Текст книги "100 рассказов из истории медицины"

22
Развитие тиреотоксикоза
Карл фон Базедов
1840 год

28 марта 1840 г. вышла первая статья о патологии, получившей название «базедова болезнь». За этим термином стоят два вскрытия, произведенных доктором Карлом фон Базедовым.

Первое вскрытие он сделал в 1838 г., изучая тело своей шестимесячной дочери. Девочка болела всего восемь дней. Началось с насморка, затем раздулись лимфоузлы на шее. Они стали размером с каштан и загноились. Голова разбухла, а вилочковая железа увеличилась так, что давила на трахею и душила девочку, пока та не умерла. Вскрытие показало, что легкие, печень, селезенка и кишечник усыпаны бугорками размером с просяное зерно. То был недавно описанный в литературе милиарный туберкулез.

Базедов имел собственную практику в саксонском городке Мерзебург. Он лечил взрослых и детей, причем детей бедняков – бесплатно. Незадолго до болезни дочери у него был подобный случай: несмотря на энергичные меры, ребенок умер с теми же симптомами. Теперь Базедов переживал, что принес эту заразу к себе в дом. В городе с восемью тысячами населения за многие годы было всего четыре случая детского туберкулеза, из них один – в семье доктора. В память о дочери он решил сделать нечто особенное: напечатать обзор интересных случаев из мерзебургской практики, а в заключение рассказать о своей девочке.

Подбирая близкие по теме случаи, Базедов остановился на золотухе, как называли тогда проблемы с железами. Пациентку, мадам G., автор наблюдал 14 лет: он помнил ее еще красивой, тоненькой 19-летней девушкой, у которой распухли узлы на шее. Со временем возникла новая напасть: острый ревматизм, путешествующий по всему телу из одного сустава в другой. Заболевание суставов Базедов лечил средством, предписанным еще Авиценной, – настойкой семян безвременника с сулемой каждые три часа. Ревматизм прошел, оставив по себе снижение массы тела, аменорею, сердцебиение и симптом, который доктора тогда называли «тревога в груди». Эта самая тревога сменилась экзофтальмом: глаза больной выпучились так, что она не могла сомкнуть веки и спала с открытыми глазами. Вид ее внушал людям страх. Но сама пациентка не ощущала никакого беспокойства. Она резвилась как ребенок, беспечно гуляя нараспашку в прохладную погоду. Пошли разговоры, что бедняжка тронулась умом и пора сдать ее в королевский сумасшедший дом.

Базедов стал изучать литературу по глазным болезням, вызывающим пучеглазие, но ни один диагноз для мадам G. не подходил: не было ухудшения зрения. Вылечить ее удалось, когда у больной развился зоб. Уже был широко известен опыт Жана-Франсуа Куанде, прославленного на всю Европу. В одном высокогорном месте Швейцарии население сплошь ходило с зобами, пока Куанде не установил, что причиной всему нехватка йода. Йодом и наперстянкой Базедов сумел справиться с зобом и тахикардией. Больная теперь могла закрыть глаза. Вскоре она вышла замуж и родила, после чего от болезни осталась только бледность кожи и глаза слегка навыкате.

Другая пациентка – мадам F., эффектная брюнетка, также жаловалась на сердцебиение, пучеглазие и зоб. Бойкостью она превосходила мадам G. и была так заметна, что мерзебургские граждане все же отвезли ее в королевский сумасшедший дом. Но Базедов поручился перед психиатрами, что она всегда владела собой, и мадам F. выписали. Муж поехал с ней на воды, к йодному источнику, где она слегка поправилась, а во время беременности и вовсе выздоровела. Симптомы вернулись после родов, но ушли с новой беременностью.

Таким образом, было обнаружено надежное средство против «пучеглазого зоба» – беременность. Однако выяснилось, что этой болезнью страдают и мужчины. Герр M. стал для Базедова настоящей болью. Он с теми же симптомами проявлял сходную беспечность, хотя достиг 45 лет и был уважаемым в городе «материалистом», как называли бакалейщиков. Материалист часто возил товар через границу и сам правил лошадьми, хотя Базедов предписывал беречь выпученные глаза от инфекции. В конце концов озорной герр М. потерял зрение, и доктор ничем не смог ему помочь. На момент написания статьи больной был еще жив, но крайне истощен, с трудом выдерживал приступы сердцебиения, а распухшая щитовидная железа мешала ему дышать.

