Текст книги "Псориаз. Современный взгляд на лечение и профилактику"

Мы не можем говорить о коже как едином органе, в отрыве от ее придатков и составных частей (к первым отнесем волосы, ногти, сальные и потовые железы, ко вторым – подкожно-жировую клетчатку). Все это в совокупности своих свойств и позволяет говорить о барьерной, защитной, функции кожных покровов в самом широком смысле этого слова. То есть защита подлежащих органов и тканей необходима от разнообразных многочисленных негативных факторов внешней среды, которые могут вызвать дисбаланс какой-то из систем организма либо заболевание.

Так, чисто механическому воздействию (ударам, трению, давлению и многому другому) кожа способна эффективно противостоять благодаря плотности эпителиального покрова, наличию большого количества упругих эластических и коллагеновых волокон, а также свойствам подкожной жировой клетчатки.

Роговой слой кожи, являясь плохим проводником тепла, предохраняет ткани организма от дегидратации (высыхания, обезвоженности). Чем толще роговой слой, тем больше способность кожи противостоять воздействию электрического тока (но при увлажнении кожи эта сопротивляемость резко снижается).

Кроме того, благодаря наличию в ней пигмента меланина кожа защищает организм от повреждающего действия солнечного света – меланин обладает свойством поглощать лучи ультрафиолетовой части спектра, которые главным образом и могут нанести ущерб.

Мы уже говорили о том, что на поверхности кожи имеется водно-липидная мантия с кислой реакцией (рН 5,0–6,0), что ослабляет или нейтрализует повреждающее действие многих химических веществ, а также в значительной мере препятствует проникновению в кожу целого ряда болезнетворных микроорганизмов.

В случае нарушения целостности рогового слоя химические вещества проникают в более глубокие слои кожи, а оттуда – по кровеносным и лимфатическим сосудам – распространяются по всему организму, вызывая интоксикацию. Высокие бактерицидные, стерилизующие свойства кожи обусловлены не только химическими факторами (свойства секрета сальных и потовых желез), но и постоянным отторжением верхних участков рогового слоя. Бактерицидный эффект кожного сала настолько велик, что обезжиривание (так же как и ее охлаждение) снижает защитные функции кожи. Наконец, защитная функция кожи в отношении микроорганизмов не сводится к барьерной – кожа продолжает играть определенную защитную роль и далее, так как отдельные типы клеток способны бороться с уже проникшей в организм инфекцией.

Выше мы уже говорили о тех многочисленных нервных волокнах и их чувствительных окончаниях, которые буквально пронизывают всю кожу. Проводилось и сравнение кожи как органа с огромным рецепторным полем, имеющим непосредственный контакт с внешней средой и передающим центральной нервной системе через импульсы от раздражения чувствительных окончаний при различных видах внешнего воздействия огромное количество информации.

Следовательно, мы имеем полное право отнести кожу к органам чувств, хотя привычнее для нас подразумевать под ними глаза, уши. Тем не менее тактильная чувствительность – это источник важной информации, а осуществляется она именно через кожу. Различают три вида кожной чувствительности: болевую, тактильную, температурную (иногда ее подразделяют на тепловую и холодовую чувствительность в связи с особенностями передачи нервного импульса при том или ином виде воздействия). К тактильной чувствительности относятся чувства осязания (прикосновения), давления и вибрации.

Различные виды рецепторов расположены на поверхности кожи неравномерно. Приблизительно средним можно считать следующее соотношение: на 100–200 болевых «точек» приходится около 25 «тактильных», 12–13 «холодовых» и только 1–2 «тепловые».

Тактильная чувствительность. Чувство осязания возникает при соприкосновении кожи с окружающими предметами и при легком надавливании на кожную поверхность. Это чувство позволяет судить о свойствах предметов, с которыми произошло соприкосновение, и ориентироваться во внешней среде. Острота осязания наиболее выражена на ладонной поверхности кончиков пальцев рук, на кончике языка и губах. Различать тактильные раздражения можно не только по остроте осязания, но и по силе раздражения.

Температурная чувствительность (восприятие тепла и холода) имеет большое значение в жизни человека, так как рефлекторным путем позволяет регулировать температуру тела. Уже говорилось о том, что холодовых точек на поверхности кожи значительно больше, чем тепловых. Наибольшей температурной чувствительностью обладает кожа лица, наименьшей – кожа конечностей. Следует отметить, что сила температурного ощущения тем больше, чем больше величина раздражаемого участка. Кроме того, механические, химические и электрические раздражения при воздействии на температурные точки кожи могут вызвать ощущение тепла или холода.

В плане температурной и тактильной чувствительности раздражителями являются определенные специфические воздействия на кожу, а вот болевой эффект могут вызвать самые различные факторы. Это связано с тем, что, достигнув определенного порога раздражения, довольно большое количество видов внешнего воздействия воспринимаются нами как чувство боли (примечание по теме книги: возможно, ощущение зуда следует отнести к самостоятельному виду чувствительности).

