Текст книги "Клиническая психология в медицинской реабилитации"

Н. Р. Рашидов
Клиническая психология в медицинской реабилитации

Н. Р. Рашидов

К.М.Н, В.К. (Высшая квалификация), Действительный член Профессиональной Психотерапевтической Лиги

Выпускающий редактор Руслан Залетов

Корректор Татьяна Антонова

Компьютерная верстка Антон Дятлов

Художественное оформление Екатерина Васильева

© Н. Р. Рашидов, текст, 2021

© Де'Либри, издание, оформление, 2021

* * *

Глава 1. Основные понятия. История и современность

Первые подходы к становлению психологии как науки были предприняты еще Демокритом и Платоном. Демокрит считался основоположником материалистического понимания явлений психики, полагавшим, что психические явления имеют атомарную природу и беспричинных явлений в природе не существует. Платон, напротив, был основателем идеалистических взглядов на природу психического и отдавал приоритет миру идей как базовому феномену, проекцией которого он считал всю совокупность материалистического мира.

В дальнейшем, в Средние века, Декарт, Спиноза, Гельвеций, Локк и другие, пытались преодолеть заложенный еще в античности дуализм, противопоставлявший душевное и телесное в человеке, каждый из них внес свой уникальный вклад в развитие будущей науки, но, следует признать, что диссоциация между телесным и ментальным не была преодолена и сохраняется в настоящее время, полярными представителями которой можно, например, назвать бихевиоризм Уотсона и аналитическую психологию Юнга. Этот период развития психологии можно определить как умозрительный, он протянулся вплоть до 1879 года, когда Вильгельм Вундт открыл в Лейпциге первую лабораторию экспериментальной психологии. С этого времени наступает новый период становления психологической науки, основанный на эмпирических исследованиях. Европейский приоритет при этом не оспаривается, хотя Уильям Джеймс открывает свою лабораторию в Гарварде на четыре года раньше Вундта (1875 г.), психология как академическая самостоятельная дисциплина была учреждена в США позже, и поэтому первые американские психологи получали ученые степени по психологии в Европе.

Термин «клиническая психология» был введен американским учеником Вундта, Лайтмером Уитмером в 1896 году, тогда он же основал первую в мире психологическую клинику в Пенсильвании.

Два выдающихся представителя России также формируют фундамент психологии: Владимир Михайлович Бехтерев, проходивший стажировку у Вундта и Шарко, открывает в 1889 году первую в России психофизиологическую лабораторию в Казани, а Илья Михайлович Сеченов публикует в 1863 году «Рефлексы головного мозга», и в дальнейшем русская школа психиатрии и физиологии больше базируется на материалистических и объективных позициях, в то время как европейская тенденция сохраняет за интроспекцией, т. е. субъективными самоотчетами испытуемых, акцентированный интерес.

Эволюция изучения психической сферы развивалась в результате вечного вопроса: «Что делать?» Что делать с девиантным поведением, например, что делать с теми, кто не способен «достойно проигрывать», кто наделяется импульсивными тенденциями и угрожает социуму, кто впадает в циклические приступы депрессии и мании, кто формирует жесткие концепции, не имеющие отношения к реальности, живет в мире фантазий и обретает т. н. «разорванную речь» и уединяется в своей башне?

Парадоксально, но такие мощные институты как церковь, школа, семья, производство – были беспомощны при встрече с подобными психическими состояниями, так появилась потребность в профессиях, связанных с психическим здоровьем. Покажем важные этапы на этом пути.

1.1. Демонология. Античные и Средние века

Гиппократ, полагавший, что расстройства психики имеют органическую природу и связаны с патологией головного мозга, находился в явном меньшинстве, в обществе того времени доминировали жрецы, указывающие на внедрение демонов различной иерархии, и религия монополизировала помощь таким пациентам. В Средние века демонологическая модель продолжала доминировать и монастыри были первыми лечебницами, где обращение с больными очень широко варьировало – от мягких и сердечных ритуализованных разговоров со страждущими до жестоких акций, включающих пытки и казни, когда подключалась инквизиция. Институт инквизиции был наделен таким могуществом, что т. н. «стокгольмский синдром», описанный в последние десятилетия, формировался уже в Средних веках, когда многие несчастные жертвы сами добровольно шли на пытки и испытывали благодарность к палачам, исходя из господствующей концепции о благе через боль.

