Текст книги "Клиническая психология в медицинской реабилитации"

Глава 2. Методы исследования

Психологическая реабилитация предусматривает обязательное проведение фоновых психодиагностических исследований, показывающих объективное состояние адаптационных механизмов, предпочтение тех или иных интрапсихических защит, состояния стрессоустойчивости, силы Я, степени психопатологического нарушения, а также уровень интеллекта, в зависимости от которого трансформируются психотерапевтические подходы. Завершение реабилитационного цикла также предусматривает психодиагностическое обследование, по результатам которого определяется эффективность психотерапии, особенности динамических процессов, а также появляется возможность прогнозирования стабильности достигнутых изменений.

Психодиагностическое исследование включает три методики:

1. Методика многостороннего исследования личности (ММИЛ по Ф. Б. Березину).

2. 16-факторный тест Кэттелла.

3. Методика миокинетической психодиагностики (Mira y Lopez).

2.1. Методика многостороннего исследования личности (ММИЛ по Ф. Б. Березину)

Несомненно, выдающаяся и не имеющая аналогов методика. Работа с ней требует безупречного мастерства и той алхимической подготовки, которая вырабатывается всю жизнь. «Возраст есть орган познания», – так говорил Рудольф Штайнер. Три выдающихся исследователя, стоящие у истоков Методики, будут упомянуты нами: наделенный чертами самурая, блестящий и бесстрашный профессор Феликс Борисович Березин, профессор Елена Дмитриевна Соколова, тончайший и мудрейший диагност, как будто Изида помогала ей, и непревзойденный аристократ и интеллектуал Майк Петрович Мирошников.

Оценочные шкалы.

Шкала L. Стремление выглядеть в наиболее благоприятном свете.

Шкала F. Высокие значения: ошибка, симуляция, случайная раскладка, свидетельствуют о недостоверности результата.

Шкала K. Коррекция чрезмерности (замкнутость – открытость).

Индекс F – K. Разность F – K пропорциональна подчеркиванию испытуемым жизненных затруднений и тяжести симптоматики, а также может указывать на аггравацию. Низкий уровень индекса указывает на диссимуляцию психопатологического состояния.

Клинические шкалы. (В скобках даны названия оригинальных шкал MMPI.)

Вторая шкала. Тревога и депрессивные тенденции.

(Шкала депрессии, D.)

Первая шкала. Соматизация тревоги. (Шкала ипохондрии, HS.)

Третья шкала. Вытеснение факторов, вызывающих тревогу. (Шкала конверсионной истерии, HY.)

Вторая, Первая и Третья шкалы относятся к шкалам т. н. невротической триады.

Четвертая шкала. Реализация эмоциональной напряженности в непосредственном поведении. (Шкала диссоциальной психопатии, Pd.)

Пятая шкала. Выраженность мужских и женских черт характера. (Шкала мужских и женских черт характера, Mf.)

Шестая шкала. Ригидность аффекта. (Шкала паранойяльности, Pa.)

Седьмая шкала. Фиксация тревоги и ограничительное поведение. (Шкала психастении, Pt.)

Восьмая шкала. Аутизация. (Шкала шизоидности, Sc.)

Девятая шкала. Отрицание тревоги, Гипоманиакальные тенденции. (Шкала гипомании, Ma.)

Нулевая шкала. Социальные контакты. (Шкала социальной интроверсии, Si.)

В указанной работе представляется невозможным передать содержательную часть Методики, прежде всего интерпретацию личностного профиля ММИЛ, поэтому с добрыми пожеланиями направляем вас непосредственно к источнику (см. Рекомендованная литература).

2.2. 16-факторный тест Кэттелла

Фактор А.

Низкие значения: эмоциональная сдержанность, интроверсия.

Высокие значения: аффектация, экстраверсия.

Фактор B.

Низкие значения: низкий интеллект.

Высокие значения: высокий интеллект.

Фактор С.

Низкие значения: низкий уровень силы Я, низкая интеграция поведения.

Высокие значения: высокий уровень интеграции поведения, сила Я.

Фактор Е.

Низкие значения: низкая доминантность, отсутствие лидерских качеств.

Высокие значения: высокая доминантность, мотив власти.

Фактор F.

Низкие значения: низкая свобода поведения, конформизм.

Высокие значения: высокая свобода поведения, независимость.

