Текст книги "Клиническая психология в медицинской реабилитации"
![](/books_files/covers/thumbs_240/klinicheskaya-psihologiya-v-medicinskoy-reabilitacii-218616.jpg)
Автор книги: Наиль Рашидов
Жанр: Психотерапия и консультирование, Книги по психологии
Возрастные ограничения: +16
сообщить о неприемлемом содержимом
Текущая страница: 2 (всего у книги 8 страниц) [доступный отрывок для чтения: 2 страниц]
Глава 2. Методы исследования
Психологическая реабилитация предусматривает обязательное проведение фоновых психодиагностических исследований, показывающих объективное состояние адаптационных механизмов, предпочтение тех или иных интрапсихических защит, состояния стрессоустойчивости, силы Я, степени психопатологического нарушения, а также уровень интеллекта, в зависимости от которого трансформируются психотерапевтические подходы. Завершение реабилитационного цикла также предусматривает психодиагностическое обследование, по результатам которого определяется эффективность психотерапии, особенности динамических процессов, а также появляется возможность прогнозирования стабильности достигнутых изменений.
Психодиагностическое исследование включает три методики:
1. Методика многостороннего исследования личности (ММИЛ по Ф. Б. Березину).
2. 16-факторный тест Кэттелла.
3. Методика миокинетической психодиагностики (Mira y Lopez).
2.1. Методика многостороннего исследования личности (ММИЛ по Ф. Б. Березину)
Несомненно, выдающаяся и не имеющая аналогов методика. Работа с ней требует безупречного мастерства и той алхимической подготовки, которая вырабатывается всю жизнь. «Возраст есть орган познания», – так говорил Рудольф Штайнер. Три выдающихся исследователя, стоящие у истоков Методики, будут упомянуты нами: наделенный чертами самурая, блестящий и бесстрашный профессор Феликс Борисович Березин, профессор Елена Дмитриевна Соколова, тончайший и мудрейший диагност, как будто Изида помогала ей, и непревзойденный аристократ и интеллектуал Майк Петрович Мирошников.
Оценочные шкалы.
Шкала L. Стремление выглядеть в наиболее благоприятном свете.
Шкала F. Высокие значения: ошибка, симуляция, случайная раскладка, свидетельствуют о недостоверности результата.
Шкала K. Коррекция чрезмерности (замкнутость – открытость).
Индекс F – K. Разность F – K пропорциональна подчеркиванию испытуемым жизненных затруднений и тяжести симптоматики, а также может указывать на аггравацию. Низкий уровень индекса указывает на диссимуляцию психопатологического состояния.
Клинические шкалы. (В скобках даны названия оригинальных шкал MMPI.)
Вторая шкала. Тревога и депрессивные тенденции.
(Шкала депрессии, D.)
Первая шкала. Соматизация тревоги. (Шкала ипохондрии, HS.)
Третья шкала. Вытеснение факторов, вызывающих тревогу. (Шкала конверсионной истерии, HY.)
Вторая, Первая и Третья шкалы относятся к шкалам т. н. невротической триады.
Четвертая шкала. Реализация эмоциональной напряженности в непосредственном поведении. (Шкала диссоциальной психопатии, Pd.)
Пятая шкала. Выраженность мужских и женских черт характера. (Шкала мужских и женских черт характера, Mf.)
Шестая шкала. Ригидность аффекта. (Шкала паранойяльности, Pa.)
Седьмая шкала. Фиксация тревоги и ограничительное поведение. (Шкала психастении, Pt.)
Восьмая шкала. Аутизация. (Шкала шизоидности, Sc.)
Девятая шкала. Отрицание тревоги, Гипоманиакальные тенденции. (Шкала гипомании, Ma.)
Нулевая шкала. Социальные контакты. (Шкала социальной интроверсии, Si.)
В указанной работе представляется невозможным передать содержательную часть Методики, прежде всего интерпретацию личностного профиля ММИЛ, поэтому с добрыми пожеланиями направляем вас непосредственно к источнику (см. Рекомендованная литература).
2.2. 16-факторный тест Кэттелла
Фактор А.
Низкие значения: эмоциональная сдержанность, интроверсия.
Высокие значения: аффектация, экстраверсия.
Фактор B.
Низкие значения: низкий интеллект.
Высокие значения: высокий интеллект.
Фактор С.
Низкие значения: низкий уровень силы Я, низкая интеграция поведения.
Высокие значения: высокий уровень интеграции поведения, сила Я.