Боль является специфическим ощущением с выраженной эмоциональной окраской. Болевое раздражение воспринимается свободными нервными окончаниями, которые в изобилии присутствуют в эпидермисе и собственно коже. Именно различная эмоционально-чувственная окраска и дает все многообразие болевых ощущений. Мы воспринимаем боль как острую или тупую, колющую, режущую или ноющую, тянущую и т. д. В ответ на болевое раздражение возникает рефлекторный акт, который имеет защитную природу и направлен на удаление раздражителя.

При различных кожных заболеваниях болевая чувствительность может как повышаться, так и понижаться.

Дерматологические больные, как и некоторые больные, страдающие неврозами, часто жалуются на ощущение зуда, который порой бывает нестерпимым – желание чесать зудящие участки кожи приобретает непреодолимый характер. К возникновению чувства зуда приводят как внешние, так и внутренние факторы (в частности, нередко встречается зуд психогенного происхождения).

Проводящие пути чувствительных систем кожи внутри центральной нервной системы разделяются по функциональному признаку. Так, центральным или мозговым отделом температурного и тактильного анализатора кожи является область задней центральной извилины.

При различных заболеваниях кожи встречается явление так называемой диссоциации, или расщепления чувствительности, когда наблюдается потеря одного вида кожной чувствительности при сохранении всех других.

Участие кожи в процессе терморегуляции организма является одной из важнейших физиологических функций этого органа. Организм здорового человека обычно сохраняет постоянную внутреннюю температуру независимо от того, высокая или низкая температура окружающей его среды.

При помощи химической и физической терморегуляции температура тела удерживается на определенном уровне. Химической терморегуляцией является выработка тепла, которое образуется в организме в результате обмена веществ и освобождения вследствие этого энергии. Этот процесс относится к теплопродукции. Противоположным процессом является теплоотдача, которая является физической терморегуляцией и осуществляется кожей по трем механизмам: теплоизлучением (излучение тепла происходит в виде лучистой энергии), теплопроводностью (отдача тепла происходит вследствие разницы температуры тела и окружающей среды) и испарением воды с поверхности кожи. Первые два механизма отдачи организмом тепла возможны лишь до тех пор, пока температура окружающей среды ниже температуры организма. Теплоотдача происходит вследствие изменения кровообращения в кровеносных сосудах кожи – они расширяются при высокой внешней температуре, увеличивается объем протекающей по ним крови и усиливается теплоотдача. При усиленной теплоотдаче значительно увеличивается интенсивность деятельности потовых желез, а вместе с этим и теплоотдача путем испарения пота (в период усиленного потоотделения – например, в случае интоксикации – с поверхности кожи в сутки может испаряться до 10 л пота). При низкой внешней температуре сосуды кожи резко сужаются, циркуляция крови в них уменьшается, и теплоотдача значительно снижается.

Данный процесс регулируется как рефлекторно (вследствие раздражения температурных рецепторов кожи), так и при непосредственном раздражении терморегулирующих центров, расположенных в гипоталамической области головного мозга. Сосудистые реакции кожи и потоотделение, входящие в процесс теплоотдачи, регулируются симпатическими нервами и волокнами кожных покровов.

Для выполнения этой функции наибольшее значение имеют потовые и сальные железы. Потовые железы выделяют пот, имеющий слабокислую реакцию, относительную плотность 1,004–1,008 и состоящий из 98–99 % воды и 1–2 % растворенных в ней неорганических соединений в виде фосфатов, сульфатов, хлорида натрия и калия, солей кальция и органических веществ (мочевая кислота, мочевина, креатинин, креатин, аммиак, аминокислоты, углеводы). В зависимости от общего состояния организма и количества выделяемого пота его химический состав может изменяться. При ряде заболеваний, протекающих с нарушением обмена веществ, в поте могут появляться и такие вещества, которые обычно отсутствуют. В качестве примера может служить диабет, при котором сахар у больных определяется при исследовании пота. С потом могут выделяться также различные лекарственные вещества (мышьяк, ртуть, хинин, йод, бром и другие), введенные в организм человека.

В обычных условиях выделение воды потовыми железами и ее испарение с поверхности эпидермиса происходят равномерно и неощутимо для человека, это один из показателей нормального, физиологичного состояния всего организма. В периоды повышенной теплоотдачи происходит усиленное выделение пота, которое имеет непрерывный характер, тогда как в норме потоотделение имеет пульсирующий ритм. Усиленное потоотделение приводит первоначально к обильному переходу воды из тканей в кровь, а затем из плазмы крови выделяется потовыми железами.

При этом отмечается высыхание слизистой оболочки полости рта, которое сопровождается чувством жажды.

