Текст книги "Большая энциклопедия диабетика"

Откуда нам известно, что временные характеристики инсулинов именно таковы, как в приведенной выше таблице? Мы взяли их из проспектов фирм-производителей и инструкций, вложенных в упаковки с инсулинами. Например, сведения, касающиеся семи пенфилльных инсулинов «Ново Нордиск» (актрапид НМ, протафан НМ и серия микстардов НМ) взяты из проспекта «НовоПен 3 – удобная и точная инсулинотерапия». Данные, приведенные в проспектах и инструкциях, носят сугубо ориентировочный характер, и только долгая лечебная практика может подтвердить или откорректировать их. Например, хотя для «длительных» инсулинов указываются сроки действия до 26—30 часов, реально они действуют не дольше суток. Равным образом «промежуточные» инсулины действуют скорее не 22—24 часа, а 16—18 часов.

Теперь возникает законный вопрос: почему бы не уточнить эти показатели на практике? Ведь инсулин получают миллионы людей, так что статистическая база поистине огромна! Но не будем обвинять врачей в нерадивости и продолжим наше рассмотрение.

Эти зоны представлены на рис. 8.3, и мы назовем их так: «живот» – зона пояса слева и справа от пупка с переходом на спину; «рука» – наружная часть руки от плеча до локтя; «нога» – передняя часть бедра от паха до колена; «лопатка» – традиционное место уколов «под лопатку». Оказывается, эффективность действия инсулина зависит от места инъекции, и эту зависимость вам необходимо знать:

– с «живота» всасывается и идет в работу 90% введенной дозы инсулина, и, кроме того, инсулин начинает действовать (разворачиваться) быстрее;

– с «руки» или «ноги» всасывается 70% введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее;

– с «лопатки» всасывается только 30% введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее всего.

Рис. 8.3. Зоны для введения инсулина.

Усвоив этот важный факт, двинемся дальше и рассмотрим несколько рекомендаций относительно зон инъекций:

1. Лучшие точки для инъекций расположены слева и справа от пупка на расстоянии двух пальцев. Эти точки лучшие в том смысле, что отсюда инсулин всасывается почти полностью и быстрее всего.

2. Вы не можете колоть все время в эти «лучшие места»; необходимо, чтобы между точками предыдущей и последующей инъекций было расстояние не меньше трех сантиметров. Повторить укол вблизи прежней точки инъекции можно лишь через двое-трое суток.

3. Не колите «под лопатку», это неэффективное место. Чередуйте уколы в «руку», в «ногу» и в «живот». Каждое из этих мест имеет свои особенности: инъекция в «руку» совершенно безболезненна, в «ногу» – более заметна, а в «живот» – наиболее чувствительна. Колите в складки живота ближе к бокам.

4. Если вы используете «короткий» и пролонгированный инсулины, то лучше всего вводить «короткий» в живот (откуда он быстро всасывается, и в результате вы можете скорее поесть), а пролонгированный – в руку или в ногу. Но это означает, что вам придется делать два укола, что большинству диабетиков не нравится. Это консервативное большинство предпочитает пользоваться уже готовыми смешанными инсулинами, или, если они не подходят, смешивать два вида инсулина в шприце и делать один укол. Как смешивать инсулины, мы расскажем в конце этой главы.

5. Если вы вводите инсулин шприц-ручкой, то практически любая зона на теле для вас досягаема. Если вы вводите инсулин с помощью шприца, то можете сами сделать укол в ногу или в живот, а вот в руку самого себя колоть неудобно. Поэтому научите делать уколы своих домашних, и пусть они колют вас в руку.

6. Ощущения и наблюдения при уколах, особенно в чувствительную область живота, могут быть самыми разными. Иногда вы не ощутите ни малейшей боли, как бы вы ни вводили иглу, быстро или медленно; значит, игла очень острая и вы не попали в нервное окончание. Если попали в нерв, почувствуете слабую боль. Если увидите маленькую капельку крови, значит, попали в кровеносный сосудик. Если сделаете укол тупой иглой, ощутите боль, а потом в месте укола образуется небольшой синяк. Не пугайтесь! Для большинства больных в этом нет ничего страшного. Боль вполне терпима, а синяки быстро рассасываются. Разумеется, не надо колоть в место синяка.