Фактор G.

Низкие значения: слабость Super Ego.

Высокие значения: сила Super ego, надежность.

Фактор Н.

Низкие значения: низкий энергетический потенциал.

Высокие значения: высокий энергетический потенциал.

Фактор I.

Низкие значения: реалистичность.

Высокие значения: воображение.

Фактор L.

Низкие значения: идеаторная гибкость, отсутствие ригидности.

Высокие значения: ригидный аффект, концептуальные построения.

Фактор М.

Низкие значения: «Спарта».

Высокие значения: «Афины».

Фактор N.

Низкие значения: спонтанность, тенденция к непосредственному реагированию, «даосы».

Высокие значения: предпочтение воспитанных форм поведения, светскость, «конфуцианцы».

Фактор О.

Низкие значения: удовлетворенность ситуацией и своим положением в ней.

Высокие значения: неудовлетворенность ситуацией и своим положением в ней.

Фактор Q1.

Низкие значения: консерватизм, стремление к стабильности.

Высокие значения: радикализм, тенденция к риску.

Фактор Q2.

Низкие значения: низкая самодостаточность (стремление к поддержке и одобрению).

Высокие значения: высокая самодостаточность, ориентация на собственные критерии).

Фактор Q3.

Низкие значения: низкий сознательный самоконтроль.

Высокие значения: высокий, жесткий сознательный самоконтроль.

Фактор Q4.

Низкие значения: низкое фрустрационное напряжение.

Высокие значения: высокое фрустрационное напряжение.

Вторичные факторы.

Первый вторичный фактор:

/ (38 + 2L + 3O + 4Q4) – (2C + 2H + 2Q3)/: 10

Низкие значения: высокая тревога и эмоциональное напряжение.

Высокие значения: низкая тревога и эмоциональное напряжение.

Второй вторичный фактор:

/ (2A + 3E + 4F + 5H) – (2Q2 + 11)/: 10

Низкие значения: интроверсия.

Высокие значения: экстраверсия.

Третий вторичный фактор:

/ (77 + 2C + 2E + 2F + 2N) – (4A + 6I + 2M) /: 10

Низкие значения: низкий порог фрустрации.

Высокие значения: высокий порог фрустрации.

Четвертый вторичный фактор:

/ (4E + 3M + 4Q1 + 4Q2) – (3A + 2G) /: 10

Низкие значения: низкий уровень внутренней независимости.

Высокие значения: высокий уровень внутренней независимости.

2.3. Методика миокинетической психодигностики (Mira y Lopez)

Методика предусматривает выполнение движений в трех плоскостях: горизонтальной, вертикальной и сагиттальной без зрительного контроля. Наблюдаемые при этом сдвиги отражают преобладание определенных мышечных стереотипов и вскрывают основные установки субъекта. Движения правой и левой руки (у правшей) отражают соответственно актуальные характерологические реакции и конституциональные особенности (у левшей – наоборот). Mira y Lopez определял это моторное различие как «миокинетическую диссоциацию». Методика определяет такие качества, как: тревога, психомоторный тонус, агрессивность, эмотивность и экстра-интроверсию.

Глава 3. Особенности реабилитации у больных с ЗССС

Рассмотрим заболевания сердечно-сосудистой системы (ЗССС), связанные прежде всего с особенностями личности, тропными к данной патологии, и оставим за пределами рассмотрения собственно соматические поражения (пороки сердца, сердечная недостаточность и воспалительные заболевания коронарных сосудов. Это ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушения сердечного ритма, функциональные заболевания сердца, эссенциальная артериальная гипертония и сердечный невроз страха.

3.1. Ишемическая болезнь сердца

Клиническая картина заключается в диссоциации между потребностью миокарда в кислороде и дефицитом его доставки, возникающей при стенозирующем кардиосклерозе, приводящим при инфаркте миокарда к необратимому некрозу мышечной ткани сердца. В этих случаях возникает или тромбоз, или коронароспазм, приводящий к полной окклюзии коронарных артерий. Базовым симптомом при ИБС является ангинозная боль в области сердца (стенокардия, «грудная жаба»). С этого болевого момента устанавливается теснейшая связь между болью и интенсивной хронической тревогой, создается порочный круг, который со временем вызывает выраженное психическое истощение, астенизацию и подавленность. В отличие от больных с кардиофобиями или вегетативно-сосудистой дистонией, коронарные больные (ИБС) характеризуются толерантностью к собственным симптомам, они или вытесняют, или отрицают сигнал на уровне интрапсихических защит. Известный при ИБС «тип личности А» с выраженной мотивацией достижения успеха, конкурентноспособный, привыкший к сверхнагрузкам и цейтноту, с выраженными лидерскими качествами и доминированием, проходит в своей эволюции три этапа: гиперактивность, гиперкомпенсация и крушение.