Фактор Е.
Низкие значения: низкая доминантность, отсутствие лидерских качеств.
Высокие значения: высокая доминантность, мотив власти.
Фактор F.
Низкие значения: низкая свобода поведения, конформизм.
Высокие значения: высокая свобода поведения, независимость.
Фактор G.
Низкие значения: слабость Super Ego.
Высокие значения: сила Super ego, надежность.
Фактор Н.
Низкие значения: низкий энергетический потенциал.
Высокие значения: высокий энергетический потенциал.
Фактор I.
Низкие значения: реалистичность.
Высокие значения: воображение.
Фактор L.
Низкие значения: идеаторная гибкость, отсутствие ригидности.
Высокие значения: ригидный аффект, концептуальные построения.
Фактор М.
Низкие значения: «Спарта».
Высокие значения: «Афины».
Фактор N.
Низкие значения: спонтанность, тенденция к непосредственному реагированию, «даосы».
Высокие значения: предпочтение воспитанных форм поведения, светскость, «конфуцианцы».
Фактор О.
Низкие значения: удовлетворенность ситуацией и своим положением в ней.
Высокие значения: неудовлетворенность ситуацией и своим положением в ней.
Фактор Q1.
Низкие значения: консерватизм, стремление к стабильности.
Высокие значения: радикализм, тенденция к риску.
Фактор Q2.
Низкие значения: низкая самодостаточность (стремление к поддержке и одобрению).
Высокие значения: высокая самодостаточность, ориентация на собственные критерии).
Фактор Q3.
Низкие значения: низкий сознательный самоконтроль.
Высокие значения: высокий, жесткий сознательный самоконтроль.
Фактор Q4.
Низкие значения: низкое фрустрационное напряжение.
Высокие значения: высокое фрустрационное напряжение.
Вторичные факторы.
Первый вторичный фактор:
/ (38 + 2L + 3O + 4Q4) – (2C + 2H + 2Q3)/: 10
Низкие значения: высокая тревога и эмоциональное напряжение.
Высокие значения: низкая тревога и эмоциональное напряжение.
Второй вторичный фактор:
/ (2A + 3E + 4F + 5H) – (2Q2 + 11)/: 10
Низкие значения: интроверсия.
Высокие значения: экстраверсия.
Третий вторичный фактор:
/ (77 + 2C + 2E + 2F + 2N) – (4A + 6I + 2M) /: 10
Низкие значения: низкий порог фрустрации.
Высокие значения: высокий порог фрустрации.
Четвертый вторичный фактор:
/ (4E + 3M + 4Q1 + 4Q2) – (3A + 2G) /: 10
Низкие значения: низкий уровень внутренней независимости.
Высокие значения: высокий уровень внутренней независимости.
2.3. Методика миокинетической психодигностики (Mira y Lopez)
Методика предусматривает выполнение движений в трех плоскостях: горизонтальной, вертикальной и сагиттальной без зрительного контроля. Наблюдаемые при этом сдвиги отражают преобладание определенных мышечных стереотипов и вскрывают основные установки субъекта. Движения правой и левой руки (у правшей) отражают соответственно актуальные характерологические реакции и конституциональные особенности (у левшей – наоборот). Mira y Lopez определял это моторное различие как «миокинетическую диссоциацию». Методика определяет такие качества, как: тревога, психомоторный тонус, агрессивность, эмотивность и экстра-интроверсию.
Глава 3. Особенности реабилитации у больных с ЗССС
Рассмотрим заболевания сердечно-сосудистой системы (ЗССС), связанные прежде всего с особенностями личности, тропными к данной патологии, и оставим за пределами рассмотрения собственно соматические поражения (пороки сердца, сердечная недостаточность и воспалительные заболевания коронарных сосудов. Это ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушения сердечного ритма, функциональные заболевания сердца, эссенциальная артериальная гипертония и сердечный невроз страха.