1.2. XIX столетие

Француз Филипп Пинель, англичанин Вильям Дьюк и американец Бенджамин Раш были пионерами нового, гуманного подхода, пациенты из монастырей и церковников перешли в ведение медицинских учреждений и врачей, предоставлявшим им свободу, приличное питание и доброжелательную атмосферу. Ошеломляющие результаты такого подхода (доля выздоравливающих колебалась в пределах 70–90 %!) позднее были квалифицированы как мошенничество в целях получения финансирования, но тенденция к гуманизму была очевидна.

1.3. Медицинская модель

Немецкий психиатр Эмиль Крепелин (1856–1926) оказался первым системным аналитиком, создавшим стройную нозологическую систему диагностики психических нарушений, опиравшуюся на синдромальную оценку психических феноменов. Но необходимо помнить, что в медицине, и в частности в психиатрии, значительное место уделяется феноменологическому описанию, в том числе и «праву на видение», в результате которого, например, при демонстрации поведения одного и того же пациента независимым исследователям гипердиагностика в терминах «шизофрения» присутствует в США, а в терминах «маниакально-депрессивный психоз» – характерна для Европы. Интересно, что те же пропорции сохраняются за Москвой и Петербургом соответственно. Но безусловно и то, что медицинская модель является господствующей в настоящее время, и это связано с эффективной фармакотерапией при купировании психических заболеваний. К тому же следует отметить значительное влияние еще одного психиатра, Зигмунда Фрейда, который, находясь в рамках медицинской модели, создает психоанализ, специальную самодостаточную психотерапевтическую процедуру, проведение которой могут осуществлять и независимые от медицинской модели специалисты – психологи.

Психоанализ Фрейда, расширяющий границы ортодоксальных подходов, явился катализатором стремительного роста научных публикаций в сфере изучения поведения, школа Фрейда доминировала, но появились диссиденты: К. Юнг, А. Адлер, В. Райх, Э. Хорни, Дж. Уотсон и другие, каждое из направлений приобрело последователей, и каждое оказало значительное влияние на развитие психологии. Этот период является «горячей фазой», или «пионерской фазой» в истории психологического сообщества, но уже появились вестники будущего – ростки внутреннего противоречия и противостояния, например, в США для открытия психоаналитического кабинета требовалась медицинская степень, против чего решительно возражал Фрейд, кроме того, усиливались концептуальные позиции школ, что привело к возникновению второй фазы развития психологического сообщества, «фазы дифференциации», или «холодной фазы», появились стоящие в оппозиции Венская и Цюрихская школы психоанализа и т. д. Вторая мировая война и ее последствия еще более усилили дифференциацию и еще более подорвали позицию Фрейда и его сторонников, – в деятельности клинических психологов медицинское обучение стало обязательным, но внутренний конфликт между клиническими психологами с одной стороны и психиатрами, психотерапевтами с другой не исчез и сохраняется по настоящее время, и это несмотря на то, что именно психология середины XX века дала прекрасный диагностический инструментарий, прежде всего Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), 16-факторный тест Кэттелла, прожективные тесты Роршаха и ТАТ (тест тематической апперцепции), методику миокинетической психодиагностики (Mira y Lopez) и другие. Это внутреннее сопротивление, как нам представляется, подтверждает значимость адлеровской позиции о боли и ущербе как необходимом условии становления и развития человека.