Гиперактивность.

Две характерные характеристики «коронарной личности»: «целенаправленная и усердная личность», «тщеславный чувствительный человек с ананкастными чертами и сильным стремлением к признанию и престижу». Их психофизиология характеризуется симпатотонической доминантой, и даже малозначимый стимул формирует высокий уровень реагирования. Обладая качествами лидера, они склонны к экспансии, свое окружение они рассматривают критически, как пассивное, инфантильное и недостойное высоких задач, нередко они гетероагрессивны, но чаще предпочитают жестко контролировать негативные эмоции и не стремятся демонстрировать свой гнев.

Гиперкомпенсация.

Постоянная самостимуляция приводит к синдрому выгорания и стабильность поведения достигается за счет постоянного увеличения нагрузок в условиях ненормированного режима работы.

Крушение.

Результирующим такого поведения становятся истощение и депрессия, собственно, это фаза прединфарктного состояния. К двум типичным проявлениям: гиперактивности и гетероагрессивности, описанным в литературе, добавляется не менее аутентичное при ИБС: алекситимия, неспособность вербально выразить тонкости внутреннего эмоционального состояния, затруднения рефлексии.

В генезе инфаркта миокарда при ИБС существует и еще одна психическая угроза – это переживание «потери объекта», пациент переживает ее как тяжелое нарциссическое поражение и обиду. В этом смысле отсутствие успеха уже может являться пейсмейкером сосудистой катастрофы.

Реабилитация при ИБС.

Часто после стационирования, когда терапевты справляются с ангинозной болью, и учитывая две эффективно работающие интрапсихические защиты, а именно: «вытеснение» неприятной информации (забывание) и «отрицание» («прорвемся!»), у пациента формируется «маска манкирующего» своим состоянием: чрезмерная активность, экспансия, стремление как можно быстрее выйти за пределы травмирующей больничной атмосферы и т. д. Принимая во внимание и тенденцию к алекситимии, клинический психолог стремится установить эффективный комплайенс в отношениях «психолог – пациент», установить принятый в психиатрии «раппорт», обратную связь, без которой невозможен стабильный и позитивный рабочий альянс. Психолог должен быть готов работать и с сопротивлением пациента, оно может проявляться преимущественно в непрямых, мягких формах: «… забыл очки», «… а разве мы сегодня назначали встречу?», «… а давайте начнем с понедельника» и т. д. После установления раппорта, клинический психолог работает в атмосфере доверительных отношений «Взрослый – Взрослый», подчеркивая значимость личных качеств пациента, и тем самым – удерживая его в непрерывности, что очень важно, в непрерывности взаимодействия, в результате которого при использовании таких подходов, как НЛП, экзистенциальная, суггестивная, Я-терапия, гештальт-терапия, рациональная терапия, происходит выработка новых, альтернативных качеств в рамках сохраняющейся мотивации успеха, переход из типа А в тип АБ. Эти подходы не единственно возможные, хорошо зарекомендовали себя и семейная терапия с вовлечением родственников и превращением их в союзников, эта терапия направлена на ролевое расширение внутренних пространств пациента, на выход его из когнитивной башни, которую он сам и создал. Для повышения тонуса парасимпатической системы(тип Б), препятствующей вазопрессорному действию катехоламинов, с успехом применяют методики мышечной релаксации, аутогенную тренировку. Клинический психолог постоянно контролирует уровень тревоги и депрессивного реагирования, эффективный контроль выражено усиливает толерантность к нагрузке. Групповая терапия в однородной группе пациентов, и это общее правило, имеет преимущество перед индивидуальными сеансами, связанное, прежде всего, с особенностями групповой динамики.