Обобщив симптомы четырех случаев диффузного токсического зоба, Базедов пришел к выводу, что это особое заболевание, проявляющееся тахикардией, зобом и пучеглазием. По его мнению, возникает оно от дискразии («неправильного смешения») крови где-то в районе щитовидной железы и влечет отравление всего организма. Никто в те времена не мог описать причины болезни точнее. О гормонах тогда и речи не было, и лишь спустя 120 лет выяснилось, что за аутоиммунным процессом стоят определенные антитела в крови.

В конце статьи Базедов привел случай своей несчастной дочери. Это было своеобразное посвящение, так как статья не касалась туберкулеза. Чтобы сделать автору приятное, редакторы берлинского врачебного еженедельника поставили материал в номер, который вышел в день рождения Базедова, 28 марта 1840 г. Саксонский король был очень польщен, что в его маленьком государстве описали новую болезнь, и дал Базедову звание медицинского советника. Когда восемь лет спустя решался вопрос, кому из мерзебургских врачей стать окружным доктором и главным врачом городской больницы, из восьми кандидатов был отобран именно Базедов. Это назначение его и погубило.

Окружной врач должен был вскрывать все тела умерших по неизвестным причинам. В апреле 1854-го Базедов заразился, делая вскрытие погибшего от какой-то трехдневной лихорадки. Что это было, до сих пор не ясно. Видимо, весьма опасная инфекция: умерли богаделка, одевавшая тело доктора, и кучер, который на похоронах правил катафалком. После такой героической гибели коллеги решили увековечить имя мерзебургского врача. И хотя не он первым описал диффузный токсический зоб, триаду главных симптомов (пучеглазие, тахикардия, зоб) назвали мерзебургской триадой, а само заболевание – базедовой болезнью.

ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ

Анастасия Плечова: Интересно, что сейчас ДТЗ йодом не только не лечится, а наоборот, йод провоцирует тиреотоксикоз. Может, Базедов какую-то другую болезнь лечил?

Ответ: Диффузный токсический зоб (ДТЗ) возникает при избытке T3 и T4 – гормонов щитовидной железы. Куанде лечил швейцарцев от микседемы, вызванной, напротив, недостатком этих гормонов. Успех Базедова был отчасти случаен.

Мадам F. ездила в Бад-Хайльбрунн к источнику Адельхайдквелле, в водах которого концентрация ионов йода достигает 23 мг/л. Ионы блокируют высвобождение T3 и T4 из щитовидной железы. Но этот эффект временный. Женщин выручила беременность, изменяющая синтез всех гормонов, а герру M. втирания солей йода не помогли. Зато сравнение клиники у разных полов облегчило поиски причин болезни.

23
Спирометрия
Джон Хатчинсон
1842 год

23 ноября 1842 г. произошел первый известный случай выявления склонности к туберкулезу при помощи прибора. Ничто не предвещало беды: обследовали богатыря 25 лет, который вот-вот станет чемпионом мира по боксу.

Страховая компания «Британия» (Britannia Life Assurance Company) из чисто рекламных соображений решила застраховать жизнь американского атлета Чарли Фримена. Он прибыл в Лондон и ждал, пока найдется боксер, который решится вступить с ним в бой. Желающего долго не могли сыскать. Еще бы – Фримен при росте 2 метра 10 сантиметров весил 123 кило, легко вертел над головой 200-килограммовую штангу, прыгал в длину на 6,5 метра и мог исполнить 25 сальто подряд. Работал он в цирке и был в отличной форме. Таким и привели его на медосмотр к изобретателю спирометра Джону Хатчинсону.

Самой неприятной проблемой для страховщиков был туберкулез. Так, в Лондоне чахотка вызывала каждую четвертую смерть, возникая неизвестно откуда и поражая пышущих здоровьем людей с чудесной наследственностью. Начальную стадию или бессимптомную форму определять не умели, а когда признаки были налицо, лечить оказывалось слишком поздно.

Медицинский консультант «Британии» Джон Хатчинсон интересовался статистикой. Когда он студентом узнал уровень смертности от туберкулеза, то поразился и решил изобрести что-нибудь для диагностики этой болезни. По окончании медицинской школы Хатчинсон поступил в страховую компанию, чтобы осматривать как можно больше народу, и одновременно подрабатывал патологоанатомом, изучая тела умерших от чахотки.