В 60 годы XX столетия клиническая психология становится самостоятельной профессией. Клинические психологи вышли из фрейма фрейдовской кушетки и оказались перед выбором новых, перспективных направлений, например, появилась терапия К. Роджерса, «центрированная на клиенте», опрокидывающая старую модель взаимодействия психолога и пациента, где психолог выступал с патерналистских позиций, экзистенциальная философия М. Хайдеггера, Ж. П. Сартра, А. Камю и их предшественников – Ф. Ницше, С. Кьеркегора и Ф. М. Достоевского положила начало созданию экзистенциальной, Da-sein-терапии Л. Бинсвангера и М. Босса, теория социального научения Ф. Бандуры, гештальт-терапия Ф. Перлза, когнитивная терапия Ф. Бека, рационально-эмотивная терапия Ф. Эллиса и др. Изменения произошли и в подходах к тестированию, тесты на интеллект уступили место личностным опросникам, – стало очевидно, что не интеллект, а мотивация представляется ключевым звеном, ведущим к новым поведенческим паттернам. Одухотворенный работами И. П. Павлова и В. М. Бехтерева, Уотсон стремится к созданию психологии без психологизма, основанную на физиологической терминологии и не менее объективную, чем механика. Так появляется бихевиоризм, в дальнейшем его развитие связано с именем Скиннера и его концепцией «оперантного научения», из которой, в свою очередь, развились т. н. «программированное обучение» и поведенческая психотерапия. Описывая в «телеграфном стиле» направления клинической психологии, мы не ставим в данной работе задачи полного и детального обсуждения каждого из них, полагая при этом, что полный обзор обязателен для пытливого читателя, и благонамеренно отсылаем его к списку рекомендованной литературы, но при этом указываем еще нескольких психологов: это Курт Левин и его теория поля, область интересов – социальная психология, психология групп, Эрик Берн, специалист в области интерперсональных отношений, Александр Лоуэн и его биоэнергетический анализ.

Развитие отечественной клинической психологии происходило под существенным влиянием В. М. Бехтерева и И. П. Павлова, и еще ранее формировалось на работах Г. А. Захарьина, М. Я. Мудрова, В. А. Манассеина, С. П. Боткина, разрабатывающих учение о нервизме. Становление экспериментальной психологии осуществлялось психиатрами: В. М. Бехтерев в 1885 году открывает вторую в Европе экспериментально-психологическую лабораторию в Казани, позже – в Санкт-Петербурге, С. С. Корсаков основывает психологическую лабораторию на медицинском факультете МГУ, в Киеве создается лаборатория И. А. Сикорского, в Тарту психологическую лабораторию открывает В. М. Чиж. В 40-х годах XX столетия С. Л. Рубинштейн, Д. А. Леонтьев, Б. М. Теплов, Б. Г. Ананьев и В. Н. Мясищев плодотворно работают в области психологии отношений, Д. Н. Узнадзе разрабатывает теорию установки, затем наступает известный период стагнации, когда «вскрываются извращения и промахи» и вся отечественная психология начинает осваивать новую терминологию: торможение, иррадиация, индукция и фазовые состояния… Только в послевоенное время, особенно после пионерских исследований Р. Сперри с расщепленным мозгом, появляется и отечественная школа нейропсихологии под руководством А. Р. Лурии, появляются факультеты психологии в МГУ (1965) и ЛГУ (1966).

Последние десятилетия являются периодом бурного развития клинической психологии, это связано с тем, что в медицине, в частности в психиатрии, при изучении таких вопросов как природа психогений, психосоматические соотношения, динамическая психотерапия, психопрофилактика и психогигиена, формирование «Я» человека, особенности мотивации, стрессоустойчивость, – невозможно обойтись без поддержки психологии, только содружественная, парная работа психиатрии и клинической психологии дают возможность наиболее эффективно разрабатывать теоретические и практические задачи сохранения психического здоровья, а также и наиболее полно реализовывать направление превентивной медицины.

Достаточно полно определял предмет клинической психологии крупнейший советский психиатр А. В. Снежневский: «Медицинская психология представляет отрасль общей психологии, исследующую состояние и роль психической сферы в возникновении болезней человека, особенностях их проявлений, течения, исхода и восстановления. Медицинская психология в своем исследовании пользуется принятыми в психологии описательными и экспериментальными методами. Она в свою очередь содержит следующие отрасли: а) патопсихологию, изучающую психологическими методами расстройства психической деятельности; б) нейропсихологию, изучающую психологическими методами очаговые поражения головного мозга; в) деонтологию; г) психологические основы психогигиены – общей и специальной; д) психологические основы эрготерапии; е) психологические основы организации обслуживания больных в стационарах, амбулаториях, санаториях. Возможны и другие отрасли».