3.2. Нарушения сердечного ритма

Мы рассмотрим т. н. «органные неврозы» при нарушениях сердечного ритма, где прослеживаются высокие корреляции с психическим состоянием и отсутствует органическая причина, т. е. функциональные нарушения сердечного ритма. Прежде всего это нарушения формирования возбуждения (синусовая и суправентрикулярная тахикардия, пароксизмальная тахикардия, пароксизмы трепетаний предсердий, моно– и гетеротопные экстрасистолы, исходящие соответственно из синусовых узлов и суправентрикулярных и вентрикулярных узлов.

3.3. Пароксизмальная тахикардия

Возникает реже спонтанно, чаще ее возникновение связано со значимой для пациента ситуацией, частота сердечных сокращений достигает 240 в минуту, (народное название: «скачка сердца»). Всегда сопровождается высокой тревогой и напряжением. Психические феномены характеризуются склонностью жестко контролировать эмоции (фактор Q3 теста Кэттелла – сознательный вторичный контроль эмоций), к избеганию конфронтации и борьбы, с характерной тенденцией к концептуализации, которая позволяет рационально истолковывать собственное поведение (шкала 6 ММИЛ).

3.4. Экстрасистолии (предсердные, вентрикулярные и атриовентрикулярные)

Связаны с переживанием аффекта в период бодрствования, но чаще происходят во сне. Пациенты сами отмечают связь экстрасистолий с эмоциональным состоянием, фиксируются на этом, а в дальнейшем формируют идеаторную переработку информации, известную как «ипохондрический модус переживаний» (шкала 1 ММИЛ).

3.5. Сердечный невроз страха. Синкопальные состояния. Панические атаки

Сердечный невроз страха характерен прежде всего доминирующей фобией смерти от прекращения сердечной деятельности, она формирует особое, акцентированное поведение, связанное с выраженной потребностью в опеке и стремлением к постоянному обеспечению тесного союза с терапевтом. Психологи отмечают амбивалентность этих пациентов между неизбежным расставанием и страхом расставания.

Синкопальные состояния характеризуются специфическим нарушением кровообращения с кратковременной потерей сознания в результате дефицита мозгового кровоснабжения. Нередко это предвосхищается предвестниками: появляется резкая слабость, испарина, головокружение, тошнота, учащенное дыхание, при этом АД резко снижается и возникает сочетание брадикардии и нитевидного пульса. Помимо классического «ортостатического обморока», к синкопе относят также и обмороки в результате встречи с ужасом или сенсорным шоком (боль), когда блокируются все поведенческие автоматизмы, в том числе и бегство. Заметим, и это важно при дифференциальной диагностике, что истерические обмороки протекают без расстройства кровообращения. Еще Кэннон, великий физиолог и директор знаменитой клиники Мэйо, указывал на парасимпатическое доминирование при синкопах, носящих выраженно защитную реакцию, связанную с компенсацией после специфической гиперестезии. С индивидуальными особенностями реагирования на стимул связаны и обмороки «тургеневских девушек» с их «девичьим хлорозом» (железодефицитные состояния), редких первокурсниц в анатомическом театре, практикантов на бойнях, описаны и «церковные обмороки». Уже упомянутая нами блокада возможности бегства приводит к резкой диссоциации между актуально усиленным кровоснабжением мускулатуры и снижением сердечного кровотока со снижением минутного объема крови, происходит метафорическое «внутреннее кровоизлияние». Психический аспект, таким образом, связан и с ситуацией, и с личностными особенностями реагирования, своеобразного «диатеза чувств». Очень важно, что синкопы не наступают в тех случаях, когда сохраняется возможность борьбы или бегства. Возможно, что обмороки являются не только онтогенетическим, но и филогенетическим признаком, – т. н. «мнимая смерть» у представителей фауны также манифестирует при блокаде возможности бегства.