Что касается кинетики всасывания инсулина, то это дело весьма сложное и неоднозначное. Под кинетикой в данном случае подразумевается продвижение инсулина в кровь, и мы только что узнали, что данный процесс зависит от места инъекции, но это обстоятельство далеко не единственное. В общем и целом время развертывания инсулина и эффективность его действия зависят от следующих факторов:

– от места инъекции, о чем упоминалось выше;

– от того, куда попал инсулин, под кожу, в мышцу или в кровеносный сосудик;

– от температуры окружающей среды. Холод замедляет действие инсулина, тепло – ускоряет, и поэтому, приняв теплый душ, вы можете ощутить признаки гипогликемии;

– от массажа места инъекции – при легком поглаживании кожи инсулин всасывается быстрее;

– от накопления запаса инсулина в определенном месте под кожей и в прилегающих тканях, если вы сделали в это место несколько уколов подряд. Этот «запас» может внезапно проявиться на второй-третий день и понизить уровень сахара в крови;

– от реакции организма на конкретную марку инсулина и на инсулин вообще (иногда организм «сопротивляется» чужому инсулину, вводимому извне);

– от иных причин, вследствие которых инсулин «не доходит» или, наоборот, «доходит» с большей эффективностью, чем обычно и чем предсказывают теоретические цифры. Под «теоретическими цифрами» в данном случае понимаются те характеристики препарата, которые даны в проспектах и инструкциях и сведены нами в таблицу 8.1.

Напомним, что у взрослого здорового человека скорость синтеза инсулина составляет около 40—50 ЕД в сутки, а его почасовая выработка колеблется в пределах от 0,25 ЕД до 2 ЕД в час, то есть инсулин из поджелудочной железы поступает в кровь п о с т е п е н н о. Вводя препарат извне, мы сразу даем значительную дозу, и в результате часть инсулина не воспринимается организмом и не работает на снижение сахара в крови. Какая именно часть? Тем большая, чем больше одномоментная доза. Например, при вводе пролонгированного инсулина в количестве 20—22 ЕД он используется полностью – или почти полностью, с учетом факторов, рассмотренных в предыдущем разделе. Если вводить одномоментно 50—70 ЕД пролонгированного инсулина, то 30—40% этой дозы «не доходят». В то же время увеличение дозы инсулина увеличивает длительность его действия – в пределах тех границ, которые указаны в таблице 8.1. Эта зависимость примерно такова:

– «короткий» инсулин: реально действует 4–5 часов при дозе менее 12 ЕД; при дозе 12—20 ЕД продолжительность увеличивается до 6–7 часов; дозу более 20 ЕД вводить одномоментно не рекомендуется – во-первых, велик риск гипогликемии, во-вторых, излишек инсулина все равно не всасывается;

– «промежуточный» инсулин: реально действует 16—18 часов при дозе менее 22 ЕД; при дозе 22—40 ЕД срок действия увеличивается и может стать больше 18 часов; дозу более 40 ЕД вводить одномоментно не рекомендуется – по тем же причинам, что и для «короткого» инсулина;

– «длительный» инсулин: действует около суток, не имеет выраженного сахароснижающего действия, поддерживает сахар в крови на определенном уровне в промежутках между едой и поэтому называется фоновым или базальным (от слова «база» – основание, фундамент). Базальный инсулин обычно используется в комбинации с «коротким». Вводится один раз в сутки, доза не превышает 14 ЕД.

Сколько же инсулина необходимо диабетику с ИЗСД? Вообще говоря, это зависит от состояния его поджелудочной железы – способна ли она секретировать хотя бы небольшое количество собственного инсулина или же «села» полностью и окончательно. Этот факт можно выяснить с помощью специального анализа (С-пептидного теста), но есть и более простой способ. Выше мы отмечали, что у здорового человека бета-клетки производят столько инсулина, чтобы на каждый килограмм веса тела приходилось по 0,5–0,6 ЕД. Таким образом, если диабетику весом 75 кг приходится вводить для достижения компенсации суммарную суточную дозу в 40 ЕД, это свидетельствует о полном отказе бета-клеток. Подчеркнем еще раз: в данном случае речь идет не о дозе одномоментной инъекции, а о суммарной суточной дозе инсулинов всех категорий («короткий» плюс «промежуточный» или «длительный»), которые вводит больной.