Вскрывая трупы туберкулезников, Хатчинсон видел, что объем их легких меньше, чем у погибших от иных болезней. Он измерял эту разницу с помощью прибора, которым Эдмунд Дэви замерял объем газа. Но такая разница должна быть и между здоровыми и больными, и ее тоже можно оценить, переделав прибор Дэви. Измеряемую спирометром величину Хатчинсон назвал «жизненная емкость легких». Это количество воздуха, которое мы способны выдохнуть после самого глубокого вдоха. Из опытов на себе Хатчинсон установил, что оно постоянно, разве что чуть уменьшается после сытного обеда. Измерения клиентов показали, что зависит оно от роста. Осмотрев 4400 человек, изобретатель составил таблицу соответствия роста и нормальной жизненной емкости. Он даже устраивал шоу: предлагал клиенту дунуть в спирометр, а потом с точностью до дюйма называл его рост.

У цветущего атлета Фримена жизненная емкость оказалась 7,11 литра. Это 88 % от нормы для его громадного роста. Хатчинсон предупреждал, что с 84 % начинается туберкулез. Фримен был в зоне риска, но покинуть Лондон после победного боя отказался: ему слишком понравились английские женщины. Стоит перед ними поиграть мускулами, прыгнуть 25 сальто, поносить лошадь – и сразу такой выбор, что глаза разбегаются.

Через два года Фримен снова пришел к Хатчинсону, с жалобой на частые простуды. Теперь его максимальный выдох составлял 79 % от нормы. Позвали самых искушенных в выстукивании и прослушивании терапевтов, но они не смогли расслышать характерные для чахотки хрипы. И все же Хатчинсон настаивал, что это туберкулез и Американскому Гиганту нужно немедленно возвращаться в родной Мичиган. Тот отмахивался: «Какой Мичиган! Я тут живу как король. Знаешь, как меня любят!»

А до следующего ноября он не дожил. Врач, который вскрывал его тело в Винчестерском госпитале, написал Хатчинсону, что прогноз сбылся: «Верхние доли легких забиты желтой массой, в то время как нижние почти чисты». Это был инфильтративный туберкулез – коварная форма, долго протекающая без хрипов, маскируясь под грипп и легкое недомогание.

После этого случая Хатчинсон написал монографию, прогремевшую на весь мир. Изобретатель стал продавать свои приборы и зажил на зависть многим. Но образ Фримена не шел у него из головы. Сам Хатчинсон теперь тоже «чемпион мира», а живет как бизнесмен, вовсе не как король. Нужно найти такое место, где он будет королем. И осенью 1852 г., оставив предприятие жене и детям, Хатчинсон с одним чемоданом сел на корабль, уходящий в Австралию.

Там только что открыли золотые россыпи. На два года Хатчинсон бросил медицину и стал старателем. Наконец кое-что намыл, купил дом неподалеку от Мельбурна и дал рекламу, что здесь консультирует знаменитый в Европе врач, изобретатель спирометра. От пациентов – богатых старателей – отбоя не было. Хатчинсон стал в Австралии заметной фигурой, но еще не королем.

Скопив денег, он отправился на архипелаг Фиджи и купил у тамошнего вождя громадное пастбище. На острове Овалау климат способствует быстрому росту овец. Хатчинсон приобрел столько земли и скота, что фактически стал соправителем. Уже через месяц после приезда он вместе с вождем заседал в суде. Обвиняли одного аборигена в том, что он убил и съел своего соседа. Первое обвинение было доказано, что значило пять лет работы в пользу вождя. А второе Хатчинсон сумел отвести. Он писал австралийским друзьям: «Мне лучше быть повешенным, чем кого-нибудь отправить на виселицу. Я так рад, что злодей выпутался».

А еще через три месяца, летом 1861 г., какая-то тропическая болезнь свела Хатчинсона в могилу. Все имущество – деньги, скот, земли на Фиджи и в Австралии – он оставил 16-летней Агнес Уорден, дочери учителя музыки в Мельбурне. Хатчинсон знал и лечил ее с 9 лет, они вместе музицировали. Ей он завещал также свою скрипку, два фортепиано и контрабас.

24
Дезинфекция рук медика
Игнац Земмельвейс
1847 год

15 мая – день рождения асептики. В общедоступной венской городской больнице 15 мая 1847 г. акушер-гинеколог Игнац Земмельвейс приказал всем врачам и студентам у входа в родильное отделение мыть руки раствором хлорной извести. Это нововведение избавило роддом от бича того времени – послеродового сепсиса, но имело самые печальные последствия для самого Земмельвейса.