3.1. Ишемическая болезнь сердца
Клиническая картина заключается в диссоциации между потребностью миокарда в кислороде и дефицитом его доставки, возникающей при стенозирующем кардиосклерозе, приводящим при инфаркте миокарда к необратимому некрозу мышечной ткани сердца. В этих случаях возникает или тромбоз, или коронароспазм, приводящий к полной окклюзии коронарных артерий. Базовым симптомом при ИБС является ангинозная боль в области сердца (стенокардия, «грудная жаба»). С этого болевого момента устанавливается теснейшая связь между болью и интенсивной хронической тревогой, создается порочный круг, который со временем вызывает выраженное психическое истощение, астенизацию и подавленность. В отличие от больных с кардиофобиями или вегетативно-сосудистой дистонией, коронарные больные (ИБС) характеризуются толерантностью к собственным симптомам, они или вытесняют, или отрицают сигнал на уровне интрапсихических защит. Известный при ИБС «тип личности А» с выраженной мотивацией достижения успеха, конкурентноспособный, привыкший к сверхнагрузкам и цейтноту, с выраженными лидерскими качествами и доминированием, проходит в своей эволюции три этапа: гиперактивность, гиперкомпенсация и крушение.
Гиперактивность.
Две характерные характеристики «коронарной личности»: «целенаправленная и усердная личность», «тщеславный чувствительный человек с ананкастными чертами и сильным стремлением к признанию и престижу». Их психофизиология характеризуется симпатотонической доминантой, и даже малозначимый стимул формирует высокий уровень реагирования. Обладая качествами лидера, они склонны к экспансии, свое окружение они рассматривают критически, как пассивное, инфантильное и недостойное высоких задач, нередко они гетероагрессивны, но чаще предпочитают жестко контролировать негативные эмоции и не стремятся демонстрировать свой гнев.
Гиперкомпенсация.
Постоянная самостимуляция приводит к синдрому выгорания и стабильность поведения достигается за счет постоянного увеличения нагрузок в условиях ненормированного режима работы.
Крушение.
Результирующим такого поведения становятся истощение и депрессия, собственно, это фаза прединфарктного состояния. К двум типичным проявлениям: гиперактивности и гетероагрессивности, описанным в литературе, добавляется не менее аутентичное при ИБС: алекситимия, неспособность вербально выразить тонкости внутреннего эмоционального состояния, затруднения рефлексии.
В генезе инфаркта миокарда при ИБС существует и еще одна психическая угроза – это переживание «потери объекта», пациент переживает ее как тяжелое нарциссическое поражение и обиду. В этом смысле отсутствие успеха уже может являться пейсмейкером сосудистой катастрофы.
Реабилитация при ИБС.
Часто после стационирования, когда терапевты справляются с ангинозной болью, и учитывая две эффективно работающие интрапсихические защиты, а именно: «вытеснение» неприятной информации (забывание) и «отрицание» («прорвемся!»), у пациента формируется «маска манкирующего» своим состоянием: чрезмерная активность, экспансия, стремление как можно быстрее выйти за пределы травмирующей больничной атмосферы и т. д. Принимая во внимание и тенденцию к алекситимии, клинический психолог стремится установить эффективный комплайенс в отношениях «психолог – пациент», установить принятый в психиатрии «раппорт», обратную связь, без которой невозможен стабильный и позитивный рабочий альянс. Психолог должен быть готов работать и с сопротивлением пациента, оно может проявляться преимущественно в непрямых, мягких формах: «… забыл очки», «… а разве мы сегодня назначали встречу?», «… а давайте начнем с понедельника» и т. д. После установления раппорта, клинический психолог работает в атмосфере доверительных отношений «Взрослый – Взрослый», подчеркивая значимость личных качеств пациента, и тем самым – удерживая его в непрерывности, что очень важно, в непрерывности взаимодействия, в результате которого при использовании таких подходов, как НЛП, экзистенциальная, суггестивная, Я-терапия, гештальт-терапия, рациональная терапия, происходит выработка новых, альтернативных качеств в рамках сохраняющейся мотивации успеха, переход из типа А в тип АБ. Эти подходы не единственно возможные, хорошо зарекомендовали себя и семейная терапия с вовлечением родственников и превращением их в союзников, эта терапия направлена на ролевое расширение внутренних пространств пациента, на выход его из когнитивной башни, которую он сам и создал. Для повышения тонуса парасимпатической системы(тип Б), препятствующей вазопрессорному действию катехоламинов, с успехом применяют методики мышечной релаксации, аутогенную тренировку. Клинический психолог постоянно контролирует уровень тревоги и депрессивного реагирования, эффективный контроль выражено усиливает толерантность к нагрузке. Групповая терапия в однородной группе пациентов, и это общее правило, имеет преимущество перед индивидуальными сеансами, связанное, прежде всего, с особенностями групповой динамики.
