаманы утверждали, будто бы они общаются с духами. В результате прогресса лекари отказались от претензий на прямую связь с Богом, но все же среди нас много врачей, которые с наслаждением вещают истину в последней инстанции, и это не идет на пользу их подопечным. Доктор, знающий ответы на все вопросы, не воспринимает новую информацию; представление о неопределенности крепко связано с пониманием. Якобы всеведущий доктор лжет самому себе, а значит, неизбежно будет обманывать и пациентов.

Как в истории с мисс Блэк, слишком самоуверенный врач может причинить вам вред, ошибившись в диагнозе и назначив неправильную терапию. Если же он убежден, что знает все возможные способы лечения, то попросту не позволит пациенту попробовать инновационные методы, которые способны спасти ему жизнь. Хотя такое происходит редко (по крайней мере, мы на это надеемся), но все-таки случается, и итог оказывается плачевным.

Вот пример трагедии, вина за которую лежит всецело на плечах слишком самонадеянного врача. Некий мужчина проходил курс химиотерапии в небольшой местной больнице. Его организм реагировал на лечение хорошо, никаких осложнений не возникало[57]57
  My friend’s story. Patient Stories, The Fecal Transplant Foundation. September 23, 2014.


[Закрыть]. Рак стал отступать, и казалось, больной выздоравливает. Однако вечером в пятницу, после планового сеанса лечения, у него началась диарея. На следующий день она приобрела такую острую форму, что жена пациента отвезла его в больницу. Его госпитализировали и обнаружили в кишечнике опасную бактерию Clostridium difficile (C. diff). Такое осложнение в процессе химиотерапии случается нередко, но это очень серьезная инфекция, с трудом поддающаяся лечению и часто приводящая к летальному исходу. Состояние пациента резко ухудшилось, и, несмотря на антибиотики, он оказался на пороге смерти. Среди знакомых его жены был человек с хронической формой диареи, также вызванной C. diff, которому не помогли антибиотики, но существенно помогла трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ). Выяснив в интернете, что этот экспериментальный способ лечения успешно действует на спровоцированную C. diff диарею в 90 % случаев, жена пациента обратилась к врачу с просьбой попробовать данный метод. Мужчина уже практически погибал, и медики только руками разводили. Так что терять было нечего, однако лечащий врач ответил, что никогда не слышал о ТФМ. Женщина умоляла его все-таки рассмотреть такую возможность, но доктор отказался обсуждать вопрос, заявив, что не желает больше слушать «шарлатанскую пургу». На следующий день пациент скончался. К сожалению, для него не нашлось врача, обладающего широким профессиональным кругозором, пониманием, смелостью и добропорядочностью и способного признать ограниченность своих знаний.

Подобная иллюзия непогрешимости складывается очень рано, в самом начале врачебной карьеры. Вот случай, который произошел в одной из вашингтонских больниц[58]58
  Laurie Tarkan. Arrogant, Abusive and Disruptive – and a Doctor. The New York Times. Dec 1, 2008.


[Закрыть]. Посреди ночи пациент с шунтом, отводящим жидкость из мозга, пожаловался на головную боль, а затем его стало рвать. Медсестра встревожилась: она знала, что это симптомы повышения внутричерепного давления, возникшего, вероятно, из-за того, что шунт забился и перестал выводить жидкость. Когда она разбудила дежурного врача, студента ординатуры, тот велел ей не беспокоиться. Но сестра все-таки беспокоилась, и даже очень. Прошло какое-то время, а больному не становилось лучше, и тогда сестра снова позвонила ординатору, но тот заявил: «Много вы понимаете – вы же не врач», – и бросил трубку. К счастью для пациента, сестра дозвонилась до лечащего врача, и больному оказали надлежащую помощь, иначе он получил бы тяжелое повреждение мозга или даже умер. Нам неизвестно, как сложилась судьба ординатора; без сомнения, он был сурово наказан за проявленную халатность. Хочется надеяться, что врач извлек урок из этого случая, но мы опасаемся, что он преспокойно где-нибудь работает, невероятно уверенный в своих исключительных знаниях и полностью убежденный в собственной непогрешимости.

Но медики все же ошибаются, независимо от объема своих знаний. Подсчитано, что летальные исходы по причине врачебных ошибок, которые можно было предотвратить, составляют одну шестую часть общего количества смертей в США за год, и наверняка львиную долю тех людей погубили действия не в меру самонадеянных докторов.

Итак, вам не нужны услуги излишне самоуверенного врача, поскольку он часто не справляется – совершает ошибки, не может адекватно оценить объем собственных знаний, не умеет видеть дальше своего носа. Вот пример доктора, который был так уверен в поставленном им диагнозе, что не мог выйти за рамки своего зашоренного сознания. А ведь он знал причину состояния пациента. Так почему было не копнуть глубже?