В те же годы были сформулированы и конкретные цели и задачи клинической психологии (М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев, М. М. Кабанов, Б. Д. Карвасарский):

• изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение;

• изучение влияния тех или иных болезней на психику;

• изучение психических проявлений различных болезней в их динамике;

• изучение нарушений развития психики;

• изучение характера отношений больного человека с медицинским персоналом и окружающей микросредой;

• разработка принципов и методов психологического исследования в клинике;

• создание и изучение психологических методов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических целях.

В семидесятые годы М. М. Кабанов, наряду с патопсихологией (Б. В. Зейгарник) и нейропсихологией (А. Р. Лурия), начинает исследования по реабилитации пациентов, рассматривая реабилитацию как системную деятельность, связанную с оптимальным восстановлением статуса пациента, ее личностного и социального аспекта, – так появляется третий путь клинической психологии – психологические основы психотерапии и реабилитации. Следует отметить, что в настоящее время клиническая психология является самым популярным разделом психологии как науки (по данным АПА – Американской психологической ассоциации, семь из восьми подразделений АПА заняты изучением вопросов психического здоровья, а в рейтинге психология занимает четвертую позицию их пятидесяти наиболее перспективных профессий).

Укажем на некоторые особенности западной клинической психологии, прежде всего – на три господствующих направления развития:

1. Поведенческая медицина (Behavioral Medicine). Формирует подходы к психическому здоровью через биопсихосоциальную модель, исходящую из пионерских работ Павлова, Уотсона и Скиннера. Сферы приложения: профилактика, интервенция (терапия), реабилитация.

2. Психология здоровья (Health Psychology). Три уровня: научный, психологический, педагогический. Эффективный синтез при решении вопросов профилактики и охраны здоровья, предотвращения и лечения болезней, выявления поведенческих паттернов, повышающих риск заболевания, постановки диагноза и выявления генеза нарушения здоровья, реабилитации и совершенствования системы здравоохранения.

3. Общественное здоровье (Public Health) – другое название – «Популяционная медицина», сам термин указывает на доминанту стратегических подходов в области охраны здоровья. Тесное сотрудничество с эпидемиологией и социологией.

Первые два направления относятся к сфере клинической психологии.

Современная клиническая психология базируется на четырех теоретических подходах:

1. Общая теория систем Карла Людвига фон Берталанфи

Теория систем не оперирует туманными выражениями, например «природа человека» или «человеческий фактор», она изучает всю совокупность элементов иерархии, но не отдельные объекты или причинно-следственные связи. Ключевое слово: «Взаимосвязь». Все элементы системы (клетка, орган, человек, семья, нация, государство) связаны между собой, и изменения, затрагивающие часть системы, изменяют всю структуру этих взаимосвязей, например, человек, страдающий запоями и проходящий психотерапию, неожиданно для себя может обнаружить, что улучшение его состояния не обязательно сопровождается изменениями в собственной семье как системе в лучшую сторону. Понимание системных отношений не позволяет клиническому психологу формировать суждение на основе единичного феномена, ведущего к единичному следствию. Смена ракурса приводит к новому видению: как изменения одного элемента отражаются на функционировании и гомеостазе всей системы в целом. Клинический психолог может работать с несколькими системами сразу, он не задается вопросом: «Какую систему выбрать для терапевтической интервенциии?» – но изучает влияние каждой из систем на жизнь конкретного пациента. Но случается и так, что жизненные обстоятельства формируются как препятствия, и психолог может учитывать эти ограничения.

2. Стресс и преодоление стресса (копинг)

Эти понятия инкорпорированы в системный анализ, в частности, стресс может приводить к серьезным нарушениям динамического равновесия систем, к нарушению гомеостаза. Стресс может предъявлять требования, превосходящие ресурс системы, за этим следуют развитие тревоги и напряжения, фрустрации, тягостного состояния психофизиологического дискомфорта и формирование ответа на стрессор. Этих ответов, или способов нейтрализации тревожных проявлений при стрессе, немного, это всего три способа, два из них – активные – борьба или бегство, а третий – пассивный – «замирание» («лежащего не бьют», «мнимая смерть»), исключительно патогенный, стремительно формирующий т. н. «синдром жертвы обстоятельств». Известная шкала Т. Холмса – Р. Рея, состоящая из 43 событий – стрессоров, ранжированных по степени интенсивности воздействия, определяет предельные границы гомеостаза, за порогом которых начинаются психосоматические нарушения, связанные с истощением адаптационных механизмов. Модель «диатез-стресса» указывает на определенную предрасположенность к развитию психосоматических девиаций под воздействием чрезмерных стрессоров, в отечественной психиатрии в таких случаях, затрагивающих анамнез родственников, говорят о «почве».