Необходимые суточные дозы ранжируются так:

0,3–0,5 ЕД на килограмм веса тела – начальная доза, для проверки реакции больного на инсулин (если достигнута компенсация, на этой дозе можно остановиться);

0,5–0,6 ЕД на килограмм веса тела – обычная доза для пациентов, у которых секреция инсулина прекратилась (эту дозу можно вводить десять лет и далее, если со временем не нарушается компенсация);

0,7–0,8 ЕД на килограмм веса тела – повышенная доза через десять лет, когда организм начинает хуже «отзываться» на конкретный вид инсулина (возможно, в этот момент стоит сменить инсулин);

1,0–1,5 ЕД на килограмм веса тела – сверхдоза для взрослого человека (но не для ребенка – у детей доза может быть высокой, так как они растут). Сверхдоза – свидетельство инсулинорезистентности, то есть плохой чувствительности периферийных тканей к инсулину. Это очень неприятное явление, возникающее, в частности, когда обычных доз не хватает, чтобы понизить уровень сахара.

Итак, мы рассмотрели нормы ввода инсулина для больных с абсолютной инсулинной недостаточностью, а в следующей главе поговорим об инсулинотерапии, то есть о тактике введения инсулина: какой именно инсулин использовать, когда его вводить и в каких количествах. Что же касается первого и второго вопросов, то на них мы уже ответили, объяснив, что временные характеристики и эффективность действия всех препаратов зависят от множества привходящих факторов, начиная от места инъекции и кончая отторжением чужого инсулина. Как говорят эндокринологи, нет двух похожих диабетиков, у каждого свой диабет и своя реакция на инсулин. То, что хорошо одному, плохо для другого, и тут возможны удивительные случаи. Например, мы уже отмечали, что лучшими являются человеческие инсулины – лучшими в том смысле, что они усваиваются организмом с большей легкостью и полнотой. Однако бывает так, что пациент предпочитает отечественный свиной «майкопский» инсулин, а импортный хумулин ему не подходит. Дело в том, что животные инсулины всасываются медленнее, чем человеческий, и для некоторых больных это обстоятельство важнее, чем полнота усвоения препарата. Словом, человеческий организм – не машина с заранее известными допусками; тут все неопределенно, смутно, и пока не существует строгих формул, позволяющих описать болезнь и реакцию любого из миллиардов людей, населяющих Землю, на то или иное лекарство.

Напомним, что у нас еще остался третий вопрос – чем различаются между собой промежуточные инсулины одной и той же серии. С этой проблемой нам не совладать без графиков. Действительно, временные параметры у всех смешанных инсулинов серии микстард одинаковы, а у хумулинов М1-М4 очень близки, но это говорит лишь о следующем: данные в таблице 8.1 не описывают инсулин с необходимой подробностью. Более полная характеристика – график, подобный тем, какие представлены на рис. 8.2. Мы должны разобраться с этими графиками, так как без них нельзя обсудить вопросы инсулинотерапии.

Соответствующие графики бывают двух видов, которые можно назвать количественным и качественным представлением интересующей нас информации. В обоих случаях по горизонтальной оси (оси иксов) откладывается время в часах – обычно 24 часа и в редких случаях – 36 часов (для характеристики инсулинов длительного действия). Точка «ноль» обозначает момент введения инсулина, и мы будем условно считать, что в реальном времени она соответствует шести часам утра. Таким образом, горизонтальная ось нашего графика от 0 до 24 соответствует суткам – от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (или от семи до семи, от восьми до восьми и т. д. – смотря по тому, в какое время пациент вводит инсулин). По вертикальной оси (оси игреков) откладывается:

в количественном варианте – содержание инсулина в крови обычно в долях инсулинной единицы (ЕД) на миллилитр крови;

в качественном варианте – ось игреков не размечена и не озаглавлена каким-либо конкретным параметром, и по ней откладывается качественно эффективность действия инсулина.