У вашингтонского педиатра с сорокалетним стажем заболело горло[59]59
  Sandra G. Boodman. Doctors’ Diagnostic Errors Are Often Not Mentioned But Can Take A Serious Toll. Kaiser Health News, May 6, 2013.


[Закрыть]. Он записался на прием к лору, перечислил симптомы, и врач сказал, что боль вызвана рефлюксом – забросом кислоты из желудка в пищевод. Пациент начал назначенное лечение, но боль не проходила. Он повторно посетил лора и снова услышал, что всему виной рефлюкс. Наконец через семь месяцев больной попал на осмотр к неглупому студенту ординатуры, который решил взглянуть на горло пациента с помощью простого приспособления, обычно применяемого оториноларингологами. Каково же было удивление педиатра, когда в горле у него обнаружилась злокачественная опухоль «размером с персиковую косточку»! Рак вылечили, но для этого пришлось полностью удалить гортань. А ведь если бы врач, к которому больной обращался семь месяцев назад, не был столь уверен в себе и внимательно осмотрел пациента, лечение могло оказаться менее травматичным. Самонадеянный врач и сам не в курсе, чего именно он не знает.

Есть также незаметные стороннему наблюдателю, но очень важные причины не посещать подобных врачей. То, что происходит «за сценой», оказывает влияние на ваше лечение, даже если вы никогда туда не заглядываете. Врач с апломбом и здесь не всегда ведет себя подобающим образом, причем последствия бывают весьма неприятными. По результатам одного соцопроса, проводившегося среди персонала 102 некоммерческих больниц, 67 % респондентов считают, что излишне самонадеянное поведение врачей является причиной медицинских ошибок, а 18 % сообщили о таких случаях в своей практике[60]60
  Laurie Tarkan. Arrogant, Abusive and Disruptive – and a Doctor. The New York Times. December 1, 2008.


[Закрыть].

Безапелляционные и агрессивные врачи также наносят сопутствующий вред, создавая в коллективе недоброжелательную атмосферу, мешающую другим медикам хорошо выполнять свою работу. В напряженной обстановке операционной хирург может дать волю своему характеру – швырять скальпели, оскорблять ассистентов, раздражаться без повода. Такое случается и в терапевтических отделениях. Например, лечащий врач кидает историю болезни через стол на сестринском посту в съежившегося интерна, который вовремя не сделал назначенный пациенту анализ: в некоем элитном медучреждении подобное происходит сплошь и рядом, один из нас (К. Б.) и сам не раз был тому свидетелем. Опрос, проведенный сотрудниками Института безопасной медицинской практики, свидетельствует, что 40 % среднего медицинского персонала в больницах так боятся врачей, что не осмеливаются задавать им вопросы по поводу очевидно неправильных назначений[61]61
  Там же.


[Закрыть]. Высокомерный врач оставляет за собой жертвы – коллег и пациентов. Вряд ли вы захотите оказаться в их числе.

И боже упаси, если «непогрешимый» врач оказывается ответственным за написание клинических рекомендаций, навязываемых другим медработникам в его учреждении. Рекомендации эти нередко ошибочно понимаются как обязательный к исполнению строгий приказ и применяются для принуждения врачей действовать по единому шаблону. На такие вещи самоуверенные доктора весьма горазды. Проблема в том, что всегда есть исключения из буквально любых правил, кто бы их ни составил. Так что вполне вероятно, что инструкции, которые приносят пользу большинству, лично вам могут и не подойти.

Например, как признался в конфиденциальной беседе с автором этой книги (М. Д.) один из хирургов, существует рекомендация вводить сердечные лекарства, называемые бета-адреноблокаторами (механизм их действия сейчас не важен), пациентам, получающим наркоз при операциях на сердце. По крайней мере ряд страховых компаний требуют этого в большинстве, предпочтительно в 100 % случаев, для пациентов данной категории, а иначе отказываются платить. То есть администраторы больниц прикладывают массу усилий, чтобы заставить анестезиологов использовать эти препараты – увещевают, устанавливают напоминание на компьютеры, постоянно контролируют исполнение и т. д. С официального разрешения руководства, следящего за врачебной практикой, врач может действовать не раздумывая: не сомневайся, просто введи лекарство. Излишне уверенный в себе доктор любит такое дело. Тем не менее существуют пациенты, которым бета-адреноблокаторы принесут скорее вред, чем пользу. И как поступить в подобной ситуации небезразличному врачу? Руководство здравоохранением и финансовые учреждения настаивают: все равно давай ему препарат, в то время как досадное изречение Гиппократа – primum non nocere («главное – не навреди») – гласит, что безопасность пациента превыше всего. Была такая служебная записка от главного анестезиолога, в которой группу медучреждений поздравляли со 100-процентным соблюдением требований за последние несколько месяцев и предупреждали, что, если не дать упоминавшийся препарат хотя бы одному больному, эта группа мигом вылетит из списка 10 % ведущих учреждений, и в результате возрастет риск снижения выплат от страховой компании – и вот что хочешь, то и делай.