Он был сыном состоятельного купца из Буды (западная часть Будапешта). С юных лет имел деньги и вкус к хорошему кутежу. Старшие думали, что из этого парня толку не выйдет. Когда отец направил его в Венский университет изучать право, сын без спроса перевелся на медицинский. Оправдывался младший Земмельвейс тем, что зашел за приятелем-медиком в анатомический театр, увидел там вскрытие умершей от «родильной горячки» молодой женщины и решил как-то с этой бедой бороться.

Всерьез это намерение не восприняли, потому что грозная «родильная горячка», как называли тогда послеродовой сепсис, казалась непобедимой. Роды представляли не меньшую опасность для жизни, чем тяжелая пневмония. Еще в 1745 г. врачи парижской больницы Отель-Дьё заметили, что в медицинских учреждениях смертность рожениц никогда не меньше 5 %, а порой до 30 %. У повивальных бабок, принимавших роды на дому, смертность была не более 2 %. Почему – никто не знал. Причина больничного сепсиса носила научное название «атмосферное космически-теллурическое воздействие». То есть воздействие не то земного, не то космического происхождения, которое носится в больничной атмосфере.

Венская городская больница (Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien), куда Земмельвейс устроился по окончании университета, была громадной по тем временам больницей на 2000 коек. А родильное отделение, через которое проходило по 6000 женщин в год, считалось крупнейшим в мире. Состояло оно из двух клиник: в первой под руководством профессора Клейна велась научная работа. Там трудолюбивый Земмельвейс быстро дорос до ассистента. Во второй, которую возглавлял профессор Барщ, трудились переученные на акушерок повивальные бабки.

Весь город знал, что у Клейна в год помирает до 800 рожениц, а у Барща – не более 60. Рожали в городской больнице женщины из бедных семей, которым были не по карману роды на дому. Когда их привозили, они дружно просились во вторую клинику. Кто поопытнее, имитировали схватки, например, в понедельник, потому что согласно заведенному порядку вторая клиника принимала рожениц по понедельникам, а первая – по вторникам. Земмельвейс во всех питейных заведениях ославил своего шефа Клейна как осла, который верит, что атмосферное космически-теллурическое воздействие возможно только по воскресеньям, вторникам и субботам. Клейн, со своей стороны, сделал его ассистентом, фактическим заведующим отделением, чтобы остаться в стороне и перевалить ответственность за происходящее на молодого зубоскала.

Тут Земмельвейсу стало не до смеха. За 1846 г. у него умерло 11,4 % пациенток, а во второй клинике только 0,9 %. Весельчак впал в депрессию, попросился в отпуск и в марте 1847 г. поехал развеяться в Венецию. Там он получил ужасное известие: его лучший друг патологоанатом Якоб Коллечка скончался. При вскрытии погибшей от «родильной горячки» женщины неумелый студент случайно порезал Коллечку скальпелем. Земмельвейс изучил протокол вскрытия и скорбный лист. «Плеврит, перикардит, перитонит, воспаление мозговых оболочек и – незадолго до смерти – истечение гноя из глаз». Картина заражения крови – такого же, как «родильная горячка». И здесь Земмельвейса осенило: трупные частицы попали через рану в кровь его друга и вызвали сепсис. А у рожениц в израненную при родах матку трупные частицы попадали с его, Земмельвейса, пальцев, когда он выполнял вскрытия, а потом из мертвецкой шел в свое отделение. Он сам, его врачи и студенты были убийцами! Мало того, они еще и гордились трупным запахом, исходившим от их рук, как признаком «настоящего доктора». Вот и причина разницы между двумя клиниками: акушерки вскрытий не делали.

Хлорка досталась нам в наследство от Земмельвейса, который избрал ее как средство дезинфекции весной 1847-го. Только раствор хлорной извести полностью отбивал запах мертвецкой, а значит, гарантированно смывал с рук «трупные частицы». На дверях первой клиники появилось историческое объявление: «Начиная с сего дня, 15 мая 1847 г., всякий врач или студент, направляющийся из покойницкой в родильное отделение, обязан при входе вымыть руки в находящемся у двери тазике с хлорной водой. Строго обязательно для всех без исключения. И. Ф. Земмельвейс».