3.2. Нарушения сердечного ритма
Мы рассмотрим т. н. «органные неврозы» при нарушениях сердечного ритма, где прослеживаются высокие корреляции с психическим состоянием и отсутствует органическая причина, т. е. функциональные нарушения сердечного ритма. Прежде всего это нарушения формирования возбуждения (синусовая и суправентрикулярная тахикардия, пароксизмальная тахикардия, пароксизмы трепетаний предсердий, моно– и гетеротопные экстрасистолы, исходящие соответственно из синусовых узлов и суправентрикулярных и вентрикулярных узлов.
3.3. Пароксизмальная тахикардия
Возникает реже спонтанно, чаще ее возникновение связано со значимой для пациента ситуацией, частота сердечных сокращений достигает 240 в минуту, (народное название: «скачка сердца»). Всегда сопровождается высокой тревогой и напряжением. Психические феномены характеризуются склонностью жестко контролировать эмоции (фактор Q3 теста Кэттелла – сознательный вторичный контроль эмоций), к избеганию конфронтации и борьбы, с характерной тенденцией к концептуализации, которая позволяет рационально истолковывать собственное поведение (шкала 6 ММИЛ).
3.4. Экстрасистолии (предсердные, вентрикулярные и атриовентрикулярные)
Связаны с переживанием аффекта в период бодрствования, но чаще происходят во сне. Пациенты сами отмечают связь экстрасистолий с эмоциональным состоянием, фиксируются на этом, а в дальнейшем формируют идеаторную переработку информации, известную как «ипохондрический модус переживаний» (шкала 1 ММИЛ).
3.5. Сердечный невроз страха. Синкопальные состояния. Панические атаки
Сердечный невроз страха характерен прежде всего доминирующей фобией смерти от прекращения сердечной деятельности, она формирует особое, акцентированное поведение, связанное с выраженной потребностью в опеке и стремлением к постоянному обеспечению тесного союза с терапевтом. Психологи отмечают амбивалентность этих пациентов между неизбежным расставанием и страхом расставания.
Синкопальные состояния характеризуются специфическим нарушением кровообращения с кратковременной потерей сознания в результате дефицита мозгового кровоснабжения. Нередко это предвосхищается предвестниками: появляется резкая слабость, испарина, головокружение, тошнота, учащенное дыхание, при этом АД резко снижается и возникает сочетание брадикардии и нитевидного пульса. Помимо классического «ортостатического обморока», к синкопе относят также и обмороки в результате встречи с ужасом или сенсорным шоком (боль), когда блокируются все поведенческие автоматизмы, в том числе и бегство. Заметим, и это важно при дифференциальной диагностике, что истерические обмороки протекают без расстройства кровообращения. Еще Кэннон, великий физиолог и директор знаменитой клиники Мэйо, указывал на парасимпатическое доминирование при синкопах, носящих выраженно защитную реакцию, связанную с компенсацией после специфической гиперестезии. С индивидуальными особенностями реагирования на стимул связаны и обмороки «тургеневских девушек» с их «девичьим хлорозом» (железодефицитные состояния), редких первокурсниц в анатомическом театре, практикантов на бойнях, описаны и «церковные обмороки». Уже упомянутая нами блокада возможности бегства приводит к резкой диссоциации между актуально усиленным кровоснабжением мускулатуры и снижением сердечного кровотока со снижением минутного объема крови, происходит метафорическое «внутреннее кровоизлияние». Психический аспект, таким образом, связан и с ситуацией, и с личностными особенностями реагирования, своеобразного «диатеза чувств». Очень важно, что синкопы не наступают в тех случаях, когда сохраняется возможность борьбы или бегства. Возможно, что обмороки являются не только онтогенетическим, но и филогенетическим признаком, – т. н. «мнимая смерть» у представителей фауны также манифестирует при блокаде возможности бегства.
Панические атаки впервые были описаны J. Barre в 1926 году. Как внезапно возникающие чувства страха, тахикардии, вегетативного дисбаланса в зависимости от симпатоадреналового или вагоинсулярного компонентов, в отечественной клинической практике эти состояния описывались как «вегетативные кризы», зарубежные школы, однако, рассматривали эти состояния как эмоционально-аффективные расстройства, отсюда и закрепление термина: «Панические атаки» (ПА). Начинаясь неожиданно, интенсивность ПА стремительно нарастает: ажитация, напряжение, страх смерти, потеря самоконтроля, все это приводит к тому, что пациенты в панике покидают место пребывания, а в дальнейшем, в результате фиксации, одно упоминание этих мест может вызывать аффект, так формируются новые диады: ПА с агорафобией, ПА с клаустрофобией (наиболее частая комбинация). Тяжелые формы ПА, прогностически менее благоприятные, связаны с ранним возрастом и спонтанным развитием пароксизма. В отличие от классических ПА, существуют и другие варианты, например, т. н. «ПА без страха», с вегетативной моносимптоматикой со стороны дыхательной системы, возможно, что в их генезе заложена алекситимия. Описываются «атипичные ПА» с конверсионной симптоматикой, сенестопатиями, алгическими проявлениями.