Преодоление стресса осуществляется посредством бессознательного использования защитных механизмов, или интрапсихических защит, или собственно копинга – осознанного сопротивления при стрессе.

Интрапсихические защиты:

• ипохондрия (вариант концептуализации, сверхценное отношение к собственному здоровью. Эффективность защиты прекрасно показана у Ю. Трифонова в романе «Дом на набережной»;

• вытеснение (угрожающий стрессор вытесняется из сознания, конверсионный механизм, характерный для истерического синдрома);

• эксплозивная психопатия (взрывчатая неадекватная гетероагрессивная реакция или состояние);

• концептуализация (способность к созданию ригидных концепций, рационально оправдывающих ту или иную реакцию);

• ограничительное поведение (характерное для тревожных личностей сужение поведенческого и ролевого диапазонов, вторичный «консерватизм»);

• аутизация (характерное для шизоидного синдрома дистанцирование от социума как источника стресса, с нарастающей угрозой потери социальной пластичности);

• гипертимное поведение (аффективная «юношеская» защита, в основе которой лежит механизм «отрицания» стрессора, «манкирование», пренебрежение к сигналам среды).

Копинг, в строгом смысле, – это механизмы осознанного преодоления стресса. Понятие копинга ввел Р. Лазарус (1966), именно с этого времени происходит смена парадигмы стресса Г. Селье в сторону акцентуации на копинге как центральном звене стресса, где копинг рассматривается как осознанный динамический процесс поддержания психосоциальной адаптации при стрессе. По Р. Лазарусу, взаимодействие системы «среда – человек» формируется под влиянием двух факторов: 1. Когнитивная оценка; 2. Копинг. Когнитивная оценка проходит следующие стадии: первичная К. О., на которой осуществляется восприятие и масштаб стрессора, и вторичная К. О., связанная с аффектацией (страх – надежда) и этическими компонентами (цели, ценности, Я-принадлежность). В результате личность осуществляет осознанный выбор и действует в согласии с этим выбором.

Позднее Р. Лазарус выделяет две основные функции копинга:

А) Копинг, сфокусированный на проблеме.

Б) Копинг, сфокусированный на эмоциях.

Копинг жестко связан с изначально адаптивным поведением. Более эффективно преодолевают стресс успешно адаптированные личности, формирующие адекватную оценку реальности, тогда как невротические состояния характеризуются менее адаптивным поведением и большей пассивностью.

3. Хронология и индивидуальное развитие на протяжении всего жизненного цикла

Клинические психологи должны учитывать особенности индивидуального развития, это позволяет избегать неоправданных и поспешных тенденций в диагностике, например «навешивания ярлыков», которые в дальнейшем могут формировать патологический «Я»-образ, жесткую стигму, препятствующую успешному развитию личности пациента.

A. Стадии развития.

Не существует жестких границ стадий развития, важным представляется последовательность переходов от одной стадии к другой, «перескакивание» через стадии, часто наблюдаемое у детей, чьи родители обладают чрезмерным уровнем притязаний, как правило, приводит к серьезным психосоциальным проблемам. Последние исследования убедили клинических психологов в том, что упадок умственных способностей в преклонном возрасте не представляется убедительным, кроме того, т. н. «кризис середины жизни» требует самого активного участия психолога, этот период характеризуется нарастанием абсурда, депрессии и потерей жизненных ориентиров.

Б. Эмоциональное и сексуальное развитие.

В этой области наблюдается существенный сдвиг парадигмы от воззрений З. Фрейда (сексуальные фазы: оральная, анальная, фаллическая, латентная), обнаружившими свою ограниченность и даже неадекватность, к детально разработанной теории стадий развития Э. Эриксона, затрагивающую очень важную сферу идентичности, предвосхищающую работы М. Хайдеггера и Л. Бинсвангера и экзистенциальное рассмотрение на трех уровнях: Umwelt (Человек в ландшафте), Mittwelt (Человек в социальном поле) и Eigenwelt (Внутренний мир человека).