Результат был блестящий: если в мае заведение Клейна отправило на тот свет 12 % рожениц, то летом показатели двух клиник сравнялись. 2 октября случилось новое несчастье: заболели и умерли 12 женщин, лежавших в одном ряду, начиная с койки № 2. Причину обнаружили мгновенно. Первую койку занимала пациентка с раком матки, чья гноящаяся слизистая мало отличалась от таковой у септических больных. Значит, зараза передается и от живых. С этого дня Земмельвейс начал мыть руки после каждого осмотра и дезинфицировать свои инструменты. В результате за 1848 г. в клинике скончалось лишь 1,2 % рожениц – дела пошли лучше, чем у акушерок.

Фердинанд фон Гебра, отец современной дерматологии, написал в венской медицинской газете заметку о подлинной революции в акушерстве, которую произвел его друг Игнац Земмельвейс. Но тут в Австрии и Венгрии началась революция политическая. Давно было пора сменить абсолютную монархию на что-нибудь получше. Студенты-медики вооружились и вступили в Национальную гвардию. Не отставал и Земмельвейс, учивший своих гвардейцев мыть руки. Как водится, революция победила лишь отчасти. Хотя монархия стала уже не та, последовала реакция. Революционеров перестали жаловать. К тому времени профессору Клейну надоел беспокойный заместитель, который даже его, великое светило гинекологии, заставлял мыть руки у входа. И Клейн настучал куда надо про участие Земмельвейса в революционных событиях, про то, что ему на баррикаде в бою сломали руку и ногу, а сам он палил из ружья по верным Его Императорскому Величеству воинам. И Земмельвейс вылетел из австрийской медицины с волчьим билетом.

Место ему нашлось только в родной Венгрии, и то лишь в будапештской благотворительной больнице Святого Рокуша, где рожали чуть ли не бродяги. И эти условия пошли науке на пользу: пациентки лежали на простынях, пропитанных гнойными выделениями предшественниц. Земмельвейс доказал, что грязное белье тоже передает заразу, и с тех пор даже в заведениях для бедных простыни стали менять. Хотя наш не страдавший скромностью герой всюду рассказывал о своих достижениях, его примеру среди медиков следовали единицы: друг фон Гебра в Вене и Стефан Тарнье в Париже. В 1861 г. с помощью приятелей Земмельвейс опубликовал посвященный дезинфекции труд на 543 страницы, проникнутый неимоверным самомнением: «Мне назначено судьбой открыть вам истину в этой книге…» Реакции никакой. Земмельвейс принялся писать видным гинекологам письма: «Что Вы делаете? Вы же убийца!» Ему не отвечали, потому что по существу возразить было нечего, а лицо терять не хотелось. Тогда письма стали открытыми – Земмельвейс «перед Богом и людьми» публично объявлял «убийцей» то одно светило, то другое. Никакого ответа, даже в форме судебного иска. Кончилось тем, что первооткрыватель асептики, увидев на улице беременную, подбегал к ней и заклинал: «Когда придет время рожать, не позволяйте доктору прикасаться к вам, пока он не вымоет руки в растворе хлорной извести – унция на два фунта воды, запомнили?»

Характер Земмельвейса портился на глазах: из весельчака он стал раздражительным, на всякого, кто возражает, готов был броситься с кулаками. Он сам говорил жене: «Со мной что-то не то. На людей кидаюсь». Наконец друг-дерматолог фон Гебра пригласил Земмельвейса с женой отдохнуть в новый венский санаторий Дёблинг. Заведение оказалось сумасшедшим домом. Главный врач сказал Земмельвейсу, что его нужно срочно госпитализировать, а жену попросил удалиться, потому что «не положено». Здесь Земмельвейс вступил в свой последний бой. Навалял санитарам, однако в конце концов его скрутили, надели смирительную рубашку и бросили в карцер, где он через две недели умер всего 47 лет от роду.

Протокол вскрытия говорит о тех же симптомах, что у Коллечки и рожениц. Сепсис. Известно, что незадолго до отъезда в Вену Земмельвейс поранился, выполняя вскрытие. Но многие склонны считать, что заражение крови возникло из-за травмы, причиненной санитарами. В 1963 г., когда Земмельвейс уже был причислен к благодетелям человечества и стал национальным героем Венгрии, его останки благоговейно изучали с использованием самой современной аппаратуры. Обнаружили на костях среднего пальца правой руки изменения, характерные для подострого остеомиелита. Видимо, причиной гибели все же стало ранение при аутопсии.

Современные исследователи завершают биографию Земмельвейса словами о злой иронии судьбы. Бывает же: умереть от болезни, над которой одержал победу! В старину коллеги говорили иначе: открытая Земмельвейсом смерть сжалилась над ним и по возможности сократила срок его погребения заживо в сумасшедшем доме.