Реабилитация при сердечном неврозе страха, синкопальных состояниях и панических атаках.
Рациональная терапия (Dubois, 1912).
Является эффективной методикой для клинического психолога. Подход связан с формированием раппорта и последующих беседах, убеждающих пациента в функциональности и обратимости симптоматики, беседы строятся по типу «сократовского диалога», во время которого психолог таким образом задает вопросы, что на них невозможно дать отрицательный ответ. Существуют предикаты, нежелательные в лексиконе психолога, например, «повреждение», «поломка», следует соответственно указывать на «дисфункцию» и «расбалансирование». Следует учитывать также и то обстоятельство, что в анамнезе таких пациентов есть богатый опыт самых разнообразных медицинских обследований с исключающей диагностикой, поэтому клинический психолог проводит рациональную терапию с той степенью ясности, которая могла бы удовлетворить пациента. К тому же, особенности восприятия пациента могут приводить к избирательной интерпретации высказываний психолога, поэтому полезно просить пациента дать письменный ответ – резюме о полученной терапии. Нередко происходит и следующее: пациенты, в результате длительных и бесплодных хождений, встречая иногда иносказательные утверждения в их симуляции, формируют еще до встречи с клиническим психологом отрицательную внутреннюю стигму (déjà entendu), поэтому уже на первой встрече психолог говорит о понимании его болезни и реальных переживаниях. Полезным является виртуальное разыгрывание стрессовых ситуации с ярким представлением желательного и адекватного реагирования.
Суггестивная терапия.
Этот вид реабилитации включает гипносуггестивную терапию и аутогенную тренировку.
Гипнотерапия варьирует в зависимости от тяжести состояния, она может быть от ежедневной до одного раза в неделю (реже не рекомендуется в связи с ослаблением комплайенса, рабочего альянса). Наряду с классическим гипнозом, широко используется и Эриксоновский гипноз. Эриксон скептически относился к возможностям апеллирования к сознанию пациента и предпочитал прямое обращение к бессознательному, используя при этом специальные техники калибровки и якорения (термины НЛП) и помещая пациента в легкое трансовое состояние, он достигал впечатляющих результатов.
Основу аутогенной тренировки составляет метод прогрессивной мышечной релаксации, учитывающий тесную связь тревоги и внутреннего напряжения с выраженным мышечным тонусом. Эта техника, построенная на формулах аутогипноза, особенно эффективна для психастенических пациентов со сниженной самооценкой, они начинают понимать, что «все в их руках», в том числе – контроль и эффективная регуляция эмоционального состояния.
Когнитивная терапия А. Бека.
Бек предлагает схему: S – O – R, где S – стимул, О – когнитивная переработка информации, R – реакция, и указывает на характерные ошибки мышления:
1. Фокус внимания на негативных событиях.
2. Умозаключения без достаточных оснований.
3. Неадекватные обобщения из единичных фактов.
4. Аутофиксация (персоноцентризм).
5. Полярность мышления.
6. Гипербола.
7. Катастрофизация.
В основе дезадаптивного поведения расположены неадаптивные мысли. С целью объективного взгляда на собственное реагирование рекомендуется «дистанцирование», оно позволяет увидеть ошибочность автоматического, непосредственного реагирования. Психолог контролирует использование гипотез и суждений, первое – еще не факт, а второе – еще не реальность, в результате совместного исследования создаются условия для «изменения правил», они перестают быть полярными («… если, то…»).
В. Франкл разработал метод «парадоксальной интенции»: пациенту предлагают сделать то, чего он так боится, например, пациенту с кардиофобиями предлагается «… выходить три раза на улицу и ровно три раза умирать».
Внимание! Это не конец книги.
Если начало книги вам понравилось, то полную версию можно приобрести у нашего партнёра - распространителя легального контента. Поддержите автора!Правообладателям!
Данное произведение размещено по согласованию с ООО "ЛитРес" (20% исходного текста). Если размещение книги нарушает чьи-либо права, то сообщите об этом.Читателям!
Оплатили, но не знаете что делать дальше?