B. Когнитивное развитие.

Исследуя когнитивные процессы, клинический психолог не может не опираться на не потерявшие актуальности работы выдающегося швейцарского психолога Жана Пиаже. Описывая взаимоотношения человека с миром мiром), он указывает на два процесса: ассимиляцию, или интеграцию нового опыта, и аккомодацию, или модификацию свойств человека в соответствии с новым опытом. Пиаже приводит четыре стадии развития:

а) сенсомоторная (0–2 года);

б) дооперациональная (2–6 лет);

в) стадия конкретных операций (6–12 лет);

г) стадия формальных операций (12 лет и старше).

Без учета этих фактов исследования клинического психолога вряд ли можно признать валидными.

Г. Социальное и моральное развитие.

Эти факторы особенно актуальны в настоящее время «царства количества», когда такие черты как рационализм, отчуждение, дистанцирование, цинический модус переживаний, – проявляются все чаще, и все громче кричит Ф. Ницше (непредосудительно повышать голос на нерадивых учеников): «Пустыня наступает! И горе тому, у кого она наступает внутри!» Поэтому развитие эмпатии, душевности, развитие таких качеств, как забота, преданность, верность, – не должны оставаться без пристального внимания клинических психологов. Особое значение приобретают нарративы – повествовательные истории, и нарративный стиль мышления.

4. «Я» человека. Возможности и выбор

Понятие «Я» человека является центральным и ключевым в работе клинического психолога. В восьмитомном «Психологическом словаре» Корзини (1999) дается следующее определение «Я»: «Совокупность всех характеристик, сознательных и бессознательных, психических и физических черт индивида». Такая совокупность, вбирающая в себя все существо человека, предстает перед нашим взором как чистая феноменология в духе Э. Гуссерля. Клинические психологи ежедневно встречаются с различными формами девиантного поведения, в основе которого заложена, как правило, маленькая рамка, фрейм, в которую пациент заключает себя, и задача клинического психолога состоит именно в разрушении этого фрейма (Пещера Платона) и предоставления новых, альтернативных паттернов поведения. Но, разрушая рамку с помощью психолога, пациент оказывается перед новым испытанием: выбором, который является одновременно и великой привилегией, и тяжелой ношей. Осуществляя выбор и принимая ответственность на себя, пациент не может не почувствовать, как растет его самоуважение, его самооценка. Так осуществляются и личностный рост, и регресс психопатологической модели поведения.

Закончив обзор теоретических фундаментальных подходов в области клинической психологии, предложим пять основных векторов, основных направлений практической деятельности.

1. Вектор традиционной медицины.

Это направление основано на понятии идентичности, включающей местные традиции, культурные феномены территории (месторождение = место рождения), верования и легенды, сохраняющиеся в рассказах бабушек (нарративная психология), вплоть до целительства, отражающего накопленные знания и мудрость места и общины. Этот вид терапии получил название «индигенная психотерапия», в кросс-культуральной психологии описывается целый ряд эффективных вмешательств, например, Морита-терапия, Найкан-терапия, укоренившиеся в японской культуре, или Вуду-синтез африканских, римско-католических и местных верований.

2. Вектор медицинской модели.

Направление формируется на основе клинической медицины: анамнез, постановка диагноза и фармакотерапия с целью оптимальной редукции психопатологических проявлений подручными терапевтическими методами.

3. Вектор научения.

Изменения поведения происходят в результате проведения тренингов. В стиле «взрослый – взрослый», как наиболее эффективном для образования терапевтического альянса (комплайенс), обсуждаются элементы «старой дискеты» и через систему стимулов осуществляется появление новых паттернов поведения.

4. Вектор личностного роста.

Это направление связывается с раскрытием ресурса пациента, позволяющего совершать позитивные изменения, при этом не упоминаются ни диагноз, ни прогноз, ни что-либо другое, вызывающее фрустрацию.

5. Экологический вектор.

Это интерактивный подход из общей теории систем, направление учитывает и анализирует характер места обитания пациента – инфраструктуру, коммуникации, транспорт, социальное окружение и ориентировано прежде всего на профилактику развития психологического дисбаланса.