Для дальнейшего обсуждения нам вполне хватит качественного варианта, представленного на графиках рис. 8.2. Мы видим, что кривые суточного действия «короткого» и «промежуточного» инсулинов (графики 2 и 3) резко отличаются от кривой естественной секреции инсулина (график 1). Чем же именно? На естественной кривой несколько пиков, соответствующих секреции инсулина после еды, а на графиках 2 и 3 – только один пик, крутой или более пологий, в зависимости от периода действия инсулина. Совсем не похоже на природный процесс, не так ли? Но у некоторых смешанных инсулинов (графики 4–8) два пика: первый пик дает «короткий» инсулин, а второй – «промежуточный» инсулин. Это уже больше напоминает естественную секрецию, и мы начинаем понимать, в чем преимущество смешанных инсулинов. Мы также видим, что начало и конец действия и период максимальной эффективности у всех микстардов одинаковы, но они различаются соотносительной величиной первого и второго пиков. Обратившись к графику 1, назовем эти пики так: первый – пик завтрака, второй – пик второго завтрака (ланча), третий – пик обеда, четвертый – пик ужина. Теперь снова посмотрим на графики 4–8, и нам станет ясно, что разные препараты микстарда позволяют по-разному распределить количество пищи. А именно:

микстард ЧМ 50 (50:50) – плотный завтрак, скромный ланч;

микстард ЧМ 40 (40:60) – примерно то же самое;

микстард ЧМ 30 (30:70) – завтрак и ланч примерно одинаковы;

микстард ЧМ 20 (20:80) – ланч плотнее завтрака;

микстард ЧМ 10 (10:90) – скромный завтрак, плотный ланч.

Вы спросите, а как же быть с обедом и ужином, которые приходятся на дальний «хвост» наших кривых? Очень просто: сделать вечером вторую инъекцию инсулина, и на суммарной кривой появятся пики в районе 18—22 часов – пики для обеда и ужина.

Итак, мы получили ответ на третий вопрос. Кроме того, мы можем сделать вывод, что графические характеристики инсулинов (типа представленных на рис. 8.2) дают нам более полную информацию, чем данные в таблице 8.1. Где же взять эти графики? Для инсулинов «Ново Нордиск» они приведены в нашей книге, а в остальных случаях ищите их в фирменных проспектах, которые вы можете получить бесплатно – у своего врача, на выставке диабетических товаров, а также отправив запрос по адресу компании-производителя или ее российского представительства.

Теперь рассмотрим еще несколько важных вопросов, связанных с инсулинами.

В предыдущих изданиях нашей книги в таблице 8.1 приводились сведения об инсулинах компаний «Лилли», «Ново Нордиск», «Хехст» (ныне «Авентис») и «Берлин-Хеми». Напомним, что в данный момент потребности российских диабетиков в основном удовлетворяются за счет препаратов этих четырех фирм. Теперь мы включили в таблицу сведения об инсулинах хорватской компании «Плива» (хоморап, хомофан, хомолонг и т. д.), которые по своим характеристикам аналогичны продукции других зарубежных производителей. Принципиально новым моментом является появление на российском рынке сверхбыстрых инсулинов, сначала хумалога («Лилли»), а в самое последнее время новорапида («Ново Нордиск»). Можно сказать, что это препараты для диабетиков-лакомок, позволяющие, при определенном навыке, есть сладкое и другие продукты с обилием легкоусвояемых углеводов. Хумалог и новорапид разворачиваются стремительно, за считанные минуты, и эффективно действуют в течение часа-двух, то есть весьма точно имитируют ответ здоровой поджелудочной железы на увеличение глюкозы крови. Предупреждаем, что пользоваться этими инсулинами нужно умеючи: после инъекции сразу есть, иначе быстрая гипогликемия становится неизбежной. Вы также должны представлять, какую ввести дозу сверхбыстрого инсулина, чтобы «погасить» пирожное, порцию торта, банан или тарелку картофеля. Чтобы выяснить это, на первых порах необходимо пользоваться глюкометром и тщательно оценивать в хлебных единицах тот продукт, которым вы собираетесь полакомиться.

К новым препаратам относится также лантус (инсулин гларгин), который начал выпускаться компанией «Авентис». Этот уникальный беспиковый инсулин длительного действия требует одной инъекции в сутки; он начинает разворачиваться через час после укола, достигает полной эффективности через 4–5 часов, и его действие, не снижаясь, длится 24 часа. Раз нет снижения эффективности, то, следовательно, нет и пика – максимума кривой, подобного изображенным на графиках рис. 8.2. Лантус «работает» плавно, примерно на одном уровне в течение почти суток, что достигается добавкой к активному веществу гларгину ряда компонентов, постепенно и весьма равномерно высвобождающих небольшие порции инсулина. Лантус можно использовать как монопрепарат или сочетать его с «коротким» инсулином (при диабете I типа) и таблетками (при диабете II типа). Его нельзя смешивать в шприце с другими инсулинами.