Кожное сало, секрет сальных желез, в свою очередь имеет сложный химический состав, основными компонентами которого являются свободные жирные кислоты, нейтральные жиры, азотистые и фосфорные соединения, углеводороды, различные стеарины, стероидные гормоны и соединения холестерина. На поверхности кожное сало смешивается с потом и образует тонкую пленку водно-жировой эмульсии.

Эта пленка играет большую роль в поддержании нормального физиологического состояния кожного покрова. С кожным салом, так же как и с потом, могут выделяться некоторые лекарственные вещества (йод, бром, салициловая кислота и другие), введенные в организм больного, а также ряд токсических веществ, образующихся, в частности, в кишечнике.

Функция потовых желез, как указывалось выше, регулируется симпатическими нервами, центры которых расположены в спинном мозге, продолговатом и промежуточном мозге (высшие центры). Регулирующее влияние на функцию потовых желез оказывает кора головного мозга, поэтому при страхе, гневе, испуге и других эмоциональных переживаниях отмечается повышение потоотделения. Секреция сальных желез регулируется нервной системой, а также гормонами половых желез, гипофиза и коры надпочечников.

Всасывание воды и твердых веществ через здоровую кожу почти не происходит. Однако вещества, растворимые в жирах и липидах (сера, салициловая и борная кислоты, окись свинца, йод, ртуть, хлороформ и другие), хорошо всасываются кожей. Степень всасываемости на том или ином участке кожи зависит от состояния водно-липидной мантии, буферной способности кожной поверхности и от наличия сально-волосяных фолликулов. Поэтому, например, кожа ладоней и подошв, где сальные железы отсутствуют, обладает пониженной всасывающей способностью, что усугубляется плотным роговым слоем.

Следует учитывать, что при ряде кожных заболеваний (экземе, псориазе, дерматозах, сопровождающихся образованием пузырей и рановых поверхностей) всасывание кожей многих химических веществ резко возрастает. В этих случаях не следует назначать высоких концентраций таких веществ в качестве лекарственных. Кроме того, при применении дегтя, салициловой кислоты необходимо следить за самочувствием всего организма и постоянно контролировать состояние почек. Большие дозы салициловой кислоты, попавшие в организм больного, могут вызвать такие явления, как головная боль, тошнота, рвота.

Кожные покровы принимают весьма активное участие в общем обмене веществ организма – водном, минеральном, жировом, белковом и углеводном. Кроме того, кожа участвует в обмене гормонов, ферментов, витаминов и микроэлементов, так как она, с одной стороны, представляет собой вместительное резервное депо, а с другой – с секретом сальных и потовых желез происходит удаление из организма некоторой части этих веществ.

Есть также и биохимические процессы, присущие только коже. К ним относятся образование кератина (рогового вещества), меланина (пигмента) и некоторых витаминов (D, Е, С).

Содержание воды в организме взрослого человека колеблется от 60 до 65 %, но в коже ее количество может доходить до 71 %. После мышц кожа является вторым по величине водным депо. Значительно меньше воды в подкожной жировой клетчатке (до 10 %). При ряде дерматозов (острая экзема, эритродермия и других) в коже отмечается увеличение количества депонируемой воды.

В собственно коже общая масса минеральных веществ может доходить до 1 % от массы кожи. При различных нарушениях минерального обмена изменяется количественное содержание отдельных элементов, а также нарушается взаимоотношение между ними. Так, если в норме кожа содержит около 0,5 мг% хлорида натрия, то при отдельных дерматитах его содержание (как и количество воды) значительно увеличивается.

Белковый обмен происходит преимущественно за счет коллагена (98,8 % всех белков кожи), альбуминов, глобулинов и продуктов белкового обмена – аминокислот, мочевины, креатина, пуриновых оснований и пигментов. Интенсивность белкового обмена в коже увеличивается при острых воспалительных процессах, ожогах, туберкулезе кожи и других патологических процессах.

Витаминный обмен также играет существенную роль в биохимических процессах, происходящих в коже. Так, витамин С участвует в образовании меланина и способствует переходу глюкозы в гликоген, витамин А – в образовании рогового вещества, витамины А и Е активизируют белковый обмен в эпидермисе и процесс усвоения серы. Витамины группы В принимают участие в окислительно-восстановительных процессах. Витамин РР (никотиновая кислота) способствует улучшению различных функций печени, а недостаток витамина А может вызвать развитие многих заболеваний кожи (и глаз), дистрофию ногтей.

Длительно текущие дерматозы, особенно сопровождающиеся сильным зудом, могут приводить к разнообразным расстройствам в деятельности нервной системы на различных ее уровнях и к возникновению невротических состояний.

Участие кожи в дыхании, то есть в поглощении кислорода и выделении углекислоты, весьма значительно, особенно у детей. Диффузия газов происходит через расширенные капилляры кожи.