Панические атаки впервые были описаны J. Barre в 1926 году. Как внезапно возникающие чувства страха, тахикардии, вегетативного дисбаланса в зависимости от симпатоадреналового или вагоинсулярного компонентов, в отечественной клинической практике эти состояния описывались как «вегетативные кризы», зарубежные школы, однако, рассматривали эти состояния как эмоционально-аффективные расстройства, отсюда и закрепление термина: «Панические атаки» (ПА). Начинаясь неожиданно, интенсивность ПА стремительно нарастает: ажитация, напряжение, страх смерти, потеря самоконтроля, все это приводит к тому, что пациенты в панике покидают место пребывания, а в дальнейшем, в результате фиксации, одно упоминание этих мест может вызывать аффект, так формируются новые диады: ПА с агорафобией, ПА с клаустрофобией (наиболее частая комбинация). Тяжелые формы ПА, прогностически менее благоприятные, связаны с ранним возрастом и спонтанным развитием пароксизма. В отличие от классических ПА, существуют и другие варианты, например, т. н. «ПА без страха», с вегетативной моносимптоматикой со стороны дыхательной системы, возможно, что в их генезе заложена алекситимия. Описываются «атипичные ПА» с конверсионной симптоматикой, сенестопатиями, алгическими проявлениями.

Реабилитация при сердечном неврозе страха, синкопальных состояниях и панических атаках.

Рациональная терапия (Dubois, 1912).

Является эффективной методикой для клинического психолога. Подход связан с формированием раппорта и последующих беседах, убеждающих пациента в функциональности и обратимости симптоматики, беседы строятся по типу «сократовского диалога», во время которого психолог таким образом задает вопросы, что на них невозможно дать отрицательный ответ. Существуют предикаты, нежелательные в лексиконе психолога, например, «повреждение», «поломка», следует соответственно указывать на «дисфункцию» и «расбалансирование». Следует учитывать также и то обстоятельство, что в анамнезе таких пациентов есть богатый опыт самых разнообразных медицинских обследований с исключающей диагностикой, поэтому клинический психолог проводит рациональную терапию с той степенью ясности, которая могла бы удовлетворить пациента. К тому же, особенности восприятия пациента могут приводить к избирательной интерпретации высказываний психолога, поэтому полезно просить пациента дать письменный ответ – резюме о полученной терапии. Нередко происходит и следующее: пациенты, в результате длительных и бесплодных хождений, встречая иногда иносказательные утверждения в их симуляции, формируют еще до встречи с клиническим психологом отрицательную внутреннюю стигму (déjà entendu), поэтому уже на первой встрече психолог говорит о понимании его болезни и реальных переживаниях. Полезным является виртуальное разыгрывание стрессовых ситуации с ярким представлением желательного и адекватного реагирования.

Суггестивная терапия.

Этот вид реабилитации включает гипносуггестивную терапию и аутогенную тренировку.

Гипнотерапия варьирует в зависимости от тяжести состояния, она может быть от ежедневной до одного раза в неделю (реже не рекомендуется в связи с ослаблением комплайенса, рабочего альянса). Наряду с классическим гипнозом, широко используется и Эриксоновский гипноз. Эриксон скептически относился к возможностям апеллирования к сознанию пациента и предпочитал прямое обращение к бессознательному, используя при этом специальные техники калибровки и якорения (термины НЛП) и помещая пациента в легкое трансовое состояние, он достигал впечатляющих результатов.

Основу аутогенной тренировки составляет метод прогрессивной мышечной релаксации, учитывающий тесную связь тревоги и внутреннего напряжения с выраженным мышечным тонусом. Эта техника, построенная на формулах аутогипноза, особенно эффективна для психастенических пациентов со сниженной самооценкой, они начинают понимать, что «все в их руках», в том числе – контроль и эффективная регуляция эмоционального состояния.

Когнитивная терапия А. Бека.

Бек предлагает схему: S – O – R, где S – стимул, О – когнитивная переработка информации, R – реакция, и указывает на характерные ошибки мышления:

1. Фокус внимания на негативных событиях.

2. Умозаключения без достаточных оснований.

3. Неадекватные обобщения из единичных фактов.

4. Аутофиксация (персоноцентризм).

5. Полярность мышления.

6. Гипербола.

7. Катастрофизация.

В основе дезадаптивного поведения расположены неадаптивные мысли. С целью объективного взгляда на собственное реагирование рекомендуется «дистанцирование», оно позволяет увидеть ошибочность автоматического, непосредственного реагирования. Психолог контролирует использование гипотез и суждений, первое – еще не факт, а второе – еще не реальность, в результате совместного исследования создаются условия для «изменения правил», они перестают быть полярными («… если, то…»).

В. Франкл разработал метод «парадоксальной интенции»: пациенту предлагают сделать то, чего он так боится, например, пациенту с кардиофобиями предлагается «… выходить три раза на улицу и ровно три раза умирать».