Из отечественных препаратов в таблице 8.1 присутствовали раньше инсулины завода «Российский инсулин», Майкоп, о судьбе которого нам ничего не известно – во всяком случае, мы не знаем больных, получающих сейчас майкопский инсулин. Но в последние годы в России появился еще один производитель инсулина – компании «Брынцалов А» и «Ферейн». Мы включили соответствующие инсулины в таблицу 8.1, но должны предупредить, что ситуация с ними весьма неясная. Человеческие и свиные инсулины, выпущенные компаниями Брынцалова, поставлялись в основном в российские регионы (например, в Волгоград, Воронеж, Тамбов, Тольятти, в районные и областные центры) и во многих случаях вызвали нарекания больных, сильное сопротивление ассоциаций диабетиков и плохую прессу. СМИ и диабетическая общественность полагают, что виной тому низкое качество этих препаратов и неясность их происхождения. Если верить публикациям в прессе, компания «Ферейн» начала строить завод совместно с «Ново Нордиск», и первые партии препарата, изготовленные из датского сырья, были вполне удовлетворительны. Но после дефолта дружба с датчанами расстроилась, поползли слухи об их финансовых претензиях к «Ферейну», и качество бр-инсулинов резко упало. Из писем читателей мы знаем о том, что наши корреспонденты пользовались этими инсулинами в 2000—2001 гг. (поскольку другие в российской глубинке не предлагались), но как обстоят дела в настоящий момент, нам неизвестно. Мы придерживаемся того мнения, что России необходимы собственные заводы, производящие широкую гамму инсулинов, но эти препараты должны быть качественными. Проверить их качество достаточно просто: если Россия, подобно Индии, выдержит конкурентную борьбу и начнет поставлять свои инсулины на зарубежный рынок, значит, эти препараты заслуживают полного доверия.

Вы уже прочитали шестую главу и представляете, что доверие врачу и лекарству – существенный компонент лечения. Особенно важно доверять лекарству, то есть репутации его производителя; такое доверие копится не годами, а десятилетиями. В то же время необходимо понимать, что производители всевозможных лекарств, как отечественные, так и зарубежные, пекутся в первую очередь не о нашем здоровье, а о своих прибылях. «Диабетический рынок» России – это сотни миллионов долларов, крупные суммы и крупные заказы, из-за которых ведется конкурентная борьба. В результате ситуация становится неясной и неоднозначной, ибо конкурирующие стороны не скупятся на черный пиар.

Типичный случай такой неясности – белорусские и украинские инсулины, относительно которых мы хотели бы вас сориентировать. Один из наших читателей, бывший житель Украины, переехавший в Германию, пишет о том, что белорусский инсулин некогда спас ему жизнь. С другой стороны, в прессе есть сообщения о диабетиках, лечившихся белорусским инсулином и едва не расставшихся с жизнью. В Киеве действует завод «Индар», способный обеспечить всю Украину собственным инсулином, из-за чего в этой братской державе разыгралась настоящая инсулинная война: одни чиновники, медики и журналисты поддерживают «Индар», другие отстаивают интересы зарубежных компаний. Ситуация опять же неясная. Перед нами два документа: разгромная статья по поводу инсулинов «Индара» в «Киевском телеграфе» от 18.02.03 и письмо нашего читателя, который оценивает продукцию и деятельность «Индара» весьма положительно. Читатель (тот самый житель Украины, перебравшийся в Германию) четверть века болен диабетом в тяжелой форме и, на наш взгляд, является человеком опытным и беспристрастным. Мы ему верим, однако не имеем повода сомневаться и в некоторых положениях статьи в «Киевском телеграфе» – например, в том, что родители больных детей предпочитают «Индару» компании «Ново Нордиск» и «Лилли» и что больной в принципе должен иметь право выбора инсулина. Ни чиновничье лобби, ни ангажированные журналисты не должны навязывать диабетику препарат фирмы-монополиста.

Пока с инсулинами ближнего зарубежья и отечественными нет полной ясности, подождем набирать их в шприц. Время рассудит спорщиков, а мы спешить не будем.