Кроме того, кожа выделяет еще и пары воды (до 800 г в сутки, что в 2–3 раза превышает в этом отношении работу легких).

В настоящее время то огромное влияние, которое оказывает центральная нервная система (ЦНС) на функцию кожи в норме и при различных патологических состояниях, общеизвестно.

Благодаря нервной системе осуществляется взаимодействие систем и органов всего организма человека, связь его с внешней средой, а также характер ответных реакций на воздействие разнообразных факторов. Еще великий русский ученый И. П. Павлов показал непосредственное участие ЦНС в развитии трофических язв на коже.

Сегодня не вызывает сомнения, что очень многие кожные заболевания в ряду причин своего возникновения имеют нервный либо психологический компонент – в качестве примеров показательны нейродермиты, экзема; влияние мозговых центров и симпатической нервной системы – важная составляющая в развитии дерматозов, не составляет исключения и заболевание, которому посвящена данная книга, – псориаз.

В заключение данного раздела хочется еще раз подчеркнуть, что во всех случаях связь между состоянием кожи и всего организма, любой из его систем носит двусторонний характер.

Глава 3. Общая картина болезни и ее симптомы

Как уже было сказано в самом начале, псориаз относится к хроническим кожным заболеваниям. Нужно заметить, что в отдельных случаях поражается не только кожа, но и суставы.

Переходя к описанию клинической картины течения болезни, в первую очередь следует отметить, что псориаз может возникнуть в любом возрасте – с момента рождения и до глубокой старости. Средний возраст больных псориазом составляет 20 лет. Различий в частоте заболеваемости псориазом у мужчин и женщин нет, но у женщин, как выше уже говорилось, эта болезнь обычно начинается в более раннем возрасте.

Клиническая картина псориаза в типичных случаях характеризуется появлением сыпи, состоящей из отдельных элементов – папул. Резко отграниченные папулы псориаза имеют диаметр от 2–3 мм до 1–2 см, розовато-красного цвета, округлых очертаний, они несколько выступают над поверхностью кожи и покрыты серебристо-белыми чешуйками.

Эти проявления псориаза чаще всего локализуются на коже локтей, коленей, голеней, ягодиц, на волосистой части головы. Характерно, что они появляются и в тех местах, где кожа травмирована.

Папулы первично возникшей сыпи практически во всех случаях имеют тенденцию к слиянию в более крупные бляшки. Типичным проявлением болезни является также кожный зуд на пораженных участках.

Не менее типично и волнообразное течение – с периодическими обострениями и периодами облегчения (ремиссиями), которые часто связаны с временем года. Они могут быть ежегодными (64 % больных), но иногда наступают 2–3 раза в год и более (10 %). Кроме того, примечательно, что у 40 % больных за все время течения заболевания хотя бы раз отмечаются спонтанные (то есть наступившие независимо или без лечения) исчезновения болезненных проявлений – ремиссии.

Наиболее характерные отличительные особенности псориаза

Кожное заболевание псориаз от других недугов отличают следующие особенности.

→ Псориаз у одного человека не похож не псориаз у другого, у каждого больного он имеет свои отличительные, уникальные особенности.

→ Терапия или средства, которые помогают одному больному, очень часто не приносят никакого облегчения другому.

→ Очень часто лечение, которое оказалось эффективным один раз, хуже действует во второй, а потом и вовсе перестает помогать.

→ Точная причина возникновения псориаза пока не установлена – а, как известно, лечение наиболее действенно тогда, когда направлено именно на причину болезни, а не на ее проявления.

Псориаз – это заболевание кожи, при котором клетки кожи словно «сходят с ума». В норме кожный покров обновляется примерно через 30 дней – это время, которое требуется для того, чтобы новая клетка кожи прошла путь от самого нижнего слоя кожи до поверхности. При псориазе эта клетка достигает поверхности ровно за 3 дня, будто «потеряв тормоза». В результате появляются возвышающиеся участки кожи, которые называются папулами, розово-красного цвета, почти всегда зудящие. После того, как клетки умирают, возвышающиеся участки становятся белыми от шелушащихся мертвых клеток.

Псориаз обычно проходит цикл от вспышки до затухания, после чего, как правило, процесс становится хроническим, с обострениями (чаще сезонными). Но иногда он по загадочной причине вдруг исчезает на месяцы или даже годы. Кроме того, состояние больного меняется с возрастом – но в лучшую или худшую сторону, нельзя предсказать заранее.

Что же касается ощущений больного, особенно в периоде обострения, они крайне мучительны, не зря так часто можно слышать о «кошмаре» псориаза, когда, по широко бытующему среди больных выражению, «хочется расстегнуть свою кожу и выскочить из нее наружу».

В связи со всем вышесказанным псориаз однозначно следует расценивать как весьма тяжелое заболевание.